Herausforderung der Diabetes-Versorgung ein Überblick zum aktuellen Versorgungsstatus innerhalb der Chronikerprogramme

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1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Herausforderung der Diabetes-Versorgung ein Überblick zum aktuellen Versorgungsstatus innerhalb der Chronikerprogramme Befunde aus dem Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 in der Region Nordrhein Bernd Hagen Sabine Groos Jens Kretschmann Arne Weber DMP-Projektbüro Köln Weltgesundheitstag 2016, Deutsches Diabetes-Zentrum (DDZ) Düsseldorf, 7. April 2016

2 Hintergrund Wie viele Diabetiker werden derzeit innerhalb der DMP betreut? In welchem Ausmaß werden die vertraglich vereinbarten Ziele erreicht? Welche Veränderungen lassen sich bei der Stoffwechseleinstellung, dem Blutdruck und der medikamentösen Therapie im Zeitverlauf erkennen? In welchem Ausmaß beeinflusst die Stoffwechseleinstellung das erstmalige Auftreten nicht tödlicher kardio-vaskulärer Ereignisse? Wie hat sich im Zeitverlauf die Häufigkeit von Amputationen, einer Dialysepflicht oder von Erblindungen verändert? Welche Gruppen von Typ-2-Diabetikern sind zu unterscheiden und wer profitiert am stärksten vom DMP? 2

3 Allgemeine Merkmale der Typ-2-Diabetiker im DMP Nordrhein Anzahl 2014 dokumentierter Patienten: Anteil weiblicher Patienten: 49,6 % hausärztlich betreut: 92,7 % mittleres Alter / Betreuungszeit im DMP: 68,2 12,2 / 6,2 3,6 Jahre Komorbidität: 13,9 keine 18,2 16,8 14,4 % 44,0 52,0 kardio-vaskulär diabetisch 17,3 23,3 kardio-vaskulär und diabetisch äußerer Ring: weibliche, innerer: männliche Patienten 3

4 Altersverteilung der Typ-2-Diabetiker im DMP 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, x-achse: Alter in Jahren, y-achse: % von allen Patienten im DMP 4

5 Erreichen der DMP-Qualitätsziele 2014 in Nordrhein HbA1c < 8,5 % 90,4 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 61,3 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,8 99,7 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 58,5 Nierenfunktion überprüfen 95,2 TAH bei spezifischen Indikationen 71,5 Metformin bei Übergewicht u. OAD-Therapie 88,0 Netzhaut untersuchen 67,6 bei schwerer Fußläsion überweisen 30, % 5

6 Interquartile der 2014 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen HbA1c < 8,5 % individuellen HbA1c-Zielwert erreichen schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Nierenfunktion überprüfen TAH bei spezifischen Indikationen Metformin bei Übergewicht Netzhaut untersuchen bei Fußläsion überweisen % 6

7 Erreichen ausgewählter DMP-Qualitätsziele nach Komorbidität HbA1c < 8,5 % RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Netzhaut untersuchen bei schwerer Fußläsion überweisen % keine kardio-vaskulär diabetisch kardio-v. + diab. 7

8 Zusammenhang von Alter und Häufigkeit einer Retinopathie 20 % Prävalenz (weibl.) Trend (weibl.) Prävalenz (männl.) Trend (männl.) Alter (Jahre)

9 HbA 1c -Einstellung nach Altersgruppe und Geschlecht 100 % > 8,5% > 7,5 bis 8,5% > 6,5 bis 7,5% 6,5% w w 76 w 65 m m 76 m Alter (J) und Geschlecht 9

10 Veränderung des HbA 1c -Werts im Zeitverlauf nach Ausgangswert 10,5 mittlerer HbA 1c (%) 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 HbA 1c 2008/9 (%): > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 HbA 1c 2008/ / Halbjahr 2014 gruppiert n Mw ± SD adj. Mw (95 % CI) 6,5 % ,11 ± 0,30 6,40 (6,39 6,40) 6,5 bis 7,5 % ,95 ± 0,28 7,16 (7,15 7,16) 7,5 bis 8,5 % ,92 ± 0,28 7,75 (7,74 7,76) 8,5 % ,41 ± 0,89 8,35 (8,34 8,36) 10

11 Veränderung des Blutdruck-Werts im Zeitverlauf nach Ausgangswert 180 mittlerer Blutdruck (mmhg) /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 RR sys 2008/9 (mmhg): 160 syst (A) < 160 syst (B) < 140 syst (C) < 130 syst (D) dias (A) dias (B) dias (C) dias (D) RR sys 2008/09 gruppiert n 2008/2009 Mw ± SD RR systolisch 2. Halbjahr 2014 adj. Mw (95% CI) 2008/2009 Mw ± SD RR diastolisch 2. Halbjahr 2014 adj. Mw (95% CI) < 130 mmhg ,9 ± 5,4 128,6 (128,5 128,7) 75,8 ± 5,2 76,5 (76,5 76,6) 130 bis < 140 mmhg ,0 ± 2,9 133,7 (133,6 133,8) 79,0 ± 4,9 78,1 (78,0 78,1) 140 bis < 160 mmhg ,9 ± 5,2 138,8 (138,7 138,9) 82,4 ± 6,2 79,2 (79,1 79,2) 160 mmhg ,8 ± 8,7 146,0 (145,7 146,3) 89,1 ± 9,2 81,1 (80,9 81,3) 11

12 Verordnungsraten der antidiabetischen Medikation seit 2008/09 a (%) b (%) /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/ /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 Metformin Glibenclamid Metformin Glibenclamid sonstige OAD Insulin sonstige OAD Insulin 12 antidiabetische Medikation a: 2008/9 keine Medikation, n = Halbjahr 2014 % b: 2008/9 mit Medikation, n = /2009 % 2. Halbjahr 2014 % Metformin 24,0 74,2 70,0 Glibenclamid 2,1 18,7 13,4 sonstige OAD 6,9 30,4 31,6 Insulin 2,7 29,9 38,4

13 Einflussfaktoren eines nicht tödlichen Herzinfarktes (Inzidenz seit 2010) Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit ( 7 Jahren) > 7 bis 10 > 10 Neuro-, Nephro-, Retinopathie Amputation, Dialyse, Erblindung HbA 1c 2008/9 ( 6,5 %) > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 RR sys 2008/9 (< 130 mmhg) 130 bis < bis < RR dia 2008/9 (< 75 mmhg) 75 bis < bis < ,87 (1,76 1,99) 1,28 (1,19 1,39) 1,48 (1,36 1,59) 0,95 (0,89 1,03) 0,85 (0,79 0,91) 1,30 (1,19 1,41) 1,43 (1,02 2,03) 1,35 (1,25 1,45) 1,83 (1,68 2,00) 2,31 (2,08 2,55) 1,04 (0,97 1,12) 1,07 (0,98 1,16) 1,34 (1,13 1,58) 0,96 (0,88 1,04) 0,93 (0,85 1,01) 0,86 (0,73 1,00) Odds-Ratio und 95%-CI (Herzinfarkt) 13

14 Einflussfaktoren eines nicht tödlichen Schlaganfalls (Inzidenz seit 2010) Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit ( 7 Jahren) > 7 bis 10 > 10 Neuro-, Nephro-, Retinopathie Amputation, Dialyse, Erblindung HbA 1c 2008/9 ( 6,5 %) > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 RR sys 2008/9 (< 130 mmhg) 130 bis < bis < RR dia 2008/9 (< 75 mmhg) 75 bis < bis < ,36 (1,30 1,43) 1,64 (1,53 1,76) 2,50 (2,34 2,67) 0,97 (0,91 1,03) 0,98 (0,92 1,04) 1,28 (1,20 1,37) 1,23 (0,91 1,67) 1,15 (1,08 1,21) 1,48 (1,38 1,59) 1,86 (1,71 2,03) 1,12 (1,05 1,19) 1,19 (1,11 1,27) 1,46 (1,28 1,67) 0,98 (0,92 1,05) 0,92 (0,86 0,98) 0,92 (0,81 1,04) Odds-Ratio und 95%-CI (Schlaganfall) 14

15 Prävalenz im Zeitverlauf: Amputation, Dialyse oder Erblindung (2) 300 pro Amputation (alle Patienten) Dialyse (alle Patienten) Erblindung (alle Patienten) Amputation bei Folgekomplikation Dialyse bei Folgekomplikation Erblindung bei Folgekomplikation Querschnittdaten

16 Inzidenz nach Einschreibekohorte: Amputation, Dialyse oder Erblindung 2003/04 58,7 245,3 2005/06 45,4 167,2 2007/08 45,4 114,2 2009/10 31,8 65,9 2011/12 35,5 29, insgesamt innerhalb 2 Jahren pro

17 Einflussfaktoren einer geringen Teilnahmekontinuität Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) Komorbidität (keine) kardio-vaskulär diabetisch kardio-vaskulär + diabetisch betreut in DSP HbA 1c 8,5 % Stoffwechselentgleisung 2014 RR 140/90 mmhg BMI 30 kg/m 2 Medikation (keine) orale Antidiab. Insulin (ggf. mit OAD) 1,17 (1,14 1,21) 0,57 (0,55 0,59) 0,42 (0,40 0,43) 0,86 (0,83 0,90) 0,66 (0,63 0,69) 0,65 (0,62 0,68) 1,25 (1,18 1,32) 1,81 (1,74 1,89) 1,08 (0,89 1,30) 1,04 (1,01 1,08) 1,03 (1,00 1,07) 0,95 (0,92 0,99) 1,01 (0,97 1,06) Odds-Ratio und 95%-CI (Kontinuität < 50 %) 17

18 Resümee Innerhalb der DMP wird ein erheblicher Teil der Patienten mit Diabetes mellitus strukturiert versorgt Die Qualitätsziele der Programme werden weitgehend erreicht, jedoch existieren hierbei zum Teil große Unterschiede zwischen Teilgruppen der Patienten Bezüglich der Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung erreichen viele Patienten ihre Therapieziele, niedrige HbA 1c - und RR sys -Werte vermindern das Risiko des Neuauftretens nicht tödlicher Herzinfarkte und Schlaganfälle Über die Jahre kommt es zu einer deutlichen Absenkung der Prävalenz und Inzidenz von Amputationen, einer Dialyse oder Erblindung Vor allem jüngere, männliche Patienten mit einer schlechten Stoffwechseleinstellung nehmen häufig nur sehr diskontinuierlich am DMP teil Zukünftig sollten die DMP stärker auf Teilgruppen Bezug nehmen, die Ziele an Endpunkten orientieren und Maßnahmen zur Adhärenz-Erhöhung für Risikogruppen implementieren 18

19 Zum Nachlesen Qualitätssicherungsbericht 2014 Disease-Management-Programme in Nordrhein Hrsg.: Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung DMP, Düsseldorf Download via 19