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1 PROJEKT INFORMATION Herausgegeben von e.v. Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Betroffene informieren Betroffene Die HIV-Infektion ist vor allem... eine Darmerkrankung! Nach neuesten Erkenntnissen ist das Hauptangriffsziel des HI-Virus das Immunsystem des Darms. Warum das so ist und welche Konsequenzen dies hat, versuchen wir in einem Überblick zu erläutern...seite 3 Welche Therapie zu Therapiebeginn? Zur ACTG5142-Studie Aller Anfang ist schwer - das gilt auch für die HIV-Therapie. Eine großangelegte Studie sollte klären, welche Ersttherapie die beste ist. Doch die Ergebnisse sind alles andere als eindeutig...seite 4 Editorial Editorial von S. Schwarze Medizin und Forschung Antiretrovirale Therapie heute: Besser geht s nicht oder?..8 Trizivir plus Viread bei intensiv vorbehandelten Patienten.9 Neues aus der Industrie Gute Prognose für HIV/HCV-Koinfizierte Genau hinsehen: Mutationen bei Monotherapie Grundlegend & Wissenswert Therapiewechsel wegen Nebenwirkungen Eradikation wieder weniger wahrscheinlich Ungünstige Effektive pflanzlicher Sterine Pollenallergien: auch ein Thema für HIV-Positive? Leben mit HIV Verminderte Immunaktivierung verbessert Ansprechen auf Salvage-Therapie Heuschnupfen, allergische Bronchitis und tränende Augen machen auch vor HIV-Infizierten nicht halt - im Gegenteil! Wir erläutern, wie sich die Wissenschaft die Zusammenhänge erklärt, und was man dagegen tun kann...seite 6 Politik & Soziales Der Gesundheitsfonds Webseite zu Reisebeschränkungen für HIV-Infizierte Soziales, Recht und mehr Kritik an der Michael-Stich-Stiftung e.v. Termine Aktuelle Termine Herausgeber: e.v. - Ickstattstraße München - Telefon: 089 / Fax: 089 / Kto bei Bank für Sozialwirtschaft, BLZ

2 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 Editorial Liebe Leserinnen, liebe Leser, Während Sie diese Ausgabe von in den Händen halten, ist in Mexico gerade der 16. Welt-Aids-Kongress zu Ende gegangen. Traditionell geht es bei dieser Konferenz weniger um die Wissenschaft als viel mehr um politische und soziale Fragen rund um HIV und Aids. Umso bedrückender erscheint eine Diskussion, die im Vorfeld dieser Konferenz entbrannt ist: Gibt die Weltgemeinschaft zu viel Geld für die Bekämpfung von HIV/Aids aus? Was zunächst nach einer geradezu blasphemischen Frage klingt, hat reale Hintergründe: Nach mathematischen Modellen ist Aids kein globaler Notstand mehr, denn die Rate an Neuinfektionen steigt nicht mehr an. Wohlgemerkt, das heißt nicht, dass sich weniger Menschen infizieren würden, sondern nur, dass sich nicht jedes Jahr noch mehr als im Vorjahr infizieren. Mittlerweile sei die Zunahme der neuen HIV- Infektionen bereits so gering, dass sie das Bevölkerungswachstum selbst im Afrika südlich der Sahara zwar noch bremsen, aber nicht mehr aufhalten könne. Obwohl nur fünf Prozent der weltweiten Krankheitslast durch HIV verursacht werden, kostet die Bekämpfung von HIV/Aids ein Viertel des globalen Gesundheitsbudgets. Dies sei nicht kosteneffektiv, denn das Geld sei besser in billigen und vergleichsweise effektiveren Maßnahmen angelegt wie Impfungen, Moskitonetzen und Familienplanung. Starker Tobak. Es traut sich zwar niemand, das laut auszusprechen, aber zwischen den Zeilen klingt immer wieder durch, dass HIV/Aids nur einen Sonderstatus bekommen hätten, weil in den frühen Jahren der Epidemie schwule Aktivisten einen ungeheueren politischen Druck aufgebaut hätten, der in keinem Verhältnis zur Tragweite der Erkrankung stünde. Mittlerweile, so heißt es, habe diese Entwicklung eine Eigendynamik bekommen. Viele Organisationen wie UNAIDS und auch die WHO profitieren von Aids. Aids ermögliche es ihnen, immer weitere Spenden und Unterstützungen von privater und öffentlicher Seite einzusammeln und damit diese Geldquellen nicht aufhören zu sprudeln, müsste man eben ein Bedrohungsszenario aufrecht erhalten. Ich halte diese Betrachtungsweise aus mehreren Gründen für perfide, menschenverachtend und gefährlich. Zum einen werden die Ausgaben für ein globales Gesundheitssystem kritisiert ohne gleichzeitig die um vieles höheren Kosten für das globale Morden - die Kriege - zu thematisieren. Mathematische Modelle zur Ausbreitung einer Krankheit sind eine Sache - die Realität des Lebens mit einer Krankheit wie der HIV-Infektion ist eine andere. HIV/Aids hat eine völlig andere Qualität als andere globale Gesundheitsprobleme wie Malaria, Tuberkulose oder Durchfallerkrankungen. Denn das Stigma, dass die Betroffenen in vielen Regionen der Welt zu Kranken unterster Kategorie oder sogar Ausgestossenen der Gesellschaft macht, wird in keinem Computermodell erfasst. Nicht zuletzt empfinde ich es als zynisch, dass sich Autoren aus hochentwickelten Ländern mit modernem Medizinsystem darüber Gedanken machen, was ein Menschenleben in Entwicklungsländern wert ist. Die Frage sollte meiner Meinung nach nicht lauten geben wir zu viel Geld für HIV/Aids aus? sondern setzen wir als Menschheit vielleicht völlig falsche Prioriäten? Ihr Siegfried Schwarze 2

3 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Die HIV-Infektion ist vor allem... eine Darmerkrankung! Erst in den letzten Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass die HIV-Infektion unabhängig vom Infektionsweg vor allem eine Erkrankung des Darms darstellt. Alle anderen Manifestationen sind im Vergleich zu den dramatischen Ereignissen im Verdauungstrakt eigentlich als Nebenkriegsschauplätze einzustufen. Im folgenden wollen wir einen kurzen Überblick über den heutigen Wissensstand und mögliche Konsequenzen geben. Die Hauptaufgaben des Darms sind die Verdauung der Nahrung und die Aufnahme von Nährstoffen. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, hat unser Darm eine sehr große Oberfläche: Etwa 400 m²; 200 mal so groß wie unsere Hautoberfläche. Gleichzeitig wird das Innere des Darms von einer Unzahl von Mikroorganismen bevölkert, die nichts lieber täten, als aus ihrem Darmgefängnis auszubrechen und sich im Schlaraffenland des menschlichen Körpers zu bedienen. Es braucht also eine sehr schnelle und schlagkräftige Immunantwort im Darm um diese Meute in Schach zu halten. Wie wichtig diese Abwehr ist, sieht man, sobald ein Mensch stirbt und diese Abwehrreaktion aufhört: Praktisch sofort fangen die Darmbakterien an, den Körper von innen aufzufressen ein Vorgang, den wir als Verwesung kennen. Es ist also nicht weiter verwunderlich, dass mehr als 60% der Lymphozyten (einer Untergruppe der weißen Blutkörperchen, die für die Immunabwehr verantwortlich sind) eines Menschen in der Darmwand (vor allem des Dünndarms) anzutreffen sind. Neben diesen Einzelzellen liegen gleich unterhalb der Oberfläche der Darmwand auch noch viele Mini-Lymphknoten, die so genannten Peyerschen Plaque, die bei den Verteidigungsaufgaben des Immunsystems eine zentrale Rolle spielen. Was macht aber nun gerade dieses Abwehrsystem des Darms so anfällig für HIV? Dies ist derzeit immer noch ein Gebiet intensiver Forschung, aber einige Anhaltspunkte gibt es bereits: - Im Gegensatz zu Abwehrzellen im Blut oder in anderen lymphatischen Organen gibt es im Darm besonders viele Zellen, die an ihrer Oberfläche sowohl CD4- als auch CCR5-Rezeptoren tragen. Dies sind genau die Rezeptoren, die HIV zur Infektion einer Zelle benötigt. - Durch die ständige Auseinandersetzung mit Mikroorganismen des Darms herrscht im Darmimmunsystem eine ständige erhöhte Aktivierung (eine Art gesunde Entzündungsreaktion). HIV kann sich aber in aktivierten Zellen besonders effektiv vermehren. - Die Abwehrzellen produzieren eine Vielzahl von Botenstoffen, die die Vermehrung von HIV ankurbeln können. - Die vielen Abwehrzellen in nächster Nähe erleichtern eine Ausbreitung der HI-Viren von Zelle zu Zelle ohne den Umweg über die Blutbahn, wo die Viren vom Immunsystem attackiert werden könnten. Durch diese Faktoren herrschen in der Darmwand also optimale Bedingungen für eine Vermehrung von HIV und gleichzeitig befinden sich genau hier sehr viele Zellen, die für eine HIV-Infektion empfänglich sind. Dies hat zur Folge, dass eine HIV-Infektion dieser Zellen mit unglaublicher Geschwindigkeit fortschreitet: Nur 10 Tage nach der Infektion (zu diesem Zeitpunkt hat die Viruslast im Blut gerade erst ihren Höhepunkt erreicht und die CD4-Zellzahl im Blut beginnt abzusinken) sind im Darm bereits 60% der CD4-Zellen infiziert und nach nur 14 Tagen sind diese Zellen abgestorben! Dagegen wirkt der schleichende Verlust von CD4-Zellen im Blut über Jahre hinweg fast schon harmlos. Dennoch kann der Körper diesen Verlust von Abwehrzellen im Darm anfangs zumindest teilweise ausgleichen. Ganz gelingt dies nicht, deshalb gelangen vermehrt Mikroorganismen aus dem Darm ins Blut. Zwar werden sie dort meist schnell von anderen Abwehrsystemen unschädlich gemacht, aber ihre Überreste führen zu einer anhaltenden Entzündungsreaktion und Immunaktivierung, die einerseits für Symptome der HIV-Infektion verantwortlich sind, andererseits aber die Vermehrung von HIV weiter fördern. Man nimmt nun an, dass die Peyerschen Plaque langfristig mit der Produktion von Abwehrzellen für das Darmimmunsystem überfordert sind es bildet sich eine Art Narbengewebe (Fibrose), das keine Funktion mehr hat. Untersuchungen an Patienten, die erst in der chronischen Phase ihrer HIV-Infektion (d.h. mehr als sechs Monate nach der Infektion) mit einer Therapie begonnen hatten, haben gezeigt, dass es in keinem Fall zu einer Normalisierung der CD4-Zellzahl in der Darmwand gekommen ist selbst nach bis zu sie- 3

4 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 ben Jahren erfolgreicher antiviraler Behandlung und einer normalen CD4-Zellzahl im Blut. Bestenfalls fand man 50% - 60% der normalen Zellzahlen. Im Gegensatz dazu konnte bei den wenigen Patienten, die sehr früh nach der Infektion eine Behandlung erhalten hatten, eine weitgehende Wiederherstellung der CD4-Zellzahlen im Darm beobachtet werden. Welche Konsequenzen hat dies nun? Man kann spekulieren, dass HIV-Infizierte auch unter einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie oftmals anfälliger für Darmprobleme (Durchfall, Resorptionsstörungen, Darmerkrankungen durch Bakterien oder Parasiten) sein dürften als nicht Infizierte. Außerdem kommen vermehrt Bestandteile von Darmbakterien ins Blut und führen hier zu einer Immunaktivierung und Entzündungsreaktion, die für andere Erkrankungen (z.b. vermehrte Allergien, Gelenkerkrankungen, Nierenprobleme) und chronische Erkrankungen des Herz- Kreislauf-Systems ein Kofaktor sein können. Im Lichte dieser Erkenntnisse würde es vermutlich Sinn machen, die Therapie der HIV-Infektion wesentlich früher zu beginnen, als dies heute geschieht. Allerdings sind die verfügbaren Medikamente teilweise auch mit Problemen behaftet, so dass dem individuellen Therapiebeginn immer eine Abwägung von möglichem Nutzen durch die Behandlung und eventuellem Schaden durch Nebenwirkungen vorausgehen muss. Außerdem ist der menschliche Körper von der Natur mit erheblichen Reserven ausgestattet. Wie viele langzeitüberlebende HIV-Infizierte bestätigen werden, kann man auch mit einem angeknacksten Immunsystem sehr gut leben. Man sollte sich aber nicht der Illusion hingeben, dass mit dem Schlucken der Medikamente und einer Viruslast unter der Nachweisgrenze nun alles wieder gut sei. Die HIV-Infektion verursacht ganz offensichtlich sehr schnell Schäden im Körper, die mit den heutigen Medikamenten zwar im Fortschreiten aufgehalten oder zumindest verlangsamt werden können, eine vollständige Wiederherstellung ist aber meist nicht möglich. Doch auch hier sind noch nicht ansatzweise alle Fragen geklärt und es bleibt die Hoffnung, dass mit besserem Verständnis der Vorgänge auch neue Behandlungsmethoden gefunden werden. Quellen: - Mehandrou S: The Gastrointestinal Tract in HIV-1 Infection: Questions, Answers, and More Questions! - Douek D: HIV Disease Progression and the Gastrointestinal Tract, HIV/AIDS Annual Update 2008, - Yukl S and Wong J: Blood and Guts and HIV: Preferential HIV Persistence in GI Mucosa- Editorial Commentary, J Infect Dis, Feb 2008, 197 S. Schwarze Welche Therapie zu Therapiebeginn? Zur ACTG5142-Studie Seit eine antiretrovirale Therapie verfügbar ist, stellt sich die Frage, wann mit der Behandlung beginnen. Seit es mehr als eine Substanz gibt, lautet die zweite Frage, womit beginnen. Standard ist heute die Dreifach-Therapie mit Substanzen aus zwei verschiedenen Therapieklassen. Dies bedeutet nach vielen nationalen und internationalen Leitlinien eine Therapie mit zwei Nukleosidanaloga (NRTI) und zusätzlich ein Non-Nukleosidanalogon (NNRTI) oder ein Proteaseinhibitor (PI). Neuere Medikamente mit anderen Wirkmechanismen wie Integraseinhibitor, CCR5-Rezeptorantagonisten oder Fusionsinhibitoren sind für die Ersttherapie bisher nicht zugelassen. Die Kernfrage bei Therapiebeginn lautet also: Soll man die NRTI mit einem NNRTI oder einem PI kombinieren? Diese Frage hat in der AIDS Clinical Trials Group (ACTG) in den USA und Südafrika zu einer strategischen Studie geführt, in der bei 753 therapienaiven Patienten drei verschiedene Behandlungsregimes prospektiv miteinander verglichen wurden. Diese Studie wurde im Mai 2008 in der renommierten Zeitschrift New England Journal of Medicine publiziert. Studiendesign In je einer Gruppe erhielten die Patienten nach Losentscheid (also randomisierte Studie) entweder zwei NRTI und zusätzlich Efavirenz (Sustiva ) oder Lopinavir/Ritonavir (Kaletra ), um die am häufigsten in Leitlinien empfohlenen Erstkombinationen miteinander zu vergleichen. Eine dritte Gruppe erhielt ein Klassen-sparendes Regime bestehend aus Sustiva und Kaletra ohne NRTI. Damit sollte die von Patienten am meisten gefürchtete Nebenwirkung einer Lipoatrophie durch NRTI vermieden werden. In den beiden Gruppen mit NRTI erhielten alle Patienten Lamivudine (Epivir ) und zusätzlich nach der 4

5 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Entscheidung der Prüfärzte als zweiten NRTI entweder AZT (Retrovir ), Tenofovir (Viread ) oder d4t (Stavudine extended release [Zerit XR ]). Wegen des bei Studienbeginn nicht zugelassenen Zerit XR handelte es sich um eine Phase-III-Studie. Ob und wenn ja, wie häufig Patienten eine Kombination bekamen, die nur 1x täglich dosiert wurde (z.b. Sustiva 600 mg, Epivir 300 mg und Viread 300 mg 1x tägl.), wurde in der Arbeit nicht mitgeteilt. Die Therapietreue (Adhärenz) der Patienten wurde über einen standardisierten Eigenbericht der Patienten überprüft (kein wirklich objektives Verfahren). Ein Dexascan (spezielles Röntgenverfahren) zur Erfassung einer Lipoatrophie wurde bei Studienbeginn und in den Wochen 48 und 96 durchgeführt. Eine Genotypisierung zur Resistenzbestimmung gegenüber den antiretrovirealen Substanzen wurde in der Screeningphase vor Studienbeginn lediglich bei 153 Patienten durchgeführt (nur wenn die Prüfärzte eine Infektionsdauer von weniger als einem Jahr vermuteten). Von diesen wurden fünf Patienten wegen nachgewiesener Resistenz gegen die Prüfsubstanzen nicht in die Studie aufgenommen. Eine spätere Genotypisierung erfolgte bei Patienten im Laufe der Studie bei Auftreten eines virologischen Therapieversagens. Ergebnisse Etwa 250 Patienten wurden in jede Therapiegruppe randomisiert. 20% Frauen wurden aufgenommen, der Anteil nicht-weißer Patienten lag mit 64% sehr hoch. Die Patientencharakteristika bei Studienbeginn waren in allen drei Gruppen gut vergleichbar. Die CD4-Zellzahl betrug im Median 119 Zellen/µl, 62% hatten eine Viruslast von weniger als Kopien/ml, 38% von mehr als Kopien/ml. Nach einer Beobachtungszeit von etwa zwei Jahren (112 Wochen) fand sich ein virologisches Therapieversagen in der Sustiva -Gruppe bei 24 %, in der Kaletra -Gruppe bei 37% und in der NRTI-sparenden Gruppe bei 29%. Patienten in der Sustiva -Gruppe hatten eine signifikant längere Zeit bis zum virologischen Versagen im Vergleich zur Kaletra -Gruppe. Kein signifikanter Unterschied ergab sich bei beiden Gruppen im Vergleich zu der NRTI sparenden Gruppe. Patienten mit einer Viruslast von mehr als Kopien/ml bei Studienbeginn zeigten in der Sustiva -Gruppe ebenfalls eine längere Zeit bis zum virologischen Versagen, diesmal bestand ein signifikanter Unterschied zu beiden anderen Gruppen. Bei Patienten mit weniger als Kopien/ml zeigte die NRTI-sparende Gruppe eine längere Zeit bis zum virologischen Versagen als die Kaletra -Gruppe. In einer statistischen Multivarianzanalyse zeigten sich als Risiko für Therapieversagen weibliches Geschlecht, schwarze Hautfarbe, jüngeres Alter, niedrigere CD4-Zellen bei Studienbeginn und schlechtere Adhärenz. Insgesamt zeigte sich bei 38 bis 50% ein Regimeversagen (virologisches Versagen plus Toxizität, [Nebenwirkungen]) in den drei Gruppen, ohne dass die Unterschiede jedoch das erforderliche Signifikanzniveau erreichten. In der CD4-Antwort auf die Therapie fand sich bei Woche 48 kein Unterschied zwischen den Gruppen, dagegen nach 96 Wochen mit 287 Zellen/µl in der Kaletra -Gruppe (NRTI sparende Gruppe 273 Zellen/ µl) ein signifikant höherer Anstieg als in der Sustiva -Gruppe mit einem Anstieg um 230 Zellen/ µl. Die Adhärenz war in allen 3 Gruppen vergleichbar, ebenso die Häufigkeit von Therapie-limitierenden Nebenwirkungen. Auch zur Häufigkeit des Auftretens klinischer Ereignisse vom Schweregrad 3 oder 4 gab es keine relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Lediglich bei Abnormalitäten im Labor vom Schweregrad 3 oder 4 zeigten sich signifikante Unterschiede besonders bei den Serumlipiden (vor allem Triglyzeride >750 mg/dl) in der NRTI-sparenden Gruppe. Die Resistenzuntersuchung bei virologischem Therapieversagen ergab jedoch wichtige Unterschiede. In der NRTI-sparenden Gruppe hatten 70% der Patienten mit verfügbarem Genotyp bei virologischem Versagen 1 oder mehrer Resistenzmutationen im Vergleich zu 48% in der Sustiva -Gruppe und 21% in der Kaletra -Gruppe. Diese Unterschiede waren statistisch signifikant. Mutationen, die mit Substanzen aus zwei Medikamentenklassen assoziiert waren fanden sich bei 26% in der Sustiva -Gruppe, 7% in der NRTI-sparenden Gruppe und lediglich bei einem Patienten der Kaletra - Gruppe. Schlussfolgerungen Diese aufwändige und sorgfältige Studie lässt keine eindeutige Antwort auf die zentrale Frage zu, welches Erstregime das Beste sei. Die virologische Potenz ist zweifellos die Stärkste in der Sustiva - Gruppe. Wenn es jedoch zum virologischen Versagen kommt, zieht dieses Ereignis größere Probleme in der Sustiva -Gruppe wegen der häufigeren Resistenzmutationen für die nachfolgende Therapie nach sich. In der Kaletra -Gruppe findet sich der höchste Anstieg der CD4-Zellen, der Unterschied zur Sustiva -Gruppe ist zwar statistisch signifikant, aber klinisch von sehr fraglicher Bedeutung, zumal dieser Unterschied nicht nach 48 Wochen schon, sondern erst nach 96 Wochen 5

6 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 erkennbar wird. Gerade in der Anfangsphase der Therapie, in der Patienten mit niedrigen CD4-Zellen noch gefährdet sind durch opportunistische Infektionen, findet sich kein erkennbarer Unterschied. Erhöhung der Blutfettwerte und verstärkte NNRTI-Resistenz in der NRTI-sparenden Gruppe machen einem dieses Regime auch nicht gerade sympathisch. So muss man zusammenfassend sagen, dass es in dieser Studie keinen eindeutigen Sieger gibt. Jedes Regime hat seine Stärken und leider auch seine Schwächen. Eine einfache Antwort auf die Frage "womit beginnen?" gibt es also trotz dieser großen, langen, damit aufwändigen und leider auch teuren Studie nicht. Die Studie belegt eindrücklich, dass für die Auswahl einer Ersttherapie ganz unterschiedliche Gesichtspunkte in Frage kommen. Dies können sein: 1. virologische Potenz, 2. immunologische Reaktion, 3. Verträglichkeit, 4. Kurzzeit- und Langzeitnebenwirkungen und 5. Resistenzentwicklung mit der extrem wichtigen Frage, wie geht es mit der Therapie nach einem ersten Therapieversagen weiter. Diese mit hohem Aufwand durchgeführte Studie zeigt exemplarisch mehrere Probleme von strategischen Therapiestudien: 1. Von der Planung bis zur Publikation dieser Studie sind zwischen 8 und 10 Jahren Zeit vergangen. 2. Das Ergebnis ist nicht schwarz oder weiß, wie wir es am Therapiestammtisch gerne hätten, weil eine einfache Antwort bei dem vielschichtigen Problem einer Therapieentscheidung offenbar mit den derzeit verfügbaren Substanzen nicht möglich ist. 3. Selbst wenn während der Studie der virologische Therapieerfolg am besten in der Sustiva -Gruppe ist, kommt das dicke Ende des Problems der zukünftigen Therapie nach Versagen auf uns zu. 4. Ein weiteres Problem dieser strategischen Studie wird in dem begleitenden Editorial von Bernhard Hirschel und Alexandra Calmy aus Genf aufgezeigt: Ein beträchtlicher Anteil der in dieser Studie eingesetzten Substanzen wird heute in dieser Form nicht mehr verwendet: Zerit XR wurde bis jetzt nicht zugelassen, statt Epivir wird oft Emtriva, speziell in Kombinationspräparaten eingesetzt, Kaletra steht jetzt in einer verbesserten galenischen Zubereitung mit weniger Nebenwirkungen zur Verfügung. Der Einsatz einer Dreifachkombination in einer Pille (Atripla ) und die Verwendung von Kaletra -Tabletten statt Kapseln hätten das Ergebnis dieser Studie in der einen oder anderen Richtung verändern können. In den Industrieländern ist die Zeit und damit die Therapieentwicklung über diese Studie zum großen Teil hinweg gegangen. Dort jedoch, wo es wirklich brennt, in den weniger entwickelten Ländern, stellt diese Studie wegen der massiv einschränkenden Preispolitik eher ein Luxusproblem dar. Quellen: - Riddler, S.A. et al: Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection.. Engl. J. Med. 358; , Hirschel, B. and Calmy, A.: ACTG 5142, Efavirenz v. Kaletra v. Kaletra + Efavirenz Class Sparing Study. Initial Treatment for HIV-Infection An Embarrassment of Riches Editorial:. Engl. J. Med. 358; , 2008 F. D. Goebel Pollenallergien: auch ein Thema für HIV-Positive? Frühjahr und Sommer sind für viele Menschen kein ungetrübter Anlass zur Freude. Sie werden von Heuschnupfen, roten Augen und asthmatischen Anfällen geplagt. (Pollen-)Allergien sind in Deutschland und anderen westlichen Industrieländern auf dem Vormarsch, in Deutschland leiden zum Beispiel bis zu 25% der Erwachsenen an Heuschnupfen. Warum allergische Erkrankungen immer weiter verbreitet sind, ist unklar. Verschiedene Theorien existieren, die das Auftreten von Allergien erklären wollen, aber keine davon konnte sich bisher durchsetzen. Kurz gefasst ist eine Allergie eine überschießende Abwehrreaktion des Immunsystems gegenüber normalerweise harmlosen Substanzen (den Allergenen), also eine Art Überempfindlichkeitsreaktion. Das Immunsystem reagiert mit der Bildung eines spezifischen Antikörpers, dem Immunglobulin E (IgE) auf die Allergene. Dieser Antikörper führt zur Ausschüttung von Histamin. Histamin ist ein Botenstoff mit vielfältigen Aufgaben im menschlichen Organismus, z. B. wirkt er mit bei der Bekämpfung schädlicher Stoffe durch das Immunsystem. Im Rahmen einer allergischen Reaktion führt die übermäßige Ausschüttung von Histamin jedoch zu den bekannten, lästigen entzündlichen Reaktionen in der Nase, den Augen, den Bronchien und auf der Haut. Diagnostiziert werden Allergien in der 6

7 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Regel über den Pricktest, ein Provokationstest, bei dem die Allergene auf die aufgeritzte Haut gegeben werden und die Reaktion der Haut anzeigt, welche Allergene die Symptome auslösen und wie stark auf diese Allergene reagiert wird. Die HIV-Infektion ist eine Erkrankung, bei der das Immunsystem nicht mehr koordiniert arbeitet; die Abwehr kommt durcheinander. Gleichzeitig ist das Immunsystem aber extrem stimuliert, es erscheint also durchaus logisch, dass bei HIV-Infizierten überschießende Reaktionen des Immunsystems und damit Allergien zunehmen können. Das ist tatsächlich der Fall. Verschiedene Studien zeigten, dass HIV-Positive von Allergien genauso häufig oder sogar häufiger von Allergien betroffen sind, als HIV-Negative. Allerdings zeigte sich auch, dass die Häufigkeit von Allergien mit dem Krankheitsstadium zusammenhängt, in den früheren Krankheitsstadien sind allergische Symptome deutlich häufiger als in späteren Krankheitsstadien. Ein Grund für die hohe Verbreitung von Allergien bei HIV-Infizierten wird in dem generell erhöhten IgE- Spiegel gesehen, den diese Personen in der Regel aufweisen. Der genaue Mechanismus ist aber weitgehend unbekannt. Ebenso wenig existieren Informationen darüber wie sich akute Episoden von allergischen Reaktionen auf die immunologischen Marker der HIV- Infektion, z.b. die Anzahl der Helferzellen und die Höhe der Viruslast, und damit auch auf das Fortschreiten der Krankheit auswirken. Neben diesem ungeklärten Zusammenhang zwischen der HIV-Infektion und dem Auftreten von Allergien bedeuten allergische Symptome natürlich auch gerade für den HIV-Positiven eine Einschränkung der Lebensqualität. Darüber hinaus kann eine unbehandelte Allergie auch zu Komplikationen führen, wie Nasennebenhöhlenentzündungen oder allergischem Asthma. Da Behandlungsmöglichkeiten bestehen, sollten diese auch genutzt werden. Zum einen gibt es zur symptomatischen Behandlung die so genannten Antihistaminika. Diese Medikamente unterdrücken die Wirkung des Histamins und verhindern so die Symptome der allergischen Reaktion. Hier liegen verschiedene Klassen von Medikamenten vor, unter anderem Cetirizin (z.b. Zyrtec ) und Loratadin (z.b. Lisino ). Sie sind in der Regel nicht verschreibungspflichtig und in der Apotheke erhältlich. Möchte man die Kosten nicht aus eigener Tasche tragen, empfiehlt es sich, den Arzt nach einem modernen (=teuren) und verschreibungsfähigen Präparat zu fragen. Oft sind das nur minimal veränderte Varianten der rezeptfreien Klassiker (z.b. Desloratadin, Aerius ). Die Furcht vor der Müdigkeit verursachenden Wirkung der Antihistaminika ist mittlerweile weitgehend unbegründet. Diese Nebenwirkung besaß vor allem die erste Generation dieser antiallergischen Medikamente, die heute verbreiteten Präparate verursachen kaum Nebenwirkungen. Eine weitere Möglichkeit der Behandlung stellen Medikamente dar, die an den Rezeptoren für andere Botenstoffe, die so genannten Leukotriene, ansetzen. Ein Beispiel dafür ist das Asthmamedikament Montelukast (Singulair ), mit dem teilweise auch bei Heuschnupfen gute Erfolge erzielbar sind. Bei Heuschnupfen kann auch eine Nasenspülung mit einer lauwarmen Kochsalzlösung lindernd wirken. In Drogerien und Apotheken können spezielle Nasenduschen erworben werden, die die Prozedur der Nasenspülung vereinfachen. Die Nasenspülung wird zu Beginn von vielen als unangenehm empfunden, ist aber äußerst hilfreich, da sie die allergieauslösenden Pollen aus der Nase spült. Auch zur Therapie bei Nasennebenhöhlenentzündungen wird sie eingesetzt und sie wirkt offenbar auch vorbeugend und heilend bei Erkältungskrankheiten. In besonders schweren Fällen kann auch ein modernes Kortisonspray angewendet werden. Diese sind so konzipiert, dass sie nur in der Nase (bzw. in der Lunge) wirken und nicht die gefürchteten Kortisontypischen Nebenwirkungen verursachen (z.b. Pulmicort topinasal oder Nasonex ). Neben diesen symptomatischen Behandlungsmöglichkeiten besteht mit der Hyposensibilisierung ein Verfahren zur Verfügung, womit dem Ausbruch einer Allergie vorgebeugt werden kann. Das Prinzip der Hyposensibilisierung oder spezifischen Immuntherapie besteht darin, ähnlich wie bei einer Impfung, das Immunsystem an die Allergene zu gewöhnen und so die Überempfindlichkeit herabzusetzen, indem dem Patienten winzige Dosen der Allergene verabreicht werden, die noch zu keiner allergischen Reaktion führen. Diese Mengen werden im Verlauf der Behandlung erhöht, bis das Immunsystem die Harmlosigkeit der Allergene gelernt hat. Die Wirkung der Hyposensibilisierung ist gut belegt, auch wenn sie nicht bei allen Patienten und bei allen Allergenen wirkt. Mittlerweile werden auch Verfahren der Hyposensibilisierung angewandt, bei denen die Allergene oral verabreicht werden. In der Regel wird die Hyposensibilisierung in der pollenfreien Zeit (Herbst und Winter) durchgeführt und es dauert mindestens zwei bis drei Jahre bis die volle Wirkung einsetzt. 7

8 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 Inwiefern diese Hyposensibilisierung auch bei HIVpositiven Allergikern ohne Probleme durchgeführt werden kann, ist strittig. Offizielle Richtlinien, die noch empfehlen, dass Hyposensibiliserungen nicht bei HIV-Infizierten angewandt werden sollten, stammen noch aus der Zeit vor der Einführung der antiretroviralen Medikamente (HAART). Dagegen finden sich einige Fallstudien, in denen die Hyposensibilisierung komplikationslos auch bei HIV-Positiven durchgeführt wurde. Beobachtet wird zum Teil ein kurzer, nicht andauernder Anstieg der Viruslast zu Beginn der Behandlung. Diese Hyposensibilisierungen führt in der Regel ein Allergologe (ein auf Allergien spezialisierter Facharzt) durch, aber auch viele Hals-Nasen- Ohren-Ärzte bieten diese Behandlung an, die von der Krankenkasse übernommen wird. Eine Rücksprache mit dem behandelnden HIV-Schwerpunkt-Arzt empfiehlt sich vor Beginn der Behandlung. Zuletzt sei noch erwähnt, dass man auch mit der Ernährung Allergien sehr günstig beeinflussen kann. Dieser scheinbar überraschende Zusammenhang ist leicht erklärbar: Ein Teil der Botenstoffe, die Entzündungen verursachen, leitet sich chemisch von Fettsäuren ab. Eine davon, die Arachidonsäure, ist Ausgangsstoff für die gesamte Entzündungskaskade. Die Arachidonsäure entsteht im Körper aus den Omega-6-Fettsäuren, an denen alle tierischen Fette reich sind. Die Gegenspieler der Arachidonsäure, die Abkömmlinge der Omega-3-Fettsäuren können die Entzündungsreaktionen bremsen. Deshalb haben Nahrungsmittel, die reich an diesen ungesättigten Fettsäuren sind, günstige Auswirkungen bei praktisch allen entzündlichen Erkrankungen, gerade auch bei Allergien. Besonders hervorzuheben sind die Omega- 3-Fettsäuren, die in Fischen, Nüssen und hochwertigen Ölen (z.b. Olivenöl, Walnussöl) enthalten sind. Wer keinen Fisch mag, kann auch zu Fertigpräparaten greifen (z.b. Fischölkapseln, es gibt aber auch pflanzliche Präparate), allerdings ist eine Dosierung von mindestens 3 g täglich erforderlich, um eine Wirkung zu erzielen. Und es dauert auch einige Wochen, bevor die Wirkung eintritt, weil die Fettsäuren erst in die Zellmembranen eingebaut werden müssen. Auch hier gibt es übrigens Präparate, die von der Krankenkasse bezahlt werden (allerdings zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zur Senkung erhöhter Blutfette). Jochen Drewes & S. Schwarze Medizin & Forschung Antiretrovirale Therapie heute: Besser geht s nicht oder? Bei einer erfolgreichen antiviralen Therapie wird die Viruslast unter 50 bzw. 40 Kopien/ml (je nach Nachweisgrenze des Tests) gesenkt. Doch seit langem weiß man, dass mit ultrasensitiven Tests bei fast allen Patienten auch dann immer noch eine Viruslast im Bereich von einigen wenigen Kopien/ml nachweisbar bleibt. Bis dato ist nicht geklärt, ob diese wenigen Viren durch aktive Vermehrung produziert werden, oder ob ruhende Zellen, die vor Behandlungsbeginn infiziert wurden, zufällig aktiviert werden, ein paar Viren freisetzen (die durch die Medikamente an einer weiteren Vermehrung gehindert werden) und dann absterben. Dies wäre ein fundamentaler Unterschied, denn wenn trotz der Medikamente noch eine weitere Virusvermehrung stattfinden könnte, bestünde langfristig die Gefahr einer Resistenzentwicklung und das würde bedeuten, dass jede Kombination nur eine begrenzte Zeit wirksam wäre. Um diese wichtige Frage zu klären, wurden sechs Patienten ausgewählt, deren Viruslast seit mindestens einem Jahr unter 50 Kopien/ml lag, bei denen aber mit dem ultrasensitiven Test eine Viruslast im Bereich zwischen einer und 50 Kopien/ml nachweisbar war (der Durschschnitt lag bei 4,5 Kopien/ml). Dann wurde die Therapie für 30 Tage intensiviert, d.h. Patienten, die zwei Nukleosidanaloga und einen Proteasehemmer einnahmen, bekamen zusätzlich einen NNRTI (Sustiva ), Patienten die eine Dreifachkombination mit einem NNRTI einnahmen, erhielten zusätzlich einen geboosteten Proteasehemmer (Kaletra ). Während und nach der Intensivierung unterschieden sich die Viruslasten nicht signifikant von den Werten vor der Intensivierung: Vor der Intensivierung: 4,5 Kopien/ml Während der Intensivierung: 5,3 Kopien/ml Nach der Intensivierung: 5,2 Kopien/ml 8

9 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Auch bei Betrachtung der Werte der einzelnen Patienten fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Dieses Ergebnis stützt die Hypothese, dass es bei einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie keine weitere Virusvermehrung gibt, sondern dass die Restviruslast von langlebigen Zellen stammt, die vor Therapiebeginn infiziert wurden. Das würde bedeuten, dass eine erfolgreiche Therapie wenn sie korrekt durchgeführt wird auch dauerhaft wirksam bleibt. Das würde aber auch heißen, dass wir für eine Heilung neue Therapiekonzepte brauchen, die an diesen langlebigen Zellen ansetzen. Zwar liest sich dieses Ergebnis erfreulich, aber es gibt doch die theoretische Möglichkeit, dass die Restviruslast aus Kompartimenten stammt, die mit den verwendeten Medikamenten nicht erreichbar sind. Allerdings zeigen genetische Untersuchungen, dass sich die Restviren im Laufe der Zeit genetisch nicht verändern; es findet also keine Evolution statt (und damit auch keine Resistenzentwicklung!), wie sie zu erwarten wäre, wenn die Viren aus neuen Vermehrungsrunden stammen würden. Leider ist dies aber kein endgültiger Beweis. Zum einen ist die Effektivität der Therapie bei den einzelnen Patienten durchaus unterschiedlich abhängig von individuellen Faktoren, wie z.b. der Compliance oder vorbestehenden Resistenzen. Zum anderen kann alleine aus der Tatsache, dass man bisher bei diesen Restviren keine Evolution festgestellt hat, nicht geschlossen werden, dass es sie nicht gibt. Es gibt allerdings noch weitere Hinweise (z.b. aus mathematischen Simulationen), dass mit den heute üblichen Kombinationstherapien aus zwei Nukleosidanaloga und einem NNRTI oder einem geboosteten Proteasehemmer die Vermehrung von HIV vollständing gestoppt werden kann und dass eine dann noch messbare Viruslast im Bereich unter 50 Kopien/ml (oder auch gelegentlich auftretende Blips von bis zu Kopien/ml) aus der Aktivierung von Zellen stammen, die vor Therapiebeginn infiziert wurden. Leider heißt das aber auch, dass eine Eradikation, also eine Heilung von der HIV-Infektion, mit den heutigen Medikamenten nicht möglich sein wird, sondern dass man neue Strategien braucht, um das Virus auch aus den Reservoirs der langlebigen infizierten Zellen zu entfernen. Fazit: heutige Therapiekombinationen können wenn keine vorbestehenden Resistenzen vorhanden sind, die Medikamente zuverlässig eingenommen werden und die Wirkstoffspiegel ausreichend hoch sind praktisch unbegrenzt wirksam sein. Quellen: - Maldarelli F: Antiretroviral Intensification Does ot Reduce HIV-1 Viremia in Patients Suppressed on Standard Combination Therapy, XVII. HIV Drug Resistance Workshop, June 2008, Sitges, Spain - Shen L, Siliciano R: Viral reservoirs, residual viremia, and the potential of highly active antiretroviral therapy to eradicate HIV infection, J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S. Schwarze Trizivir plus Viread vermeiden immunologische Verschlechterung bei intensiv vorbehandelten Patienten Die Ausbreitung von HI-Viren, multiresistent gegen viele Medikamente, sind eine besondere Barriere für eine weitere wirksame Behandlung. In einer Studie, berichtet in der Online-Ausgabe von HIV Medicine am 13. Mai 2008, bewerteten spanische Forscher die Wirksamkeit von Trizivir plus Viread bei 28 intensiv vorbehandelten Patienten. Die Teilnehmer mit vielfach resistentem HI-Virus hatten mindestens eine der Thymidinanaloga-Mutationen (TAM), die während einer Therapie mit Retrovir und Zerit auftreten können. Außerdem war die M184V-Mutation, die eine Resistenz gegenüber Epivir und Emtriva bewirkt, vorhanden. Zu Studienbeginn wurden 58% der Patienten nach CDC, Kategorie C, d.h. mit AIDS-definierenden Erkrankungen, klassifiziert. Die CD4- Zellzahl lag bei 363 Zellen/mm³, während die niedrigste je gemessene CD4-Zellzahl 112 Zellen/mm³ betrug. Alle Teilnehmer wurden mit dem Kombinationspräparat Trizivir (AZT, 3TC und Abacavir) plus Viread (Tenofovir) behandelt. Ergebnisse: - Es zeigte sich ein anhaltender Abfall der Viruslast von 0,71 log während 24 Wochen von 28 Patienten (35,7%) erreichten eine Absenkung der Viruslast unter 50 Kopien/ml. - Die mittlere Verminderung der CD4-Zellzahl in 24 Wochen betrug 53 Zellen/mm³ und nur 17 Zellen/mm³, wenn die Ausgangs-CD4-Zellzahl unter 350 Zellen/mm³ lag. - Es zeigte sich keine Entwicklung von Mutationen 9

10 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 der Reversen Transkriptase, TAMs, zusätzlichen Mutationen oder K65R. - Es ergaben sich keine klinischen Verschlechterungen. - Bei einem Patienten trat ein Verdacht auf eine Überempfindlichkeits-Reaktion durch Abacavir auf. - Eine geringere Wahrscheinlichkeit, eine Absenkung der Viruslast unter 400 Kopien/ml zu erreichen, stand mit den Faktoren D67N-Mutation (p=0,007), D67N/M41L-Mutation (p=0,001), drei oder mehr TAMs (p=0,07) und einer Viruslast über Kopien/ml (p=0,01) in Verbindung. Mutationen (Y181C, K65R und L74V), die zu einer AZT-Überempfindlichkeit (erneute hohe Wirksamkeit von AZT) beitragen, verbesserten weder die virologischen noch die immunologischen Ergebnisse. Günstigere CD4-Zell-Ergebnisse zeigten sich bei Patienten ohne die M41-Mutation (p=0,04) oder einer Ausgangsviruslast von weniger als Kopien/ml (p=0,01). Die Studienautoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass eine Überbrückungstherapie mit Trizivir plus Viread signifikant eine immunologische Verschlechterung verhindert. Möglicherweise wird auch eine virale Evolution in der HIV-1 Reversen Transkriptase trotz anhaltender Virusvermehrung verhindert. Kommentar von : Seit 2005 mehren sich die Erkenntnisse, auch aus Studien mit wesentlich mehr Teilnehmern, dass bei Patienten mit multiresistentem HI-Virus eine Überbrückung mit RTI erfolgreich sein kann. Ein solches Überwintern (nach Christian Hoffmann in HIV. ET) kann durchaus über einen längeren Zeitraum, in manchen Fällen über ein Jahr, erfolgreich sein. Auch aus unserem Betroffenenumfeld kennen wir solche verblüffende Fälle, dass unter alleiniger RTI- Therapie keine weiteren Proteasehemmer- und RTI-Mutationen erzeugt werden. Diese Vereinfachung der ART scheint ein attraktiver Weg, die Zeit bis zur Verfügbarkeit einer sehr wirksamen neuen Kombination der HAART zu überbrücken. Quelle: Trizivir plus Tenofovir (Viread) Prevents Immunological Decline in Patients with Multidrug-resistant HIV; 2008/ Übersetzung: Peter Lechl Neues aus der Industrie Atazanavir (Reyataz ) zur Erst-Behandlung zugelassen Ende Juni 2008 hat die Europäische Arzneimittelbehörde den Proteasehemmer Atazanavir (Reyataz ) in der Dosierung 300 mg einmal täglich zusammen mit Ritonavir (Norvir ) 100 mg einmal täglich und weiteren antiretroviralen Substanzen zur Behandlung der HIV-Infektion bei unvorbehandelten Patienten zugelassen. Damit erweitert sich das Spektrum der für die First-Line (Erst-Therapie) zugelassenen Substanzen um einen weiteren Proteasehemmer. Quelle: EMEA ewsletter Verbessertes Tenofovir in Sicht? Tenofovir (Viread und in Truvada und Atripla enthalten) ist einer der am häufigsten verordneten Hemmstoffe der Reversen Transkriptase. Leider gehört die Substanz zu einer Klasse von Wirkstoffen, die dafür bekannt ist, Nierenschäden verursachen zu können. Auch unter einer Behandlung mit Tenofovir gibt es Einzelberichte über Nierenschädigungen, vor allem wenn die Niere schon vorgeschädigt war. Außerdem kann Tenofovir möglicherweise auch die Knochendichte langfristig ungünstig beeinflussen. Aus diesen Gründen entwickelte die Firma Chimerix eine chemisch veränderte Form von Tenofovir, CMX157 (ein sogenanntes Prodrug), das nur in den Zielzellen in aktives Tenofovir umgewandelt wird. Mit dieser Strategie konnte die Konzentration von aktivem Tenofovir in den Zielzellen um den Faktor 33 erhöht werden. Somit werden auch noch Virusvarianten gehemmt, die gegen normales Tenofovir eigentlich schon resistent sind. Man hofft, dass diese verbesserte Form von Tenofovir einerseits wirksamer gegen resistente Viren, anderseits auch noch besser verträglich sein wird. Bis jetzt wurde CMX157 aber erst im Labor erprobt; die Studien bei Patienten werden weitere Daten liefern. Quelle: E R Lanier et al: Hexadecylproplytenofovir (CMX157) has enhanced potency in vitro against RTI-resistant HIV relative to tenofovir and a favorable preclinical profile Abstract vom XVII. International Resistance Workshop, Juni 2008, Sitges 10

11 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Erfreuliche Ergebnisse für neuen RTI Die Entwicklung der nicht-nukleosidischen Reverse- Transkriptase-Hemmer (NNRTI) konzentriert sich auf zwei Bereiche: Wirkstoffe, die auch bei Resistenz gegen die bisher verfügbaren NNRTI Sustiva und Viramune noch wirskam sind ( Second-Line- NNRTI ) und Substanzen, die statt der heutigen NNRTI eingesetzt werden können und besser verträglich sind. Zur zweiten Gruppe gehört die Substanz IDX899 der Firma Idenix Pharmaceuticals, die in einer Phase-I/II-Studie nach sieben Behandlungstagen eine Viruslastsenkung um durchschnittlich 1,8 log erreichte. Dabei gab es keine großen Unterschiede zwischen den untersuchten Dosierungen von 200mg, 400mg und 800mg einmal täglich. Erfreulich war, dass keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftraten und auch keine substanztypische Nebenwirkung erkennbar war. Auch bei den Laborwerten traten keine bemerkenswerten Veränderungen auf. Aufgrund der guten Ergebnisse soll nun auch noch die Dosierung von 100mg einmal täglich untersucht werden. Quelle: Positive Phase I/II Data Of IDX899 Confirm Potent Antiviral Activity And Favorable Safety Profile in Treatment- aive HIV-Infected Patients, Poster vom XVII. International Resistance Workshop, Juni 2008, Sitges S. Schwarze Prognose für HIV/HCV-Koinfizierte: Besser als bisher angenommen? Die Langzeitaussichten für HIV-Positive mit gleichzeitiger chronischer Hepatitis C-Infektion sind nach den Erkenntnissen einer Studie in Mailand viel besser als bisher gedacht. Die Untersuchungen zeigen, dass nach über 20 Jahren Patienten mit HIV/HCV- Koinfektion immer noch lebten und dass die Wahrscheinlichkeit des Endstadiums der Lebererkrankung bei 9% lag. Die Ärzte sind nun optimistisch, dass es mit einer erfolgreichen Behandlung zusammen mit wirksamer Anti-HIV-Therapie möglich ist, eine normale Lebensspanne zu erreichen. Aber die Lebererkrankung, oft verbunden mit chronischer Hepatitis B-oder Hepatitis-C-Infektion, ist jetzt eine der Haupttodesursa- chen für HIV-positive Patienten. Es ist richtig, dass die HIV-Infektion den Verlauf der Hepatitis C-Erkrankung beschleunigt. Aber es gibt wenige verfügbare Informationen zum Langzeitrisiko des Verlaufs zur Zirrhose, Leberversagen und Leberkrebs bei HIV- Patienten ohne Behandlung der HCV-Infektion. Die Forscher in Mailand untersuchten deshalb die Krankheitsgeschichte von Patienten, bei denen vor 1988 HIV und Hepatitis C festgestellt wurde. Diese Patienten hatten keine Behandlung gegen Hepatitis C erhalten. Das Endstadium der Lebererkrankung wurde durch die Diagnose von Ösophagusvarizen (Krampfadern der Speiseröhrenvenen, mit Gefahr der Blutung) oder eine dekompensierte Zirrhose (Endstadium) definiert. Es wurden Patienten identifiziert, die sich vor 20 Jahren oder mehr mit HIV infiziert hatten. Davon hatten 628 gleichzeitig eine HCV-Infektion und 528 wurden nicht mit einer HCV-Therapie behandelt. Es lagen keine Informationen über die HCV- Koinfektion vor. Jedoch war der intravenöse Drogengebrauch als Risikofaktor für die HIV-Infektion dokumentiert. Die Analyse der Patientenberichte ergab ein Endstadium der Lebererkrankung bei 49 Patienten (9%). Von diesen Patienten waren 22 (38%) gestorben, 15 (14%) waren in der Nachbeobachtung nicht mehr auffindbar und zwölf (3%) lebten noch. Eine Diagnose von Typ 2-Diabetes stand signifikant mit dem Endstadium in Verbindung, weiterhin die Bestätigung des Zusammenhangs mit Insulinresistenz. Auch AIDS-definierende Erkrankungen waren bei diesen Patienten signifikant wahrscheinlicher. Es gab in den ersten 10 Jahren nach der HIV-Diagnose keine Fälle von Lebererkrankungen im Endstadium. Im Zeitraum von 15 Jahren betrug die Wahrscheinlichkeit für dieses Krankheitsbild 2%, 9% nach 20 Jahren und 18% nach 25 Jahren. Die Forscher schauten sich dann die Einzelheiten bei den verstorbenen Patienten mit einer Endstadium-Lebererkrankung genauer an. Es zeigte sich, dass 25% dieser Patienten das Endstadium der Lebererkrankung innerhalb von 17 Jahren nach der HIV-Diagnose entwickelten, 50% innerhalb von 20 Jahren und 75% innerhalb von 25 Jahren. Der Grund der Todesursache war bei 48 Patienten (72%) verfügbar. Bei 14 (29%) dieser Patienten war die Todesursache der Zirrhose zuzuordnen. Es stellte sich auch heraus, dass die Patienten mit Lebererkrankung im Endstadium in geringerem Maße eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) er- 11

12 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 halten hatten (im Mittel 5,5 Jahre versus 8,4 Jahre, p=0,0005) und niedrigere CD4-Zellzahlen (Mittel 173 Zellen/mm³ versus 373 Zellen/mm³, p=0,001) aufwiesen. Eine nachfolgende differenziertere Analyse zeigte aber, dass nur die kürzere Zeitdauer der HAART einen signifikanten Vorhersagefaktor für das Fortschreiten zur Lebererkrankung im Endstadium darstellte (p=0,0001). Die Forscher schließen daraus, dass die Erkrankung von HIV/HCV-koinfizierten Patienten gutartiger verläuft, als bisher angenommen. Quelle: Michael Carter, Prognosis of HIV/HCV-coinfected patients may be better than previously thought; aidsmap.com, Übersetzung: Peter Lechl Genau hinsehen: Mutationen bei Monotherapie Auf dem diesjährigen Resistenz-Workshop wurde viel über Minority-Mutationen diskutiert; Mutationen in der Gesamtmenge von HI-Viren im Körper eines Infizierten, die nur bei so wenigen Viren vorhanden sind, dass sie von den Standard-Resistenztests nicht entdeckt werden. Allerdings gibt es mittlerweile hochempfindliche (und natürlich sauteure) Methoden um auch solche seltenen Mutationen aufzuspüren das ist wichtig, denn im Laufe der Zeit können Viren mit solchen Mutationen sich vermehren und schließlich ausgeprägte Resistenz und damit ein Therapieversagen hervorrufen. Bei Patienten, bei denen im Rahmen der OK04-Studie eine Monotherapie mit Kaletra versagt hatte, fand man mit solchen empfindlichen Resistenztests mehr Proteasehemmer-Mutationen als mit den herkömmlichen Tests, die während der Studie verwendet worden waren. An OK04 nahem 205 Patienten teil, die zu Studienbeginn mit einer Kombination aus Kaletra und zwei Nukleosidanaloga eine Viruslast unter der Nachweisgrenze erreicht hatten. Zuvor durfte bei diesen Patienten kein Therapieversagen aufgetreten sein. 103 Patienten, die zufällig ausgewählt wurden, setzten die Nukleosidanaloga ab, während 102 Patienten die Dreifachkombination weiterhin einnahmen. Nach 48 Wochen Studiendauer hatten 11 Patienten im Monotherapiearm und 4 Patienten im Dreifachkombinationsarm eine Viruslast von mehr als 500 Kopien/ml. Dabei fand man bei zwei Patienten aus der Monotherapiegruppe primäre Mutationen gegen Proteasehemmer und bei einem aus der Dreifachkombinationsgruppe. Bei einer Nachuntersuchung mit den hochempfindlichen Resistenztests fand man bei 2 von 9 untersuchten Patienten mit Monotherapie Resistenzen, die zuvor nicht entdeckt worden waren und bei 3 der 4 untersuchten Patienten mit Dreifachkombination. Bisher war eines der großen Rätsel, warum bei einem Therapieversagen von Kaletra keine Resistenzen gefunden werden. Eine mögliche Antwort kennen wir nun: Vielleicht sind die Resistenzen schon da, aber mit unseren heutigen Tests entdecken wir sie einfach nicht. Quelle: Mascolini M: Supersensitive Genotyping Spots More Mutations in Lopinavir Monotherapy Trial, S. Schwarze HIV-Therapie-Hotline ACHTUNG: NEUE TELEFONNUMMER Telefon: Montag - Donnerstag Uhr Betroffene infomieren Betroffene zu Therapiefragen 12

13 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Grundlegend & Wissenswert Therapiewechsel wegen Nebenwirkungen trotz Therapieerfolg Viele frühere Studien hatten den Wechsel antiretroviraler Therapien wegen virologischen Versagens oder Nebenwirkungen zum Inhalt. Aber weitaus weniger Forscher hatten die Dauer einer stabilen Behandlung über die Zeit im Fokus. Die gegenwärtige Studie, veröffentlicht in der Ausgabe von AIDS am 31. Mai 2008, überprüfte die Rate der Therapiewechsel auf Grund von medikamentenbedingten Nebenwirkungen. Die beteiligten Patienten erreichten eine vollständige Unterdrückung der Viruslast innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn und hatten niemals ein virologisches Versagen. Die Analyse des Royal Free Hospital in London schloss 508 HIV-positive Patienten ein. Sie begannen die HAART im Zeitraum 2000 bis Die Studie erfasste einen Zeitrahmen von 912 Personenjahren in der Nachbeobachtungsperiode. In diesem Zeitrahmen bestand die HAART der Teilnehmer aus Epivir oder Emtriva plus einem zweiten NRTI und einem meist mit Ritonavir geboosteten Proteasehemmer oder einem NNRTI. Ergebnisse: - Innerhalb der Nachbeobachtung, entsprechend 912 Personenjahre, ereigneten sich 357 totale Therapiewechsel Wechsel, etwa die Hälfte mit einer bekannten Ursache, erfolgten wegen Nebenwirkungen. - Andere Gründe waren der Wunsch des Patienten (17,6%) und schwache Adhärenz des Patienten (3,6%). - Die Gesamtrate für den Therapiewechsel betrug 39,1 pro 100 Personenjahre und die Rate wegen Nebenwirkungen 15,4 pro 100 Personenjahre. - Die häufigsten Nebenwirkungen die zum Wechsel führten, waren Symptome des Zentralnervensystems (22,9%) und Lipodystrophie (19,4%).. Faktoren in Verbindung mit einer höheren Rate des Therapiewechsels wegen ebenwirkungen: - höheres Alter - Behandlung mit Zerit verglichen mit Retrovir - Behandlung mit Kaletra im Vergleich zu Sustiva Faktoren in Verbindung zu einer geringeren Therapiewechselrate: - Behandlung mit Viread im Vergleich zu Retrovir - Behandlung mit Reyataz verglichen mit Sustiva Fazit: Bei Patienten ohne jegliches virologisches Versagen ist die Häufigkeit des Behandlungswechsels auf Grund von Nebenwirkungen gering und einige Therapien haben eine noch geringere Rate des Wechsels. Ergebnisse der Schweizer Kohortenstudie ergaben eine höhere Rate des Therapiewechsels im Zeitraum 2000 bis Auch hier zeigte sich, dass Patienten mit einer HAART inklusive Viread eine geringere Wahrscheinlichkeit zum Therapiewechsel aufwiesen. In der Schweizer Kohortenstudie wurden die Häufigkeit, die Gründe und Vorhersagefaktoren für den Wechsel der Therapie innerhalb eines Jahres nach dem Beginn einer ersten HAART untersucht. Eingeschlossen waren 1866 Patienten in den Zeiträumen 2000 bis 2001, 2002 bis 2003 und 2004 bis Ergebnisse: Die Dauerhaftigkeit der Ersttherapie verbesserte sich nicht über den Zeitverlauf: - 48,8% von 625 Patienten wechselten innerhalb 2000 bis 2001 die Therapie. - 43,8% von 607 Patienten waren es zwischen 2002 und ,3% von 634 Patienten änderten die Therapie zwischen 2004 bis Die Gründe für den Therapiewechsel waren Unverträglichkeit (51,1%), Patientenwunsch (15,4%), Arztentscheidung (14,8%) und virologisches Versagen (7,1%). Allerdings verbesserten sich die Therapieergebnisse zwischen 2000 bis 2001 und 2004 bis ,5% erreichten in der früheren Periode und 92,7% im späteren Zeitraum eine nicht nachweisbare HI-Viruslast unter 50 Kopien/ml. Ebenso ergaben sich höhere Anstiege der CD4-Zellzahl, 158 Zellen gegenüber 198 Zellen/mm³ im Zeitraum 2004 bis Die Therapien sind dank wirksamerer und verträglicherer Medikamente besser geworden, aber trotzdem blieb die Häufigkeit des Therapiewechsels annähernd gleich 13

14 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4.Quellen: HAART Regimens Changes Due to Drug Toxicities in HIV Positive People with Virological Suppression, hivandhepatitis.com/2008/061308, Liz Highleyman, Durability and Outcomes of First-line Antiretroviral Regimens, hivandhepatitis.com/2008/ Übersetzung: Peter Lechl Zerschlagene Hoffnungen: Eradikation wieder weniger wahrscheinlich Besonders gerne berichten wir unseren Lesern über Fortschritte in der Bekämpfung von HIV immer mit der Hoffnung im Hinterkopf, dass es vielleicht eines Tages gelingen könnte, das Virus für immer aus dem Körper zur verbannen die Forscher sprechen dabei nüchtern von Eradikation. Manchmal müssen wir aber auch über Rückschläge berichten: Der erste Ansatz beruht darauf, dass HIV sich auch in sehr langlebigen Zellen einnistet, die nur wenig Stoffwechselaktivität aufweisen. Das bedeutet, dass die heutigen Medikamente in diesen Zellen nur wenig gegen HIV ausrichten können, weil das Virus in einer Art Winterschlaf verharrt. Die Idee war nun, diese Zellen durch ein weiteres Medikament zu aktivieren um damit HIV gleichsam aufzuwecken. Wird gleichzeitig die Vermehrung von HIV durch eine klassische Kombinationstherapie blockiert, bräuchte man nur abwarten, bis die letzte langlebige, HIV-infizierte Zelle eines natürlichen Todes gestorben wäre (was dank der Aktivierung rascher geschieht) und wäre dann HIV endgültig los. Ein Kandidat für diese Zellaktivierung war das Mediakent Valproinsäure, dass zur Behandlung der Epilepsie eingesetzt wird. In einer ersten Untersuchung an lediglich vier Patienten hatte es ermutigende Ergebnisse gezeigt. Nun wurde bei 11 HIV-infizierten Patienten, die wegen einer gleichzeitig bestehenden Epilepsie auch Valproinsäure erhielten, überprüft, ob nach zwei Jahren Behandlung die Zahl langlebiger HIV-infizierter Zellen abgenommen hat. Das Ergebnis war enttäuschend. Es gab keinen signifikanten Unterschied zu einer Kontrollgruppe, die keine Valproinsäure erhalten hatte. Hinzu kam, dass bei drei Patienten aus der dieser Gruppe, die eine Therapiepause machten, kein Unterschied in Geschwin- digkeit und Höhe des Viruslastanstiegs im Vergleich zu Unbehandelten feststellbar war. In einer weiteren Studie gab es dann aber doch einen kleinen Hoffnungsschimmer: Bei Patienten, bei denen die Kombinationstherapie außergewöhnlich erfolgreich war und bei denen auch mit hochempfindlichen Test gerade noch eine Viruslast von einer bis fünf Kopien/ml feststellbar war, fanden die Forscher dann doch noch einen Rückgang der HIV-infizierten Zellen. Doch selbst wenn die zugrunde liegende Idee erfolgreich sein könnte Valproinsäure ist wohl leider die falsche Substanz dafür und für bessere Ergebnisse braucht es vermutlich stärkere Aktivatoren in Kombination mit einer extrem wirksamen anti-hiv- Therapie. Die zweite Idee erscheint auf den ersten Blick paradox: Man lässt HIV sich ungehindert vermehren allerding verabreicht man gleichzeitig einen Wirkstoff, der die Mutationsrate erhöht. Dies führte in Laborexperimenten dazu, dass sich das Virus nach kurzer Zeit gleichsam totmutiert hat und die gesamte Viruspopulation zusammenbrach. Leider konnten erneute Laborversuche mit der Substanz KP-1461 der Firma Koronis dieses Ergebnis nicht bestätigen und auch in ersten Versuchen an HIV- Infizierten zeigte sich keine Wirkung. Vorläufig wurden die Versuche nun eingestellt. Man will zuerst verstehen, warum sich die ersten Ergebnisse nicht wiederholen ließen um dann vielleicht die Entwicklung fortzusetzen. Im Moment sieht es aber nicht danach aus. Quellen: - Sagot-Lerolle et al.: Prolonged valproic acid treatment does not reduce the size of latent HIV reservoir, AIDS 2008,22: Archin et al.: Valproic acid without intensified antiviral therapy has limited impact on persistent HIV infection of resting CD4+ cells, AIDS 2008,22: Dalton P: ovel HIV Therapy Sufferst Stunning Setback 12. Juni 2008 S. Schwarze 14

15 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 Verminderte Immunaktivierung verbessert Ansprechen auf Salvage-Therapie Wirksamere und verträglichere antiretrovirale Medikamente haben zu besseren Ergebnissen bei intensivst vorbehandelten HIV-Patienten geführt. Zunehmend werden Erkenntnisse hinzugewonnen, die ein verbessertes Therapieansprechen vorhersagen können. Die antiretrovirale Therapie, die zu einer Beruhigung der überschießenden Antwort des Immunsystems auf HIV führt, steht auch mit günstigeren Ergebnissen der Salvage-Therapie in Verbindung. Das bestätigt eine Studie, veröffentlicht am 1. Juni 2008 im Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Die Autoren nahmen an, dass frühe Veränderungen der Immunaktivierung mit einem nachfolgend verbesserten virologischen Ansprechen der Therapie in Verbindung stehen könnten. Um diese Theorie zu testen, wurde eine Beobachtungsstudie bei 34 intensiv vorbehandelten Patienten (überwiegend weißer Ethnie) an einer HIV-Klinik durchgeführt. Die Patienten waren seit mehr als 10 Jahren mit antiretroviralen Medikamenten vorbehandelt. Bei allen Teilnehmern lag ein virologisches Therapieversagen bei ihrer gegenwärtigen Kombination vor. Die Salvage-Therapie wurde von den jeweiligen HIV-Ärzten ausgewählt. In der Studie wurden Marker für die Immunaktivierung zu Beginn und in den Wochen 2, 4, 8 und 24 Wochen danach gemessen. Das schloss die T-Zellmarker CD38 und CD95 ein. Diese stehen mit einer erhöhten Immunaktivierung in Verbindung. Ergebnisse: - Die Modelle zeigten, dass Verminderungen der Produktion von CD38 oder CD95 auf den Zellen (Expression) zwischen dem Beginn und Woche 2 mit einer größeren Wahrscheinlichkeit, eine Unterdrükkung der Viruslast zu erreichen, verbunden waren (p=0,02). - Eine Analyse demonstrierte, dass Patienten mit einer Verminderung der Expression von entweder CD38 oder CD95 innerhalb der ersten zwei Wochen eher einen viralen Erfolg erreichten als jene ohne Minderung der Immunaktivierung (p=0,003 bzw. 0,008). Die regelmäßige Messung von CD38 und CD95 kann möglicherweise eine frühe Bestimmung des Therapieansprechens erlauben. Quelle: Reduced Immune Activation Predicts Better Response to Salvage Therapy for Highly Treatment-experienced HIV Patients; 2008/ Übersetzung: Peter Lechl Leben mit HIV Ungünstige Effektive pflanzlicher Sterine Mit zunehmendem Alter haben viele Menschen in der westlichen Welt erhöhte Cholesterinspiegel. Dies gilt in besonderem Maße für HIV-Infizierte, die Medikamente einnehmen, da diese Medikamente zum Teil ebenfalls den Cholesterinspiegel erhöhen können. Nun möchte nicht jeder zur Senkung seiner Cholesterinwerte gleich wieder Medikamente einnehmen und deshalb sucht mancher zunächst nach sanften Alternativen. Da wird von der Werbung beispielsweise suggeriert, dass manche Nahrungsmittel (vor allem bestimmte Margarinesorten und Milchprodukte), die mit pflanzlichen Sterinen angereichtert sind, den Cholesterinspiegel nachhaltig und nebenwirkungsfrei senken könnten. Pflanzliche Sterine (Phytosterine, wie z.b. Sitosterin oder Campesterin) haben ein ähnliches chemisches Grundgerüst wie Cholesterin und blokkieren deshalb die Cholesterinaufnahme im Darm. Auf diese Weise können die Cholesterinspiegel tatsächlich um bis zu 20mg/dl gesenkt werden (bei Aufnahme von mehr als 2 g Phytosterin pro Tag), doch nach neuesten Erkenntnissen scheint das ungünstige Konsequenzen zu haben: So mehren sich die Hinweise aus Tierversuchen, dass eine vermehrte Aufnahme von Phytosterinen selbst wieder Herz- Kreislauf-Erkrankungen begünstigen kann. Menschen die wegen einer genetischen Besonderheit Phytosterine besonders effektiv aus der Nahrung aufnehmen und deshalb mehr von diesen Substanzen im Blut haben als normal ( homozygote Sitosterinämie ) ent- 15

16 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 wickeln schon in der Jugend Atherosklerose mit den entsprechenden oft tödlichen Folgeerkrankungen. Besonders stark erhöht sind die Phytosterin- Konzentrationen, wenn gleichzeitig noch ein cholesterinsenkendes Medikament aus der Familie der Statine (z.b. Pravasin, Sortis, Cranoc o.ä.) eingenommen wurde. Dabei geht es nicht um natürliche pflanzliche Nahrungsmittel, die zwar auch Phytosterine enthalten, aber in vergleichsweise geringen Mengen. Bedenklich sind hier die als besonders wirksam angepriesenen, künstlich mit Pflanzensterinen angereichertern Desingnerlebensmittel, wie verschiedene Margarinesorten oder Wurstarten, die suggerieren sollen, dass ein vermehrter Verzehr noch günstiger wäre (was ja wohl auch stimmt - aber nur für den Hersteller!). Da die pflanzlichen Sterine nicht unter das Arzneimittelgesetz fallen sondern als Nahrungsergänzungsmittel gelten, müssen die damit angereicherten Lebensmittel nicht erst in Studien überprüft werden. Es lohnt sich also, als Verbraucher auch einmal einen Blick auf die Liste der Inhaltsstoffe zu werfen. Da die modifizierten Lebensmittel in der Regel auch deutlich teurer sind, kann man durch den Verzicht auf diese oft sogar noch sparen! Quelle: Meissner T: Sind pflanzliche Sterine ein eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor? Es sieht so aus ÄrzteZeitung vom , S. 2 S. Schwarze Der direkte Draht zu : Sie erreichen uns in unserem Münchner Büro in der Ickstattstr. 28 persönlich oder telefonisch: Mo - Do: 10:00-12:00 und 13:00-16:30 Fr : 10:00-12:00 und 13:00-14:00 Politik & Soziales Wider Willen, aber er kommt Der Gesundheitsfonds wird im nächsten Jahr eingeführt 1883 wurden die Gesetzlichen Krankenkassen auf Betreiben Otto von Bismarcks eingerichtet. Seither fungieren sie als halbstaatliche Einrichtungen, deren Verluste beispielsweise beim Staatsdefizit mit eingerechnet werden. Zum 1. Januar 2009 kommt nun der Gesundheitsfonds allen Unkenrufen zum Trotz und vor allem auf Betreiben der Bundeskanzlerin. Er sorgt für einen Systemwechsel. Fortan konkurrieren Krankenkassen noch direkter als bislang miteinander - auch um chronisch kranke Patienten, denn für diese stellt ein erweiterter Risikostrukturausgleich Sonderzahlungen zur Verfügung. Das ist von besonderem Interesse für HIV-Patienten, denn diese könnten umworbene Beitragszahler werden. Gesetzliche Krankenkassen sind erstmals überhaupt insolvenzpflichtig. Ihre Verluste werden also nicht mehr einfach dem Staatsdefizit zugeschrieben, sondern müssen ausgewiesen und zur Not vollzogen werden. Kurzum: Eine Krankenkasse kann pleite gehen. Sie muss haushalten und rechnen, wie ein ganz normales Unternehmen. Da aber der Leistungskatalog als Arbeitsbasis für alle Kassen festgeschrieben ist, bietet er bei der Gewinn- und Verlustrechnung wenig Spielraum. Also könnten sich Krankenkassen vorzugsweise jenen Patienten zuwenden, für die zusätzliche Gelder fließen. Letztlich könnte der Gesundheitsfonds HIV-Patienten so zum Vorteil gereichen. Ein Weiteres führt zu einem Systemwechsel. Mit der Gesundheitsreform, die für den Gesundheitsfonds sorgt, werden Private Krankenkassen verpflichtet, einen Basistarif analog zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Kassen einzuführen. Schon kursiert im Verband der Privaten Krankenkassen ein interner Vorschlag, die Trennung zwischen Privat und Gesetzlich aufzuheben und den privaten Krankenkassen nur noch das Geschäft der Zusatzversicherungen zu überlassen. Alles andere würde sich nicht mehr rechnen. Eine Aufhebung der Trennung zwischen Privat 16

17 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 und Gesetzlich wenn auch nur angedacht - würde letztlich dem gesamtgesellschaftlichen Gesundheitssystem mehr Luft nach oben verschaffen, zum Beispiel bei den Leistungskatalogen. Allerdings klagen die Privaten derzeit vor dem Bundesverfassungsgericht gegen die Verpflichtung, einen Basistarif anbieten zu müssen. Auch wenn mit einem Urteil nicht so schnell zu rechnen ist: Die Szenerie gerät in Bewegung. Erstes negativ spürbares Zeichen dafür ist, dass Gesetzliche wie Private die Beiträge erhöhen, um Schulden abzubauen beziehungsweisen Rücklagen aufzubauen und dadurch den Unwägbarkeiten besser gewappnet zu sein. Doch was ist nun der Gesundheitsfonds konkret: Alle Gesetzlich Versicherten zahlen einen festen Beitrag von circa acht Prozent des Bruttoeinkommens, die Arbeitgeberseite steuert nur sieben Prozent des Bruttolohnes bei. Aus Steuereinnahmen werden gesamtgesellschaftliche Aufwendungen gezahlt, zum Beispiel Kinderkrankenkosten. Der staatliche Zuschuss beträgt anfangs vier Milliarden Euro, soll aber jährlich um 1,5 Milliarden Euro steigen. Webseite zu Reisebeschränkungen für HIV-Infizierte Es gibt immer noch Länder, die sich mit dem Zugang HIV-Infizierter schwer tun prominentestes Beispiel sind die USA. Damit man seine Reisen besser planen kann und keine unangenehmen Überraschungen erlebt, wurden die wichtigsten Daten zu Reise- und/oder Einwanderungsbeschränkungen für HIV-Infizierte auf der Webseite gesammelt. Dort kann man auf einer Weltkarte das gewünschte Land auswählen (oder auch einfach per Menü) und erhält dann die gewünschten Informationen, leider nur in Englisch. Alle Einnahmen fließen in den Gesundheitsfonds, aus dem in Zukunft alle Leistungen der Gesetzlichen Krankenkassen zu mindestens 95 Prozent bezahlt werden. Der Topf wird Anfang 2009 etwa 145 Milliarden Euro ausmachen. Die einzelnen Krankenkassen erhalten aus dem Fonds für jeden Versicherten einen fixen Betrag, der um Pauschalen für Geschlecht, Alter und Erkrankung erhöht wird. Kassen, die gut wirtschaften, können Beiträge direkt an die Versicherten rückerstatten, Kassen aber, die schlecht kalkulieren, dürfen einen zusätzlichen Beitrag erheben, der ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen nicht übersteigen darf. Doch niemand in diesem Land weiß im Augenblick, wie all die schöne Theorie in der Praxis aussehen wird. Letztlich wird in den kommenden Jahren aus dem deutschen Gesundheitswesen ein großes Versuchslabor. Stefan Boes 17

18 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 Soziales, Recht und mehr Patientenverfügung Identitätsnachweis Grundtarif Wohngeld Arbeitslosengeld II Festbeträge Steuerabzug Ohne Fraktionsbindung debattiert der Bundestag im Augenblick ein wichtiges Thema: Die Patientenverfügung. Anlass ist ein Antrag (16/8442), den über zweihundert Abgeordnete der Sozialdemokraten, Linken, Liberalen und Grünen unterschrieben haben. Knapp neun Millionen Bundesbürger verfügen derzeit über eine Patientenverfügung. Doch diese ist nicht bindend. Das will der Antrag ändern. Im Kern formuliert er: Sofern ein Patient entscheidungsunfähig ist, hat der behandelnde Arzt eine vorgelegte Patientenverfügung zu respektieren, sofern diese aktuell und auf die aktuelle Situation anwendbar ist. Dies geht Teilen der Union zu weit. Der Lebensschutz sei nicht gewährleistet, außerdem sei nicht genügend beschrieben, wer wann wem gegenüber eine Patientenverfügung unterzeichnet habe. Eine solche zum Beispiel aus dem Internet herunterzuladen und zu unterschreiben, könne nicht genügen. Die Union wird einen eigenen Entwurf vorlegen, der diese Kritik aufnimmt und eine vom Gesetzgeber vereinheitlichte, jährlich aktualisierte Patientenverfügung anstrebt. ***** Krankenhäuser müssen sich in Zukunft Klarheit über einen Patienten verschaffen. Die Vorlage einer Chipkarte genügt nicht mehr, auch der Ausweis muss kontrolliert werden, um einem möglichen Missbrauch der Chipkarte vorzubeugen. Über diesen Identitätsnachweis entschied das Bundessozialgericht letztinstanzlich. (Az.: B 3 KR 19/07 R) ***** Das Bundesverfassungsgericht wies die Klage eines Arztes ab, der einen im Grundtarif versicherten Privatpatienten nicht behandeln wollte und dies mit seiner Berufsfreiheit begründete. Das Gericht lehnte die Beschwerde ab; der Arzt sei nicht klageberechtigt. Basistarife müssen private Krankenkassen seit der letzten Gesundheitsreform anbieten. Ärzte, die basisversicherte Privatpatienten behandeln, erhalten im Vergleich zu herkömmlich Privatversicherten weniger Geld. Der Hartmannbund zog aus der Klageabweisung den Schluss, dass Vertragsärzte zu solchen Behandlungen fortan nicht verpflichtet seien. ***** Nach langen Ringen wird das Wohngeld erhöht - von durchschnittlich 90 auf 142 Euro im Monat, darin erstmals auch enthalten ein Pauschalbetrag für Heizkosten. Wohngeld beziehen etwa Haushalte in Deutschland. ***** Das Bundessozialgericht stärkte Rechte von Empfängern des Arbeitslosengeldes II. Fortan wird ihnen im Krankenhaus kein Verpflegungsgeld mehr abgezogen, Tilgungsraten für ein Eigenheim können eventuell erstattet werden, sofern dieses selbstgenutzt und überwiegend abgezahlt ist, außerdem erhält auch volles Arbeitslosengeld II, wer in einer Wohngemeinschaft lebt, da es sich in diesem Fall nicht um Bedarfsgemeinschaften handelt. Währenddessen wurde das Bundessozialgericht um einen Senat erweitert, der sich ausschließlich mit der anwachsenden Flut der Hartz-Klagen beschäftigt. Allein erstinstanzliche Fälle zum Arbeitslosengeld II sind im vergangenen Jahr um auf knapp gestiegen. ***** Das System der Festbeträge gerät ins Wanken. Etwa 4400 Präparate, die bislang zuzahlungsbefreit waren, weil sich Pharmahersteller an die Preisgrenzen der Krankenkassen hielten, verlieren ihren Sonderstatus, weil die so genannten Festbeträge überschritten wurden. Ausbaden müssen das Patienten, die nun für viele Präparate wieder Zuzahlungen und zum Teil sogar Aufpreise leisten müssen. Auch wenn Chroniker in der Regel recht schnell von der Zuzahlung befreit sind, können sie doch indirekt von Aufpreisen betroffen sein, wenn Präparate überproportional teuer sind und dies an die Kunden weitergegeben wird. Bei HIV und Aids kann dies eigentlich nur bei therapiebegleitenden Medikamenten der Fall sein, nicht jedoch bei der HAART. Trotzdem bleibt ein fader Beigeschmack, versucht doch eine Seite ein durchaus erfolgversprechendes Sparmodell auszuhebeln, indem sie sich einfach nicht mehr daran hält. ***** Beiträge zur Privaten Krankenversicherung müssen zur Gänze von der Steuer absetzbar sein, sofern sie 18

19 Jahrgang 16, Nr.4 Juli / August 2008 einen Mindeststandard an Leistungen garantieren. Dies entschied das Bundesverfassungsgericht, setzte den Beschluss jedoch bis 2010 aus, damit der Gesetzgeber die Möglichkeit hat, neue gesetzliche Regelungen herzustellen. Bis dahin muss aber der Bund den Steuerabzug deutlich verbessern. (Az.: 2 BvL 1/06) Stefan Boes Frauengesundheitszentrum: Kritik an der Anti-AIDS-Kampagne der Michael Stich Stiftung Mit schockierenden Bildern will eine Plakatkampagne der Michael Stich Stiftung die Öffentlichkeit auf die Vermeidbarkeit von HIV-Infektionen und die Bedeutung des HIV-Tests in der Schwangerschaft hinweisen. Schon die ersten Motive hatten im vergangenen Jahr viele kritische Reaktionen hervorgerufen. Nun werden weitere drastische Bilder plakatiert Anfang Juni auch in München wie z.b. ein Baby auf einer Hinrichtungsliege in einer Todeszelle. Immer mehr Organisationen, Ärzte und Ärztinnen, Politikerinnen und Menschen mit HIV protestieren gegen die diskriminierenden Plakatmotive. Das Frauengesundheitszentrum (FGZ) wendet sich in einem offenen Brief an Michael Stich: Sehr geehrter Herr Stich, Offener Brief ich schätze Ihre langjährigen Bemühungen, dem Thema HIV/AIDS zu mehr Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit zu verhelfen und von HIV betroffene Familien zu unterstützen. Allerdings der Zweck heiligt nicht jedes Mittel! Schon im Jahr 2007 haben Sie mit einigen Motiven Ihrer Plakat und TV-Spot-Kampagne die besonders schutzwürdigen Mitglieder Ihrer eigenen Zielgruppe HIV-positive Frauen und ihre Kinder in diskriminierender und stigmatisierender Weise dargestellt und sie damit in ethisch fragwürdiger Art und Weise als Mittel zum Zweck der Spendenwerbung missbraucht. Ihr Ziel, auf die Vermeidbarkeit kindlicher HIV-Infektionen hinzuweisen und Frauen zum HIV-Anti- 19

20 Juli / August 2008 Jahrgang 16, Nr.4 körpertest während der Schwangerschaft aufzufordern, ist durchaus zu unterstützen. Der Weg dahin darf jedoch nicht der von Schuldzuschreibungen, Moralisierung, Diffamierung und Fehlinformation sein. Genau dies haben Sie aber schon mit den Motiven der in 2007 gestarteten Kampagne getan. Nicht nur HIVpositive Frauen, sondern auch schwangere Frauen und Mütter allgemein werden mit unerträglichen Bildern konfrontiert wie dem einer Mutter auf einer Parkbank, die einen Kinderwagen-Sarg schiebt. Bereits im vergangenen Jahr haben diese Motive bei HIV-positiven Frauen und Fachkräften aus dem HIV- Bereich zu Reaktionen zwischen Befremden und Entsetzen geführt. Kritische Stellungnahmen haben Sie leider ebenso wenig angenommen wie Gesprächsangebote von ExpertInnen. Im Gegenteil mit der Neuauflage der Kampagne haben Sie zu noch drastischeren Mitteln gegriffen: Das Motiv Hinrichtung zeigt ein Baby auf einer Hinrichtungsliege in einer Todeszelle. Mit solchen Motiven erzeugen Sie nicht nur Entsetzen, sondern vermitteln auch krasse Fehlinformationen! HIV ist dort, wo Medikamente zur Verfügung stehen, schon längst kein Todesurteil mehr. Und HIV-positive Mütter sind nicht verantwortungslos oder gar Schuld am möglichen Tod ihrer Kinder! In München konnten wir während der Plakatierung der Kampagne miterleben, welche emotionalen Belastungen Ihre Bildmotive bei HIV-positiven Frauen und Müttern auslösten. Eine Mutter musste mit ihrem Baby täglich an Ihrem Sarg-Motiv vorbeigehen, das gegenüber ihrer Wohnung plakatiert war. Eine unerträgliche Situation, die wohl nicht weiter kommentiert werden muss. Im Projekt Positive Frauen des FrauenGesundheitsZentrums e.v. engagieren wir uns seit 15 Jahren in der Unterstützung HIV-positiver Frauen und ihrer Partnerschaften und Familien sowie in der frauen- und mädchenspezifischen HIV-Prävention. Einer der Schwerpunkte ist die Beratung HIV-positiver Frauen oder HIV-betroffener Paare rund um den Kinderwunsch, die Schwangerschaft oder das Leben mit Kindern. Seit vielen Jahren setzen wir uns für die Akzeptanz des Kinderwunsches von Menschen mit HIV und gegen Abwertung, Diskriminierung, Vorurteile und die Verbreitung von Fehlinformationen ein. Sowohl im Rahmen von Präventionsaktionen als auch durch Fortbildungen für medizinische und psychosoziale Fachkräfte klären wir über HIV-Transmissionsrisiken und die Strategien zur Vermeidung der HIV- Übertragung von der Mutter auf das Kind auf. Selbst in medizinischen Fachkreisen ist häufig unbekannt, dass die Übertragung der HIV-Infektion von der Mutter auf ihr Kind in fast allen Fällen mehr als 98% - verhindert werden kann, wenn entsprechende prophylaktische Maßnahmen getroffen werden. Dennoch gab es im Jahr 2007 nach Angaben des Robert-Koch-Instituts bei HIV-Neudiagnosen 25 Mutter-Kind-Übertragungen. 16 der Kinder wurden in Deutschland geboren in 13 dieser Fälle war den Müttern während der Schwangerschaft kein HIV- Test angeboten worden. Zielgruppe für aufklärende Maßnahmen auf der Basis von Fakten und nicht von Fehlinformationen und Vorurteilen - sollten also auf jeden Fall auch Gynäkologen und Gynäkologinnen sein. Sehr geehrter Herr Stich, wir fordern Sie auf, sich in Zukunft an die Seite der Menschen zu stellen, deren Unterstützung Sie sich gewidmet haben, und nicht der Diskriminierung von Menschen mit HIV in der Öffentlichkeit noch weiteren Vorschub zu leisten. Sie haben die Chance und die Mittel, eine breite Öffentlichkeit mit sachlich richtigen Botschaften zu erreichen. Nutzen Sie sie! Und nutzen Sie bitte auch die Chance, sowohl HIV-positive Menschen als auch medizinische und psychosoziale Fachkräfte in die Entwicklung angemessener Kampagnenmotive einzubeziehen. Wir vom Projekt Positive Frauen sind zu Gesprächen gerne bereit! Mit freundlichen Grüßen Ulrike Sonnenberg-Schwan, Dipl.-Psych. Geschäftsführendes Team 20

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