48. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte

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1 Unstillbares Nasenbluten von Prof. Dr. med. Götz Lehnerdt Autoren: Prof. Dr. Götz Lehnerdt 1, Dr. Florian Christov 2, Dr. Julia Zander 3, Dr. Patrick Weller 2, Dr. Alexander Al Joukhadar 1, Univ. Prof. Dr. Stephan Lang 2 1 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, St. Anna-Klinik, Wuppertal (Chefarzt Prof. Dr. G. Lehnerdt) 2 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Essen (Direktor: Prof. Dr. S. Lang) 3 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Plastische Operationen, Malteser Krankenhaus St. Anna, Duisburg (Chefarzt Prof. Dr. S. Remmert) Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, St. Anna-Klinik, Vogelsangstraße 106, Wuppertal, Einleitung: Die jährliche Inzidenz von Epistaxis wird auf 30/ geschätzt, wobei der hospitalisationsbedürftige Anteil bei 8,3-23,4 % liegt. Somit stellt Nasenbluten eine der häufigsten notfallmäßigen Einweisungsdiagnosen in der Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde dar [1]. Viele dieser hospitalisierten Nasenbluter haben ein hohes Alter und entsprechende alterstypische Begleiterkrankungen bzw. relevante Begleitmedikationen [2]. Deutlich seltener tritt Nasenbluten im Kindesalter auf (ca. 20/ ) [3]. Das therapeutische Vorgehen impliziert entsprechende Abwägungen im Hinblick auf den Allgemeinzustand dieser oftmals betagten Patienten. Die Einweisungsdiagnose der HNO-Fachärzte lautet oftmals unstillbares Nasenbluten. Methode: Es wurden retrospektiv solche schweren Fälle von Nasenbluten evaluiert, bei denen eine stationäre Behandlung erforderlich war. Als Kollektive dienten 220 stationäre Patienten aus dem Zeitraum von 01/98 bis 12/99, welche im Rahmen einer Doktorarbeit evaluiert worden waren und 147 Patienten, die im Zeitraum wegen Nasenblutens operiert werden mussten. Von 2007 bis 2013 wurde bei 147 Patienten eine operative Blutstillung in Vollnarkose durchgeführt. Während die Ursache in der Mehrheit idiopathisch war, trat Epistaxis außerdem postoperativ (n=30), posttraumatisch (n=7) oder im Rahmen eines M. Osler (n=12) auf. Die Blutungsquelle (Mehrfachnennungen möglich) konnte bei 41 Patienten im Bereich der Nasenmuscheln und bei 54 Patienten im Bereich des Nasenseptums lokalisiert werden. In 65 Fällen lag die Ursache im Versorgungsgebiet der A. sphenopalatina und in 27 Fällen im Stromgebiet der A. ethmoidales anterior oder posterior. Ergebnisse: Das Durchschnittsalter stationärer Nasenbluter lag bei 65 Jahren. Der Anteil über 70-jähriger Patienten unter operationspflichtigen Epistaxisfällen liegt bei einem Drittel (n=49), jeder zehnte Patient ist gar über 80 Jahre alt. Bei schwerer oder rezidivierender Epistaxis, welche mittels Tamponade oder Elektrokoagulation in Lokalanästhesie nicht beherrschbar war (16 % der stationären Patienten) konnte Seite 1

2 durch die Operation in allen 49 Fällen die Blutung nachhaltig gestillt werden. Lediglich in zwei Fällen war hierzu als Ultima Ratio bei schwersten Blutungsepisoden und okkulter Blutungsquelle das Clippen beider Ethmoidalarterien und der Maxillararterie notwendig. Perioperative Komplikationen traten trotz des Alters nicht auf. Bei drei Patienten wurde neuroradiologisch eine Embolisation durchgeführt. In der Literaturrecherche gibt es wenige Vorschläge einer Klassifikation des Schweregrads von Epistaxis, wie die Wexham Kriterien [4]. Diskussion: Ein hohes Alter erfordert aufgrund der hiermit assoziierten Begleitumstände eine individualisierte Therapiestrategie. Die Therapie einer arteriellen Hypertension kann hierbei ebenso wichtig sein wie die lokale Blutstillung. Im Rahmen eines altersadaptierten Vorgehens kann mit einer operativen Blutstillung jedoch sicher eine nachhaltige Therapie angeboten werden. Als Alternative zur neuroradiologischen Intervention sollte ein Clippen beider ipsilateralen Ethmoidalarterien und der Maxillararterie, insbesondere aufgrund des häufig alterierten Gefäß-Status des betagten Patienten und den somit gesteigerten Risiken einer Angioembolisation, als Ultima Ratio nicht außer Acht gelassen werden. Bzgl. des strukturierten Vorgehens stellen wir einen Behandlungsalgorithmus [5] vor, der sich an unserer Klinik bewährt hat. Fazit: Der Begriff unstillbar darf gewiss als Hyperbel verstanden werden, dennoch existieren Fälle von Nasenbluten, die konservativ nicht beherrschbar sind und einer Stufentherapie von steigendendem Invasivitätsgrad zuzuführen sind. Etwa 16 % der Patienten werden hierbei operationsbedürftig. Mit dem Clippen der Maxillararterie bzw. der Ethmoidalarterien existiert ein der selektiven Embolisation gleichwertiges Verfahren, welches auch an Kliniken ohne interventionelle Neuroradiologie eine effektive Blutstillung dieser schwersten unstillbaren Fälle nach frustranem Versuch der Elektrokoagualtion in Narkose ermöglicht. Literatur: [1] Pfaff JA, Moore GP (1997) Eye, ear, nose and throat. Emerg Med Clin North Am 15(2): [2] Purkey MR, Seeskin Z, Chandra R (2014) Seasonal variation and predictors of epistaxis. Laryngoscope. 124(9): [3] Paranjothy S et al. (2009) The incidence and aetiology of epistaxis in infants: a population-based study. Arch Dis Child 94(6): [4] Lakhani R, Syed I, Qureishi A, Bleach N (2013) The Wexham Criteria: defining severe epistaxis to select patients requiring sphenopalatine artery ligation. Eur Arch Otorhinolaryngol 270(7): [3] Weller P, Christov F, Bergmann C, Lang S, Lehnerdt G. (2014) Behandlung rezidivierender Epistaxis durch Gefäßligatur: zeitgerecht oder überholt? Laryngorhinootologie. [Epub ahead of print] Seite 2

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