Intensivierte Überwachung der OP-Bereiche in Kliniken in Frankfurt am Main

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1 Intensivierte Überwachung der OP-Bereiche in Kliniken in Frankfurt am Main Nosokomiale Infektionen verursachen nicht nur Leid bei den Patienten, sie führen zu einer Verlängerung der Krankenhausdauer und somit zu erheblichen Kosten für das Gesundheitswesen. Für Deutschland wurde bei postoperativen Wundinfektionen eine zusätzliche Verweildauer von 13,9 Tagen ermittelt. Die durchschnittlichen Zusatzkosten für nosokomiale Infektionen und speziell für postoperative Wundinfektionen wurden für Deutschland mit DM resp DM angegeben (Kappstein et al., 1991). Dies zeigt die Bedeutung gerade der Verhütung von operations-assoziierten Infektionen durch Einhaltung guter Hygiene bei Operationen. Dabei soll jedoch nicht verkannt werden, dass andere Faktoren, wie z.b. Art und Dauer der Operation, Alter und Vorerkrankung des Patienten, Wärmeführung während der OP, perioperative Antibiotikaprophylaxe (Antibiotikagaben während der Operation) etc. ebenfalls wichtige Einflußfaktoren auf die Rate nosokomialer postoperativer Infektionen darstellen. Vor diesem Hintergrund haben wir im Jahre 2000 statt der bisherigen Routinebegehungen der Krankenhäuser eine intensivierte Überwachung der Operationseinheiten vorgenommen. Die Begehungenin einem Operationsbereich wurden über mehrere Stunden durchgeführt, um betriebliche Abläufe detailliert zu beobachten. Methoden: Zur Vorbereitung wurden zunächst die 22 Einrichtungen mit Operationsabteilungen angeschrieben und um Informationen zur baulichen Ausstattung (Anzahl der Räume, Größe, Nutzung) Raumlufttechnische Anlagen etc gebeten. Außerdem wurde eine Checkliste für die Begehung erarbeitet, die die genauen Vorgaben der Richtlinie von 1990 und 1991 abbildete (Kommission 1990; Kommission 1991) 1. Da unmittelbar vor Beginn des Untersuchungsablaufs die neuen Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen (Kommission, 2000) 2 erschien, wurde auch diese eingearbeitet, manche Punkte aus der bisherigen Richtlinie aber beibehalten (Anlage 2: Checkliste). Auch wurden entsprechende Angaben aus der Empfehlung Händehygiene (Kommission, 2000) 3 in die Checkliste mit aufgenommen, ebenso wie Forderungen der Berufsgenossenschaften (UVV Gesundheitsdienst) und weitere Empfehlungen einzelner Experten. Der fachliche Hintergrund der Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention ist durch Publikationen belegt und die Empfehlungen sind kategorisiert - Kategorie IA: nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser, basierend auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien; - Kat IB: nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser, aufgrund Konsensusbeschluss der Kommission, basierend auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit; - Kat II: Empfehlung zur Einführung/Umsetzung in vielen Kliniken; - Kat. III: keine Empfehlung oder ungelöste Fragen; - Kat. IV: Anforderungen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschrift vorgeschrieben sind 1 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention: Anforderungen der Hygiene an die funktionellbauliche Gestaltung von Operationsabteilungen, von Einheiten für kleinere operative Eingriffe sowie von Untersuchungs- und Behandlungsräumen für operative Fachgebiete. Bundesgesundheitsblatt (1990) 33: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsblatt (2000 c) 43: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut: Händehygiene. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz (2000 a) 43:

2 Ergebnisse Es wurden insgesamt 22 Einrichtungen - mit 40 Operationsbereichen - begangen, drei davon mit > 500 Betten (max 1126 Betten) und 4 kleinere teilweise Privat-Kliniken mit ca 10 Betten pro Anzahl der begangenen Einrichtungen (Häuser), OP-Bereiche und OP-Säle in Abhängigkeit von der Größe der Einrichtungen (Bettenzahl) und den OP-Gebieten Betten pro Einrichtung OP-Säle Einrichtungen OP-Bereiche Zentral-OP Sept. OP Augen-OP Andere OP* Op- Op- Op- Op- Säle Berei Säle Berei Säle Berei Säle Berei -che -che -che -che < < < Alle * Orthopädie, Urologie, HNO, Gynäkologie (Sectio), Dialyse Raumlufttechnische Anlage Mit Ausnahme eines kleineres Hauses (100-<300 Betten) waren in allen OP-Bereichen raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen) vorhanden. Drei Viertel der Häuser hatten Wartungsverträge mit einer Fachfirma, und 50 % der Häuser ließen eine hausinterne Wartung ebenfalls durchführen. Aber: zwei der kleineren und zwei der sehr kleinen Einrichtungen ließen ihre RLT-Anlagen weder extern noch hausintern warten und auch nicht regelmäßig untersuchen, d.h. die Anforderungen der DIN wurden nicht eingehalten. Die Keimzahlen in der Raumluft waren bei den hygienischen Überprüfungen der RLT-Anlagen in den Häusern im Jahr 2000 in der Regel nicht zu beanstanden; in einigen Häusern wurden zunächst Partikelerhöhungen festgestellt, die nach Revision der Anlage dann wieder im Normbereich lagen. Raumprogramm der OP-Bereiche In den Empfehlungen der Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention ist ein Raumprogramm für die Operationsbereiche festgelegt, das in der jüngsten Fassung leicht modifiziert wurde dahingehend, dass für bestimmte Vorgänge nicht abgeschlossene Räume sondern Räume oder Flächen vorgehalten werden müssen. Alle diese Punkte sind in Kategorie I B eingestuft, d.h. nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser, Konsensus-Empfehlungen der Kommission, basierend auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Lediglich Operationsräume waren in allen Operationsbereichen vorhanden, alle anderen in der Kommissions-Empfehlung genannten Räume oder Bereiche waren nicht in allen Einrichtungen vorgehalten. - In drei Bereichen fand sich kein Waschraum für die chirurgische Händedesinfektion. - Narkose-Einleitungsräume waren in 78 %, -Ausleitungsräume in 40 % der OP-Bereiche vorhanden, in septischen und sonstigen OP-Bereichen seltener. Die erforderlichen Personal-Schleusen waren in 83 % der OP-Bereiche vorhanden, unabhängig von der Art der OP-Bereiche, aber mit abnehmender Tendenz bei kleineren Häusern. Schleusen für die Patienten aber auch für die zu entsorgenden Materialien waren in etwa 40 % der Bereiche vorhanden, in den Augen-OPs selten und in den septischen OP-Bereichen sowie den sehr kleinen Häusern nie. Räume für Geräteaufbereitung, Geräte-, Material- und Sterilgutlager waren nur in 50-60% der OP-Bereiche vorhanden, in den sehr kleinen Einrichtungen generell nie. Nur in etwa einem Drittel der OP-Bereiche fanden sich Abstellplätze/räume für reine und unreine Betten.

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4 Vergleich der Anforderungen der Richtlinie von 1990 und 2000 mit den bei der Untersuchung der Frankfurter Krankenhäuser erhobenen Daten Richtlinie 1990 Richtlinie 2000 Frankfurt Raumprogramm Raumprogramm Kategorie Prozent Operationsraum Ein oder mehrere Operationsräume Kat I B 100 Einleitung Fläche od. Räume für Narkoseeinleitung Kat I B 78 Ausleitung Fläche od. Räume für Narkoseausleitung Kat I B 40 Waschraum Fläche od. Räume für Händewaschung und - Kat I B 93 desinfektion Ggf. Notfall-Labor Fläche od. Räume für Notfalllaboruntersuchungen Kat I B n.u. Aufwachraum/Einheit Ggf. Aufwachraum Kat I B 55 Ggf. Raum für Raum für Geräteaufbereitung (unreiner Kat I B 55 Geräteaufbereitung mit reiner/unreiner Seite Arbeitsraum) ggf komb. mit Putzraum und Entsorgungsschleuse Gerätelager Fläche od. Räume für Gerätelager Kat I B 50 Sterilgutlager Fläche od. Räume für Sterilgutlager Kat I B 60 Ggf. Sterilgutflur 25 Materiallager Kat I B 63 Versorgungsschleuse Kat I B 30 Putzraum Raum für Putzmittel, ggf komb. mit Kat I B 65 geräteaufbereitung und Entsorgungsschleuse Entsorgungsschleuse Fläche od. Räume für Entsorgung unreiner Güter; Kat I B 38 - Entsorgungs/Übergaberaum f. unreine Güter; ggf komb mit Geräteaufbereitung und Putzraum Abstellplatz für reine und für unreine Betten Fläche od. Räume für Bettenabstellplatz Kat I B 35 Patientenschleuse Fläche od. Räume für Patientenübergabe Kat I B 40 Fläche od. Räume für Warteplatz für Patienten Personalschleuse Personalschleuse Kat I B 83 Einkammer - 55 Mehrkammer - 28 Dienstraum Fläche od. Räume für Dokumentations- und Kat I B 68 Verwaltungsaufgaben Personalaufenthaltsraum Personalaufenthaltsraum Kat I B 80 Ggf Vorbereitungsraum für Instrumentiertische Kat I B Ggf. Patientenumkleideraum Kat I B Ggf. Aufwachraum Kat I B 55

5 Vorbereitung und Einschleusen des Operationspersonals und der Patienten Während die oben dargelegten Daten auf schriftlichen Abfragen beruhten, die teilweise nach Inaugenscheinnahme vor Ort korrigiert wurden, beziehen sich die nachfolgenden Erhebungen ausschließlich auf Beobachtungen der Mitarbeiter des Gesundheitsamtes und Berichte der Klinikmitarbeiter vor Ort. Es wird über die Ergebnisse der Begehung von 30 OP-Bereichen berichtet. In 97 % der begangenen Bereiche legte das Personal im unreinen Bereich der Personalschleuse die Oberbekleidung ab. In den Schleusen, in denen das Ausschleusen zunächst über den sog. reinen Bereich in den unreinen erfolgte, wurde definitionsgemäß kein reiner Bereich der Schleuse konstatiert, sodass nur in 9 Bereichen (30%) die keimarme Bereichskleidung in einem tatsächlich reinen Bereich angelegt werden konnte. Richtlinienkonforme Personalumkleiden waren wenn überhaupt nur in den sog. Zentral-OP-Bereichen der größeren bis mittleren Häuser vorhanden, sie fehlten durchweg in allen Augen-OP-Bereichen und sonstigen OP-Bereichen (Gynäkologie, HNO etc). Nur in 77 % der begangenen Bereiche führte das OP-Personal eine Händedesinfektion nach Ablegen der Privatkleidung und vor Anlegen der keimarmen Bereichskleidung durch, teilweise waren keine Händedesinfektionsmittel-Spender im Umkleidebereich vorhanden. Das Ablegen von Schmuck Uhren, Ringe in der Umkleide wurden nur in 23 (77%) der Bereiche von dem OP-Personal befolgt; wiederholt wurden Schwestern aber auch z.b. Ärzte mit Ring und oder Uhr gesehen, d.h. eine sachgerechte Händedesinfektion kann so nicht gewährleistet werden. Mit einer Ausnahme wurde in allen begangenen Bereichen von dem OP-Personal der Mundschutz vor Betreten des OP-Saal angelegt; ein Operateur argumentierte, er brauche keinen Mundschutz, da im OP-Raum eine gute Klima-Anlage vorhanden sei. Ein Operateur verwendete offenbar seinen Mundschutz wiederholt. Mehrfach wurde Anästhesiepersonal mit heruntergezogenem Mundschutz im OP- Saal angetroffen. In allen 30 begangenen Bereichen wurde die chirurgische Händewaschung und -desinfektion korrekt durchgeführt. In 29 der 30 begangenen Bereiche wurde in der Regel im OP-Raum ein steriler Kittel angelegt und sterile Handschuhe angezogen. Ein Operateur trug bei den Operationen regelhaft nur sterile Armstulpen. In weiteren OP-Bereichen wurden darüber hinaus bestimmte Operationen ohne sterilen Kittel vorgenommen, zb Abrasiones und verschiedene HNO-Operationen. Sterile Einmalhandschuhe wurden ohne Ausnahme vom OP-Personal getragen, jedoch waren in fast der Hälfte der Bereiche noch keine puderfreien Handschuhe in Gebrauch diese sind inzwischen wegen der Allergisierungsgefahr für Personal und Patient und der Gefahr der Granulombildung im Op- Bereich als nicht mehr akzeptabel eingestuft. In 80 % der begangenen Bereiche wurde angegeben, dass die Haarentfernung bei den Patienten wie in der Richtlinie vorgesehen - auf Station unmittelbar vor dem Transport in den OP oder im OP- Bereich selbst vorgenommen wird; in den übrigen Fällen wurde diese bereits am Vorabend auf Station oder zu Hause von den Patienten selbst durchgeführt. Nur bei etwa der Hälfte der begangenen Bereiche war die laut Richtlinie geforderte Schleusenfunktion beim Umlagern der Patienten bei Übergabe in den OP-Bereich gewährleistet; bei 3 der begangenen Augen-OP-Bereichen und in den sehr kleinen Einrichtungen war keine Schleusenfunktion einzuhalten. Mit Ausnahme der Augenoperationen wurde die Hautdesinfektion der Patienten richtlinienkonform durchgeführt. Mit 2 Ausnahmen wurde die Abdeckung des OP-Gebietes mit geeigneten Materialien vorgenommen; als geeignet wurde Einweg-Material und eine Mischabdeckung aus Einweg-Material im direkten OP-Bereich und Baumwollmaterial im weiteren Umfeld akzeptiert. Eine Patientenschleuse war nur in 20 Bereichen vorhanden, eine Desinfektion der Patientenschleuse nach jedem Patienten wurde nur in 11 der 20 dieser Schleusen vorgenommen (55%).

6 Einschleusen und Vorbereitungen des OP-Personals statistische Auswertung nach Hausgröße und unterschiedlichen Operationsarten Einschleusen und OP-Vorbereitung des Operationspersonals N % Kat. I B / IV Ablegen der Oberbekleidung/Schuhe im unreinen Bereich Kat. IV An Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Uhren, Eheringe Kat. I B / IV Durchführung einer hyg. Händedesinfektion vor Anlegen der Bereichskleidung sowie vor Verlassen der Personalumkleide Kat. I B / IV Anlegen von keimarmer Bereichskleidung im reinen Bereich# 9 30 Kat I B / IV Anlegen von Mund- u. Nasenschutz vor Betreten des OP-Saals Kat. I A Durchführung einer chirurg. Händedesinfektion im Waschraum Kat. I B Waschen der Hände u. Unterarme bis Ellenbogen mit Wasser u Lotion aus Wandspender (ca 1 min.) Kat. I B Sterile oder Einwegbürsten Kat. I B Abtrocknen mit keimarmen Einweghandtuch Kat. I B Im OP Anlegen eines sterilen Kittels und steriler Handschuhe Kat. I B Handschuhe puderfrei Vorbereitung Patient Kat I A Haarentfernung unmittelbar vor dem Eingriff ; Kürzen der Haare bzw. 23/29 79 chemische Enthaarung Kat I B Bei der Umlagerung der Patienten die Schleusenfunktion gewährleistet*** Kat I A Hautdesinfektion: korrekt Kat I A Abdecken d. OP-Gebietes mit geeignetem Material (nach MDD 93/ EWG) Desinfektion der Schleuse nach jedem Patienten## 11/20 55 #falls Ausschleusen zunächst über reinen Bereich wurde definitionsgemäß kein reiner Bereich angenommen. ##nur berücksichtigt, falls Schleuse vorhanden Vorgehen und Maßnahmen zwischen zwei Operationen bzw. am Ende des Operationsprogramms In nur 53 % der begangenen OP-Bereiche wurden benutzte Instrumente sofort nach der OP in geschlossenen Containern zur Aufbereitung verbracht. In 6 der OP-Bereiche (20%) wurden die Instrumente sofort in Desinfektionsmittel gegeben und so abtransportiert, sog. Naßentsorgung. In den sehr kleinen Einrichtungen wurden generell keine geschlossenen Behälter genutzt und in 3 von 4 Einrichtungen eine Naßentsorgung praktiziert. In 23 von 28 Einrichtungen wurden Bakterienfilter bei den Anästhesiegeräten verwandt, das Narkoseschlauchsystem am Ende des OP-Tags gewechselt; die anderen Einrichtungen wechselten das Schlauchsystem nach jedem Patienten, bzw. die Schläuche gingen mit auf die Intensivstation. Während in 29 der 30 begangenen Bereiche die OP-Handschuhe im OP-Raum entsorgt wurden, wurde nur in 20 Bereichen (67%) die OP-Kittel auch im OP-Raum abgelegt. Nur in der Hälfte der Fälle wurde nach Ablegen der Handschuhe eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt. In 87 % der begangenen Bereiche wurde der Instrumentiertisch nach Desinfektionsmaßnahmen im OP-Raum selbst von einer steril gekleideten Schwester auf sterilen Tischen gerichtet.

7 Maßnahmen zwischen zwei Operationen bzw. am Ende des Operationsprogramms statistische Auswertung nach Hausgröße und unterschiedlichen Operationsarten Zwischen zwei OP's / Ende OP-Programm Daten Frankfurt n % Kat IV Unmittelbar nach OP-Ende Abtransport benutzter Instrumente in geschlossenen Containern? Kat. II Anästhesiezubehör: Verwendung von Bakterienfiltern, Wechsel des 23/28# 82 Narkoseschlauchsystems am Ende des OP-Tages? Kat. IB Ablegen der OP-Kittel in Wäschesack im OP? Kat. IB Entsorgen der Handschuhe im OP? Kat. IB Nach Ablegen der Handschuhe hygienische Händedesinfektion? Kat. IB Richten des Instrumententisches nach Desinfektionsmaßnahmen im OP durch steril bekleidete Pflegekraft auf sterilen Tischen? Kat. IB Ablegen der Bereichskleidung im unreinen Bereich der Schleuse? # in 2 Bereichen wird nicht mit Intubationsnarkosen gearbeitet; * in s. kl. Häusern häufiger; ** in Augen-OP seltener oder gar nicht Arbeit des Reinigungspersonals Zwischendesinfektion/Reinigung Abtransport von Wäsche und Abfall - statistische Auswertung nach Hausgröße und unterschiedlichen Operationsarten Arbeit des Reinigungspersonals Zwischendesinfektion/Reinigung Daten Frankfurt Abtransport von Wäsche und Abfall n % Tragen von Bereichskleidung inkl. Mund/Nasen- u. Haarschutz sowie Handschuhe? Dosierautomat für Flächendesinfektion vorhanden?* (Desinfektionsmethode: 2-Eimer, Wechselmop...) Kat. I B Zwischenreinigung im OP: Desinfizierende Reinigung der patientennahen Flächen, der sichtbar kontaminierten Flächen, des gesamten begangenen Fußbodens Kat. I B Zwischenreinigung: Desinfizierende Reinigung benutzter Armaturen und Waschbecken in den Waschzonen? Kat. IA Flüssigkeitsundurchlässige Auflagen für OP-Tisch und Wechsel nach jeder OP od.scheuerwischdesinfektion Abtransport Abfall in verschließbaren, geruchsdichten u feuchtigkeitsbeständigen Einwegbehältnissen Abtransport der Wäsche in ausreichend keimdichten Säcken Wäscherei-Zertifikat? Kat. I B OP-Programmende: Desinfizierende Reinigung der be-gehbaren Fußböden und pot.verschmutzter bzw. kontaminierte Flächen in allen Räumen der OP-Abtlg R + D-Pläne ausgehängt (BGR 206) * in Augen-OP seltener oder überhaupt nicht; ** in sehr kleinen Häusern seltener oder überhaupt nicht Arbeit des Reinigungspersonals Zwischendesinfektion/Reinigung Abtransport von Wäsche und Abfall Das Reinigungspersonal hat in 90 % der begangenen Bereiche korrekte Bereichskleidung getragen, allerdings haben in 9 Bereichen die Reinigungskräfte im OP-Raum ohne bzw. mit herab gezogenem Mundschutz gearbeitet. Die Reinigungskräfte arbeiteten in 60 % der Bereiche mit OP-Handschuhen und nicht mit Arbeits-Schutzhandschuhen.- Eine Putzmaschine war in 5 der Bereiche vorhanden. In 83% der Bereiche wurde die geforderte Zwischenreinigung/Desinfektion korrekt durchgeführt: teilweise wurden hier falsche Desinfektionsmittelkonzentrationen verwandt. Die Waschräume wurden

8 seltener in die Zwischendesinfektionsmaßnahmen mit einbezogen ( 57%), hier wurde oft nur die Abschlußdesinfektion am Ende des OP-Programms durchgeführt. Flüssigkeitsundurchlässige OP-Auflagen wurden in 28 der Bereiche eingesetzt; in einem Fall wurde eine Baumwollauflage der Liegen gesehen ohne jegliche Desinfektion. Die Schlußdesinfektion am Ende des OP-Programms sowie der Abtransport des Abfalls und der Wäsche erfolgte weitgehend korrekt. Das geforderte Wäscherei- Zertifikat konnte jedoch nur in 63% der Bereiche vorgelegt werden. Weiteres: Personalverhalten In der Richtlinie der Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention sind über die vorgenannten Empfehlungen hinaus noch weitere Empfehlungen zum hygienisch korrekten Verhalten des im OP-Bereich tätigen medizinischen Personals publiziert zum Schutz der Patienten, aber auch zum Personalschutz. So soll bei Operationen, bei denen ein Durchfeuchten der Kleidung nicht auszuschließen ist, flüssigkeitsundurchlässige Operationskittel getragen werden (Kat IA), bei Operationen, die erfahrungsgemäß mit einer vermehrten Läsion von Handschuhen einher gehen, zwei Paar Handschuhe getragen werden (Kat IB) und bei Operationen, bei den mit dem Auftreten von Sekretspritzern zu rechnen ist, sollen Schutzbrillen getragen werden (Kat IB/IV). Darüber hinaus soll nach Kontaminationen während der septischer Operation Mundschutz und OP-Kleidung gewechselt werden (Kat IB); nach Verlassen der OP-Abteilung eine erneute Einschleusung vorgenommen werden (Kat IB) und nach WC-benutzung eine hygienische Händedesinfektion und Anlegen neuer Bereichskleidung erfolgen (Kat IB/III). Kleidungs- und Mundschutzwechsel nach Kontaminationen werden in 80 % (20/25) der OP-Bereiche durchgeführt; in 5 Bereichen werden keine septischen Operationen durchgeführt. In 10 % de Bereiche wurde angegeben, dass bei solchen Operationen flüssigkeitsundurchlässige Kittel bzw. zusätzliche Schürzen verwendet werden. Der geforderte Wechsel des Mundschutzes nach Durchfeuchtung wurde in 90 % der Bereiche vorgenommen, in einer der sehr kleinen Einrichtungen war der Mundschutz des Operateurs kaputt in einem anderen Fall wurde er offenkundig mehrmals verwendet. Nur in zwei Dritteln der begangenen OP-Bereiche wurde nach Verlassen des OP-Bereichs eine erneute Einschleusung vorgenommen, häufig wurde lediglich ein Überkittel beim Verlassen, z.b. um eine Blutkonserve zu holen, angelegt; häufig wurden nur die Schuhe gewechselt. Es wurde beobachtet, wie ein Anästhesieteam mehrfach ohne Kleidungswechsel zwischen den verschiedenen OP- Bereichen des Hauses wechselte. Entgegen den Angaben der Kommissions-Empfehlung, wurden die Türen zum OP-Saal in der Regel nicht konsequent geschlossen gehalten, oft waren keine automatischen Schließmechanismen vorhanden, teilweise waren diese defekt und die Türen blieben weitgehend offen. Nur in weniger als 20 % der begangenen Bereiche wurde tatsächlich auf ein konsequentes Schließen der Türen geachtet. Hygieneverhalten des medizinischen Personals - statistische Auswertung nach Hausgröße und nach unterschiedlichen Operationsarten Kat IB Kat IB Kat IB/ III Kat IB Weiteres zum Personalverhalten Bei feuchter Bereichskleidung frischer Kittel und ggf. Wechsel der OP-Schuhe im OP, anschl. Wechsel der Bereichskleidung im Umkleideraum Wechsel Mund-/Nasenschutz vor jeder OP und bei sichtbarer Verschmutzung/Durchfeuchtung Nach WC-Benutzung hygienische Händedes-infektion und Anlegen neuer Bereichskleidung Nach Verlassen der OP-Abteilung erneute Daten Frankfurt n % 20/ Einschleusung Kat IB Tür während OP geschlossen (selbstschließend?) 5 17 Nur die erforderlichen Geräte im OP 24 80

9 Aufbereitung von Anästhesiezubehör und von Instrumenten Die nachfolgenden Fragen sind teilweise abgeleitet aus der Empfehlung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie (Kommission, 2000), teilweise sind Regeln der BG eingearbeitet. Die Aufbereitung des Anästhesiezubehörs erfolgte in 61 % der Bereiche direkt im OP, in anderen Bereichen wurden die Schläuche direkt mit in den Aufwachraum/auf die Intensivüberwachung mitgegeben. Wurde die Aufbereitung direkt im OP-Bereich vorgenommen, war nur in 44 % der Bereiche die geforderte Trennung rein/unrein gewährleistet. In mehr als der Hälfte der Fälle erfolgte noch eine manuelle Aufbereitung der Spatel und Laryngoskope. Obwohl in nahezu allen Häusern zentrale Sterilgutversorgungseinheiten vorhanden waren (Ausnahme: die sehr kleinen Häuser), wurde doch in % der Bereiche eine Instrumentenaufbereitung und sterilisation direkt zumindest teilweise im OP-Bereich vorgenommen. In den OP-Bereichen wurde in 90 % der Fälle eine manuelle Aufbereitung durchgeführt, wobei die verwendeten Instrumentendesinfektionsmittel in 86 % der Fälle korrekt gelistet waren, aber nur in weniger als 50% der Fälle mit korrekter Konzentration und Einwirkzeit eingesetzt wurden. Blitzsterilisatoren waren in 50% der Bereiche in Nutzung, insbesondere in den sonstigen OP-Bereichen und den Augen-OP-Bereichen. Gerade auch vor dem Hintergrund des Medizinproduktegesetzes und seiner Verordnungen, aber auch der entsprechenden Empfehlung der Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (Kommission, 2001) sind die dezentralen Aufbereitungs/Sterilisationverfahren kritisch zu sehen, da dort in aller Regel keine validierten Verfahren zum Einsatz kommen ganz abgesehen von den vorgefundenen manifesten Fehlern. Als ganz besonders problematisch muß aber der Einsatz der sog. Blitzsterilisation gewertet werden zumal wir hier in fast allen Fällen auch Verfahrensfehler festzustellen waren: so waren häufig die sog. Haltezeiten, ganz besonders aber die Trocknungszeiten nicht korrekt eingehalten und häufig wurden nasse Instrumente entnommen und wieder sofort eingesetzt. Aufbereitung von Anästhesiezubehör und von Instrumenten statistische Auswertung nah Hausgröße und nach unterschiedlichen Operationsarten Aufbereitung von Anästhesiezubehör und von Instrumenten Daten Frankfurt n % 100 Aufbereitung Anästhesiezubehör inkl. Schlauchmaterial im OP 17/ Anästhesieaufbereitung mit Trennung rein/unrein?* 7/ Manuelle Aufbereitung, zt (Spatel, Laryngoskope) 15/ Maschinelle Aufbereitung, zt (Spatel, Laryngoskope) Instrumentenaufbereitung 103 Zentr. Sterilgutversorgungsanlage (ZVSA) vorhanden Instrumentenaufbereitung im OP-Bereich Sterilisation im OP-Bereich Blitzsterilisator in Nutzung Instrumentenaufbereitung: maschinell 10/ Instrumentenaufbereitung: manuell 19/ Instrumentendesinfektionsmittel gelistet 18/ Instrumentendesinfektion Konz./Einwirkzeit korrekt 10/21 48

10 Zusammenfassung und Schlußfolgerung Ausgangspunkt unserer Untersuchung war die Frage, inwieweit die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention in den Operationsbereichen der Frankfurter Krankenhäuser umgesetzt werden mit dem Ziel der Minimierung der Rate nosokomialer Infektionen nicht nur für Patienten, sondern auch für Personal. Wir haben den Ist-Zustand der baulich-funktionellen Gegebenheiten aber auch der Hygiene- Verhaltensweisen der Mitarbeiter erhoben. Da die Rate der nosokomialen postoperativen Infektionen zum gleichen Zeitpunkt nicht erfasst wurde, ist eine Verknüpfung unserer Hygienedaten mit Infektionsdaten nicht möglich. Allerdings wäre eine direkte Schlußfolgerung aus Infektionsdaten im Hinblick auf die hier vorgefundenen hygienischen Bedingungen auch schwierig, da die Rate postinfektiöser nosokomialer Infektionen noch durch weitere Bedingungen beeinflußt wird, neben patienteneigenen Bedingungen (Alter, Vorerkrankungen, Immunstatus etc) beispielsweise von der operativen Technik, der OP-dauer und der Temperaturführung des Patienten während der OP uvm.. Die in der Richtlinie von 1990 und teilweise auch in der Fassung von 2000 geforderten baulichen Voraussetzungen waren vielfach nicht eingehalten; das trifft insbesondere auf Schleusen zu, aber auch auf die Forderung nach einem geschlossenen OP-Raum die Türen standen oft offen, Selbstschließmechanismen waren oft nicht vorhanden oder defekt. Unseren Forderungen nach Verbesserung der baulichen Ausstattung wurden oft Grenzen der räumlichen Verhältnisse in gegebenen (Alt)Bauten oder finanzielle Grenzen entgegengesetzt. Während die räumlichen Gegebenheiten tatsächlich öfter begrenzt änderbar sein können (aber auch hier bedarf es zuweilen nur ein wenig Querdenken um bessere Wege zu finden), sollten die Finanzen in diesem Zusammenhang nicht wirklich als Argument gegen eine Verbesserung der Hygiene angebracht werden. Die Umsetzung von Hygieneforderungen sollten ebenso selbstverständlich werden wie die ebenfalls in der Regel nicht billigen Forderungen des Brandschutzes. Bauliche Bedingungen sind notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzungen für eine gute Hygiene, gutes Personalverhalten ist wesentlich bedeutsamer. Dieses kann und sollte aber durch bauliche Maßnahmen wie Ausbildung von Schleusen, Wegeführung, Erreichbarkeit von Desinfektionsmittelspendern etc. unterstützt werden. So war in einem Teil der OP-Bereiche nicht die geforderte Händedesinfektion des Personals beim Einschleusen möglich, weil die entsprechenden Spender nicht vorhanden waren ein Mängel, der rasch abzustellen ist. Die Anforderungen im Hinblick auf den Umgang mit Schutzkleidung/Handschuhen und auf die Händedesinfektion (Ausnahme s.o.) wurden von dem Personal weitgehend umgesetzt wenn auch teilweise die hausinterne Fortbildung, Motivation und Kontrolle intensiviert werden müßte. Dies betrifft im wesentlichen die Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe was angesichts der laut Literatur sehr häufigen intra-operativen Perforationen selbstverständlich sein müßte und den Umgang mit Bereichskleidung nach Toilettenbesuch bzw. bei Wiederbetreten des OP-Bereichs. Generell war ein gewisses Gefälle im Hygieneverhalten zwischen Pflegedienst und ärztlichen Mitarbeitern zu verzeichnen, und dort war besonders häufig das Hygieneverhalten der Anästhesisten zu bemängeln. Diese Tendenz zu berufsgruppenspezifisch unterschiedlichem Hygienevehalten mag Folge einerseits der intensiveren Hygieneausbildung des Pflegepersonals andererseits aber auch der klareren hierarchischen Strukturen im Pflegedienst sein, die die Umsetzung angeordneter Maßnahmen leichter ermöglichen. Vergleichbare Strukturen müssen was die Hygiene anbelangt auch im ärztlichen

11 Bereich geschaffen (vgl. Richtlinie: Ärztlicher Direktor, Hygienekommission, Krankenhaus-hygieniker, hygienebeauftragte Ärzte, Hygienefachkräfte) und umgesetzt werden. Hier fehlt es den Ärztlichen Direktoren als letztendlich für die Hygiene Zuständige bzw. den Hygienekommissionen offenbar häufig an Durchsetzungsvermögen/-willen. Sie gehen damit das legen wir immer wieder dar spätestens im Schadensfalle das Risiko des Vorwurfs des Organisationsverschuldens ein. Die durch zahlreiche Untersuchungen gestützten Forderung nach geeigneten OP-Textilien war weitgehend erfüllt, wohingegen gepuderte Handschuhe in mehr als 40% der Bereiche noch im Einsatz waren, ein angesichts der bekannten Risiken nicht tolerierbarer Tatbestand. Die entsprechenden Häuser haben die Umstellung zugesichert. Auch die teilweise fehlende Wartung der raumlufttechnischen Anlagen in einigen der begangenen OP-Bereiche ist keinesfalls zu tolerieren. Als insgesamt relativ gut war die Umsetzung der Anforderungen an Reinigung und Flächen-Desinfektion zwischen den Operationen als auch am Operationsende zu bezeichnen mit Ausnahme der Augen-OP-Bereiche. Als problematisch muß jedoch die recht häufig vorgefundene manuelle Aufbereitung/Desinfektion und Sterilisation von Instrumenten direkt im OP-Bereich eingestuft werden. Hierbei wurden teilweise erhebliche Verfahrensfehler festgestellt, sowohl bei der Instrumentendesinfektion als auch bei der insbesondere wieder in den Augen-OP-Bereichen häufigen - Nutzung der sog. Blitzsterilisatoren. Generell haben wir hier auch im Hinblick auf Medizinproduktegesetz etc. die validierte Instrumentenaufbereitung in geeigneten Zentralsterilisationseinheiten und die Reduzierung des Einsatzes der sog. Blitzsterilisatoren ausschließlich für Notfälle (wenn überhaupt) empfohlen und gefordert. Aus unserer Sicht haben sich die Kommissionsempfehlungen als Basis für das Hygienemanagement in Krankenhäusern und für die Routinebegehungen der Krankenhäuser durchaus bewährt; nicht zuletzt, da sie die Krankenhaushygiene aus dem Raum der Beliebigkeit und der nur wissenschaftlichen Beschäftigung wirksam herausgehoben haben (Botzenhart, 1990).

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