Praktisches zur Medikamentenallergie- Abklärung Hautteste und Neues zur in vitro Diagnostik

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1 Praktisches zur Medikamentenallergie- Abklärung Hautteste und Neues zur in vitro Diagnostik Benno Schnyder Universitätsklinik für Rheumatologie, klinische Immunologie und Allergologie Inselspital Bern

2 Übersicht In vitro Teste genetische Teste BAT Teste bei Spättyp-Reaktion evidence based Diagnose Wie sicher ist die Diagnose nach dem Tests? Aussagekraft bei ausgewählten Wirkstoffen

3 Pharmakogenetik GWAS (genom wide association study): bis anhin keine Assoziation mit Metabolismus MHC: B*5701: Abacavir 1 (Flucloxacillin) B*1502: Asiaten 2 : Antikonvulsiva A*3101: Carbamazepin 3 B*5801: Allopurinol 4 1) NJEM 2008; 358: ) Nature 2004;428:486. 3) NJEM 2011; 364: ) Pharmacogenet Genomics. 2008;

4 Basophilen Aktivationstest (BAT): Prinzip Flow-cytometrische Quantification spez. Aktivationsmarker: -Oberfläche CD63, CD 203c -intrazelulärp-p38mapk Immunol Allergy Clin N Am

5 BAT bei Soforttyp-Medikamentenallergie Häufig untersuchte Medikamenten (löslich) β-lactame Fluoroquionolone Muskelrelaxantien Radiokontrastmittel Carboxymethylcellulose (NSAID (??)) Benötigtes Untersuchungsmaterial: EDTA Blut (min. 4ml) + Serum (> 0.5 ml, abzentrifugiert) Versand: < 24h Transportzeit, Temperaturbedingungen 4-22C Labor Bern: ADR-AC GMBH ( Auftrag für BAT nur nach telefonischer Anmeldung ( ).

6 In vitro teste bei Spättypreaktion LTT: Proliferation: Proliferation ( 3 H Thymidine) CD69 Aufregulation (FACS) Cytokine synthese (ELISA,ELISPOT, FACS) Cytotoxizität (Granzyme, Perforin)

7 evidence based Diagnose: Wie sicher ist die Diagnose nach dem Tests?

8 Beispiel HIV-Serologie 35 J. Mann, CH ; gesund, Wahrscheinlichkeit, dass der Patient infiziert ist? Abschätzung bevor wir testen: Vor-Test-Wahrscheinlichkeit Nach Suchserologie: Nach-Test-Wahrscheinlichkeit falls Test negativ falls Test positiv

9 Vor-Test-Wahrscheinlichkeit (VT) Wahrscheinlichkeit, dass einer Gruppe vergleichbarer Individuen die Krankheit vorkommt Prävalenz HIV: CH 0.1%; Südafrika 20% normales Sexualverhalten: VT Prävalenz CH 0,1% kürzlich Risiko-Sexualverhalten in Südafrika: VT 10%? Testkraft Suchserologie: Likelihood ratio Likelihood ratio (LR) pos = sensitivity / (1 specificity) LR neg = (1 sensitivity) / specificity Sensitivität 99.9%, Spezifität 99.8% LR neg = (1:999) 0.001, LR pos = 500:1 = 500

10 Nach-Test-Wahrscheinlichkeit, prädiktiver Wert VorTest Odds x Likelihood ratio (LR) Test 1 = NachTest Odds *Odds =Wahrscheinlichkeit/1-Wahrscheinlichkeit LR neg. >1/3; LR pos. < 3 Test hilft meist wenig LR neg. >1/10<1/3; LR pos. >3<10 Test v.a. bei VT Odds um 1:1 hilfreich LR neg. <1/10; LR pos. > 10 Test meist hilfreich D. Pewsner Schweiz Med Forum 2001

11 Berechnung Nach-Test-Wahrscheinlichkeit (NT) normales Sexualverhalten: VT Prävalenz CH 0,1% Test negativ (1:999) x (1:999) 1: Test positiv (1:999) x % kürzlich Risiko-Sexualverhalten in Südafrika: VT 10% Test negativ: 1/9 x 1/1000 = 1/ Test positiv: 1/9 x 500 = 500/9 98%

12 Hypersensitvitätsreaktion Abacavir (non- immediate) Risiko für Reaktion: je nach Pop. 1:40 HLA-B*5701 screening: LH+ 30: 30/40 43% LH-<0.01: 1/500 < 0.2% VorTest Odds nach Reaktion 1:2 Haut-Patchtest: LH+ 100: 100/2 98% LH- 0.2: 1/10 9% NEngl J Med 2008;358:568-79

13 Carbamazepine-Hypersensitvität (non-immediate) Risiko für schwere Reaktion (SJS oder DRESS): ca. 1:1000 HLA-A*3101 Screening: LH ( 1/1000 x 13 13/ %) LH ( 1/1000 x 0.5 1/2000 ca. 0.05%) Vortestws. nach Reaktion:? (Schätzung: 1:3) Patchtest 1 (MPE): LH (Bsp. 1/3 x 1/3 1/9 10%) LH +>12 (Bsp.1/3 x>12 >12/3 >80%) LTT Sensitivität /Spezifität (MPE und DRESS) gut 1) Contact Dermatitis. 2003;48:137-9

14 Beta-Lacatame: Immediate Hypersensitivitity Vor-Test-Wahrscheinlichkeit: meist hoch, 1/10 i.d. Hauttestungen : LR pos mit PPL/MDM : ca. 35 1/10 x 35 35/10 78% LR pos ohne PPL/MDM : ca. 30 1/10 x 30 30/10 75% LR neg mit PPL/MDM : ca /10 x /10 3% LR neg ohne PPL/MDM : ca.0.4 1/10 x /10 4% BAT: LR pos : 5-30; LR neg

15 Beta-Lacatame: Non-Immediate Hypersensitivitity Vor-Test-Wahrscheinlichkeit: tief, ca. 1/20 i.d. Hauttestungen : LR pos : ca. 20 (?) 20/20 = 50% LR neg : ca (?) 0.85/20 4% LTT: LR pos : ca.30 (?); LR neg ca.0.3 (?)

16 Kontrastmittel Sofort-Typ-Reaktion Vortest-Wahrscheinlichkeit: Reaktion Re-Exposition: 21-60% (1) IgE vermittelte Allergie: ca. 4% (2) LR Hauttest:? Möglichweise gut, wie Beta-Lacatame Soforttyp LR BAT:? Vermutlich gut (wie Beta-Lactame Soforttyp) Spät-Typ-Reaktion Vortest-Wahrscheinlichkeit: 37%?? (1) LR-Hauttest:? ws. gut, wie Beta-Lacatame Soforttyp? LR-LTT:? ws. (wie Beta-Lacatame?) 1) Immunol Allergy Clin N Am ) Am J Roentgenol 2008:660-70

17 Kontrastmittel Kreuzreaktionen (v. a. non-immediate) Hexabrix * 320 mg/ml Ioxaglate* ID Iopamiro 300 Iopamidol NM Visipaque * 270 Iodixanol* ND Gastrografin * 370 Amidotrizoate Natrium* IM Ultravist 300 Iopromide NM Optiray nicht in Insel erhältlich 300 Ioversol NM Telebrix Ioxithalamat IM Xenetix * 300 Iobitridol* E NM Iomeron 300 Iomeprol NM Povidon-Iod 10% aq. Povidon-Iod Vehikel (NaCl) MRI-Kontrastmittel: Artirem Gd-Dota, Gadolinium Gadovist 1,0 Gadobutrol Dotarem Gd-Dota Magnevist Dimeglumingadopentetat Multi Hance Gadobenat

18 Bernese Drug Allergy Network Röntgenkontrastmittel: alle 2 Monate montags Muskelrelaxantien: alle 2 Monate, montags Antikoagulantien: alle 2 Monate, mittwochs Cephalosporine: montags und dienstags Sulfonamide: Montag und Dienstag

19 Zusammenfassung Haut- und in vitro Teste sind nur Mosaiksteine. Trotz neueren und besseren Test ist eine sichere Diagnose bei Medikamenten- Reaktionen oft nicht möglich. Die AIP/das Bernese Drug Allergy Network steht gerne mit Rat und Test zur Ihrer Verfügung.

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