Qualitätsmanagement im Krankenhaus - Ermittlung der Qualitätskriterien an der Nahtstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkasse

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1 Qualitätsmanagement im Krankenhaus - Ermittlung der Qualitätskriterien an der Nahtstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Diplomarbeit vorgelegt von cand.-ing. Hans-Joachim Cappius

2 dissertation.de Verlag im Internet dissertation.de Verlag im Internet Leonhardtstr. 8-9 D Berlin Internetadresse:

3 Inhaltsverzeichnis 0 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Der Qualitätsbegriff Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Werkzeuge des Qualitätsmanagement QS und QM in der stationären Versorgung Der Qualitätsbegriff in der Medizin Qualitätssicherung in der Medizin und gesetzliche Vorgaben Etablierte Qualitätssicherung in der Medizin Problematik des Einsatzes von QM-werkzeugen im Krankenhaus Organisation des Krankenhauswesens in Deutschland Gliederung des Gesundheitswesens Verbände im Gesundheitswesen Strukturen innerhalb der Krankenhäuser Historische Entwicklung der Finanzierung der Krankenhäuser Krankenhausfinanzierung und Verträge nach SGB V Nahtstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Bedeutung der Nahtstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkassen Beschreibung der Datenübermittlung Meldung an die Krankenversicherung bei stationärer Aufnahme Kostenübernahmesatz Verlängerungsanzeige Anforderungssatz für medizinische Begründung Medizinische Begründung Entlassungsmeldung Rechnungssatz Zahlungssatz

4 Inhaltsverzeichnis 5 Qualitätsindikatoren der Datenübermittlung Festlegung der Elemente der Datenübermittlungsqualität Erläuterung der Kriterien Übergabefristen und Datensätze Bearbeitungsweg und Zeitaufwand Vorgehen und Werkzeuge bei der Verschlüsselung nach ICD und ICPM Mitarbeitermotivation Physikalische Datenübermittlung Datenerhebung zur Datenübermittlung Grundlagen der Befragung Interview (mündliche Befragung) Fragebogen (schriftliche Befragung) Durchführung der Erhebung Auswahl der Stichprobe Erstellung des Fragebogens Fragen zur Person des Befragten Datensätze (Meldungen) Fehler und Fehlerbehandlung Auswirkungen Verschlüsselungswerkzeuge (ICD-9, ICPM) Abschließende Bewertung durch den Befragten Vorgehen bei der Befragung Auswertung des Rücklaufes Ergebnisse der Befragung Antworten der schriftlichen Befragung Antworten der Krankenhäuser Antworten der Krankenkassen Antworten aus der mündlichen Befragung der Krankenhäuser Antworten auf die Fragen des Fragebogens Zusätzliche Informationen Folgerungen aus der Befragung Abgleich der Antworten mit den Qualitätskriterien

5 Inhaltsverzeichnis 7 Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der Datenübermittlung Übermittlungsfristen Übermittlung von Informationen der "Kann-Felder" Ergänzung der Datensätze Schaffung der technischen und organisatorischen Voraussetzungen Einbeziehung der privaten Krankenkassen Unterstützung der Verschlüsselung nach ICD / ICPM Weitere Betrachtungen Zusammenfassung Anhang [A] Anhang [B] Literaturverzeichnis Schlagwortverzeichnis

6 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Qualitätsverlustfunktion nach Taguchi...10 Abbildung 2: Ziele und Instrumente des Qualitätsmanagements...13 Abbildung 3: Aspekte des Total Quality Management (TQM)...15 Abbildung 4: Qualitätskreis - Zyklus der ständigen Verbesserung...17 Abbildung 5: Aufteilung des QM im Gesundheitswesen...22 Abbildung 6: Erhebungsbogen Leistenhernie...28 Abbildung 7: Gliederung des Gesundheitswesens in der BRD...31 Abbildung 8: Hierarchiebereiche im Krankenhaus...35 Abbildung 9: Datenübermittlung des Krankenhauses...43 Abbildung 10: Datenaustausch nach 301 SGB V zwischen Krankenhaus und Krankenkassen...48 Abbildung 11: Beispiel eines Datensatzes nach Datenübermittlungsvereinbarung...49 Tabelle 1: Übersicht der Gruppenaufteilung der Befragten...67 Tabelle 2: Detaillierte Darstellung der Stichprobe der Krankenhäuser...68 Tabelle 3: Nach Parametern aufgegliederte Übersicht über die Stichprobe...69 Tabelle 4: Übersicht der Antwortenverteilung auf die Gruppen...79 Tabelle 5: Clusterung der Antwortenden...80 Abkürzungsverzeichnis AbgrV - Abgrenzungsverordnung BGBl - Bundesgesetzblatt BPflV - Bundespflegesatzverordnung (in der Regel ist die Form vor dem gemeint) BPflV 95 - Bundespflegesatzverordnung vom (BGBl. I S. 2750) DKG - Deutsche Krankenhausgesellschaft DV - Datenverarbeitung EDV - Elektronische Datenverarbeitung GKV - gesetzlichen Krankenversicherungen GRG - Gesundheitsreformgesetz GSG - Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen ICD - Internationale Klassifikation der Diagnosen ICPM - Internationale Klassifikation der Prozeduren der Medizin IK - Institutskennzeichen KHG - Krankenhausfinanzierungsgesetz KHKG - Krankenhauskostendämpfungsgesetz KHNG - Krankenhausneuordnungsgesetz KIS - Krankenhausinformationssystem KV - Kassenärztliche Vereinigung KVEG - Krankenversicherungsergänzungsgesetz LKA - Leistungs- und Kostenaufstellung MDK - Medizinischer Dienst der Krankenkasse PKV - Private Krankenversicherungen PPR - Pflegepersonalregelung RVO - Reichsversicherungsordnung SGB - Sozialgesetzbuch 5

7 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Die Qualität hat in den letzten Jahren durch die wirtschaftlichen Erfolge der Japaner in der Industrie verstärkt Beachtung gefunden. Auch im Gesundheitswesen hat die Qualität im Zuge der Gesundheitsreform im Zusammenhang mit der Aufdeckung von Leistungsreserven ein starkes Interesse bei den Gesundheitspolitikern und Krankenkassen geweckt. Die bisherigen Untersuchungen stellen entweder die medizinische Qualität, also die Qualität der ärztlichen Leistung, oder die durch den "Kunden" 1 Patient mit der Interessenvertretung durch die Krankenversicherungen erfahrbare und beurteilbare Qualität in das Zentrum ihrer Aufmerksamkeit. Der Beweggrund, weswegen ein Augenmerk auf Qualität gelegt wird, ist vorwiegend wirtschaftlicher Natur. Damit ist vor allem die Einsparung von Kosten gemeint, aber auch die Steigerung der Kundenzufriedenheit, wodurch die Wettbewerbsfähigkeit zunimmt. Eine Schwierigkeit bei der Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, daß eine Implementierung primär Kosten verursacht, die mit den zu erwartenden Einsparungen nur schwer verglichen werden können, da diese im Vorfeld nicht genau zu ermitteln sind. Das Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus erbringt seine Leistungen nicht nur am Patienten, zu beachten sind auch die Beziehungen zum Umfeld im Gesundheitswesen. Dieses besteht u.a. aus niedergelassenen Ärzten, die ihre Patienten zur stationären oder ambulanten Behandlung einweisen, aus Rehabilitationseinrichtungen oder kooperierenden Krankenhäusern, die eine Weiterbehandlung übernehmen, und aus den Krankenversicherungen, die eine Kontrollfunktion über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der erbrachten Leistungen mittels der Finanzierung ausüben. Diese Arbeit hat sich auf die Nahtstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkassen konzentriert. An dieser Nahtstelle wurde die Qualität der Übermittlung von Daten über die Behandlungsfälle untersucht, die den wichtigsten Teil des Geschehens im Krankenhaus darstellen. Zum Thema der Qualität dieser Datenübermittlung im speziellen und der Datenübermittlung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse im allgemeinen liegen bislang keine Arbeiten vor. Allein für die technische Aufarbeitung der Datenübermittlung und die Informationsverwaltung im Krankenhaus wurde aus dem Bereich der (medizinischen) Informatik Arbeiten angefertigt. 1 Der Begriff Kunde wird in diesem Zusammenhang kritisiert, da der Patient nicht in einer Kundenrolle im klassischen Sinne auftreten kann. Es wurde in einer Diskussionsrunde auf der Medica '96 der Begriff Klient vorgeschlagen. 6

8 Einleitung Zur Beurteilung der Qualität der Leistungen zum Umfeld der Krankenhäuser und zur Einbindung als Qualitätssicherungsmaßnahme in ein Qualitätsmanagementsystem ist es notwendig, Kriterien zu formulieren, die zur Überprüfung der Qualität laufend ausgewertet werden können. Diese Arbeit soll zum Erreichen dieses Zieles beitragen, indem besonders auf Qualitätsindikatoren bzw. -kriterien des verwaltungsbedingten Datenflusses zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingegangen wird. In diesem Bereich gibt es einschlägige Übereinkünfte (z.b. Datenübermittlungsvereinbarung), die die Form der Übermittlung und die ausgetauschten Daten festlegen. Durch den Gesetzgeber wurde ein Wechsel zu einer automatisierten Übermittlung mit EDV-Nutzung vorgeschrieben, der sich derzeit in der Umsetzung befindet. Zum Zweck der Sondierung der Qualitätskriterien wurde im Rahmen dieser Arbeit eine stichprobenartige Fragebogenaktion in Krankenhäusern und bei Krankenversicherungen durchgeführt. Im Vorgriff auf die Bewertung der Qualität der Datenübermittlung zwischen Krankenhaus und Krankenkassen wurde ein Konzept zur Definition dieser Qualität entwickelt, mit dem die Qualität der Datenübermittlung anhand weniger Kriterien, deren Einhaltung einfach kontrolliert werden kann, beurteilbar ist. Diese Kriterien wurden in den Fragebogen eingearbeitet und von den Befragten bewertet. Mit den Ergebnissen der Fragebogenaktion und unter Einbeziehung der strukturellen Gegebenheiten wurden Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der Datenübermittlung ausgearbeitet. 7

9 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines 2 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement 2.1 Allgemeines In der Qualitätssicherung (QS) und im Qualitätsmanagement (QM) ist der Begriff der Qualität von zentraler Bedeutung. Eine allgemein akzeptierte, einfach handhabbare und auf alle Bereiche passende Definition des Begriffes Qualität ist aber bis heute nicht gefunden. Die Definition der DIN EN ISO 8402 stellt einen umfassenden Konsens dar, der diese Definition aber nicht der allgemeinen Akzeptanz oder einfachen Handhabbarkeit zugeführt hat. Eine solche Definition wird aber für einen klaren und unmißverständlichen Gedankenaustausch benötigt, wie er z.b. in der Qualitätswissenschaft stattfindet Der Qualitätsbegriff Der Begriff der Qualität ist entstanden aus den Garantien früher Händler für ihre Waren. Er entspringt dem lateinischen Wort "qualitas", welches mit Eigenschaft oder Beschaffenheit übersetzt werden kann. Hohe Qualität wird im Bereich der deutschen Industrie beispielsweise mit dem Begriff "Made in Germany" assoziiert. Ursprünglich wurde diese Bezeichnung im späten 19. Jahrhundert den deutschen Exporteuren von den britischen Handelsbehörden auferlegt und diente der Abwehr fremder Produkte vom heimischen Markt. Als Synonym für eine hohe Qualität hatte sie jedoch eine dieser Absicht genau entgegengesetzte Wirkung. Was genau diese höhere Qualität ausmachte - im Sinne einer exakten Definition - blieb allerdings offen. In wissenschaftlichen Untersuchungen über Qualität bereitet es meist keine Probleme, Aussagen über Qualität zu machen - zu beschreiben, was Qualität ist, bereitet dagegen Schwierigkeiten. In den internationalen Normen 2 wird die Qualität definiert als die "Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen". Diese Definition erscheint aber in der Praxis schwer handhabbar, da eine umfassende und zeitintensive Überlegung vorausgehen muß, um die Erfordernisse und Merkmale zu definieren, was einer schnellen Verwendung des Begriffes entgegensteht. Die ursprüngliche Definition von Qualität als Fehlerfreiheit und einwandfreies Funktionieren wurde durch den beim Kunden gestifteten Nutzen ergänzt. Damit ist die Qualität durch die Beurteilung der Eignung von der beurteilenden Person abhängig, d.h. subjektiv, so daß für ein Produkt mehrere Qualitäten existieren können. Als 2 vergl. DIN EN ISO 8402, August

10 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Beispiel wäre ein Auto zu nennen, das von einem Familienvater und einem jungen, draufgängerischen Menschen in Bezug auf das Merkmal Motorleistung bewertet wird. Beide werden zu einem gegebenen Auto eine unterschiedliche Eignung und damit unterschiedliche Qualität konstatieren. Eine Betrachtung unter dem Aspekt der Fehlerfreiheit und der einwandfreien Funktionserfüllung macht die Qualität jedoch objektiv meßbar, obwohl sie nach heutigem Verständnis nur einen Teilaspekt der Qualität erfaßt. Abgeleitet wurde die Definition der DIN EN ISO 8402 von der Qualitätsdefinition der European Organization for Quality Control (EOQC), die lautet: "Quality: The totality of features and characteristics of a product or service that bear on its ability to satisfy a given need." Der Begriff "Qualität" wird, wie in den Erläuterungen zur DIN EN ISO 8402 angeführt ist, in der Gemeinsprache, wie auch in fachlichen Unterhaltungen, häufig gebraucht als Vortrefflichkeit (im Sinne von "Spitzenqualität", z.b. in der Werbung: "Qualität ist das beste Rezept", "Man sieht förmlich die Qualität..."), Sorte (z.b. "schwere englische Tuchqualität") und Beschaffenheit ("Die Anschläge der RAF haben eine neue Qualität erreicht"). Diese unterschiedlichen Bedeutungen unterstreichen die Notwendigkeit, diesen im täglichen Sprachgebrauch unbestimmt benutzten Begriff bei der Verwendung als Fachbegriff eindeutig zu definieren und entsprechend der Definition zu benutzen, um Mißverständnisse und Fehldeutungen zu vermeiden. Das Attribut Qualität kann mit (quantitsierenden) Ausprägungen von "sehr schlecht" bis zu "sehr gut" belegt werden, wird aber am Ende des Ermittlungsprozesses meist qualitativ mit "gut" oder "schlecht" bewertet (siehe dazu auch Abbildung 1 auf Seite 10). Die Vielzahl der Aspekte und Standpunkte zum Begriff Qualität sind unmöglich wiederzugeben, daher werden im folgenden einige ausgewählte Ansätze exemplarisch vorgestellt: Taguchi: Qualitätsverlustfunktion Taguchi 3 betrachtet die Qualität unter dem Gesichtspunkt des volkswirtschaftlichen Verlustes, indem er eine Qualitätsverlustfunktion und den Qualitätsschattenpreis als monetäre Meßgröße einführt. Die Abweichung der Qualität von ihrem Zielwert bewirkt einen volkswirtschaftlichen 3 Taguchi,

11 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Verlust (Verlust für die Gesellschaft). Dieser entsteht also, wenn ein ausgeliefertes Produkt seine Funktion nicht wie vom Kunden gewünscht erfüllt oder bei der Benutzung schädliche Nebeneffekte entstehen. Bei optimaler Qualität eines Produktes (Zielwert) verursacht dieses einen minimalen volkswirtschaftlichen Schaden, der ggf. auch null sein kann. Dieser sogenannte Qualitätsverlust wird durch eine parabelförmige Funktion beschrieben, die die beste Qualität in ihrem Minimum hat. In Abbildung 1 wird die in der Industrie übliche Einteilung in qualitativ gute und qualitativ minderwertige Produkte anhand von zwei Grenzen dieser auf einen optimalen Sollwert zielenden Ausprägung des Produktes gegenübergestellt. Betrachtet man z.b. den Durchmesser eines Fünfmarkstückes, das in einen Automatenschlitz eingeworfen werden soll, so ist abzusehen, daß ein Schlitz an der unteren zulässigen Grenze und ein Münzdurchmesser an der oberen zulässigen Grenze dazu führen können, daß das Einwerfen des Fünfmarkstückes nur unter Schwierigkeiten möglich ist und somit ein Verkauf des Produktes nur erschwert wird. Abbildung 1: Qualitätsverlustfunktion nach Taguchi 4 Der Qualitätsschattenpreis ist eine Kenngröße, die als Summe der Kosten, die sich aus den technischen Qualitätsmerkmalen ergeben, definiert ist und durch Einbeziehung mehrerer Faktoren aussagekräftiger ist als z.b. der reine Anschaffungspreis. Problematisch ist dabei, daß der Qualitätsschattenpreis erst nach einer längeren Benutzung der Produkte ermittelt werden kann. 5 4 Bild 14, S. 84 in: Kamiske, Genth,

12 Kamiske: Qualität = Technik + Geisteshaltung Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Kamiske 6 wählt einen formelmäßigen Ansatz, der Qualität = Technik + Geisteshaltung definiert. Damit soll ausgedrückt werden, daß die Technik zum Einsatz gebracht wird, um Qualität zu schaffen, diese aber mit der entsprechenden Geisteshaltung angewendet werden muß, um auch wirklich Qualität zu erreichen (und umgekehrt). Hierbei kann Technik im Sinne der Produktionsmittel verstanden werden oder auch im Sinne eines bestimmten Vorgehens. Garvin: 5 Sichtweisen der Qualität Garvin 7 dagegen hat fünf Blickrichtungen auf den Qualitätsbegriff gewählt, die durch ihre Verknüpfung versuchen, der Vielschichtigkeit des Qualitätsbegriffes Rechnung zu tragen. Bei Benutzung dieses Qualitätsbegriffes sollen sich die Beteiligten auf eine Sichtweise verständigen. Die fünf Sichtweisen sind im folgenden kurz erläutert: die transzendente Sichtweise Darunter versteht Garvin die universelle Erkennbarkeit als Zeichen von hohen Ansprüchen und Leistungen. Die Qualität ist nicht präzise zu definieren, sondern nur durch Erfahrung empfindbar. die produktbezogene Sichtweise Diese Sichtweise sieht Qualität als meßbare Größe. Diese Größe wird durch bestimmte Eigenschaften oder Bestandteile auch quantitativ beschreibbar. die anwenderbezogene Sichtweise Diese Sichtweise zielt auf die individuellen Wünsche und Bedürfnisse des Anwenders. Güter, die die Bedürfnisse besonders gut befriedigen, werden als qualitativ hochwertig betrachtet. die prozeßbezogene Sichtweise Nach dieser Sichtweise wird ein qualitativ hochwertiger Prozeß, wobei unter einem Prozeßein technischer oder Verwaltungsablauf zu verstehen ist, zwangsläufig auch qualitativ hochwertige Produkte hervorbringen. die Preis-Nutzen-bezogene Sichtweise Diese Sichtweise drückt Qualität durch Kosten und Nutzen aus. Ein Qualitätsprodukt erfüllt eine bestimmte Leistung zu einem akzeptablen Preis bzw. steht in Übereinstimmung mit den Spezifikationen zu akzeptablen Kosten. 6 Kamiske, Garvin,

13 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Zur Handhabung des Begriffes Qualität führt Garvin die acht Dimensionen der Produktqualität ein: Gebrauchsnutzen, Haltbarkeit, Ausstattung, Kundendienst, Zuverlässigkeit, Ästhetik, Normgerechtigkeit und Qualitätsimage. Die gerade skizzierten Sichtweisen des Qualitätsbegriffes entstammen alle dem industriellen Umfeld und sind daher auf ein Produkt, welches sich im Wettbewerb gegen andere, ähnliche Produkte durchsetzen muß, ausgerichtet. Eine Umsetzung auf Dienstleistungsunternehmen ist aber ohne weiteres möglich Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Qualitätssicherung (QS) wird in der DIN EN ISO 8402 definiert als "geplante und systematische Tätigkeiten, die innerhalb des Qualitätsmanagementsystems verwirklicht sind, und die wie erforderlich dargelegt werden, um angemessenes Vertrauen zu schaffen, daß eine Einheit die Qualitätsforderung erfüllen wird." Ziel der Qualitätssicherung ist es also, das Vertrauen zu schaffen, daß das Produkt die Qualitätsansprüche erfüllt, und zwar sowohl beim Kunden wie auch innerhalb des Unternehmens. Ganz allgemein ist unter Qualitätssicherung der Vorgang der Erfassung und Wahrung der Qualität mittels Überprüfung spezifischer Indikatoren (oder Kriterien) zu verstehen. Diese Kontrolle dient primär der Erfassung der Qualitätslage, d.h. der Einhaltung der Qualitätsforderungen. Die Begriffe Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementdarlegung sind in der DIN EN ISO 8402 als gleichbedeutend festgelegt. Die Verwendung der Begriffe Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung wurde 1990 neu geregelt. Der bisherige Oberbegriff der Tätigkeiten in der Qualitätsarbeit war Qualitätssicherung und ist durch die DIN EN ISO 8402 vom Begriff Qualitätsmanagement abgelöst worden. 8 Der Begriff Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet im weiteren Sinne das Umgehen mit Qualität, welches sich im Qualitätsmanagementsystem mit den Elementen Qualitätspolitik, Qualitätsplanung, Qualitätsverbesserung, Qualitätslenkung und Qualitätssicherung 9 an jeder Stelle zeigt. Qualitätsmanagement steht und fällt in der Verantwortlichkeit der obersten Führungsebenen, die die Ziele durch Festlegung der Qualitätspolitik bestimmt. Diese wird durch die Qualitätsplanung, Qualitäts- 8 siehe dazu auch das nationale Vorwort der DIN EN ISO 8402, Aug siehe dazu die Erläuterung des Begriffes in der DIN EN ISO 8402, Aug

14 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines lenkung und Qualitätssicherung umgesetzt. Die Umsetzung lebt vom Mitarbeiterengagement und hat die Sicherstellung einer kundengerechten Entwicklung und Produktion, die Optimierung der Übereinstimmung von Kundenanforderungen mit Prozeßmerkmalen unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten und die Schaffung "qualitätsfähiger Prozesse" im Unternehmen zum Ziel. Bei der Verwendung des Begriffes Kunde unterscheidet man zwischen internen und externen Kunden. Bei der Bezeichnung externer Kunde ist der Käufer eines Produktes bzw. der Empfänger einer Dienstleistung gemeint. Hinter dem Begriff des internen Kunden steht eine Aufteilung des gesamten Produktionsprozesses in mehrere aufeinanderfolgende Teilprozesse, wobei der Teilprozeß, an den ein Teilprodukt weitergegeben bzw. für den eine Dienstleistung erbracht wird, als interner Kunde bezeichnet wird, der durch den jeweiligen Mitarbeiter oder die entsprechende Abteilung verkörpert wird. Dieses kann beispielsweise die Produktionsabteilung sein, die ihre Fertigungsunterlagen von der Konstruktionsabteilung bekommt oder der Arbeiter an der Fertigungslinie, der die vormontierten Produkte vom vorhergehenden Arbeiter der Linie erhält. Auch für reine Dienstleistungsunternehmen ist eine solche Aufteilung möglich. Abbildung 2: Ziele und Instrumente des Qualitätsmanagements Bild 12, S.76 in: Kamiske,

15 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Das Qualitätsmanagementsystem besteht prinzipiell aus vernetzten Regelkreisen auf allen betrieblichen Ebenen, wodurch die Qualitätsaufgaben im Unternehmen strukturiert und umgesetzt werden. Einige Verknüpfungspunkte und wesentliche Aspekte des Qualitätsmanagementsystems sind in Abbildung 2 dargestellt. Eine weltweit anerkannte Rahmenempfehlung zur Ausgestaltung eines solchen Qualitätsmanagementsystems wird in der Reihe DIN EN ISO gegeben. Zur Beurteilung der Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems kann von einer akkreditierten Stelle ein Audit durchgeführt werden, der im Erfolgsfalle mit der Vergabe eines (zeitlich befristeten) Zertifikates abgeschlossen wird, das die Existenz, Wirksamkeit und Anwendung eines Qualitätsmanagementsystems bescheinigt. Unter einem Audit ist eine Untersuchung zu verstehen, die durch (in diesem Fall unternehmensfremde) besonders geschulte und qualifizierte Personen (Auditoren) im Hinblick auf die durch das Zertifikat zu bescheinigenden Sachverhalte durchgeführt wird. Unter Akkreditierung versteht man die Zulassung zur Erteilung von Zertifikaten durch den Deutschen Akkreditierungs- Rat 11, für die ein Unternehmen bestimmte organisatorische Voraussetzungen erfüllen und Qualifikationen nachweisen muß. Zur Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems wird ein Qualitätsmanagementhandbuch erstellt. Dieses besteht aus zwei Teilen, wobei im ersten Teil für jeden (auch unternehmensfremde Personen) zugänglich die Qualitätspolitik und -ziele festgehalten sind und eine Nutzung als Werbung, zur Unternehmensdarstellung oder Kundeninformation möglich ist. Im zweiten Teil werden die unternehmensinternen Abläufe und Zuständigkeiten sowie Verfahren und Anweisungen zur Umsetzung einzelner Maßnahmen bzw. Elemente verbindlich geregelt. Der zweite Teil soll jedem Mitarbeiter ständig in der aktuellen Fassung zur Verfügung stehen. Eine Berufung auf das Qualitätsmanagementhandbuch bei Produkthaftungsfällen ist ebenfalls denkbar. Bei der Übernahme des Qualitätsmanagements von den Japanern wurde von der Industrie in Amerika und Europa anfangs der Fehler gemacht, einzelne Teile und Qualitätsmanagementwerkzeuge zu kopieren, ohne diese in eine Gesamtphilosophie einzubinden. Ein den Japanern vergleichbarer Unternehmenserfolg war so nicht zu erzielen. Mittlerweile reicht die Qualitätsphilosophie in den Industrieunternehmen bereits bis zur Gestaltung der Pausenräume, also in Bereiche, die nur peripher 11 Es existieren multilaterale Vereinbahrungen über die Anerkennung von ausländischen Zertifikaten. In Deutschland ist der "Deutsche AkkreditierungsRat" für eine (zeitlich befristete) Akkreditierung nach DIN zuständig und z.b. durch die Trägergemeinschaft für Akkreditierung GmbH vertreten. 14

16 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines mit der Produktion verknüpft sind. Mit einem solchen umfassenden Ansatz werden zum Teil Erfolge erzielt, die denen der Japaner vergleichbar sind. Erreicht das Qualitätsmanagement seine Ziele vor allem durch die Prozeßoptimierung und die aus den Maßnahmen resultierende Transparenz der Abläufe, so geht das Total Quality Management (TQM), auch als umfassendes Qualitätsmanagement bezeichnet, mit einer weitgehenden Orientierung auf die Mitarbeiter einen Schritt weiter und macht sich so zu einem Vehikel, um die Unternehmensziele besser zu erreichen. TQM ist "eine Führungsstrategie, die das Qualitätsmanagement um eine langfristige und umfassende Managementstrategie erweitert sowie die Beteiligung aller Mitglieder des Unternehmens zum Nutzen des Unternehmens, der Mitarbeiter, der Kunden und der Gesellschaft als Ganzes verlangt" 12. Dieses ist die umfassendste Qualitätsstrategie, die die übergeordnete Unternehmensphilosophie visionsartig auf das Qualitätsziel hin ausrichtet und auch über das Unternehmen hinausgeht. Aufgrund seiner besonderen Bedeutung wurde der Begriff unter der deutschen Bezeichnung "umfassendes Qualitätsmanagement" in die DIN EN ISO 8402 aufgenommen. In den Anmerkungen zur bereits oben genannten Definition wird dort noch einmal explizit darauf hingewiesen, daß "alle Mitglieder" wirklich alle Hierarchieebenen und jegliches Personal umfaßt. Ebenfalls wird die Wichtigkeit der überzeugenden und nachhaltigen Führung durch die oberste Leitung und der Ausbildung und Schulung aller Mitglieder des Unternehmens betont und der Begriff der Qualität auf das Erreichen aller geschäftlicher Ziele ausgeweitet. Der "Nutzen der Gesellschaft" wird so verstanden, daß die Forderungen der Gesellschaft an das Unternehmen erfüllt werden. Diese könnten z.b. Umweltschutz, Arbeitsplatzsicherheit, Engagement für die Volkswirtschaft oder ethische und moralische Verantwortung für die Produkte sein. In Abbildung 3 werden einige Aspekte des TQM dargestellt. Abbildung 3: Aspekte des Total Quality Management (TQM) Definition des "umfassenden Qualitätsmanagement" in der DIN EN ISO 8402, August Bild 31, S.145 in: Kamiske,

17 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Unter Total Quality Management werden gelegentlich auch die Konzepte, aus denen das TQM Mitte der 80er Jahre hervorgegangen ist, subsumiert. Dieses sind vor allem die "Total Quality Control" (TQC) des Amerikaners Feigenbaum und die "Company Wide Quality Control" (CWQC) des Japaners Ishikawa. Das TQC-Konzept von Feigenbaum 14 stellt ein System dar, das die verschiedenen Anstrengungen, besonders der Bereiche Marketing, Entwicklung, Produktion und Kundendienst in einem Unternehmen zur Aufrechterhaltung und Verbesserung der Qualität integriert. Die Hauptaufgaben sieht Feigenbaum in der Erfüllung von Kundenanforderungen, der Analyse potentieller Fehler schon in der Konstruktionsphase, der Überwachung der Qualität von Zulieferteilen, der Steuerung der Produktion, der Überwachung der Produkte entsprechend den Qualitätsanforderungen und der Durchführung spezieller Qualitätsstudien zur Ermittlung von Fehlerursachen und zur Verbesserung von Produkten und Prozessen. Wie zu erkennen ist, gibt es Unterschiede zum TQM, so daß man nicht ohne weiteres TQC und TQM gleichsetzen sollte. Das von Ishikawa entwickelte CWQC basiert auf dem von Feigenbaum vorgestellten Ansatz und war zunächst als japanische Ausprägung des TQC bekannt, bis Ishikawa 1968 wegen der vorhandenen Unterschiede seinen Ansatz zur besseren Unterscheidung mit "Company Wide Quality Control" bezeichnete. Der wichtigste Unterschied zum TQC ist, daß die Beteiligung aller Mitarbeiter bei der Einführung und Stabilisierung des Qualitätskonzeptes im Unternehmen hervorgehoben wird, während Feigenbaum implizit von der Zuständigkeit einer speziellen Abteilung für die Qualitätskontrolle ausgeht. Die Anwendung von qualitätsbezogener Gruppenarbeit, z.b. in Form von Qualitätszirkeln, wird hierbei von Ishikawa explizit vorgeschlagen. Um darzustellen, wie weit ein umfassendes Qualitätsmanagement reichen kann (Stichwort: Human Ressource Management), sei erwähnt, daß einige Industriebetriebe erkannt haben, daß ein Aspekt der Arbeitsqualität die Gesundheitsvorsorge ist, die über einen reduzierten Krankenstand auch in Kosteneinsparungen resultiert. 15 Das Vorgehen im Rahmen des Qualitätsmanagements wird durch verschiedene Werkzeuge und Techniken bestimmt, die als Grundvoraussetzung eine geplante Vorgehensweise fordern. Die 14 Feigenbaum, vgl. Welt am Sonntag vom , Teil Berufe, Seite B1, "Gesundheitsmanagement soll Leistung steigern" 16

18 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines grundlegenden Funktionen sind, neben dem Feststellen von Fehlern und dem Eingrenzen von Problemgebieten, das Bewerten von Faktoren, die Ursache des Problems zu sein scheinen, Feststellen, ob die angenommenen Ursachen kausal für das Problem sind, Durchführung von Verbesserungen zur Verhinderung weiterer Fehler, Bestätigen der Wirkung der Verbesserungen und das Feststellen von Ausreißern. Abbildung 4: Qualitätskreis - Zyklus der ständigen Verbesserung 16 Dieses Vorgehen basiert auf einem Regelkreis, der im Bereich der Qualität allerdings nicht die Intention hat, einen stabilen Wert zu halten, sondern die erreichte Qualität ständig zu verbessern, wie aus der Abbildung 4 deutlich zu ersehen ist Werkzeuge des Qualitätsmanagement Im Qualitätsmanagement eingesetzte Hilfsmittel sind unter anderem die Qualitätszirkel, die in einem strukturierten Gruppenprozeß einen Teil der zur Verfügung stehenden Techniken und Werkzeuge anwenden. Die wichtigsten Techniken des Qualitätsmanagement sind die M7, die Fehlermöglichkeits- und -einflußanalyse (FMEA), die Statistische Prozeßregelung (SPC) und das Quality Funktion Deployment (QFD). Diese bedienen sich einiger Werkzeuge, die unter anderem unter der Bezeichnung Q7 zusammengefaßt werden und neben Datengewinnungsverfahren auch Darstellungsformen und Ideensammlungsmethoden enthalten. 16 Bild 28, S. 125 in: Kamiske,

19 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Allgemeines Qualitätszirkel sind Gruppen, die aus beteiligten und interessierten Teilnehmern bestehen und zur Bearbeitung eines spezifizischen Problemkreises zusammenkommen. Innerhalb der Zirkelarbeit sind die Hierarchiestrukturen aufgehoben und die Bearbeitung wird von einem Moderator durch die einzelnen Phasen geführt. Für die Zirkelarbeit werden vor allem Brainstorming und Ursachen- Wirkungs-Diagramme als Werkzeuge eingesetzt. Mit M7 werden Managementtechniken bezeichnet, die aus dem Pool der bekannten Managementtechniken wegen ihrer Eignung, aktuelle Probleme der Qualitätslenkung zu lösen, ausgesucht wurden. 17 Diese sind das Affinitäts-Diagramm, das Ursache-Wirkungs-Diagramm, das Baum-Diagramm, das Matrix-Diagramm, der Netzplan (Arrow diagram), der Prozeß-Ablauf-Plan (Process decision program chart) und die Matrix-Daten-Analyse. Die M7 wurden nach den Q7 zusammengestellt, jedoch nicht mit dem Ziel, die Q7 oder statistische Verfahren zu ersetzen, sondern diese zu ergänzen. Fehlermöglichkeits- und -einflußanalyse (failure mode and effects analysis - FMEA) ist eine Technik, die mögliche Fehler und deren Folgen bereits vor deren Entstehen systematisch zu erfassen und die Fehler zu vermeiden bzw. ihre Folgen zu minimieren versucht. Besonders verbreitet ist der Einsatz in Planungsbereichen, wie etwa Konstruktion oder Fertigungsplanung. Statistische Prozeßregelung (statistical process control - SPC) bedient sich einer umfassenden Datenerhebung, aus der nach der statistischen Auswertung eine Regelung des Produktionsprozesses vorgenommen wird. Liegt beispielsweise der Mittelwert einer festgestellten Merkmalsabweichung eines Werkstückes nach einem Produktionsschrittes außerhalb einer Warngrenze, wird ein Werkzeugwechsel oder eine sonstige Korrektur veranlaßt. Als Werkzeuge zur Durchführung der SPC dienen Qualitätsregelkarten und Korrelationsdiagramme. Quality Function Deployment (übersetzt etwa: Qualitätsfunktionseinsatz) ist eine Technik zur Qualitätsplanung, die technische Spezifikationen als Grundlage der Produktion aus den Kundenwünschen und Zeit-, Funktions- und Qualitätszielen erstellt. Eingesetzt wird dabei das mehrdimensionale Schema des House of Quality (HoQ), mit dessen Hilfe unspezifische Kundenwünsche in technische Größen umgesetzt werden. Unter Q7 sind die sieben elementaren Qualitätswerkzeuge zu verstehen. Diese sind die Fehlersammelliste, das Histogramm (Säulendiagramm), das Korrelationsdiagramm (Streudiagramm), die 17 Prof. Yoshinobu Nayatani,

20 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement QS und QM in der stationären Versorgung Qualitätsregelkarte, das Pareto-Diagramm, das Brainstorming und das Ursache-Wirkungs- Diagramm (Ishikawa-Diagramm). Von den Werkzeugen zur Qualitätsplanung ist das Pareto-Diagramm näher zu erläutern, welches die ermittelten Probleme in der Reihenfolge der Folgenschwere ihrer Auswirkungen als Säulendiagramm und überlagerte Summationskurve darstellt. Dieses dient der Entscheidung, welches Problem zuerst angegangen werden soll und beruht auf der empirisch festgestellten Tatsache, daß % aller Fehlerursachen für % aller Fehler verantwortlich sind. Die vorgestellten Qualitätsmanagementwerkzeuge und -techniken sind primär für die Industrie entwickelt worden und müssen daher vor einem Einsatz im Krankenhaus auf ihre Eignung überprüft und ggf. angepaßt werden. Generell sind die Techniken jedoch universell einsetzbar. 2.2 QS und QM in der stationären Versorgung Im Bereich der Medizin wird bereits seit längerer Zeit eine Form von Qualitätssicherung praktiziert. Maßnahmen des Gesetzgebers und das zunehmende Interesse der Öffentlichkeit haben jedoch erst in letzter Zeit dazu geführt, daß diese Qualitätssicherung in Umfang und Bedeutung erweitert wurden und sich damit dem Qualitätsmanagement, wie es in der Industrie verstanden wird, angenähert haben. Schon 1876 hat Billroth 18 Maßnahmen vorgeschlagen, die heute unter dem Stichwort der (internen) Qualitätssicherung gefaßt werden: regelmäßige Chef- und Oberarztvisiten, Indikations-, Röntgen- und Pathologiekonferenzen, Lehrassistenten, Fortbildungsangebote, wissenschaftliche Arbeiten mit Analyse des Krankengutes und die Jahresstatistik. 19 Dieses sind auch im Sinne der Norm Maßnahmen der Qualitätssicherung. Sie zielen darauf ab, Vertrauen in die Qualität der ärztlichen Leistung zu schaffen. Qualitätsmanagement erfordert eine krankenhausweite Qualitätspolitik und Qualitätsplanung, die wegen der Vielzahl der Bereiche im Krankenhaus hohe Anforderungen an die Implementierung stellen. 18 Billroth, zitiert aus: Hartel,

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