Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz

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1 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / Dr. phil. Roland Schmidt, Professor für Gerontologie und Versorgungsstrukturen K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 1 Zukunft der Pflege Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel Ambulantisierung und PflWG Pflegeberatung Pflegestützpunkte Poolen von Leistungen Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz Fazit Literatur Internetquellen Schlagwortübersicht Ambulante Dienste 1, 33, 40 Ambulantisierungsstrategien 15, 42 Betreuung niedrigschwellige 31, 34, 38 f. Betreuungsbegriffe 28 Case Management 20 f. Heimsog 1, 3, 5 Pflegebedürftigkeit 3, 8 Pflegeorte 9 Pflegevertrag 30 Rationalisierung der Versorgung 11 Stressoren 13, 32, 39 Verhinderungspflege 37 Versorgungspräferenzen 10 Vertragstypen 17 Wohngruppen ambulant betreut 27 Abstract: Eine zentrale Zielsetzung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PflWG) ist es, den Vorrang ambulanter Pflege zu stärken. Vor dem Hintergrund des Trends zur vollstationären Pflege den die Pflegestatistik belegt und der auch für die Zukunft prognostiziert wird und angesichts des demographischen Wandels sollten, so der Anspruch des Gesetzgebers, Impulse zur Stärkung der häuslichen Pflege gesetzt werden. Der Beitrag stellt einleitend dar, dass der so genannte Sog ins Heim unter Status-quo-Bedingungen Seite 1 von 22

2 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / zweifellos an Verve gewinnen wird. Aber: Diese Bedingungen sind durchaus beeinflussbar, wenn es gelingen sollte, eine systematisch ausgerichtete, umfassende Strategie der Ambulantisierung (Rn. 12) zu realisieren. Es ist allerdings zu konstatieren, dass das PflWG vor allem im Vertragsrecht und teilweise zudem im Leistungsrecht interessante Anstöße hierfür liefert, die aber eher punktuell und noch wenig umfassend ausgerichtet sind. Seite 2 von 22

3 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 1 Zukunft der Pflege / 1 Zukunft der Pflege 1 Die Entwicklung der ambulanten Pflege in der jüngeren Vergangenheit ist im Vergleich der Pflegestatistik des Bundes der Jahre 1999 (erste Erhebung) und 2005 (letzte Erhebung) nachzuzeichnen. Sie wird vom Statistischen Bundesamt im Zweijahresturnus erhoben. Folgende Trends sind retrospektiv zu konstatieren 1 : Die Zahl der zu Hause versorgten Pflegebedürftigen ist annähernd konstant geblieben (jetzt 1,45 Mio. Personen). Zuwächse verzeichnen die stationären Einrichtungen (+ rund Personen). Weiterhin steigt die Zahl der Sachleistungsbezieher (Sachleistung pur oder Sachleistungsanteile in der Kombinationsleistung) in der häuslichen Pflege an ( Personen), die Zahl der ausschließlich durch Angehörige Versorgten sinkt auf hohem Niveau leicht (bei Verschiebungen der Sorgearbeit weg von Pflegestufe II und III und hin zu Pflegestufe I). 2 3 Die Zahl der ambulanten Dienste schwankte über die Erhebungszeiträume und verweilt heute in etwa auf dem Ausgangsniveau von 1999 (zuletzt: Einrichtungen bundesweit) bei steigenden Beschäftigtenzahlen ( Mitarbeiter). Die Dienste beschäftigen mehr Personal. Aber: Der Zuwachs an Beschäftigten schlägt sich v.a. in der Gruppe der Teilzeitbeschäftigten und der der geringfügig Beschäftigten nieder, während Vollzeitkräfte anteilsmäßig leicht rückläufig sind. Eine kontinuierliche Verschiebung innerhalb der Pflegeberufe weg von der Kranken- und hin zur Altenpflege (ein Minus bzw. ein Plus von 2 %) findet statt. Der Anteil privat gewerblicher Dienste nimmt laufend zu (+ 8 % zwischen 2003 und 2005 auf nun rund Dienste), der frei-gemeinnütziger Träger ab ( 3 Prozent zwischen 2003 und 2005 auf nun rund Dienste). Kommunale Dienste spielen eine marginale Rolle. Freigemeinnützige Dienste mit einem Marktanteil bundesweit von 39 %; versorgen 58 % der Pflegebedürftigen. Wobei zwischen den Bundesländern erhebliche Differenzen bestehen; in Baden-Württemberg beträgt der Marktanteil frei-gemeinnütziger Träger 2003 z. B. 76 %, Stadtstaaten hingegen sind bekanntlich das Terrain privat-gewerblicher Anbieter. Die Zahl der durchschnittlich pro Dienst versorgten Personen steigt bundesweit nur geringfügig (von 38 Personen im Jahr 1999 auf 43 Personen 2005). Auch hier sind auf Länderebene von Bundestrend abweichende Entwicklungen zu beobachten. Der Anteil der Grundpflege an den erbrachten Leistungen der ambulanten Dienste insgesamt erhöht sich Ende 2005 nochmals (von 65 % in 1999 auf nun 69 % in 2005). Im Frühjahr 2007 erschien eine Studie von Reinhold Schnabel zur Zukunft der Pflege 2, die im Kern das Problem einer nachhaltigen Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung erörtert und dabei einer Kapitalfundierung an Stelle der heutigen Umlagenfinanzierung den Vorzug gibt. Unabhängig von diesem Fokus werden hier Entwicklungen modelliert, die im vorliegenden thematischen Zusammenhang von Interesse sind, weil sie u. a. den Blick auf die volkswirtschaftlichen Konsequenzen vermehrter Heimpflege lenken. Prognostiziert wird ein Anstieg der Pflegebedürftigen von derzeit rund 2,1 Mio. auf 3,0 bis 3,6 Mio. im Jahre 2030 und auf 4,1 bis 4,7 Mio. im Jahre Die Korridore entstehen dadurch, dass einmal Periodensterbetafeln (niedrigerer Wert) und einmal Kohortensterbetafeln (höherer Wert) der Projektion zu Grunde gelegt wurden. Bezieht man darüber hinaus einen Rückgang der altersspezifischen Pflegerisiken (Prävalenzrate) ein, könnte 2050 die Zahl der Pflegebedürftigen nur 4,1 Mio. betragen. Angesichts der reduzierten Verfügbarkeit von Pflege in der Familie wird erwartet, dass 1 Statistisches Bundesamt: Pflegestatistik Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Wiesbaden Schnabel, R.: Zukunft der Pflege. Universität Duisburg-Essen und ZEW, o.o. 2. Mai 2007 (Ms.). Seite 3 von 22

4 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 1 Zukunft der Pflege / der Trend zur Heimpflege dauerhaft anhält (von derzeit 33 % auf 48 % im Jahr 2050), die Familienpflege abnimmt (von derzeit 48 % auf 23 % aller Pflegebedürftigen), die Professionalisierung der Pflege fortschreitet und sich die Zahl der Sachleistungsempfänger in der häuslichen Pflege gegenüber heute verdoppelt (auf dann 1,3 Mio. im Jahr 2050). 4 5 Hierbei ist zu bedenken, dass die Annahme es werden konstant rund 1 Mio. Pflegebedürftige durch Angehörige versorgt optimistisch ist, denn das hieße, dass (a) zukünftig ein wachsender Anteil Angehöriger zur Pflege zur Verfügung stehen (können) muss. Wollte man zudem (b) den heutigen Stand der Pflege ohne Sachleistungsbezug bis 2050 konstant halten, impliziert dies, dass die Zahl der in der Familie Gepflegten auf rund 2 Mio. Fälle ansteigen müsste. Das würde eine Verdopplung des Ausgangsniveaus heute bedeuten, was unwahrscheinlich ist. Mehr Heimpflege und mehr Sachleistungsbezug bewirken steigende Beschäftigung in der Langzeitpflege. Mit Heimsog handelt es sich rechnerisch um eine jährliche Steigerungsrate von 3,2 % zusätzlicher Pflegekräfte ab sofort, ohne Heimsog um ein Plus in Höhe von 2,4 %. Der Beitragssatz zur Sozialen Pflegeversicherung müsste auf 4,4 % steigen. Unterstellt, dies würde so eintreffen, bedeutet das weiterhin, dass die heutige Relation (von 100 sozialversicherungspflichtig Beschäftigten sind 2,1 Personen in der Langzeitpflege tätig) ohne Heimsog auf rund 7 und mit Heimsog auf 10 in der Pflege Tätige im Jahr 2050 steigen würde. Und dies mit der Konsequenz, dass die Konkurrenz um Arbeitskräfte zwischen den Branchen bei sinkendem Erwerbspersonenpotential steigen wird, dadurch auch Anreize für ein steigendes Lohnniveau gesetzt werden (was die Nachhaltigkeit der Finanzierung von Pflege tangiert), vermehrte Ausbildungsanstrengungen erforderlich werden, ein Anwerben von Pflegekräften im Ausland trotz aller Ambivalenz in der Langzeitpflege allen Verständigungsproblemen zum Trotz kaum zu vermeiden ist. 6 Ob zukünftig aber vermehrt Dienstleistungsangebote im Ausland durch wanderungsbereite Pflegebedürftige genutzt werden, was heute keineswegs der Fall ist auch weil man die Sachleistung nicht ins Ausland transportieren kann, bleibt abzuwarten. Seite 4 von 22

5 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 2 Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel / 2 Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel 7 Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach der Beeinflussbarkeit von Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel. Entscheidend für die Nachfrage nach Pflege sind der Zusammenhang von Mortalität und Morbidität (= Entwicklung der Prävalenz von Pflegebedürftigkeit), die Entwicklung von Haushalts- und Familienstrukturen (= Entwicklung der Pflegeorte), die Wünsche von Pflegebedürftigen und Pflegehaushalten (= Versorgungspräferenzen), die Weiterentwicklung gesundheitlicher und pflegerischer Versorgung im Sinne sektoren- und systemübergreifender Diagnostik, Behandlung und Betreuung (= Rationalisierung der Versorgungsstrukturen) sowie die Flexibilisierung der Pflege durch Überwindung der Dichotomie ambulant vs. stationär in neuen Pflegearrangements (= Generierung neuer Pflegedienstleistungen im Spektrum von Wohnen/Pflege/ haushaltsnahen Dienstleistungen/Betreuung). 8 Die derzeitige Prävalenz von Pflegebedürftigkeit nach SGB XI wird nicht konstant bleiben. Das Statistische Bundesamt geht in der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung von einem weiteren, aber nun verlangsamten Anstieg der Lebenserwartung aus. 5 Positiv wirken auch in Zukunft die verbesserten Lebensumstände und die Verbesserung der medizinischen und sozialen Versorgung, dämpfend hingegen schlägt die Ausschöpfung der Sterblichkeitsreserve in jüngeren Jahrgängen zu Buche. Die Verminderung des Sterblichkeitsrisikos im Alter ab 60 Jahren ist v.a. durch den medizinischen Fortschritt bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ab ca erreicht worden. Dieser Trend zur Ausschöpfung der Sterblichkeitsreserven könnte weiter andauern, sollte es gelingen, z. B. lebensverkürzende Effekte durch Übergewichtigkeit zu kompensieren. 6 Nach Erkenntnissen des Max- Planck-Instituts für demographische Forschung sinkt das Risiko, im Alter pflegebedürftig zu werden. Im demographischen Wandel steigt die Zahl der pflegebedürftigen Menschen zwar, jedoch nicht proportional. Eine Kompression der Morbidität mit mehr Lebensjahren ohne schädigungsbedingte Beeinträchtigungen deutet sich an. 7 Da das Risiko, pflegebedürftig zu werden, bei höherer Bildung sinkt (Gründe: besserer Zugang zur medizinischen Versorgung in Folge besserer Lebens- und Arbeitsbedingungen, höheres 5 Statistisches Bundesamt: Die Bevölkerung Deutschlands bis koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Bevölkerung Deutschlands bis 2050, Wiesbaden Annahmen für die Zukunft sind: Basisannahme zur ferneren Lebenswartung ab 60 Jahre (langfristige, auf Periodensterbetafeln aufbauende Entwicklung + Einbeziehung des kurzfristigen Trends zum Rückgang der Sterblichkeit im Alter seit 1970): Frauen 29,1 Jahre, Männer 25,3 Jahre, Hoher-Anstieg-Annahme (Gewichtung des Trends seit 1970 mittels Kohortensterbetafeln + Verbesserung der medizinischen Versorgung wie in den letzten 30 Jahren): Frauen 30,9 Jahre, Männer 27,2 Jahre. 7 Ziegler, U. / Doblhammer, G.: Steigende Lebenserwartung geht mit besserer Gesundheit einher. Risiko der Pflegebedürftigkeit in Deutschland sinkt, in: Demographische Forschung, 1/2005, S. 1-2; Ziegler, U. / Doblhammer, G.: Reductions in the Indicence of Care Need in West and East Germany between 1991 und 2003: Compression-of-Morbidity or Policy Effect?, Rostock Seite 5 von 22

6 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 2 Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel / Bewusstsein für gesunden Lebensstil), wird angesichts der Bildungsexpansion seit den 1960er Jahren ein auch zukünftig sinkendes Pflegerisiko vermutet Auch Pflegeorte und Pflegearrangements werden Veränderungen durchlaufen. Familienstrukturen tendieren im demographischen Wandel zur Bohnenstangenverwandtschaft und durch erhöhte Mobilitätsanforderungen zur multilokalen Familie. 8 Wird Generationensolidarität in der Familie praktiziert und greifen beide Trends ineinander, transformiert sich die direkte familiäre Unterstützung häufiger in ein Management häuslicher Arrangements über längere Distanzen hinweg bei emotionalem Zuspruch. Auf der Grundlage von Modellrechnungen zu den mittel- und langfristigen Änderungen der Haushaltsstrukturen kann argumentiert werden, dass der Trend zur Singularisierung überlagert wird durch die Pluralisierung der Lebensformen im (hohen) Alter. 9 Der Geburtenrückgang hierzulande resultiert vor allem aus dem steigenden Anteil von Frauen bzw. Paaren, die zeitlebens kinderlos bleiben. Deren persönliche Ressourcen hier: die soziale Unterstützung in der Familie im Falle von Pflegebedürftigkeit sind deutlich limitiert. 10 Insbesondere diese Teilgruppe wird vermehrt auf Settings angewiesen sein, die verlässliche und ggf. verdichtete Dienstleistungen verbinden mit einer Wohnqualität, die Kompensation von Beeinträchtigungen durch Hilfe- und Pflegebedürftigkeit ermöglicht. Die Versorgungspräferenzen der Menschen liegen eindeutig nicht bei der vollstationären Versorgung in Heimen. Man zieht i.a.r. nicht freiwillig in eine Institution, sondern dies erfolgt, weil es Erschwernisfaktoren in der Pflege gibt und/oder Stressoren im privaten Unterstützungsnetzwerk einen krisenförmigen Verlauf in Gang setzen. Eine konsequente Ambulantisierung der Pflege setzt voraus, dass man personen- und netzwerkbezogen Dienstleistungen entwickelt, die geeignet sind, die Selektivität der Leistungskomplexe in der häuslichen Pflege (v.a. keine soziale Betreuung, keine allgemeine Anleitung und Beaufsichtigung, keine Tagesstrukturierung) zielgenau zu überbrücken; vgl. Rn ). Pflegebedürftigkeit resultiert aus chronischer Krankheit und/oder Behinderung. Das Potential von Gesundheitsförderung, Primärprävention und Tertiärprävention (= medizinische Rehabilitation) wurde bis dato allerdings nur unzureichend genutzt. Die Sektorengrenzen im Gesundheitswesen und die Systemgrenzen zwischen Gesundheits- und Pflegewesen haben dies in der Vergangenheit wesentlich bewirkt. Es deutet(e) sich allerdings bereits im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) und nun im PflWG an, dass diese Grenzen partiell allmählich durchlässiger macht werden. Eine Rationalisierung der Versorgung wurde eingeleitet durch (a) strukturelle Impulse im SGB V (u. a. Konsentierung von wissenschaftsbasierten Gesundheitszielen zur Stärkung von Primär- und Tertiärprävention, strukturierte Behandlungsprogramme zur Sekundärprävention), (b) Formen Disziplin- und sektorenübergreifender Versorgung neben der Regelversorgung (Integrierte Versorgung) sowie (c) systemübergreifende Versorgung (z. B. Integrierte Versorgung unter Einbeziehung von Pflegekassen und Leistungserbringern der Pflege nach 92b SGB XI oder die spezialisierte ambulante Palliativversorgung, die prinzipiell z. B. auch Heimbewohnern verordnet werden kann). 8 Deutscher Bundestag (Hrsg.): Zweiter Zwischenbericht der Enquete-Kommission Demographischer Wandel, Bonn Deutscher Bundestag. Referat Öffentlichkeitsarbeit (Hrsg.): Enquete-Kommission Demographischer Wandel. Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik, Berlin Hoff, A.: Intergenerationale Familienbeziehungen im Wandel, in: Tesch-Römer, C. / Engstler, H. / Wurm, S. (Hrsg.): Altwerden in Deutschland. Sozialer Wandel und individuelle Entwicklung in der zweiten Lebenshälfte, Wiesbaden 2004, S. 269 f. Seite 6 von 22

7 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 2 Pflegebedürftigkeit im demographischen Wandel / Ein Exkurs: Man kann Folgen allein sektoraler Behandlung und Betrachtungsweisen am Beispiel der Nichtberücksichtigung der besten erreichbaren Evidenz bei der Versorgung von an Demenz erkrankten Menschen darstellen. Eine Studie zum Verordnungsverhalten und zum Wissensstand über medikamentöse Therapie bei Alzheimer Demenz des Instituts für Medizinische Statistik 11 konnte auf der Grundlage eines Vergleichs der Befragungsergebnisse aus den Jahren 2000 und 2002 nachweisen, dass praktischen Ärzten und Fachärzten durchaus bekannt ist, dass Cholinesterasehemmer die derzeit beste verfügbare Evidenz in der medikamentösen Therapie aufweisen. 67 % der Befragten würden dies als Mittel der Wahl einsetzen, wenn ein nahe stehender Angehöriger an einer Alzheimer-Demenz erkrankte. Demgegenüber liegt die tatsächliche Verordnung bei 24 %. Die Differenz zwischen Verordnungsgebaren und Wissen erklären knapp 8 von 10 der befragten Ärzte mit der Budgetbelastung. Diese Belastung resultiert allerdings aus einer isolierten Bewertung finanzieller Aufwendungen. Eine Studie von 1999 aus den USA (Medicare), die nicht nur die Kosten für die Verordnung von Donepezil ausweisen, sondern die Gesamtmedikationskosten betrachten, zeigt, dass bei Einsatz moderner Antidementiva die Medikationsgesamtkosten pro Patient sinken (bei Verordnung von mindestens 270 Tagen: rund Dollar jährlich). Eine andere Studie aus skandinavischen Ländern und den Niederlanden, die den Pflegeaufwand einer Interventionsgruppe (Verordnung von Donezepil) mit dem einer Kontrollgruppe (Plazebo) bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz vergleicht, gelangt zu dem Ergebnis, dass sich der Pflegeaufwand in der Interventionsgruppe um durchschnittlich 400 Stunden pro Jahr reduziert. Die Einsparungen bei den Behandlungskosten beliefen sich pro Patient auf durchschnittlich rund Dollar. Hieraus ist zu folgern: Auch ein irreversibler Pflegebedarf kann graduell beeinflussbar sein, wenn Diagnostik, medikamentöse und nicht medikamentöse Behandlung, Pflege und Betreuung optimaler abgestimmt sind. Und: Eine bessere systemübergreifend (SGB V SGB XI) und sektorenübergreifend (ambulant stationär) abgestimmte Versorgung könnte zudem den Sog ins Heim beeinflussen. Will man eine Stärkung der ambulanten Pflege einleiten wie dies die Koalitionsfraktionen in der Ausführungen über die Reform zur nachhaltigen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung vom 19. Juni 2007 einleitend für sich in Anspruch nehmen, müsste man Pflegedienstleistungen gezielt dort profilieren, wo, empirisch gesichert, besondere Belastungen (Stressoren) die häusliche Situation tangieren und ggf. das private Unterstützungsarrangement in die Zerreißprobe führen. Dies impliziert besser abgestimmte Care-Strukturen mit Blick auf Komplikationen sowohl auf der Personenebene (z. B. Demenz in Verbindung mit aggressivem Verhalten oder fortschreitende Demenz mit beginnender Inkontinenz), als auch auf der Person-Umwelt-Ebene (stressmindernde Interventionen wie z. B. niedrigschwellige Betreuungsangebote, die den Sorge tragenden Angehörigen Pflegepausen ermöglichen). 14 Die Grundkonstruktion der deutschen Pflegeversicherung ist in diesem Zusammenhang als hoch selektiv zu bewerten, weil sie Kontextfaktoren die räumlich und soziale Umwelt nur in engen Grenzen einbezieht. Dies stellt eine Folge zum einen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs nach 14, 15 SGB XI dar, zum anderen spiegelt sich hierin aber auch ein verkürztes, gleichwohl verbreitetes Pflegeverständnis (Nursing statt Caring) in der Profession. 11 Stoppe, G. / Pirl, O. / Haupt, M.: Therapie der Alzheimer-Demenz mit der besten verfügbaren Evidenz eine Utopie?, in: Das Gesundheitswesen, 1/2005, S Seite 7 von 22

8 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3 Ambulantisierung und PflWG Um das weitere Wachstum des Pflegeorts Heim zu dämpfen, bietet es sich an, drei Strategien zu kombinieren: (1) Beendigung ökonomischer Fehlanreize im SGB XI (Strategie I: Eine Leistung unabhängig vom Setting), (2) Abbau rechtlicher Hemmnisse, die es derzeit erschweren oder verhindern, dass sich Pflegearrangements pluralisieren und Sektoren öffnen (Strategie II: Flexibilisierung der Pflege durch neue Vertragstypen) und (3) Beachtung der Interdependenzen zwischen der rentenpolitisch gewollten Anhebung des durchschnittlichen Renteneintrittsalters und der Sorgearbeit in der Familie (Strategie III: Bessere Vereinbarkeit von Pflege und Erwerbstätigkeit). Strategie I wird im PflWG nicht aufgegriffen. Die Nichteinbeziehung von Leistungen in den Pflegestufen I und II bei vollstationärer Pflege in die stufenweise Anhebung bis 2012 setzt hier keinen entscheidenden Impuls, sondern justiert allein die Relation zwischen der Pflegestufen leicht nach. Durch die Schaffung neuer Vertragstypen (vgl. Rn. 18), die das bisherige Vertragsrecht flexibilisieren, ist Strategie II im PflWG erkennbar verankert worden. Mit dem Gesetz über die Pflegezeit (Artikel 3 des PflWG) wurde ein erster, mutmaßlich noch begrenzt wirkungsvoller Anstoß in Richtung auf eine Strategie III geben. 19 Diese neuen Vertragstypen sind (a) Pflegestützpunkte (Rn ) und (b) das Poolen von Leistungen (Rn ), die nachfolgend näher präsentiert werden. Hinzu kommen (c) erweiterte Möglichkeiten, Verträgen mit Einzelpflegekräften zu schließen ( 77 SGB XI). Pflegekassen können mit einzelnen, geeigneten Pflegekräften in ausgeweitetem Umfang und nicht nur dann, wenn anderweitig die Versorgung nicht ermöglicht werden kann, Verträge abschließen. Sie können nun geschlossen werden, wenn diese Form der Versorgung besonders wirksam und wirtschaftlich ist, wenn sie in besonderem Maße hilft, ein möglichst selbstständiges und selbst bestimmtes Leben zu führen, und dies dem Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe entspricht. Mittels Verträgen mit Einzelpflegekräften könnten z. B. so genannte Pflegefamilien, die wenige Pflegebedürftige in einem privaten Haushalt versorgen, realisiert oder die Versorgung von Versicherten in Dörfern dünn besiedelter ländlicher Regionen sichergestellt werden (hier u.u auch bei Nutzung des Poolens von Leistungen). Schließlich wurde neu eingeführt (d) der Gesamtversorgungsvertrag ( 72 SGB XI). Er ermöglicht, dass für mehrere oder alle selbstständig wirtschaftende Einrichtungen eines Einrichtungsträgers, die örtlich und organisatorisch miteinander verbunden sind, ein einheitlicher Versorgungsvertrag geschlossen werden kann. In der Amtlichen Begründung wird weiter ausgeführt, dass auf dieser vertraglichen Grundlage dann nur eine verantwortliche Pflegefachkraft vorzuhalten ist. Zu vermuten ist, dass sich durch solche neuen Vertragstypen die bisherige Dichotomie ambulant vs. stationär allmählich auflösen lässt und somit eine Ausdifferenzierung von Versorgungsangeboten einsetzen kann, die Pflegehaushalten mehr Möglichkeiten mit Blick auf die Gestaltung von Pflegearrangements bei Gewichtung der jeweiligen Versorgungspräferenzen eröffnet. Neben diesen neuen Vertragstypen sind im PflWG an entscheidenden Stellen gezielt Leistungsausweitungen vorgenommen worden. Dies betrifft den Rechtsanspruch auf kostenlose Pflegeberatung (Rn ) und die Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz (Rn ). Aber auch die spürbare Ausweitung der Leistungen bei teilstationärer Pflege ( 41 SGB XI) ist im vorliegenden Kontext von Belang, denn hierbei geht es in der Nebensache auch um die Stabilisierung bzw. Ermöglichung von Pflege und Leben zu Hause. Tagespflege ist seit Jahren eingeführt und soll daher im Weiteren auch 19 Dies soll nachfolgend jedoch nicht vertieft werden. Das im Zuge des PflWG eingeführte neue Pflegezeitgesetz stärkt die häusliche Pflege nicht nur in der Wohnung des Pflegebedürftigen, sondern auch im Haushalt eines Angehörigen, in einem Wohnheim oder in Wohneinrichtungen, in denen keine vollstationären Leistungen erbracht werden (vgl. Linke, B.: Das neue Pflegezeitgesetz, in: Linke, B. / Linke, T.: Die Reform der Pflegeversicherung und die neue Pflegezeit, Freiburg/Berlin/München 2008, S. 82). Seite 8 von 22

9 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / nicht ausführlicher erörtert werden, sie traf aber in der Vergangenheit nur auf begrenzte Nachfrage, weil der Sachleistungsanspruch rasch ausgeschöpft war und die Grenze zur Zuzahlung der Pflegehaushalte überschritten wurde. Diese Grenze wird nunmehr später erreicht sein. Seite 9 von 22

10 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.1 Pflegeberatung / 3.1 Pflegeberatung Ab 1. Januar 2009 haben Personen, die Leistungen nach SGB XI beziehen, einen Rechtsanspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch Pflegeberater, die die Pflegekasse 21 als Anstellungsträger ihren Versicherten bei Nachfrage anbieten. Pflegeberater veranlassen nun aber nicht mehr die zur Durchführung eines Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen, wie noch im Gesetzentwurf vorgesehen, sondern haben nur mehr beim zuständigen Leistungsträger auf erforderliche Maßnahmen und deren Genehmigung hinzuwirken. Pflegeberatung konzentriert sich nicht allein auf Leistungen nach SGB XI, sondern auf in Betracht zu ziehende Sozialleistungen insgesamt (u. a. auch SGB V, SGB XII). Der Versorgungsplan, den Pflegeberater in einem Case-Management-Prozess entwickeln, beinhaltet demgemäß Empfehlungen zu (a) im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen, (b) dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot und so erforderlich (c) zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. Anträge auf Leistungen nach SGB V und SGB XI können auch beim Pflegeberater gestellt werden, der diese weiterleitet. Ob durch Pflegeberatung und deren Versorgungsplanung tatsächlich ein verbessertes Versorgungsmanagement erzielen kann, hängt zum einen ab von der Sach- und Methodenkompetenz der mit Pflegeberatung beauftragten Mitarbeiter der Pflegekassen ab (Kenntnisse über sozialen Leistungen und case-managementgestützte Prozesssteuerung), zum anderen von einer zeitnahen Bewilligung sozialer Leistungen durch die jeweiligen Leistungsträger (z. B. SGB XI, SGB V, SGB XII). 22 Eine zeitlich den rechtlichen Vorgaben entsprechende Begutachtung im Krankenhaus findet derzeit beispielsweise nirgends statt. Die verkürzte Begutachtungsfrist innerhalb einer Woche gilt nun zusätzlich auch für Hospize und ambulante palliative Versorgung ( 18 SGB XI). Die zeitnahe Begutachtung und Leistungsbewilligung ist aber substantiell: Denn ein Versorgungsmanagement kann nur dann praktisch wirksam werden, wenn die in einem Fall in Betracht kommenden Leistungsträger auf der Grundlage ihrer jeweiligen Begutachtungs- und Bewilligungsverfahren (a) zeitnah und (b) abgestimmt verantwortlich tätig werden (z. B. im Rahmen einer Versorgungsplankonferenz analog zum Hilfeplanverfahren im SGB VIII). Hier ist ein Procedere, wie im SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe) normiert, im Grundsatz weitaus konsequenter ausgestaltet. Denn der erstangegangene Rehabilitationsträger führt verantwortlich die Koordination herbei. 21 Die Informationspflicht der Pflegekassen ( 7 SGB XI) erstreckt sich neben der Leistungs- und Preisvergleichsliste neuerdings auch auf Pflegestützpunkte und die unentgeltliche Pflegeberatung. Pflegekassen haben weiterhin zu informieren über Festlegungen in Verträgen zur Integrierten Versorgung nach 92b SGB XI, an denen sie beteiligt sind. Dem Pflegebedürftigen ist eine Beratung über die in seiner Situation in Betracht kommenden Leistungen anzubieten. Er ist auf Ergebnisse von Qualitätsprüfungen hinzuweisen und im Falle eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs ( 5a SGB XI) über anerkannte niedrigschwellige Angebote zu unterrichten und zu beraten. Seite 10 von 22

11 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.2 Pflegestützpunkte / 3.2 Pflegestützpunkte Aufgabe der Pflegestützpunkte ist die umfassende, unabhängige Auskunft und Beratung. Es geht nicht um die Bereitstellung abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote, sondern nur mehr um deren Vernetzung. Auf vorhandene Beratungsstrukturen ist zurückzugreifen. 23 Die an Pflegestützpunkten beteiligten Kostenträger und Leistungsträger können für das Einzugsgebiet Verträge zur wohnortnahen integrierten Versorgung schließen hier ist mit der Maßgabe, dass Pflegeund Krankenkassen gemeinsam und einheitlich handeln, 92b SGB XI anzuwenden. Träger eines Pflegestützpunktes kann auch eine im Land zugelassene und tätige Pflegeeinrichtung sein. Das eingesetzte Personal wird im Rahmen einer vertraglichen Vereinbarung anteilig getragen. Für die Einrichtung von Pflegestützpunkten sind Pflege- und Krankenkassen zuständig, wenn die oberste Landesbehörde dies bestimmt. Dies wird dazu führen, dass Pflegestützpunkte kein republikweit präsentes Element der Pflegeinfrastruktur darstellen. Nach einer solchen Entscheidung der obersten Landesbehörde hat die Errichtung von Pflegestützpunkten innerhalb von sechs Monaten zu erfolgen. Sind innerhalb von drei Monaten entsprechende Verträge nicht geschlossen, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Inhalt der Verträge innerhalb eines weiteren Monats festzulegen und dabei die Interessen von Ersatzkassen und Krankenkassen, die sich an den Pflegestützpunkten zu beteiligen haben, wahrzunehmen. Widerspruch und Anfechtungsklage haben keine aufschiebende Wirkung. Das Bundesversicherungsamt entnimmt aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung höchstens 60 Millionen Euro (statt ursprünglich 80 Millionen Euro im Gesetzentwurf) an Fördermitteln zur Anschubfinanzierung. Sie werden gemäß Königsteiner Schlüssel zwischen den Ländern aufgeteilt. Der hieraus resultierende Betrag stellt zugleich die Förderhöchstgrenze dar. 24 Landesverbände der Pflegekassen und der Krankenkassen sowie Ersatzkassen und nach Landesrecht zuständige Träger von Altenhilfe und Hilfe zur Pflege nach SGB XII können Rahmenverträge zur Arbeit und zur (Dauer-) Finanzierung von Pflegestützpunkten vereinbaren. Dabei sind die Bestimmungen der obersten Landesbehörde zu berücksichtigen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen sowie andere im Gesetz genannte Akteure auf Bundesebene können Empfehlungen zur Arbeit und zur Finanzierung von Pflegestützpunkten erarbeiten. Die Pflegekassen wirken durch Pflegestützpunkte auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hin. Dies ist in 12 SGB XI neu als weitere Aufgabe der Pflegekassen definiert. 23 Es ist sicherzustellen, dass in den in einem Bundesland implementierten Pflegestützpunkten (92 c SGB XI) Pflegeberatung in Anspruch genommen werden kann und die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet ist. Bis zum 30. Juni 2011 legt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen einen unter Beteiligung wissenschaftlicher Begleitung erstellten Bericht über die Erfahrungen mit der Pflegeberatung dem BMG vor. Noch zu regelnde Details sind: Bis 31. August 2008 gibt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl und Qualifikation der Pflegeberater ab. Die Qualifikationsanforderungen müssen bis 30. Juni 2011 erfüllt sein. Bis 31. Oktober 2008 haben die Pflegekassen im Land Pflegeberater nach Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereit zu stellen. Hierzu ist einheitlich und gemeinsam eine Vereinbarung zu treffen. Diese Aufgabe kann den Landesverbänden der Pflegekassen übertragen werden. 24 Die Absenkung der Fördersumme und ihre Verteilung gemäß Königsteiner Schlüssel wird zur Folge haben, dass Länder wie z. B. Rheinland-Pfalz, die bereits über eine entsprechende flächendeckende Struktur von analogen Organisationen verfügen, die Mittel i. S. eines Mitnahmeeffektes abrufen. Andere Länder, die nicht über eine solche Struktur verfügen, werden angesichts der limitierten Höhe der Fördersumme kaum Anreiz verspüren, solche Pflegestützpunkte im Land aufbauen zu wollen. Seite 11 von 22

12 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.2 Pflegestützpunkte / Sie sollen örtliche oder regionale Arbeitsgemeinschaften nach 94 Abs. 2 bis 4 SGB X bilden. Insbesondere durch die o. g. Pflegeberatung stellen die Pflegekassen sicher, dass Leistungen nahtlos und störungsfrei ineinander greifen (genannt sind: Grundpflege, Behandlungspflege, ärztliche Behandlung, spezialisierte Pallitivversorgung, Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe sowie hauswirtschaftliche Versorgung). 25 Weiterhin nutzen die Pflegekassen darüber hinaus auch das Instrument der Integrierten Versorgung nach 92b SGB XI und wirken hin auf Kooperationen, die stationäre Pflegeeinrichtungen mit niedergelassenen Ärzten eingehen, oder auf Verträge zur ambulanten Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen nach 119 b SGB V. Mit diesen Vorgaben beabsichtigt der Gesetzgeber, gezielt Brücken zu schlagen, die systemübergreifende Versorgungspfade zwischen SGB V und SGB XI ermöglichen. Ob dies allein bereits tauglich ist, bleibt abzuwarten. An anderer Stelle wurde stattdessen die Integration der Pflegeversicherung in die Krankenversicherung gefordert. Problem ist und bleibt, dass die Krankenversicherung Präventionsleistungen zur Vermeidung oder zur Minderung von Pflegebedürftigkeit zu finanzieren hat, die ihren Etat belasten, jedoch im anderen System, dem SGB XI, im Erfolgsfall Einsparungen hervorrufen. Diese Verletzung des Finalprinzips der Sozialversicherung in der Grundkonstruktion einer von der GKV getrennten Pflegeversicherung wurde bereits in der Vergangenheit mehrfach kritisch debattiert Vgl. hierzu die kritischen Anmerkungen von Fuchs, H.: Impulse zur Versorgungsintegration an den Schnittstellen von SGB XI und SGB V in diesem Werk, die der Verfasser des vorliegenden Beitrags teilt. 26 So Deutscher Bundestag. Referat Öffentlichkeitsarbeit (Hrsg.): a.a.o., S. 569 ff. und Suchbegriff Gutachten 2005: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen ; siehe auch die Kommentierung des PflWG von Wasem, J., Gesundheitsökonom, und Ballast, T., Vorstandsvorsitzender des VdAK/AEV, auf dem Hauptstadtkongress 2008, Berlin (Care konkret 24/2008, S. 1 f.). Seite 12 von 22

13 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.3 Poolen von Leistungen / 3.3 Poolen von Leistungen Durch das PflWG wurde in 36 SGB XI mit den hinzugefügten Sätzen 4 und 5 nun mehr ermöglicht, dass mehrere Pflegebedürftige Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen können. Ein solcher Anspruch auf Betreuungsleistungen als Sachleistung setzt jedoch voraus, dass der im Einzelfall ermittelte Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlichen Leistungen gedeckt ist. Die Entscheidung, sich an einem Pool zu beteiligen, liegt beim Versicherten. Die Initiative zur Poolbildung wiederum kann von Dritten ausgehen. Hier denkt der Gesetzgeber insbesondere an Pflegestützpunkte, so sie in einem Bundesland eingeführt sind. Mit Blick auf die Eingliederungshilfe wird ergänzend hervorgekehrt, dass Betreuungsleistungen als Sachleistungen nach SGB XI nachrangig sind. In den Amtlichen Begründungen zum Gesetzentwurf der Bundesregierung wird deutlich gemacht, dass das Poolen an verschiedenen Orten realisiert werden kann: in einer Wohngemeinschaft 31, in einem Gebäude oder in der Nachbarschaft. Poolen ist also nicht zwingend an neue Wohnformen wie ambulant betreute Wohngruppen gebunden. Damit eröffnet der Gesetzgeber weitere Optionen der Versorgung. Ziel des Poolens ist die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven mittels Zeit- und Kostenersparnis. Die frei werdende Zeit soll ausdrücklich allein im Interesse des Pflegebedürftigen genutzt, das wird in den Grundsätzen für die Vergütungsregelung ( 89 SGB XI) nochmals herausgestellt, und zur Betreuung der am Pool beteiligten Pflegebedürftigen eingesetzt werden. Poolen ist keine Sparoption für die Pflegekassen. Gleichwohl steht zu vermuten, dass insbesondere in ambulant betreuten Wohngruppen die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven in Folge gemeinsamer Haushaltsführung realisiert werden kann. Daher liegt der Zusammenhang von Poolen von Leistungen mit ambulant betreuten Wohngruppen an der Schnittstelle von SGB XI und Heimgesetz nahe. 32 Auch Einzelpflegekräfte ( 77 SGB XI) können, so die Amtliche Begründung, hier in Betracht gezogen werden. Für Betreuungsleistungen als Sachleistungen sind nach 89 SGB XI Vergütungen zu vereinbaren. Unter Betreuung werden in der Amtlichen Begründung folgende Leistungen subsumiert: besonderer Angebote der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung (nach 45b SGB XI) und soziale Betreuung (nach Unter Bedingungen der Experimentierklausel der Sozialen Pflegeversicherung ( 8 Abs. 3 SGB XI) konnte in NRW also einem Pflegehochpreisland ein Vergleich der Gesamtkosten für ambulant betreute Wohngruppen mit einer ausgewählten Referenzeinrichtung der vollstationären Pflege, die nach dem Hausgemeinschaftsprinzip arbeitet, angestellt werden (Schneider, K.: Modellprojekt: Gemeinsam sein. Evaluation der Wirtschaftlichkeit. Münster 2008, Ms.). Die Modellrechnung ergibt, dass sich die Gesamtkosten (inkl. Investitionskostenförderung) im Vergleich ambulant-stationär nicht relevant unterscheiden (in den Jahren 2006/07 ambulant EUR gegenüber stationär EUR ). Die vergleichbare Höhe der Kosten ambulanter Versorgung ist auch auf die Deckelung der Betreuungskosten durch den Sozialhilfeträger zurückzuführen, die auch anderenorts praktiziert wird. Von Gewicht sind die stark abweichenden Belastungen der einzelnen Kostenträger. Die ambulant betreute Wohngruppe ist für Pflegekassen deutlich preiswerter (EUR gegenüber EUR ). Belastet werden im Wohngruppensetting v.a. die Krankenkassen (EUR gegenüber EUR 0,-). Fiskalisch bedeutet diese Versorgungsform eine Verschiebung der Aufwendungen weg von der Pflegekasse und hin zur Krankenkasse. Eher konstant sind die Aufwendungen des Bewohners (EUR gegenüber EUR ) und des Sozialhilfeträgers (EUR gegenüber ). Wie immer die Zahlenrelationen unter regionalen Marktbedingungen ausfallen: Die Tendenz ist verallgemeinerbar, weil sie sozialrechtlich geschient ist (hier: Differenz der Sachleistungsbeträge in Pflegestufe I und II ambulant und stationär, medizinische Behandlungspflege als Teilleistung gemäß allgemeinem Pflegebegriff in der vollstationären Pflege). Gewinner des Poolens ist finanziell wird ein Heimeinzug vermieden oder hinausgeschoben immer die Pflegekasse. Seite 13 von 22

14 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.3 Poolen von Leistungen / Abs. 2 SGB XI). Einbezogen sind also im erstgenannten Fall bedarfsspezifische und im letztgenannten allgemeine, jedoch nach dem jeweiligen Bedarf in der Pflegeplanung zu konkretisierende Betreuungsleistungen: Bei Angeboten allgemeiner Anleitung und Beaufsichtigung begleitet und supervidiert eine Pflegefachkraft die eingesetzten (ehrenamtlichen) Helfer, was auch unabhängig vom ambulanten Dienst selbst organisiert werden kann. Soziale Betreuung hingehen ist als Teilleistung von Pflege definiert. D. h. alle manageriellen Anforderungen an die Fachpflege, insbesondere die Pflegeprozesssteuerung, treffen auf diese Teilleistung zu, was mitunter übersehen wird Im SGB XI wird soziale Betreuung nicht näher definiert. Konkretisierungen finden im Pflegevertragsrecht statt. Allerdings enthalten die relevanten Verträge (Bundesrahmenempfehlung nach 75 SGB XI, Maßstäbe und Grundsätze nach 80 SGB XI aus den Jahren 1996 und 2003) keine in sich konsistente Konzeption sozialer Betreuung. Über die jeweilige Form der Betreuung können im Pflegevertrag bei häuslicher Pflege ( 120 SGB XI), der zwischen ambulantem Dienst und den am Pool beteiligten Pflegebedürftigen abzuschließen ist, nähere Aussagen getroffen werden. Auf Anforderung der Pflegekassen ist der Pflegevertrag auszuhändigen. Dies wird im Falle des Poolens von Leistungen wahrscheinlich i. S. einer Regelanforderung zu erwarten sein. Denn seitens der Pflegekassen ist sicherzustellen, dass die Benachteiligung eines an einem Pool beteiligten Pflegebedürftigen bei individuell erforderlicher Grundpflege und Hauswirtschaft ausgeschlossen wird. Die Amtliche Begründung stellt zudem die Verantwortung des Leistungserbringers heraus. Um Benachteiligungen auszuschließen besteht gegenüber (a) den am Pool beteiligten Versicherten eine Fürsorgeverantwortung und (b) den Pflegekassen Leistungserbringerverpflichtungen. 32 Denn: Geht man von dieser Wohnform aus, ist zu konstatieren, dass in der Vergangenheit nicht das Fehlen gepoolter SGB XI-Leistungen das zentrale Implementierungshindernis darstellte, sondern die schwierige heimrechtliche Bewertung von ambulant betreuten Wohngruppen. Dies ist durch die Föderalismusreform und die einsetzende Ausdifferenzierung des Heimrechts nach Landesspezifika nicht eben übersichtlicher geworden. Während sich manche Bundesländer im Frühjahr 2008 längst auf dem Weg zu einer Novellierung des Heimrechts befinden und in diesem Kontext u. a. Unterscheidungskriterien zwischen der heimgemäßen Betreuung und anderen Settings normieren, die heranzuziehen sind, um ggf. auf eine solche Wohngruppe (a) das Heimrecht in Gänze nicht oder (b) nur bestimmte heimgesetzliche Vorgaben anzuwenden. Stichworte sind hier: Qualität der Vertragsbeziehungen, Grad der Selbstbestimmung und Selbstregulierung des Verbrauchers sowie Beratung der Initiatoren als qualitätssicherndes Element, ist anderenorts heute noch nicht antizipierbar, was Landesregierungen wann unternehmen werden oder nicht. Solange diese Unwägbarkeiten aber in einem Bundesland andauern, ist die Realisierung ambulant betreuter Wohngruppen, v.a. wenn ein sozialwirtschaftliches Unternehmen sie initiiert, risikobehaftet (vgl. Pawletko, K.-W.: Der Teufel steckt wie immer im Detail. Ambulant betreute Wohngemeinschaften in den neuen Heimgesetzen (Teil 1). In: Care konkret 20/2008, S. 9). Seite 14 von 22

15 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.4 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz / 3.4 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegebedürftigen, die nach 45a SGB XI in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind, erhalten bereits im geltenden Recht (SGB XI a.f) einen Erstattungsbetrag für Aufwendungen der allgemeinen Betreuung in Höhe von EUR je Kalenderjahr. Mit diesem Budget können gegen Vorlage der Rechnung zusätzliche Leistungen erstattet werden: (1) der Tages- oder Nachtpflege, (2) der Kurzzeitpflege, (3) der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung, die ambulante Dienste anbieten (bei denen es sich nicht um Grundpflege und hauswirtschaftliche Leistungen handelt) und (4) der nach Landesrecht geförderten bzw. förderfähigen niedrigschwelligen Betreuungsangebote. Im Falle der Ziffern 1 und 2 handelt es sich um zusätzliche Tage der Inanspruchnahme von im Gesetz und durch Vertrag definierten Pflegedienstleistungen. Ziffer 3 hingegen ist optional ausgestaltet. Die Angebote ambulanter Dienste sind nur negativ gegenüber den Leistungskomplexen in der häuslichen Pflege abgegrenzt. Wird diese Abgrenzung eingehalten, besteht Spielraum, um allgemeine Betreuungsleistungen unterschiedlicher Art zu generieren. Ziffer 4 definiert gleichfalls nicht abschließend, was unter niedrigschwelligen Betreuungsleistungen zu verstehen ist. Auch hier ist Experimentieren möglich. Gleichwohl existieren bundesweit Prototypen der Versorgung: die Betreuungsgruppe und der Besuchsdienst (Langzeitpflege). In Thüringen kommen z. B. hinzu familienentlastende Dienste (Behindertenhilfe). Mit diesen Leistungen verfolgt der Gesetzgeber zwei Ziele. Zum einen geht es um die Bereitstellung angemessener Betreuungsangebote vorrangig für Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind. Zum anderen sind hier aber auch die Angehörigen (genauer: die private Hauptpflegeperson) im Blick, um ihnen stressmindernde Auszeiten zu ermöglichen. 35 Das ist fachlich nahezu zwingend, weil bekanntlich ein Heimumzug von Menschen mit Demenz häufig nicht in erster Linie durch die Situation des Erkrankten unabdingbar wird, sondern, weil das private Unterstützungsnetzwerk in die Zerreißprobe geraten und am Dekompensieren ist. In solchen Fällen ist eine soziale und nicht eine medizinisch-pflegerische Indikation ausschlaggebend für den Wechsel des Pflegeorts. Allgemeine Betreuungsleistungen nach 45a-c SGB XI stellen einen Beitrag zur Ambulantisierung der Pflege dar. Dabei ist aus Sicht der Pflegedienste nicht primär entscheidend, dass sich hierdurch ein attraktives zusätzliches Geschäftsfeld öffnet. Bedeutsam ist vielmehr die Möglichkeit, mit Hilfe solcher allgemeinen Betreuungsangebote Kunden, die Grundpflege und hauswirtschaftliche Leistungen beim Dienst beziehen, in latenten Krisensituationen häuslicher Pflege länger zu binden und zu versorgen. Es geht zentral um den Erhalt der sozialen Umwelt, in der eine pflegebedürftige Person lebt. Das ist seit Verabschiedung des Pflege-Leistungsergänzungsgesetzes (PflEG) auf bescheidenem Level bereits möglich. Durch die am 1. Juli 2008 erfolgende Ausweitung des Kreises der Anspruchsberechtigten und durch die Erhöhung des Erstattungsbeitrags wird die Nachfrage vermutlich stimuliert und werden Unterstützungsmöglichkeiten intensiviert. In 45a SGB XI wird eine Ausweitung des Kreises der Anspruchberechtigten auch auf Personen vorgenommen, die zwar einen Hilfebedarf in Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung haben, aber nicht die Pflegestufe I erreichen. Damit werden erstmals die Pflegekassen punktuell zuständig für Menschen, die unter die so genannte Pflegestufe 0 fallen. Entscheidend ist, dass zusätzliche Betreuungsleistungen ab 1. Juli 2008 in zwei Stufen und nun deutlich angehobener Leistungshöhe gewährt werden, um für zusätzliche Betreuung entstandene Kosten (= Vorleistung durch Versicherten, der seine beglichene Rechnung bei seiner Pflegekasse einreicht) höchstens ersetzen zu können ( 45b SGB XI): EUR monatlich als Grundbetrag oder 35 Siehe auch Sauer, P.: Fünf Jahre niedrigschwellige Angebote eine sozialpolitische Bewertung, in: Sauer, P./Wissmann, P. (Hrsg.): Niedrigschwellige Hilfen für Familien mit Demenz. Ffm. 2007, S Seite 15 von 22

16 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.4 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz / EUR monatlich als erhöhter Betrag Die Höhe des Anspruchs wird von den Pflegekassen auf der Grundlage der Empfehlung des MDK festgelegt. 36 Ein in einem Kalenderjahr nicht verbrauchter Betrag kann weiterhin in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Die Definition eingeschränkter Alltagskompetenz, die dem Assessment zu Grunde liegt, wurde unverändert beibehalten. Zur Bemessung der jeweiligen Höhe sind auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigung und Fähigkeitsstörungen in den in 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen zu beschließen ( 45b SGB XI). Die Erarbeitung dieser erweiterten Begutachtung ist Aufgabe der im Gesetz genannten Akteure und Beteiligten. Zu letzteren sind nach 45a SGB XI neuerdings auch Selbsthilfe- und Behindertenorganisationen zu zählen. 37 Leistungen nach 45b sind grundsätzlich mit Verhinderungspflege ( 39 SGB XI), die auch stundenweise bewilligt werden kann, zu verbinden. Das ist auch im alten Recht bereits der Fall. Man kann also zwei Budgets kombinieren. Die Voraussetzung, die für die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege im Falle einer erstmaligen Verhinderung der Pflegeperson erfüllt sein müssen, wurde zudem von zwölf auf sechs Monate verkürzt ( 39 SGB XI). Dort, wo das Poolen von Sachleistungen als neuer Vertragstyp ( 36 SGB XI) vereinbart wurde, können die zusätzlichen Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI in den Pool einbezogen werden, sofern die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung, wie dargelegt, im Einzelfall sichergestellt sind. Die Anteilsfinanzierung durch die Pflegekassen für den Auf- und Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote sowie für Modellvorhaben ist aufgestockt worden. Nun mehr beträgt die Förderhöchstsummen EUR 25 Millionen pro Kalenderjahr ( 45c SGB XI). Zusammen mit dem Zuschuss des Landes oder von Gebietskörperschaften stehen maximal 50 Millionen EUR pro Kalenderjahr zur Verfügung. Aber: Erhalten geblieben ist die Bestimmung, nach der Pflegekassen und Land bzw. Gebietskörperschaften die Fördersumme im Verhältnis 1:1 erbringen müssen, was in einzelnen Fällen bei mangelndem Engagement des Landes zu Kürzungen auch der Finanzmittel nach 45c SGB XI führte (z. B. Thüringen). Die Fördermittel können nach 45d SGB XI neuerdings auch zum Auf- und Ausbau entsprechend tätiger Gruppen Ehrenamtlicher und Selbsthilfegruppen/-organisationen eingesetzt werden. Ambulante Pflegedienste haben sich in der Vergangenheit vornehmlich auf leicht refinanzierbare Leistungen nach SGB XI und SGB V konzentriert. Niedrigschwellige Angebote sind weniger hoch reguliert, sondern mit Blick auf Inhalte der Intervention und Preisbildung offener. Träger, die sich in diesem Leistungsspektrum zukünftig betätigen wollen, sollten folgende Überlegungen in ihre Konzeptarbeit einbeziehen: Mit Blick auf das Setting ist abzuwägen, ob solche Dienste mit Erfolg eher solitär oder besser in Kooperation initiiert werden. Bedingt durch den Umstand, dass die Leistungen v.a. nach 45c SGB XI einen Mix spezialisierter Fachlichkeit mit Bürgerengagement erfordern, liegt es durchaus nahe, Vernetzungen mit z. B. Angeboten der offenen Altenhilfe anzustreben. Man benötigt in jedem Fall den ambulanten Pflegedienst aus Gründen der Akquisition und Nachfragestimulierung. Die Pflegeberatung im 36 Der MDS geht davon aus, dass der erhöhte Betreuungsbetrag in Folge einer Gewichtung der Kriterien, die im eingeführten Assessment demenzspezifische Formen eingeschränkter Alltagskompetenz darstellen, v.a. Menschen mit Demenz zu Gute kommt und etwa 50 % der Erkrankten die zweite Stufe erreichen (vg. Care konkret 24/2008, S. 11). 37 Seit dem 10. Juni 2008 liegt die überarbeitete Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs vor. Das bisherige Assessment mit 13 Items gilt unverändert. Um den erhöhten Betrag zu beziehen muss neben zwei mit Ja beantworteten Items zusätzlich ein Ja in bestimmten Bereichen (das sind 1-5, 9 oder 11) angegeben worden sein. Seite 16 von 22

17 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 3 Ambulantisierung und PflWG / 3.4 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz / Falle von Pflegegeldbezug ( 37 SGB XI) eröffnet die Möglichkeit, im Pflegehaushalt und bei dort subjektiv wahrgenommener, hoher Belastung passgenau das stressreduzierende Angebot zu kommunizieren. Bedingung ist, dass Pflegeberatung fachlich der Person-Umwelt-Relation und nicht allein Verrichtungsdefizite Aufmerksamkeit schenkt. Niedrigschwellige Angebote haben bürgerschaftliches Engagement zur Grundlage, das durch spezifisch qualifizierte Fachlichkeit begleitet wird. Damit werden zwei durchaus divergierende Logiken sozial unterstützender Hilfen zusammengebunden: das Haupt- und das Ehrenamt. Ambulante Pflegedienste sind in vielen Fällen ausschließlich geprägt durch Pflegefachlichkeit und Tätigsein gegen Entgelt. Beide Charakteristika sind mit Blick auf das besondere Anliegen einer zielgerichteten Verschränkung mit bürgerschaftlichem Potential zu ergänzen durch die spezielle Kompetenz bei der Gewinnung, Begleitung und Anerkennung sozial engagierter Personen sowie bei der Arbeit in hybriden Strukturen, in der divergierende Organisationslogiken verquickt sind. Seite 17 von 22

18 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 4 Fazit / 4 Fazit Mit dem PflWG gibt der Gesetzgeber Anstöße in Richtung Ambulantisierung. Nicht im Sinne eine umfassenden Strategie, wie dargelegt, wohl aber im Hinblick auf größere Flexibilisierung der Versorgungsstruktur und gezielte Ausweitungen von Leistungen der Pflegekassen. Gefordert sind nun Leistungsträger und Leistungserbringer, die Spielräume in der Versorgungspraxis aufzugreifen und zu nutzen. Marktentwicklungen in der vollstationären Pflege werden allgemein beeinflusst durch das Volumen der Nachfrage nach Pflegedienstleistungen. Dass dieses steigen wird, steht außer Zweifel. Unklar ist aber, wie eingangs gezeigt, der Umfang des Zugewinns. Denn: Die Verteilung der Nachfrage auf unterschiedliche Pflegeorte und Pflegearrangements ist durch ambulante Leistungserbringer beeinflussbar vor allem dann, wenn dies durch den Gesetzgeber flankiert wird. Anzunehmen ist, dass angesichts der Haushalts- und Familienstrukturentwicklung häufiger Verdichtungen von Dienstleistungen und Konstanz mittels abgestimmter, gemanagter Leistungserbringung erforderlich werden, die mit Blick auf Bedarf und Versorgungspräferenzen zudem individuell abgestimmt sind. Solche Anforderungen können fachlich nicht nur vollstationär bewältigt werden, sondern auch in dem Heim vorgelagerten Settings von der privaten Häuslichkeit bis hin zu eingeführten Angeboten im Spektrum neuer Wohnformen. Entscheidend wird sein, ob sich Leistungserbringer demnächst verstärkt in solchen Feldern engagieren. Die derzeitige ambulante Struktur weist hier auf Grund ihrer Kleinteiligkeit und ökonomischen Fragilität Grenzen auf. Es bleibt abzuwarten, ob zukünftig finanziell stabilere und innovationsfähige Träger verstärkt Ambulantisierungsstrategien im Zuge der weiteren Profilierung ihrer Dienstleistungen aufgreifen und somit auch die dargestellten Spielräume nutzen, die der Gesetzgeber im PflWG nun zu öffnen bereit war. In der jüngeren Vergangenheit gab es zahlreiche Mahnungen aus Expertensicht, die ambulante Versorgung zu stärken 41 verbunden auch mit Aufforderungen an die Praxis, ihrerseits gewünschte oder bedarfsnotwendige Dienstleistungen vorzuhalten oder mit Hilfe von Vertragspartnern zu organisieren und zu managen. Also: Einen Prozess der Diversifizierung einzuleiten. Hierzu existieren bis dato keine empirischen Studien. Mittels Literaturrecherche (Zeitraum: 2002 bis Mitte 2006) über neue Angebote in der häuslichen Versorgung konnten in der Literaturdatenbank GeroLit des Deutschen Zentrums für Altersfragen 77 relevante Dokumente identifiziert werden, in denen über die Generierung neuer Dienstleistungen aus der Perspektive der Versorgungspraxis berichtet wird. 42 Diese Dokumente lassen sich folgendermaßen gruppieren: Dienstleistungen im Um- und Vorfeld der Langzeitpflege: 23 Dokumente und Marktentwicklungen in der Langzeitpflege: 54 Dokumente. 43 Das Spektrum der entwickelten Produkte im Um- und Vorfeld von Pflege ist eher klar konturiert und zielt insbesondere auf Alleinstehende. Produkte sind das Betreute Wohnen zu Hause auf der Basis haushaltsbezogener Dienstleistungen sowie die Kunden- und die Guthabenkarte mit je unterschiedlichem, gleichwohl fokussiertem Leistungsspektrum. Unter Marktentwicklungen in der Pflege sind hingegen eher heterogene Initiativen zu subsumieren. U. a. fallen hierunter die Bildung von Netzwerken zur Vermittlung 41 So z. B. die Beiträge zu dem Reader Hasseler, M. / Meyer, M. (Hrsg.): Ambulante Pflege: Neue Wege und Konzepte für die Zukunft, Hannover Im Detail vgl. Schmidt, R.: Neue Dienstleistungen in der ambulanten Pflege ein Studienprojekt, in: Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit, 1/2007, S Seite 18 von 22

19 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / 4 Fazit / und Organisation von Dienstleistungen aus einer Hand, die 24-Stunden-Betreuung, die sich an Menschen richtet, die nicht im Heim versorgt werden wollen, oder auch das Pflegehotel zur Versorgung von pflegebedürftigen Patienten bei bestimmter Indikation durch Hausarzt und Pflegedienst in angemieteten Räumen einer Kurzzeitpflegeeinrichtung mit dem Ziel, Krankenhausbehandlung zu vermeiden. 44 Man kann gewiss von dem Schrifttum nicht auf Feldentwicklungen insgesamt Rückschlüsse ziehen. Deutlich wird aber, dass bereits vor Inkrafttreten des PflWG Leistungserbringer initiativ wurden, um die klassische Angebotspalette in der häuslichen Pflege (Leistungskomplexe) zu arrondieren. Ob solche Initiativen unter Nutzung der skizzierten rechtlichen Spielräume zukünftig mehr Breitenwirkung entfalten, bleibt abzuwarten. Seite 19 von 22

20 / K Rechtliche Grundlagen / K 1300 Ambulantisierung der Pflege und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz / Literatur / Literatur Deutscher Bundestag (Hrsg.): Zweiter Zwischenbericht der Enquete-Kommission Demographischer Wandel, Bonn Deutscher Bundestag. Referat Öffentlichkeitsarbeit (Hrsg.): Enquete-Kommission Demographischer Wandel. Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik, Berlin Gutzmann, H. / Zank, S.: Demenzielle Erkrankungen. Medizinische und psychosoziale Interventionen, Stuttgart Hasseler, M. / Meyer, M. (Hrsg.): Ambulante Pflege: Neue Wege und Konzepte für die Zukunft, Hannover Hoff, A.: Intergenerationale Familienbeziehungen im Wandel, in: Tesch-Römer, C. / Engstler, H. / Wurm, S. (Hrsg.): Altwerden in Deutschland. Sozialer Wandel und individuelle Entwicklung in der zweiten Lebenshälfte (S ), Wiesbaden Linke, B.: Das neue Pflegezeitgesetz, in: Linke, B. / Linke, T.: Die Reform der Pflegeversicherung und die neue Pflegezeit (S ), Freiburg/Berlin/München Pawletko, K.-W.: Der Teufel steckt wie immer im Detail. Ambulant betreute Wohngemeinschaften in den neuen Heimgesetzen (Teil 1), in: Care konkret, 20/2008, S. 9. Sauer, P.: Fünf Jahre niedrigschwellige Angebote eine sozialpolitische Bewertung, in: Sauer, P. / Wissmann, P. (Hrsg.): Niedrigschwellige Hilfen für Familien mit Demenz (S. 199), Frankfurt a. M Schmidt, R.: Neue Dienstleistungen in der ambulanten Pflege ein Studienprojekt, in: Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit, 1/2007, S Schnabel, R.: Zukunft der Pflege. Universität Duisburg-Essen und ZEW, o.o. 2. Mai 2007 (Ms.). Schneider, K.: Modellprojekt: Gemeinsam sein. Evaluation der Wirtschaftlichkeit, Münster 2008 (Ms.). Statistisches Bundesamt: Die Bevölkerung Deutschlands bis koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Bevölkerung Deutschlands bis 2050, Wiesbaden Statistisches Bundesamt: Pflegestatistik Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Wiesbaden Stoppe, G. / Pirl, O. / Haupt, M.: Therapie der Alzheimer-Demenz mit der besten verfügbaren Evidenz eine Utopie?, in: Das Gesundheitswesen, 1/2005, S Wasem, J. / Ballast, T.: Auf dem Hauptstadtkongress 2008, Berlin, in: Care konkret, 24/2008, S. 1 f. Seite 20 von 22

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