Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative

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1 Jacobs University Bremen Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Adele Diederich Maike Schnoor Jeannette Winkelhage Margrit Schreier Priorisierung in der Medizin FOR 655 Nr. 21 / 2009 Campus Ring Bremen Germany FOR 655 Working Paper serves to disseminate the research results of work in progress prior to publication to encourage academic debate. Copyright remains with the authors.

2 Die Reihe Priorisierung in der Medizin umfasst Arbeits- und Forschungsberichte der DFG Forschergruppe FOR655 Priorisierung in der Medizin: eine theoretische und empirische Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV. Die Berichte und weitere Informationen zu der Forschergruppe können abgerufen werden unter: oder The series Priorisierung in der Medizin consists of working papers and research reports of the DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft i.e. German Research Foundation Research Group FOR655 Priorisierung in der Medizin: eine theoretische und empirische Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV.(Prioritizing in Medicine: A Theoretical and Empirical Analysis in Consideration of the Public Health Insurance System Reports and further information can be found at or Impressum: Campus Ring Bremen Germany ISSN

3 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Adele Diederich, Maike Schnoor, Jeannette Winkelhage, Margrit Schreier Jacobs University Bremen Im Rahmen der DFG Forschergruppe Priorisierung in der Medizin sollen Einstellungen und Präferenzen der Bevölkerung Deutschlands zur Allokation medizinischer Leistungen mittels eines Fragebogens erhoben werden. Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung eines solchen Erhebungsinstruments wird hier beschrieben. Aus Leitfaden gestützten qualitativen Interviews werden mithilfe inhaltanalytischer Verfahren Priorisierungskriterien identifiziert, die zu Themenkomplexen (Einstellungen zur Krankenversicherung (Solidarität/Knappheit), Finanzierungs- und Beitragsgestaltung der Krankenkassen, Bereiche im Gesundheitssystem, Personengruppen, Gesundheitsverhalten, Therapeutischer Nutzen, Kosten-Wirksamkeits- Verhältnis, Evidenzbasierung, Lebensbedrohliche Erkrankungen, Entscheidungsträger bei der Allokation medizinischer Leistungen) zusammengefügt werden. Die einzelnen Schritte dazu sowie die Ergebnisse der Frequenzanalyse werden summarisch dargestellt. Prof. Dr. Adele Diederich School of Humanities and Social Sciences Jacobs University Bremen ggmbh Campus Ring 1 D Bremen phone: 0421/ FOR655 Nr. 21 / 2009

4 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Die Themenkomplexe bilden die Grundlage für die Fragen, die im Fragebogen abgedeckt werden sollen. Die entwickelten Fragen werden vorgestellt und diskutiert. Theoretische Überlegungen zu einzelnen Bereichen schließen sich an. Im zweiten Teil des Fragebogens werden sozioökonomische Daten erhoben sowie Fragen zur subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustandes bzw. der Lebensqualität gestellt. Dazu werden Hypothesen aufgestellt und es wird diskutiert, welchen Einfluss diese Größen auf Einstellungen und Präferenzen zur Priorisierung medizinischer Leistungen haben könnten. Stichworte: Bevölkerungsbefragung, Fragebogenkonstruktion, medizinische Versorgung, Priorisierung, Präferenzen Within the research project Prioritizing in Medicine (funded by the German Research Foundation) the views and preferences of the German population regarding priority setting should be examined by means of a questionnaire. This report describes the methodical proceeding in the development of this survey questionnaire. Non-directive qualitative interviews will be subjected to content analysis in order to indentify prioritizing criteria. These criteria will be joint to issues such as attitudes to the German public health insurance (solidarity/shortage), financial planning and insurance rates in the public health insurance, areas of the health care system, groups of persons, health behavior, therapeutic benefit, cost-effectiveness ratio, evidence base, life-threatening diseases, decisionmakers in the allocation of medical services. Steps to be taken as well as the determined coding frequencies will be summarized. The issues form the basis of the questions covered by the questionnaire. A presentation and discussion of the questions will follow as well as theoretical considerations concerning single areas. In the second part of the questionnaire socioeconomic data will be collected and the subjective estimation of the state of health or quality of life will be inquired. With it hypotheses will be advanced followed by a discussion which influence these values could have on views and preferences in priority setting. Keywords: population based, questionnaire, cognitive interviews, medical supply, prioritization, preferences 1. Einleitung Neue, oft teure Entwicklungen in der Medizin-Technologie sowie eine alternde Gesellschaft lassen den Bedarf an Gesundheitsleistungen steigen und führen langfristig zu einem Finanzierungsproblem der gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Obwohl bestimmte Leistungen bereits heute eingeschränkt sind offen oder verdeckt hat es 2 FOR655 Nr. 21 / 2009

5 Adele Diederich et al. eine öffentliche Debatte über Rationierung und Priorisierung medizinischer Leistungen im Gesundheitswesen in Deutschland nicht gegeben (vgl. ZEKO, 2000, 2007). Die Interessen, Erwartungen und Präferenzen der gesunden und kranken Bürger bleiben unberücksichtigt, da sie nicht einmal bekannt sind. Da es darum geht festzulegen, was zu den medizinischen Leistungen, die letztlich aus öffentlichen Mitteln finanziert werden, gehören soll und was nicht, sollte es der Allgemeinheit grundsätzlich zustehen, über Art und Umfang dieser Leistungen mitzubestimmen oder zumindest angehört zu werden, zumal es in der Charta von Ljubljana über die Reformierung der Gesundheitsversorgung (WHO1996) heißt, dass sich Gesundheitsreformen [ ] mit den Bedürfnissen der Bürger auseinandersetzen und durch den demokratischen Prozess die von ihnen in Gesundheit und Gesundheitsversorgung gesetzten Erwartungen berücksichtigen müssten und dass auf das Wort der Bürger gehört und ihre Entscheidung respektiert werden solle. Für eine Zusammenfassung weiterer Argumente für und gegen eine Bürgerbeteilung siehe Diederich & Schreier (2009), Diederich et al. (2009), Schreier & Diederich (2008). Ein erster Schritt in Richtung Bürgerbeteiligung zu Fragen der Priorisierung im Gesundheitswesen wird im Teilprojekt Kriterien und Präferenzen in der Priorisierung medizinischer Leistungen: Eine empirische Untersuchung der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Forschergruppe FOR655 Priorisierung in der Medizin: Eine theoretische und empirische Analyse unter der besonderen Berücksichtigung der gesetzlichen Krankenversicherung gemacht. Dafür wird ein populationsbezogener Survey durchgeführt, um ein für Deutschland repräsentatives Meinungsbild zu Themen der Priorisierung medizinischer Leistungen zu erstellen. Im Folgenden wird die Entwicklung des Messinstruments für die Erhebung dargestellt. Dabei werden die einzelnen Schritte von der Fallauswahl der Teilnehmer für die qualitativen Interviews bis hin zur frequenzanalytischen Auswertung der Kategoriensysteme kurz beschrieben, um nachvollziehen zu können, wie die Fragen, die letztendlich für den Fragebogen ausgewählt wurden, zustande kamen. 2. Qualitative Erhebung und Analyse Um auf die Forschungsfrage Nach welchen Kriterien könnte/sollte eine Priorisierung medizinischer Leistungen in Deutschland erfolgen und wie ist die relative Wichtigkeit dieser Kriterien? eine empirisch begründete Antwort zu erhalten, wurde das methodische Vorgehen in zwei Phasen aufgeteilt: in eine konzeptionelle und eine empirische Phase. Die konzeptionelle Phase gliedert sich ihrerseits in drei Teilbereiche: In einem ersten Teilbereich wurde im Rahmen einer qualitativen Untersuchung ein möglichst breites Spektrum von Priorisierungen und diesen Priorisierungen zugrunde liegenden Kriterien FOR655 Nr. 21 /

6 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung verschiedener Stakeholder- oder Interessengruppen im Gesundheitswesen ermittelt. Aufbauend auf den Befunden aus diesem ersten, qualitativen Teilbereich der konzeptionellen Phase wurde im zweiten Teilbereich ein Fragebogeninstrument für die Durchführung einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung entwickelt. Für den dritten Teilbereich der konzeptionellen Phase wurden, ebenfalls aufbauend auf den Befunden des ersten Teilbereichs, Fallbeispiele für die Durchführung einer Conjoint Analysis konstruiert. In der empirischen Phase wird die Befragung durchgeführt und die Daten werden statistisch und modelltheoretisch ausgewertet. Wir beschränken uns hier auf die Darstellung der konzeptionellen Phase. Der erste, qualitative Arbeitsbereich der konzeptionellen Phase gliederte sich in die folgenden Arbeitsschritte: 1. Sampling 2. Erstellung und Erprobung der Interviewleitfäden 3. Durchführung der Interviews 4. Transkription 5. Erstellung und Erprobung des Kategoriensystems 6. Inhaltsanalytische Kodierung 2.1 Sampling Zielsetzung des qualitativen Teilbereichs der konzeptionellen Phase war es, zu einem möglichst breiten Spektrum an Präferenzen und Kriterien im Hinblick auf medizinische Leistungen zu gelangen. Hier ging es nicht darum, zu statistisch repräsentativen Aussagen zu kommen (dieses Ziel wird mit der repräsentativen Bevölkerungsbefragung in der empirischen Projektphase verfolgt). Entsprechend war der erste Arbeitsschritt des Sampling auch nicht darauf ausgerichtet, eine Zufallsstichprobe zu gewinnen, sondern Stichprobenpläne zu erstellen, die es erlaubten, solche Fälle in die Stichprobe einzubeziehen, die in theoretischer Hinsicht möglichst informationshaltig waren. Im Hinblick auf die genannte Zielsetzung der konzeptuellen Breite wurde eine möglichst heterogene Stichprobe angestrebt, also eine Stichprobe von Personen, von denen anzunehmen war, dass sie sich im Hinblick auf ihre Präferenzen bezüglich medizinischer Leistungen und diesen zugrunde liegenden Kriterien unterschieden. Zur Erzielung dieser Heterogenität wurden im Rahmen eines qualitativen Stichprobenplans vorab potenziell relevante Kriterien spezifiziert. Diese Spezifikation erfolgte auf zwei Ebenen: zwischen Stakeholdergruppen und innerhalb der Stakeholdergruppen. Auf der ersten Ebene sollte sichergestellt werden, dass Personengruppen (Stakeholdergruppen) mit möglichst unterschiedlichen Interessenlagen und möglichst unterschiedlichen Positionen in Bezug auf das medizinische System in die Stichprobe 4 FOR655 Nr. 21 / 2009

7 Adele Diederich et al. aufgenommen wurden. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen den Präferenzen des ärztlichen Personals und den Präferenzen der Allgemeinbevölkerung bestehen (Lees et al., 2002; Neuberger et al. 1998, Rosén & Karlberg, 2002). Es wurde hier also eine Heterogenität zwischen den Stakeholdergruppen angezielt. Als erstes Kriterium für die Identifikation relevanter Stakeholdergruppen wurde die eigene Betroffenheit durch Krankheit angesetzt. Betroffen sind zunächst erkrankte Personen selbst sowie (mittelbar) ihre Angehörigen; bei beiden Personengruppen war davon auszugehen, dass sie in Bezug auf Krankheit aus der Innensicht heraus argumentierten. Alle weiteren denkbaren Stakeholdergruppen waren dagegen nicht selbst durch Krankheit betroffen, sie argumentierten entsprechend aus der Außenperspektive. Ein zweites Kriterium bildete die Zugehörigkeit zum medizinischen System: Erkrankte und ihre Angehörigen werden qua Krankheit zu passiven Angehörigen des Systems; andere Stakeholdergruppen wie Ärzte oder Pflegepersonal waren als aktive Angehörige zu klassifizieren; wieder andere Stakeholdergruppen wie gesunde Personen oder Politiker gehörten dem System dagegen nicht oder (etwa als Gesundheitspolitiker) nur in sehr mittelbarer Form an. Ein drittes Kriterium bildete die institutionelle Zugehörigkeit von Stakeholdergruppen und damit einhergehend die Ausbildung von Fachwissen (wobei in Bezug auf medizinische Institutionen eine partielle Überschneidung mit dem zweiten Kriterium vorlag): Politiker/innen, Vertreter/innen von Krankenkassen, Ärztinnen und Ärzte (gemeinsam mit dem Pflegepersonal) gehörten je unterschiedlichen gesellschaftlichen Institutionen an und verfügten entsprechend über je unterschiedliches Fachwissen; erkrankte oder gesunde Personen waren dagegen keiner Institution zugehörig. Im Hinblick auf die Gewährleistung größtmöglicher Heterogenität von Interessen und Perspektiven wurden für die Untersuchungen insgesamt sechs Stakeholdergruppen ausgewählt, die sich wie folgt über die Ausprägungen der drei Kriterien (Betroffenheit; Zugehörigkeit zum medizinischen System; institutionelle Zugehörigkeit) verteilten: Stakeholder Betroffenheit Zugehörigkeit zum medizinischem System Institutionelle Zugehörigkeit Gesunde Personen Nein Nein keine Kranke Personen Ja Passiv keine Ärzte/Ärztinnen Nein Aktiv Medizin Pflegepersonal Nein Aktiv Medizin Politiker/innen Nein Nein Politik Krankenkassenvertreter/innen Nein Nein Wirtschaft Nachdem auf der ersten Ebene des Sampling die Heterogenität zwischen den Stakeholdergruppen sichergestellt war, war auf der zweiten Ebene zur Gewährleistung der Heterogenität innerhalb der Stakeholdergruppen pro Gruppe ebenfalls je ein FOR655 Nr. 21 /

8 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Stichprobenplan zu erstellen. Dies erfolgte wiederum mittels Spezifikation relevanter Kriterien. Um die Komplexität der Stichprobenpläne in einem forschungspraktisch noch handhabbaren Rahmen zu halten und zudem die Anzahl der Interviews auf ein realistisches Maß zu beschränken, wurde die Anzahl der Kriterien pro Stakeholdergruppe auf drei Kriterien mit maximal je drei Ausprägungen festgesetzt. Für das Sampling aus der Gruppe der gesunden Personen wurden die folgenden drei Kriterien angesetzt: höchster erreichter Bildungsabschluss, Alter sowie Sozialisation in den alten/neuen Bundesländern. Bildung stellt einen wesentlichen Teil der Sozialisation dar und steht als solcher in Zusammenhang mit Meinungen und Einstellungen in unterschiedlichen Bereichen, darunter auch Einstellungen zur Priorisierung von medizinischen Leistungen. Zudem war davon auszugehen, dass der höchste erreichte Bildungsabschluss Überschneidungen mit anderen potenziell relevanten soziodemographischen Faktoren aufwies, wie beispielsweise dem sozialen Status. In Anlehnung an die International Standard Classification of Education der United Nations Educational Scientific and Cultural Organization (UNESCO, 2006) wurden bei der Erstellung des Stichprobenplans drei Ausprägungen des höchsten erreichten Bildungsabschlusses berücksichtigt: ohne Berufsabschluss (ISCED-Level 0-2), mit Berufsausbildung (ISCED-Level 3-4), mit Hochschulausbildung (ISCED-Level 5-6). Da der Bedarf an Gesundheitsleistungen nachgewiesenermaßen mit dem Alter variiert (vgl. z. B. Badura, 1999), wurde als zweites Kriterium das Alter in die Erstellung des Stichprobenplans für Gesunde aufgenommen. Bei einem durchschnittlichen Renteneintrittsalter von 63,2 Jahren im Jahr 2006 (Deutsche Rentenversicherung, 2007) und unter der Zielsetzung, pro Ausprägung des Faktors eine etwa vergleichbare Altersspanne abzudecken, ergeben sich folgende Ausprägungen: Personen bis zu 30 Jahren, Personen zwischen 30 und 63 Jahren sowie Personen über 63 Jahren. Als drittes Kriterium wurde berücksichtigt, dass Menschen in Deutschland in Abhängigkeit davon, ob sie in den alten oder den neuen Bundesländern aufgewachsen sind, Erfahrungen mit je unterschiedlichen Gesundheitssystemen gemacht haben, was ihre Einstellungen zur Priorisierung ebenfalls beeinflussen dürfte. Indikator für die Klassifikation von Teilnehmer/inne/n als Ost oder West ist der Wohnort, an dem sie bis zur Wiedervereinigung aufgewachsen waren. Aus Gründen der praktischen Handhabbarkeit wurde dieses dritte Kriterium nicht vollständig mit den Kriterien Bildung und Alter gekreuzt, so dass ein Stichprobenplan mit insgesamt neun Zellen bzw. Personen resultiert. Für die Stakeholdergruppe der erkrankten Personen wird angenommen, dass ihre Einstellung zu Fragen der Priorisierung in der Medizin am stärksten von der Schwere ihrer Erkrankung beeinflusst wird (mit den Ausprägungen: leichte und schwere Erkrankung). Die Einstufung der konkreten Krankheitsbilder der Untersuchungsteilnehmer/innen (erfasst in Selbstbeschreibungen zu Beginn der Interviews) als leicht oder schwer erfolgte auf der Grundlage einer Beratung durch Mediziner/innen. Darüber hinaus wird angenommen, dass die Einstellungen erkrankter 6 FOR655 Nr. 21 / 2009

9 Adele Diederich et al. Personen in Abhängigkeit von denselben Faktoren variieren, wie dies auch bei den gesunden Personen der Fall ist. Entsprechend wurden neben der Schwere der Erkrankung der höchste erreichte Bildungsabschluss, das Alter und das Aufwachsen in den alten oder den neuen Bundesländern als weitere Faktoren in den Stichprobenplan aufgenommen. Aus Gründen der Handhabbarkeit wurde auch für diese Stakeholdergruppe keine vollständige Kreuzung aller Faktoren realisiert, so dass sich ein Stichprobenplan mit 12 Zellen bzw. Personen ergibt. Die Kriterien für die Erstellung des Stichprobenplans innerhalb der Stakeholdergruppe der Ärztinnen und Ärzte wurden unter Rücksprache mit Mediziner/inne/n festgelegt. Als erster Gesichtspunkt, der sich auf die Einstellungen von Angehörigen dieser Berufsgruppe zu Priorisierungsfragen auswirken dürfte, wurde das Arbeitsumfeld identifiziert, und zwar mit den Ausprägungen Krankenhaus und Privat- / Schwerpunktpraxis. Als weitere Kriterien wurden die Hierarchieebene sowie die fachliche Spezialisierung angesetzt, die in dem Stichprobenplan für diese Stakeholdergruppe zu dem Kriterium Berufsgruppe zusammengefasst wurden. Dabei wird angenommen, dass verschiedene Hierarchieebenen in erster Linie im Kontext des Arbeitsumfelds Krankenhaus zum Tragen kommen, während die Einstellungen zur Priorisierung von Ärztinnen und Ärzten in Privat- oder Schwerpunktpraxen vermutlich stärker durch deren jeweilige fachliche Spezialisierung geprägt sind. Für die Hierarchieebene wurden drei Ausprägungen angesetzt: Student/in im praktischen Jahr, Assistenzarzt bzw. -ärztin, Oberarzt bzw. -ärztin. Für die fachliche Spezialisierung wurden, in Anlehnung an die Anzahl zugelassener Ärztinnen und Ärzte in den verschiedenen Gruppen, vier Ausprägungen berücksichtigt: Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Frauenheilkunde, Psychiatrie. Bei einer unvollständigen Kreuzung der Kriterien Arbeitsumfeld und Berufsgruppe derart, dass Ärztinnen und Ärzte verschiedener Hierarchieebenen nur aus dem Arbeitsumfeld Krankenhaus und Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen nur aus dem Arbeitsumfeld Privat- /Schwerpunktpraxis einbezogen wurden, ergibt sich ein Stichprobenplan mit sieben Zellen bzw. Personen. Das Kriterium der Hierarchieebene wurde auch innerhalb der Stakeholdergruppe des Pflegepersonals angesetzt, hier mit den Ausprägungen Pfleger/in und Pflegeleitung. Als zweites Kriterium wurde die Dauer der Pflegeerfahrung in den Stichprobenplan aufgenommen, und zwar mit den Ausprägungen weniger als sieben Jahre und mehr als zwölf Jahre. Da das Erreichen einer Position in der Pflegeleitung an sich bereits mehrere Jahre der Berufserfahrung voraussetzt, wurde auf dieser Hierarchieebene nur die Ausprägung mehr als zwölf Jahre Pflegeerfahrung berücksichtigt. Es resultiert ein Stichprobenplan mit drei Zellen bzw. Personen. Für die Stakeholdergruppe der Politiker/innen kann man davon ausgehen, dass deren Einstellungen zu Fragen der Priorisierung in der Medizin in erster Linie mit der Parteizugehörigkeit variieren. Bei einer Berücksichtigung aller derzeit im Bundestag FOR655 Nr. 21 /

10 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung vertretenen Parteien ergibt sich ein Stichprobenplan mit fünf Zellen bzw. Personen (CDU/CSU, SPD, FDP, Linkspartei/PDS, Bündnis 90/Die Grünen). Für die Stakeholdergruppe der Vertreter/innen der Gesetzlichen Krankenkassen wurde ebenfalls ein zentrales Kriterium angesetzt, nämlich die Kassenart mit den Ausprägungen: Ortskrankenkassen, Ersatzkassen sowie Betriebskrankenkassen. Die Kassenarten variieren erheblich hinsichtlich ihrer Mitglieder- und ihrer Kostenstruktur, was sich wiederum auf die Einstellungen ihrer Vertreter/innen zu Fragen der Priorisierung in der Medizin auswirken dürfte. Diese Verbindung von Stakeholdergruppen, Faktoren und Ausprägungen resultiert in insgesamt 42 Zellen bzw., bei einer Zellenbesetzung von n=1, Interviewpartner/innen: neun gesunde Personen, zwölf erkrankte Personen, sieben Ärztinnen und Ärzte, drei Personen aus der Gruppe des Pflegepersonals, fünf Politiker/innen und sechs Vertreter/innen der Gesetzlichen Krankenkassen (siehe Schreier et al., 2008 für eine detaillierte Darstellung). 2.2 Erstellung und Erprobung der Interviewleitfäden Den zweiten Arbeitsschritt der qualitativ-konzeptionellen Phase bildeten die Erhebung und Rekonstruktion von Einstellungen zur Priorisierung in der Medizin und Kriterien, die diesen Einstellungen zugrunde liegen, im Rahmen teilstandardisierter, leitfadengestützter Interviews, die sowohl offene als auch gerichtete Fragen enthielten. Diese Erhebungsform wurde gewählt, da es sich bei der Priorisierung in der Medizin um einen Gegenstandsbereich handelt, zu dem bisher kaum Forschungsergebnisse vorliegen. In einer solchen Situation ist es sinnvoll, ein Erhebungsinstrument einzusetzen, das es erlaubt, diejenigen Kriterien induktiv-explorativ zu rekonstruieren, die für die befragten Personen individuell von Bedeutung sind (offene Fragen). Gleichzeitig sollte untersucht werden, wie die Befragten solche Aspekte von Priorisierung bewerten, wie sie in der Öffentlichkeit diskutiert oder in anderen Ländern bereits implementiert wurden (z. B. die Frage der Sterbehilfe oder die Kostendeckelung bei der Finanzierung einer Krebsbehandlung in Großbritannien; gerichtete Fragen). Die Kombination von offenen und gerichteten Fragen im Leitfadeninterview wird dieser induktiv-deduktiven Zielsetzung optimal gerecht. Zusätzlich wurden Fallbeschreibungen in den Leitfaden integriert. Die Kombination abstrakter Fragen mit konkreten Fallbeispielen und personenbezogenen Fragen erlaubten es, etwaige Veränderungen der Präferenzordnungen der Befragten (und die diesen zugrunde liegenden Kriterien) in Abhängigkeit von der Konkretheit/Abstraktheit und der empfundenen Betroffenheit zu explorieren. Die Interviewleitfäden wurden somit als eine Kombination von offenen und gerichteten sowie abstrakten und konkreten Fragen entwickelt. Durch die Verwendung eines solchen Kerns gemeinsamer Fragen über alle Interviews hinweg wird zudem 8 FOR655 Nr. 21 / 2009

11 Adele Diederich et al. deren Vergleichbarkeit sichergestellt, was insbesondere im Hinblick auf die Auswertung von Bedeutung ist. Die Vorgehensweise bei der Leitfadenentwicklung erfolgte in Anlehnung an Wengrafs Pyramid Model (Wengraf, 2001, S. 60ff.), das eine konkrete Anleitung für die sukzessive Operationalisierung theoretisch relevanter Gesichtspunkte in Form konkreter Interviewfragen vorsieht. Entsprechend dem Modell wurden in einem ersten Schritt auf der Grundlage einer Literaturrecherche (u.a. Breyer, 2005; Esslinger et al., 2007; Feuerstein & Kuhlmann, 1998; Maio, 2002; Preusker, 2007; Rosenberger, 2006; Taurek, 1977; Zentrale Ethikkommission, 2000; 2007) sechs relevante Themenbereiche bzw. Untersuchungsdimensionen identifiziert, die im Folgenden im Überblick skizziert sind. Jeder Themenbereich wurde in einem nächsten Schritt in ein bis drei theoretische Fragen zerlegt, und schließlich wurden den theoretischen Fragen konkrete Interviewfragen zugeordnet. Bei der Formulierung der Interviewfragen wurde besonders darauf geachtet, die Forschungsfragen in eine für die Befragten verständliche Form zu übersetzen. Fachbegriffe wie Priorisierung wurden in den konkreten Interviewfragen daher ganz bewusst vermieden. (siehe Winkelhage et al., 2007 für die vollständigen Interviewleitfäden). Themenbereich 1: Status Quo Persönliche Erfahrungen mit Priorisierung jetzt verglichen mit der Vergangenheit Dieser Themenbereich diente dazu, die Befragten zu Beginn des Interviews ganz allgemein an das Thema Priorisierung in der Medizin heranzuführen und ihnen die Möglichkeit zu geben, ihre persönliche Sichtweise zu artikulieren. Ganz bewusst wurden dabei zu Gesprächsbeginn Erinnerungen angeregt und Erzählungen evoziert. Themenbereich 2: Zukünftige Entwicklung Allgemeine Fragen zu Wunschvorstellungen Mit dem zweiten Themenbereich erweiterte sich der Fokus von der Person der Befragten auf das gesamte Gesundheitssystem. Im Mittelpunkt stand hier die Frage, welche Schwerpunkte die Befragten setzen würden, wenn sie selbst die Möglichkeit hätten, über die Verteilung der finanziellen Mittel im Gesundheitssystem zu entscheiden. Eventuelle Nachfragen bezogen sich darauf, bei welchen Personengruppen bzw. bei welchen Krankheitsbildern die Befragten ggf. Schwerpunkte setzen würden. Themenbereich 3: Zukünftige Entwicklung Favorisierte Priorisierung von Patientengruppen Mit dem dritten Themenbereich wurde der Aspekt der Priorisierung von Personengruppen bei der Verteilung medizinischer Leistungen aufgenommen und vertieft, wobei auch die Einstellung der Befragten zu in der Öffentlichkeit bereits diskutierten Kriterien ermittelt werden sollte. Entsprechend waren die Fragen in diesem Themenbereich deutlich strukturierter und orientierten sich mehrheitlich an konkreten Fallbeispielen. Diese waren so konstruiert, dass sich in jedem Beispiel zwei FOR655 Nr. 21 /

12 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Personen(gruppen) gegenüber standen, die beide dieselbe Therapie benötigten, wobei jedoch nur Mittel für die Therapie einer der beiden Personen(gruppen) zur Verfügung standen. Die Personen(gruppen) unterschieden sich im Hinblick auf Alter, sozialen Status, zu erwartende Lebensqualität, soziale (private/berufliche) Verantwortung, Lebensweise und ggf. auch im Hinblick auf Krankheitsbilder. Im Anschluss an die Darstellung des Fallbeispiels wurden die Befragten entweder um eine Entscheidung und deren Begründung gebeten, oder sie wurden mit einer konkreten Entscheidung konfrontiert und um eine Bewertung gebeten. Im Rahmen dieses dritten Themenbereichs wurden somit verschiedene Sichtweisen gegen einander abgewogen, um so diejenigen Kriterien zu erfassen, die für die Befragten von zentraler Bedeutung waren ob sie bei der Priorisierung von Personengruppen bei medizinischen Leistungen also beispielsweise die berufliche Verantwortung oder die zu erwartende Lebensqualität der Betroffenen höher gewichteten. Themenbereich 4: Zukünftige Entwicklung Favorisierte Priorisierung von Zielen der Medizin, Versorgungsformen und therapeutischen Verbesserungen Auch in diesem Themenbereich wurden je spezifische Aspekte der Verteilung medizinischer Leistungen fokussiert, so dass die Fragen ähnlich strukturiert waren wie im dritten Themenbereich. Von Interesse war hier insbesondere die Einstellung der Befragten zu Priorisierungen, wie sie in anderen Ländern bereits implementiert wurden. Die Befragten wurden unter anderem gebeten, zu dem Fall des Ernährungsabbruchs nach 15 Jahren bei der Wachkomapatientin Terri Schiavo Stellung zu nehmen sowie zu der englischen Regelung, die Kosteneffizienz von Behandlungen bei Priorisierungsentscheidungen zu berücksichtigen. Themenbereich 5: Perspektive und Betrachtungsweise auf das Thema Priorisierung Bei diesem Themenbereich stand die Frage im Vordergrund, ob die Befragten die Verteilung medizinischer Leistungen mehr aus einer ethischen oder ökonomischen Perspektive betrachteten. Da dieser Aspekt durch die Fragen zu den Fallbeispielen in den Themenbereichen drei und vier bereits mit abgedeckt wurden, wurden hierzu keine gesonderten Fragen formuliert. Themenbereich 6: Abschlussfragen zu Wunschvorstellungen Der letzte Themenbereich beinhaltete abschließende Fragen zu den Wunschvorstellungen der Befragten im Hinblick auf die Priorisierung medizinischer Leistungen. In diesem Zusammenhang war beispielsweise von Interesse, wer an der Entscheidung über die Verteilung der finanziellen Mittel im Gesundheitswesen beteiligt sein sollte. Weiterhin wurden die Teilnehmer/innen gefragt, bis zu welcher Höhe sie ggf. bereit wären, Beiträge für die gesetzliche Krankenversicherung zu zahlen. Schließlich hatten die Befragten hier auch die Möglichkeit, weitere Aspekte des Themas der Priorisierung im Gesundheitswesen zu thematisieren, die bisher noch nicht zur Sprache gekommen waren. 10 FOR655 Nr. 21 / 2009

13 Adele Diederich et al. Die Fragen zu diesen Themenbereichen wurden im ersten Schritt für die Stakeholdergruppe der gesunden Personen formuliert. Diese Fragen bildeten den Fragenkern und Ausgangspunkt für Modifikationen sowohl im Hinblick auf verschiedene Stakeholdergruppen als auch verschiedene Teilprojekte. Im Hinblick auf verschiedene Stakeholdergruppen wurden die Fragen pro Themenbereich an die unterschiedlichen Wissensvoraussetzungen der Stakeholdergruppen angeglichen. Beim ersten Themenbereich der persönlichen Erfahrungen mit Priorisierung heute und in der Vergangenheit wäre es beispielsweise nicht angemessen gewesen, Ärztinnen und Ärzte zu fragen, was sich geändert hat, wenn sie heute im Vergleich zu früher zum Arzt gehen. Mitglieder dieser Stakeholdergruppe wurden stattdessen gefragt, was sich in ihrer beruflichen Tätigkeit geändert hat. Auf diese Weise wurde pro Stakeholdergruppe eine je spezifische Leitfadenvariante erstellt, wobei jedoch die Themenbereiche, theoretischen Fragen sowie zentralen Inhalte der Interviewfragen über die Stakeholdergruppen hinweg vergleichbar gehalten wurden. 2.3 Durchführung der Interviews Die Interviews wurden in etwa 20 verschiedenen Städten in den alten und den neuen Bundesländern über einen Zeitraum von vier Monaten von den Projektmitarbeiter/inne/n durchgeführt und digital aufgezeichnet. Zu jedem Interview wurde außerdem ein Kurzprotokoll zum Kontext und zu eventuellen Besonderheiten im Interviewverlauf angefertigt. Die Länge der Interviews betrug im Durchschnitt 1:15 Stunden und variierte zwischen 35 Minuten und knapp zwei Stunden. 2.4 Transkription Die Interviews wurden vollständig wörtlich transkribiert. Da es sich um teilstandardisierte Interviews handelte, bei denen die konkrete Frageformulierung von Person zu Person variieren konnte, wurden auch die Interviewfragen selbst in die Transkription einbezogen. Gemäß der Zielsetzung des Projekts, nämlich der Identifikation von Äußerungsinhalten (Einstellungen zur Priorisierung medizinischer Leistungen und Kriterien), lag auch der Schwerpunkt der Transkription auf der Erfassung der Inhalte, während die Äußerungsform (paraverbale und nonverbale Elemente) lediglich insoweit berücksichtigt wurde, als dies für das Verständnis des Äußerungsinhalts erforderlich war. Zur Verschriftlichung solcher rudimentärer para- und nonverbaler Elemente (wie etwa Pausen, Lachen usw.) wurde ein Transkriptionssystem erstellt. 2.5 Erstellung und Erprobung des Kategoriensystems Die Auswertung der Interviews erfolgte qualitativ-inhaltsanalytisch. Bei der qualitativen Inhaltsanalyse handelt es sich um ein systematisches Verfahren zur Analyse und Klassifikation von (Text-)Bedeutung, das es erlaubt, in flexibler Weise deduktive und induktive Anteile zu kombinieren (vgl. Rustemeyer, 1992; Schreier, 2007). Es ist daher FOR655 Nr. 21 /

14 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung optimal für die Auswertung von Daten geeignet, wie sie unter Anwendung des teilstandardisierten Interviews ebenfalls unter Kombination deduktiver und induktiver Anteile erhoben wurden. Zur Unterstützung der Auswertung des sehr umfangreichen Materialcorpus wurde die Software MAXQDA verwendet. Die inhaltsanalytische Auswertung beinhaltete in einem ersten Schritt die Erstellung des Kategoriensystems. Mit dem Kategoriensystem werden diejenigen Bedeutungen expliziert, die den erhobenen Textteilen zukommen können, und es werden Regeln dafür angegeben, wann einem Textteil eine bestimmte Bedeutung zukommt. Als vorbereitender Schritt für die Erstellung des Kategoriensystems wurden zunächst in sämtlichen Interviews diejenigen Textstellen ( Fundstellen : vgl. Mayring, 2008) markiert, die im Hinblick auf die Projektfragestellung thematisch relevant waren. Dieser Schritt war erforderlich, da sich gerade in teilstandardisierten Interviews immer wieder Passagen finden, die zwar für die Befragten unter subjektiver Perspektive von Bedeutung sind, die eigentliche Fragestellung jedoch nicht betreffen. Das Relevanzkriterium wird dabei eher lose gehandhabt, so dass Textstellen im Zweifelsfall als relevant markiert werden. Nicht markierte Passagen werden zwar nicht in die inhaltsanalytische Auswertung aufgenommen, werden jedoch als Kontextinformation bei der Bedeutungsfestlegung herangezogen. Bei den thematisch relevanten Textpassagen (die weitaus den größten Teil des Textmaterials ausmachen) wird weiterhin zwischen Beispielen und Antworten auf Interviewfragen unterschieden, die ebenfalls mit einer je unterschiedlichen Markierung versehen werden. Beispiele der Befragten wurden in der weiteren Projektarbeit als Fallbeispiele im Rahmen der Conjoint Analysis fruchtbar gemacht. Sie wurden jedoch keiner inhaltsanalytischen Auswertung unterzogen: Beispiele sind per definitionem sehr individuell angelegte Erzählungen, die sich für eine reduktiv-vergleichende Analyse nicht eignen, wie sie mittels Inhaltsanalyse vorgenommen wird. Die Erstellung des Kategoriensystems erfolgte zunächst für die Stakeholdergruppe der gesunden Personen, wobei etwa die Hälfte des Interviewmaterials herangezogen wurde. Die Themenbereiche und Interviewfragen dienten dabei der Strukturierung: Für jeden Themenbereich wurden in einem ersten Schritt an Hand der Interviewfragen und der konkreten Antworten der Befragten Gesichtspunkte identifiziert, die für die Beantwortung leitend waren, und als inhaltsanalytische Oberkategorien ausformuliert. Für den zweiten Themenbereich (Zukünftige Entwicklung Allgemeine Fragen zu Wunschvorstellungen) führte dieser Schritt beispielsweise zu den Oberkategorien: Bereiche, die gestärkt werden sollten Bereiche, die beschränkt werden sollten Bereiche, in denen die Leistungen gleich bleiben sollten Personengruppen, die gestärkt werden sollten Personengruppen, die beschränkt werden sollten Personengruppen, bei denen die Leistungen gleich bleiben sollten 12 FOR655 Nr. 21 / 2009

15 Adele Diederich et al. Maßnahmen innerhalb des Gesundheitssystems Maßnahmen außerhalb des Gesundheitssystems. Dabei entsprechen die Oberkategorien zu Bereichen und Personen, die gestärkt bzw. beschränkt werden sollten, jeweils den Interviewfragen. Die übrigen Oberkategorien wurden dagegen nach Durchsicht der Interviews ergänzt: Dass es ggf. gar nicht nötig ist, bestimmte medizinische Leistungen zu beschränken, wenn Mittel aus anderen gesellschaftlichen Bereichen in das medizinische System umgeschichtet werden, stellte einen Gesichtspunkt dar, den die Befragten ohne explizite Aufforderung eigenständig in die Interviews eingebracht haben ( Maßnahmen außerhalb des Gesundheitssystems ). Die Erstellung des Kategoriensystems beinhaltete weiterhin die Spezifizierung von Unterkategorien für jede der im vorausgehenden Schritt identifizierten Oberkategorien. Dabei entsprachen die Oberkategorien quasi Variablen, die über die Interviews hinweg angelegt werden konnten; die Unterkategorien entsprachen den Ausprägungen, die diese Variablen annehmen konnten. Manche Unterkategorien ergaben sich, wie auch die Oberkategorien, aus dem Interviewleitfaden. Im Kontext der Fallbeispiele wurden auch die Kriterien, die in die Erstellung der Beispiele eingegangen waren (wie beispielsweise Alter, soziale Verantwortung usw.) als Unterkategorien in das Kategoriensystem aufgenommen. Die Mehrzahl der Unterkategorien wurde jedoch induktiv unter Durchsicht der Hälfte des Materials (hier: Interviews mit gesunden Personen) erstellt, wobei immer dann eine neue Unterkategorie angelegt wurde, wenn ein Aspekt in mindestens zwei Interviews benannt wurde. Für die Oberkategorie Bereiche, die gestärkt werden sollen (s.o.) resultierten beispielsweise die Unterkategorien bzw. Ausprägungen: Arzt-Patient-Beziehung Forschung und Entwicklung Sachmittel für die Krankenversorgung Stationäre Versorgung Ambulante Versorgung Prävention Rehabilitation Alternative Medizin Ethik in der Medizin Diagnostik Integrierte Versorgung Keine klare Aussage Sonstiges. Für jede dieser Unterkategorien wurde eine Definition erarbeitet, d. h. es wurden Regeln dafür formuliert, unter welchen Bedingungen eine Interviewäußerung dieser Kategorie FOR655 Nr. 21 /

16 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung zuzuordnen war. Weiterhin wurden die Unterkategorien durch Ankerbeispiele veranschaulicht und es wurden, soweit erforderlich, wechselseitige Abgrenzungen der Kategorien erstellt. Im Folgenden ist zur Veranschaulichung die Definition der Unterkategorie Prävention aufgeführt: Prävention Explikation: Diese Kategorie ist zu kodieren, wenn sich die interviewte Person für eine Stärkung von Maßnahmen zur Gesunderhaltung und Gesundheitsförderung, Maßnahmen zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit oder Verhinderung der Pflegebedürftigkeit ausspricht. Bspw. könnte die interviewte Person sich für einen Ausbau von Vorsorgeuntersuchungen, Gesundheitsaufklärung, Raucher- Entwöhnungskursen oder Bonusprogrammen (z. B. Disease-Management-Programme) der Krankenkassen aussprechen. Beispiel: ( ) da denke ich halt, dass Vorsorge ganz wichtig ist, weil durch Vorsorge oder Prävention kann man sicher ganz viele Folgekosten ersparen. (ID-302: 48) Abgrenzung: Wenn die Untersuchungsperson von einer Stärkung alternativer Präventionsmethoden (z. B. Tai Chi, Yoga, Qi Gong, Alexandertechnik usw.) spricht, dann ist nicht diese Kategorie zu kodieren, sondern die Kategorie Alternative Medizin. Wenn die befragte Person explizit von Prävention bei einer bestimmten Personengruppe spricht, dann ist nicht diese Kategorie, sondern eine Kategorie der Oberkategorie Personengruppen, die gestärkt werden sollen zu kodieren. Nachdem auf diese Weise die Oberkategorien und Unterkategorien für die Stakeholdergruppe der gesunden Personen erstellt und expliziert waren, wurde das Kategoriensystem sukzessive um die anderen Stakeholdergruppen erweitert. Für jede Stakeholdergruppe wurden unter Durchsicht etwa der Hälfte der Interviews weitere Unterkategorien generiert. An die Erstellung schloss sich im nächsten Schritt die Erprobung des Kategoriensystems an. Es wurden vier Interviews aus unterschiedlichen Stakeholdergruppen ausgewählt (die nicht bereits in die Erstellung des Kategoriensystems eingegangen waren), Fundstellen markiert und von zwei unabhängigen Kodiererinnen den Kategorien des Kategoriensystems zugeordnet. Aufgrund der hohen Anzahl an Kategorien in Relation zu der relativ geringen Anzahl an Interviews blieben dabei einige Kategorien notwendiger Weise unberücksichtigt, was die Berechnung des üblichen zufallskorrigierten Übereinstimmungsmaßes Kappa beeinträchtigte. Zur Erfassung der Interkoder-Übereinstimmung wurde daher in diesem Stadium die prozentuale Übereinstimmung der Kodiererinnen herangezogen. Diese betrug über die Gesamtzahl der Unterkategorien hinweg 73,9%; im Vergleich der Oberkategorien ergab sich eine Übereinstimmung von 87,1%. Nicht-Übereinstimmungen wurden von den 14 FOR655 Nr. 21 / 2009

17 Adele Diederich et al. Kodiererinnen besprochen. Auf dieser Grundlage wurde auch das Kategoriensystem nochmals modifiziert. Insbesondere wurden ähnliche Unterkategorien zusammengefasst, und es wurden weitere Abgrenzungen ergänzt. Dieses modifizierte Kategoriensystem wurde nochmals einer Probekodierung an Hand von weiteren drei Interviews unterzogen, wiederum gefolgt von einer Besprechung von Nicht-Übereinstimmungen und einer weiteren, jedoch nur noch geringfügigen Modifikation des Kategoriensystems. Es ergab sich eine Kodierübereinstimmung von 83,7% auf der Ebene der Unterkategorien und von 96,6% auf der Ebene der Oberkategorien. Das endgültige Kategoriensystem umfasst 89 Ober- und 403 Unterkategorien (siehe Winkelhage et al., 2008a,b). Während für die Interviewleitfäden für jede Stakeholdergruppe eine je spezifische Variante erstellt wurde, ist das inhaltsanalytische Kategoriensystem über alle Stakeholdergruppen hinweg identisch. Dies war zugleich die Voraussetzung für einen Vergleich der Besetzungshäufigkeiten der Kategorien zwischen den Stakeholdergruppen. 2.6 Inhaltsanalytische Kodierung Im nächsten Schritt folgte die inhaltsanalytische Kodierung der Interviews. Für alle Interviews, die weder in die Erstellung des Kategoriensystems noch in die Probekodierung eingegangen waren, wurden in der oben beschriebenen Weise Fundstellen markiert und den Kategorien des Kategoriensystems zugeordnet. Da das Kategoriensystem im Verlauf seiner Erstellung mehrfach modifiziert wurde, wurden außerdem die Interviews, die bei der Erstellung des Kategoriensystems und der Probekodierung herangezogen wurden, einer Nachkodierung unterzogen. Ein Drittel des Materials wurde von zwei unabhängigen Kodiererinnen bearbeitet, die auch die Probekodierung durchgeführt hatten; für diesen Teil des Materials wurde in Ergänzung zu der prozentualen Kodierübereinstimmung zusätzlich der Übereinstimmungskoeffizient Kappa berechnet. Je ein weiteres Drittel des Materials wurde lediglich von einer der Kodiererinnen bearbeitet. 3. Ergebnisse der Inhaltsanalyse Für die Fragengenerierung des Messinstruments wurden all diejenigen Kategorien des inhaltsanalytischen Kategoriensystems herangezogen, die von mindestens einem Drittel der Befragten entweder über alle Stakeholdergruppen (n=45) hinweg oder innerhalb einer Stakeholdergruppe (Gesunde (n=12), Erkrankte (n=9), Ärzte/Innen (n=7), Pflegepersonal (n=6), Politiker/innen (n=5), Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen (n=6)) genannt wurden. Im Folgenden werden die relativen Häufigkeiten oder Anteile (in Prozent) der genannten Kategorien mit ihren Ausprägungen (Unterkategorien) aufgeführt, unterteilt nach den in den Interviewleitfäden angesprochenen Themenbereichen (siehe 2.2). Für eine ausführliche Diskussion der Ergebnisse pro FOR655 Nr. 21 /

18 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung Stakeholdergruppe bzw. pro Themenbereich siehe Diederich et al. (2009), Diederich et al. (2009b), Winkelhage et al. (2009a), Winkelhage et al. (2009b). 3.1 Themenbereich 1: Status Quo Persönliche Erfahrungen mit Priorisierung jetzt verglichen mit der Vergangenheit Hier ging es zunächst ganz allgemein darum, ob die Befragten Veränderungen im Gesundheitswesen wahrnahmen. Auffallend war, dass einige Kategorien ausschließlich von bestimmten Stakeholdern genannt wurden. Nachvollziehbar wurden Verschlechterungen in der Organisations- und Arbeitsgestaltung vom medizinischen Personal genannt. Überraschend wurde eine Verstärkung der sozialen Ungleichheit in erster Linie von Gesunden genannt. Wirtschaftliche Beschränkungen und Verbesserung der medizinischen Behandlungsmöglichkeiten wurden dagegen von mindestens einem Drittel der Stakeholdergruppen genannt. Eine Auflistung der Kategorien mit den Nennungen nach den oben genannten Kriterien befindet sich in Tabelle FOR655 Nr. 21 / 2009

19 Adele Diederich et al. Tabelle 1: Anteile der Nennungen zum Themenbereich 1: Status Quo Persönliche Erfahrungen mit Priorisierung jetzt verglichen mit der Vergangenheit Oberkategorie Aspekte, die sich verschlechtert haben Unterkategorie Organisation und Arbeitsgestaltung Gesamt (n=45) (%) Stakeholdergruppe (%) 29,3 Ärzte (71,4) Pflegepersonal (50,0) Eigenbeteiligung 43,9 Gesunde (50,0) Erkrankte (72,7) Politiker (40,0) Anzahl Ärzte/Pflegepersonal 24,4 Gesunde (33,3) Politiker (40,0) Pflegepersonal (66,7) Soziale Ungleichheit 12,2 Gesunde (50,0) Zeitliche Beschränkungen 29,3 Gesunde (33,3) Pflegepersonal (83,3) Wirtschaftliche Beschränkungen 68,3 Gesunde (50,0) Erkrankte (36,4) Ärzte (85,7) Politiker (100) Pflegepersonal (66,7) GKV-Vertreter (100) Verwaltung 31,7 Ärzte (71,4) Politiker (40,0) Pflegepersonal (66,7) Eigenverantwortung des Patienten 14,6 Erkrankte (36,4) Aspekte, die sich verbessert haben Medizinische Behandlungsmöglichkeiten 61,1 Gesunde (66,7) Erkrankte (55,6) Ärzte (66,7) Politiker (75,0) Pflegepersonal (50,0) GKV-Vertreter (60,0) Dienstleistungsorientierung 33,3 Gesunde (50,0) Erkrankte (33,3) Pflegepersonal (50,0) GKV-Vertreter (40,0) FOR655 Nr. 21 /

20 Präferenzen in der Bevölkerung hinsichtlich der Allokation medizinischer Leistungen Entwicklung eines Fragebogens für eine repräsentative Bevölkerungsbefragung 3.2 Themenbereich 2: Zukünftige Entwicklung Allgemeine Fragen zu Wunschvorstellungen Für den zweiten Themenbereich konnten sechs Kategorien ausgemacht werden, die sich auf Bereiche, Personengruppen und Sparmaßnahmen im weiteren Sinnen bezogen. Tabelle 2 listet sie auf, einschließlich ihrer Unterkategorien und den entsprechenden Nennungsanteilen der Gesamtheit und der Stakeholdergruppen. Die Ergebnisse zeigen, dass insbesondere der Bereich Prävention gestärkt, nicht notwendigen Behandlungen dagegen eingeschränkt werden sollen. Bei den zu stärkenden Personengruppen fällt auf, dass ein Großteil der Interviewten Behandlungsbedürftige, jüngere Personen, schwer Erkrankte, alte Menschen und chronisch Erkrankte nannte, diese Gruppen von den Ärzten/Innen aber gar nicht genannt wurden. Sie möchten das medizinisches Personal ( Ärzte und Pflegekräfte) gestärkt sehen. Patienten, die ihre Erkrankung selbstverschuldet haben, sollen nachrangig berücksichtigen werden. Einsparungen innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens werden von gesunden oder kranken Bürgern seltener genannt. Die gemachten Vorschläge lassen sich u. U. mit der Agenda der entsprechenden Stakeholdergruppe erklären. Tabelle 2: Anteile der Nennungen zum Themenbereich 2: Zukünftige Entwicklung Allgemeine Fragen zu Wunschvorstellungen Oberkategorie Bereiche, die gestärkt werden sollen Bereiche, die beschränkt werden sollen Unterkategorie Gesamt (n=45) (%) Stakeholdergruppe (%) Prävention 62,2 Gesunde (77,8) Erkrankte (33,3) Ärzte (85,7) Politiker (60,0) Pflegepersonal (83,3) GKV-Vertreter (50,0) Forschung- und Entwicklung 24,4 Gesunde (33,3) Erkrankte (33,3) Pflegepersonal (33,3) Arzt-Patient Beziehung 15,6 GKV-Vertreter (33,3) Ambulante Versorgung 15,6 Gesunde (33,3) Rehabilitation 11,1 Politiker (40,0) Verwaltung 22,2 Pflegepersonal (66,7) Nicht notwendige Behandlungen 35,6 Gesunde (44,4) Ärzte (42,9) Pflegepersonal (33,3) GKV-Vertreter (50,0) 18 FOR655 Nr. 21 / 2009

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