Ambulantes Operieren:

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1 Ambulantes Operieren: Strukturen und Prozesse, Hygiene und Aufbereitung Dr. Lutz Bader Fachreferent Hygiene, KVB München Babett Hartung CoC Hygiene und Medizinprodukte der KVen/KBV, KV Baden-Württemberg

2 Inhalt Gesetzliche Grundlagen und Medizinische Hygieneverordnung Hygieneziele und Risikofaktoren beim Ambulanten Operieren Operative Maßnahmen: Kategorisierung und Anforderungen Anforderungen: Räumlichkeiten im OP-Bereich Basishygiene im OP-Bereich Aufbereitung und Schutzkleidung AKTION Saubere Hände: Machen Sie mit! 2

3 Damals und heute Asepsis im OP-Bereich heute Antisepsis zu Zeiten von Lister (ca. 1870) 3

4 Zwar auch heute 4

5 SGB V: Grundsätze Sozialgesetzbuch V, 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit Die Krankenkassen und Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss wirtschaftlich erbracht werden. Ambulantes Operieren: 115 Abs. 1/1 SGB V 5

6 Qualitätsstandards der Hygiene bei ambulanten Operationen Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anlage + Anhang zu Ziffer 5.1./ Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen Bundesgesundheitsblatt 2000, 43: Robert Koch-Institut: Kommission für [Krankenhaus-]Hygiene + Infektionsprävention > Infektions- und Krankenhaushygiene > Empfehlungen der KRINKO [und der ART] > Betriebsorganisation in speziellen Bereichen 6

7 MedHygV: > Praxis > Praxisführung MedHygV: Forderungen an das Amb. Operieren Projektplanung 2014 I JF Strategie

8 Amb. Operieren-Einrichtungen: Chirurgie (Beispiele) Operationen Operative E. Invasive E. Kategorie A Kategorie B Kategorie C 8

9 MedHygV: Anforderungen nach AOP-Kategorien Z - zahmed. Eingriffe und C - invasive Eingriffe Anforderungen entsprechend allen Praxen (z.b. Hygieneplan, Händehygiene, Schulungen) Anforderungen der Kategorie C (und Z) plus: B - operative Eingriffe Beratung durch KH-Hygieniker + Hygienefachkraft Surveillance von postoperativen Wundinfektionen + MRSA-Screening + Antibiotika-Erfassung mikrobiologische und pharmazeutische Beratung A - Operationen Anforderungen der Kategorie B plus: interne Benennung eines Hygienebeauftragen Arzt + einer Hygienebeauftragen Krankenschwester / MFA Hygienegutachten bei baulichen Veränderungen 9

10 MRSA: Vergütungsvereinbarung und Folgeregelung

11 MRSA: breites Service-Angebot der KVB 11

12 MRSA-Screening: bei welchen Patienten? MRSA-Träger: gefordertes Risikoprofil muss vor Versorgung durch VA in den letzten 6 Monaten stationär (mind. 4 Tage zusammenhängend) im Krankenhaus behandelt worden sein und zusätzlich folgende Kriterien erfüllen: Patient mit bekannter MRSA-Anamnese (z.b. MRSA-Nachweis im KH) und/oder Patient mit zwei oder mehr der folgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1) Antibiotika-Therapie in den zurückliegenden 6 Monaten Liegende Katheter (z.b. Harnwegableitung, PEG, Tracheostoma) Dialysepflichtigkeit Hautulcus, Gangrän, chronische Wunde/n, tiefe Weichgewebe-Infektion MRSA-Abstriche (Screening/Kontrollen): Nasenvorhöfe + Rachen + Wunde MRSA-Sanierungsbehandlung: Eradikationsmaßnahmen + Abstrichkontrollen 12

14 Angestrebte Ziele Ziel der Hygienemaßnahmen bei ambulanten OPs: Minimierung der postoperativen Infektionen Rechtssicherheit Kosteneffektivität Alle Hygienemaßnahmen müssen sich an diesen Kriterien messen lassen. 13

15 Risikofaktoren Patienteneigene RF bedingt beeinflussbar Vor-/Begleit-Erkrankungen Bestehende Infektionen Besiedelung mit MRSA u.a. MRE Mangel-/Fehlernährung Adipositas, Rauchen Immunsuppression 14

16 Risikofaktoren Perioperative Risikofaktoren Klinik: Dauer des prä-op Aufenthalts Nicht sachgerechte präoperative Antiseptik präoperative Haarentfernung Qualität der peri-op Antibiotika- Prophylaxe (Intervall vor Schnitt) 15

17 Risikofaktoren Operationsspezifische Faktoren Art und Dauer der Anästhesie Art und Dauer des Eingriffes OP-Technik, Blutstillung, Implantate, Fremdmaterial 16

18 Risikofaktoren Postoperative Faktoren Drainage: Zahl, Verweildauer, Post-OP invasive Maßnahmen Verbandwechsel sachgerecht? 17

19 AOP: Kategorien Einteilung der operativen Maßnahmen nach Gefährdungsgrad Operationen Operative Eingriffe Invasive Eingriffe (fachgruppentypisch, nahe Körperoberfläche) Einteilung jeder Maßnahme nach lokaler Keimbelastung Nicht kontaminierte Region (1) Sauber kontaminierte Region (2) Kontaminierte Region (3) Manifest infizierte Region (4) Besiedelung/Infektion mit MR-Erregern (MRSA) 18

20 Bermuda-Dreieck? Eck-Parameter der Qualitätssicherung sind gut anwendbar im Hinblick auf die Verhütung und die Bekämpfung von postoperativen Infektionen auch in AOP-Einrichtungen Strukturqualität Bestehen alle personell-fachlichen und baulich-funktionellen Voraussetzungen, um Infektionen wirksam zu verhüten? Kann die Erfüllung dieser Voraussetzungen dokumentiert nachgewiesen werden? Prozessqualität Sind Asepsis, Desinfektion und Sterilisation organisiert? Sind Mitarbeiter (dokumentiert!) eingewiesen und geschult? Wer organisiert und kontrolliert das praxisintern? QM? Ergebnisqualität Ist Surveillance (z.b. post-op Wundinfektion) geregelt? Daten? Werden die Ergebnisse mit anderen Einrichtungen verglichen? Werden die Ergebnisse mit beteiligten Mitarbeitern ausgewertet? 19

22 OP: Raumstruktur Prinzipielle bauliche Voraussetzungen OP-Bereich ist von sonstigen Praxisräumen getrennt Personal-Zugang: via Schleuse. Für Patienten: separate Schleuse/Umkleide Räumlichkeiten erlauben hygienisches Arbeiten (abhängig von der jeweiligen Fachgruppen-Zuordnung) unabhängig vom Kontaminationsgrad von Operation/Eingriff Räume sind funktionsgerecht ausgestattet Im OP-Bereich und in Vorbereitungsräumen: klare Wegeführung, unidirektional, keine Kreuzung zwischen reinen und unreinen Wegen 20

23 OP: welche Zonen? Zum OP-Bereich gehören folgende Räume: OP-Raum (ggf. mehrere) mit je 1 OP-Tisch Personalschleuse (Händedesinfektion!) Mitarbeiter-Aufenthaltsraum Arbeitsraum / Geräteaufbereitung unrein rein Entsorgung: Übergaberaum (unrein, Abfall) Raum für Putzmittel, Flächen-DM-Dosierung Flächen oder Funktionsbereiche: Narkose-Ein/Ausleitung (Vorraum oder OP-Raum) Händevorbereitung (Waschen und Desinfizieren) Einbringen/Übergabe reiner Güter (cave: Staub) Lagerung rein (Sterilgut, reine Geräte) Patientenübergabe/Warteplatz/Liegen-Abstellplatz Patienten-Umkleide/Schleuse Bereich für Dokumentationen 21

24 OP: Allgemeines Oberflächen, betriebliche Einbauten und Geräte Vorgabe: wenig schmutzanfällig, leicht zu reinigen, Kontaminationsschutz Insbesondere auch für Lagerung von Materialien und Geräten Im gesamten Bereich: in angemessener Anzahl bedarfsgerecht verteilt Händedesinfektionsmittelspender Spender keimarmer Handschuhe 22

25 Gruppendiskussion Wie sieht Ihr OP-Bereich aus? Erfahrungsaustausch bitte! 23

26

27 Cave: Perlator und Wasserkontamination 25

28 nverstanden so?

30 Basishygiene im OP Einschleusen des Personals Fingerringe, Armschmuck, Armbanduhren sowie Halsketten ( gefahrenträchtig ) sind bereits vor Betreten der Personalschleuse abzulegen. Nach Betreten der Personalschleuse werden Schuhe und Oberbekleidung abgelegt. Hygienische Händedesinfektion! Unrein Rein! Danach erfolgt das Anlegen von keimarmer Bereichskleidung, Kopfhaube und Mund-Nasen-Schutz. Die Kopfhaare müssen vollständig bedeckt sein. Vor Betreten des OP-Bereichs: erneut Händedesinfektion. OP-Bereich nicht zwischendurch in OP-Bereichskleidung verlassen. 27

31 Kopfhaube im OP? Parole: Haarbedeckung komplett! Kopfhaar und Stirn-Haar-Grenze: höchste Keimbelastung des Körpers! 28

32 Kopfhaube im OP? Humphreys et al. J Hosp Inf 1991,19 (3), 175 The effect of surgical theatre head-gear on air bacterial counts. Unsterile Mitarbeiter (= Springer) müssen keine Kopfhaube tragen. Friberg et al. J Hosp Inf 2001, 47 (2), 110 Surgical area contamination... dramatic increase upon omission of head-gear. Kopfhaube senkt Anzahl der in das OP-Gebiet sedimentierenden Bakterien signifikant. 29

33 Basishygiene im OP Mund-Nasen-Schutz Mund-Nasen-Schutz wird spätestens vor Betreten von Waschraum oder Einleitungsraum angelegt. Mund-Nasen-Schutz (MNS) muss Mund, Nase und ggf. Barthaare vollständig bedecken. Wird MNS gelöst, ist er obligat zu erneuern. Kein Runter-Hoch-Schieben des MNS! Vor jeder OP: neuer Mund-Nasen-Schutz Wechsel: bei Verschmutzung/Durchfeuchtung. 30

34 Mund-Nasen-Schutz? Nasen-Erregerträger im OP-Team sind Ursache von Staph. aureus (MRSA) Ausbrüchen: J Hosp Epidemiol Inf Control 1978, 5 (4), 73: Staphylococcus-outbreak linked to surgeon-carrier. J Hosp Inf 2001,47 (2), 104: An hospital-acquired outbreak of MRSA infection initiated by a surgeon-carrier. 31

35 Mund-Nasen-Schutz? Sherez et al., Annals of Internal Medicine 1996: A cloud adult: the Staphylococcus aureus-virus interaction: Staph. aureus-outbreak linked to surgeon-carrier. Nasen-Erregerträger im OP streuen bei viralem Infekt der Atemwege Staphylococcus aureus besonders stark. 32

36 Mund-Nasen-Schutz? Wer im Operationssaal sprechen will (muss), braucht einen Mund-Nasen-Schutz. Wer mit leichten Infekten der Atemwege im Operationssaal arbeiten will (muss), braucht einen Mund-Nasen-Schutz. Fazit: im OP trägt jeder MNS! Evidenz-Kat. IB/IV: Absence of evidence is not evidence of absence! 33 3

37 Hygiene im OP Chirurgische Händevorbereitung - Grundsätzliches (Evidenz-Kat. IB) Fingernägel müssen kurz und rund geschnitten sein. Es dürfen keine Nagelbettverletzungen oder entzündliche Prozesse an Händen/Unterarmen vorhanden sein. Ausschließlich Nägel und Nagelfalze sollen bei Bedarf mit weicher, dampfsterilisierter Kunststoffbürste und hygienischem Handwaschpräparat gereinigt werden. Bürsten der Hände und Unterarme ist wegen Hautirritationen und höherer Keimabgabe obsolet. Wasserarmaturen und Spender dürfen nicht über Handkontakt bedient werden. 34

38 Hygiene im OP Die chirurgische Händedesinfektion ist vor allen Operationen/operativen Eingriffen vom gesamten OP-Team durchzuführen. 35

39 Hygiene im OP Vor der am OP-Tag erstmalig durchgeführten chirurgischen Händedesinfektion werden Hände und Unterarme bis zum Ellenbogen mit nach oben gerichteten Fingerspitzen und tief liegendem Ellenbogen während etwa 1 Minute mit einem Handwaschpräparat gewaschen. Nach Abtrocknen mit keimarmem Einmal-Handtuch wird die Händedesinfektion durchgeführt. Während der vom Hersteller der Präparate angegebenen Einwirkzeit (1, 1,5, 3, 5 Min.) müssen Hände und Unterarme vollständig mit Desinfektionsmittel benetzt werden. 36

40 Hygiene im OP Händetrocknung nach Desinfektion birgt Rekontaminationsrisiko und ist nicht erforderlich! Präparat vollständig verreiben! Niemals: mit feuchten Händen in Handschuhe! Bei Aufeinanderfolge kurzer Eingriffe: Operation + OP-Pause < 60 Min und geringer Kontaminationswahrscheinlichkeit (intakte Handschuhe!) kann vor dem nächsten Eingriff die Händewaschung unterbleiben (Kat. II). 37

41 Hygiene im OP Schutzkleidung: OP-Mantel, Handschuhe (Schutzbrille) Nach der chirurgischen Händedesinfektion legt das OP-Team im OP-Raum sterile Schutzkleidung und sterile Handschuhe an. 38

42 Hygiene im OP Bei Operationen, bei denen ein Durchfeuchten der Kleidung nicht auszuschließen ist, werden flüssigkeitsundurchlässige OP-Kittel getragen. Wenn mit dem Auftreten von Aerosolen oder Sekretspritzern zu rechnen ist, werden Schutzbrillen getragen. Handschuhe müssen bei Defekt sofort und nach jedem septischen Teil der OP gewechselt werden. Nach dem Ende der OP werden Handschuhe und der OP-Kittel im OP-Raum und Mund-Nasen-Schutz im Ausleitungsraum abgelegt. 39

43 Anforderungen der vor/bei Operationen und operativen Eingriffen einzuhaltenden präoperativen und intraoperativen Maßnahmen Präoperativ: Diagnostik und Therapie lokaler / systemischer Infektion Prä-OP Hautdesinfektion: gesamte Einwirkzeit (bis 10 Min.) benetzen steriles Abdecken der Umgebung des OP-Gebietes (bei nassen OPs flüssigkeitsdichte Abdeckungen) Inzisionsfolien bieten keine hygienischen Vorteile chirurgische Händedesinfektion sterile OP-Handschuhe sterile OP-Kittel (flüssigkeitsdicht, Einmal) Hygien. Händedesinfektion für Unsterile im OP-Raum (immer nach Berühren von MNS!) 40

44 Hygiene im OP Patientenvorbereitung Präoperative Haarentfernung nur bei operationstechnischer Notwendigkeit, bevorzugt mittels Kürzen der Haare bzw. chemischer Enthaarung (Kat. IA), kein Rasierer (> Schere, Clipper) Niel-Weise BS, Wille JC, van den Broeck PJ: Hair removal policies in clean surgery Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:

45 Hygiene im OP Patientenvorbereitung Im OP-Raum erfolgt eine sorgfältige, großflächige (zentrifugale) Antiseptik (Desinfektion) der Haut des Operationsgebietes (Kategorie IB). Die Haut muss während der erforderlichen (vom Hersteller entsprechend deklarierten) Einwirkzeit satt benetzt und feucht gehalten werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Patient nicht in Flüssigkeitsansammlungen des Antiseptikums liegt, da dies zu Hautschädigung (Nekrosen) oder Komplikation durch Kriechströme beim Elektro-Kautern führen kann. Nach erfolgter Antiseptik wird die Umgebung des Operationsgebietes steril abgedeckt. 42

46 Hygiene im OP Patientenvorbereitung Verschmutzungen der intakten Haut im OP-Areal sind vor der Hautantiseptik zu entfernen (Kategorie IB). D: keine Empfehlung zu grundsätzlicher prä-op antiseptischer Waschung (Kategorie III). USA: seit 2013 Chlorhexidin-Waschung statt MRSA-Screening/Dekolonisierung (bei doppelt so hoher MRSA-Prävalenz!) 43

47 Asepsis im OP Aseptische Vorbereitung von Infusions- und Injektionslösungen CAVE: Auffüllen / Weiterverwendung von Perfusor-Spritzen (Propofol!) CAVE: Abschütten von Flüssigkeiten am OP-Tisch CAVE: Blitzsterilisation von Instrumenten Eignung von Sterilverpackungen, kein Überfüllen [ Sterile Hautdesinfektion zentrifugal] 44

48 Propofol mit Warnhinweisen zur Prävention von Kontaminationen Ampullen: 10 ml, 20 ml Flaschen: 50 ml, 100 ml 45

49 So bitte nicht! 46

50 Asepsis im OP Maßnahmen während laufender Operation Türen des OP-Raums geschlossen halten (Keimverschleppung) Personen im OP auf notwendiges Maß beschränken Sprechen und Umhergehen beschränken 47

51 Hygiene im OP Maßnahmen nach der Operation benutzte Instrumente nach der OP in bereitgestellte Transportbehälter ablegen geschlossener Transport der Instrumente benutzte OP-Wäsche und Abfälle werden in die entsprechenden Behältnisse abgeworfen und in die Aufbereitung gebracht bzw. zur weiteren Entsorgung zwischengelagert (im unreinen Bereich, externe Aufbereitung) 48

52 Hygiene im OP Laufende Desinfektion von Flächen... hat den Zweck, die Weiterverbreitung von Krankheitserregern während Pflege und Behandlung von Patienten einzuschränken. Scheuer-Wisch-Desinfektion im OP-Raum von Fußboden und patientennahen Flächen und Oberflächen nach jeder Operation 49

53 Hygiene im OP Schlussdesinfektion... ist die Desinfektion eines Bereiches oder Raumes, der zur Pflege oder Behandlung eines Infektionspatienten diente. Reinigung aller desinfizierbaren Flächen inkl. Wände bis 2 m Höhe 50

54 Hygiene im OP Maßnahmen zwischen 2 Eingriffen Abfall- und Wäsche-Entsorgung Desinfektionsmaßnahmen: nahmen: Bodenflächen um den OP-Tisch Instrumentier- und Beistelltische OP-Lampen und Gelenkarme Röntgenschürzen (rein alkoholisch) Flächen-DM: Einwirkzeit i.d.r. 1 Std. Wiederbenutzung möglich, sobald: kein Feuchtglanz auf den Flächen mehr! 51

55 Hygiene im OP Maßnahmen nach Ende OP-Programm Desinfektionsmaßnahmen: nahmen: sämtliche Bodenflächen einschl. Nebenräume Instrumentiertische, Beistelltische OP-Tische und Lafetten, Tischsäule Wände bis in erreichbare Höhe Sanitäreinrichtungen, Waschraum (Armaturen) Deckenampeln Einleitungsbereich (gesamtes Mobiliar) 52

56 Hygiene im OP Maßnahmen nach Ende OP-Programm Aufrüsten: Desinfektionsmittelspender Seifenspender Einmalhandtuchspender 53

57 KVB-Webseiten: Hygienemanagement und Aufbereitung ANC Oberbayern und Niederbayern, Sauerlach Dr. Lutz Bader I MedHygV I

58 KVB-Broschüre: Aufbereitung Neuauflage 2013 ANC Oberbayern und Niederbayern, Sauerlach Dr. Lutz Bader I MedHygV I

59 Beispiel Aufbereitungsraum Amb. OP-Praxis Quelle: KVB-Broschüre Hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten in Arztpraxis und MVZ ANC Oberbayern und Niederbayern, Sauerlach Dr. Lutz Bader I MedHygV I

61 Bekleidung in Arztpraxen Berufskleidung oder Dienstkleidung ohne spezifische Schutzfunktion Bereichskleidung kennzeichnet die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Funktion Schutzkleidung: schützt vor schädigenden Einwirkungen MFA-Fortbildung I Kinderarztpraxen Dr. Lutz Bader

62 Schutzkleidung Standardhygiene: Tragen von Schutzkittel und Schutzschürze Schutzkleidung im Sinne der TRBA Schutz vor schädigenden Einflüssen - Schutz der Arbeitskleidung bzw. Privatkleidung vor Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe - Schutzschürze - Schutzkittel - Schutzhandschuhe - Mund-Nasen-Schutz Strickjacke gehört nicht dazu 58

63 Kleidung Immer, wenn mit Kontaminierung oder Durchfeuchtung zu rechnen ist etc. Schutzkittel Einmalschürze Flüssigkeitsdichte Mehrwegschürze OP-Schuhe Schutz- Schutz- Handschuhe Bei allen Tätigkeiten, bei denen Kontakt mit Blut oder Ausscheidungen wahrscheinlich ist bzw. Bei Anwendung von DM oder anderen Chemikalien Dünnwandige Einmalhandschuhe Flüssigkeitsdichte Haushaltshandschuhe Berufskleidung Vor Arbeitsbeginn anziehen Bei Verschmutzung sofort wechseln z.b. OP-Kasak und OP-Hose Weißer Arzt -Kittel 59

64 Schutzmaßnahmen Dienstkleidung (Berufskleidung) vor Beginn der Arbeit anziehen und nach Arbeitsende ablegen Schutzkleidung wird zusätzlich zur Dienstkleidung getragen bei Untersuchungen und Behandlungen Dienstschuhe müssen bequem, rutschfest und desinfizierbar sein 60

65 Schutzmaßnahmen OP-Mäntel und Abdecktücher: Medizinprodukte Wenn Mehrweg-Textilien: grundsätzlich desinfizierendes Waschverfahren Chemothermische Behandlung (60 C oder bevorzugt Kochw äsche) Anschließend mit spezifisch geeignetem Programm zur Dampf-Sterilisation sterilisieren 61

66 Fragen??? 62

67 AKTION Saubere Hände: machen Sie mit! Bundesweite Aktion zur Förderung der Händedesinfektion auch in Arztpraxen Ziel: Schutz von Patienten und Praxispersonal vor Erreger-Übertragungen Aktion: Teil der Deutschen Antibiotika- Resistenz-Strategie vs. MRSA / MRE Kostenfrei: Teilnahme und Bezug von Arbeits- und Schulungsmaterialien Damit: Umsetzung der gesetzlichen Fortbildungspflicht für das Praxisteam Damit: Nachweis der Erfüllung von QM-Anforderungen zur Händehygiene KVB bietet Ihnen an: Erstellung einer Teilnahmebestätigung für Ihre Praxis 67

68 KVB-Extranet: Webseite zur ASH 68

69 KVB-Teilnahmebestätigung als Angebot in BY 69

70 Vielen Dank für Ihr Interesse istockphoto.com