-1- (PEROLVDWLRQXQGDQVFKOLH HQGH2SHUDWLRQYRQ *ORPXVWXPRUHQGHU.RSI+DOV5HJLRQ 9RUWHLOHGLHVHU7KHUDSLHNRPELQDWLRQLP 9HUJOHLFK]XU/LWHUDWXU

Transkript

1 -1- $XVGHP,QVWLWXWI U5DGLRORJLHXQG1XNOHDUPHGL]LQ 'LUHNWRU3URIHVVRU'UPHG/-*+HXVHU.OLQLNGHU5XKU8QLYHUVLWlW%RFKXP BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB (PEROLVDWLRQXQGDQVFKOLH HQGH2SHUDWLRQYRQ *ORPXVWXPRUHQGHU.RSI+DOV5HJLRQ 9RUWHLOHGLHVHU7KHUDSLHNRPELQDWLRQLP 9HUJOHLFK]XU/LWHUDWXU,QDXJXUDO'LVVHUWDWLRQ ]XU (UODQJXQJGHV'RNWRUJUDGHVGHU0HGL]LQ HLQHU +RKHQ0HGL]LQLVFKHQ)DNXOWlW GHU5XKU8QLYHUVLWlW%RFKXP YRUJHOHJWYRQ *XLGR*LURODPL DXV1HKHLP+ VWHQ

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. G. Muhr Referent: Universitätsprofessor Dr. med. L. Heuser Korefferent: Universitätsprofessor Dr. med. H. Hildmann Tag der mündlichen Prüfung:

3 -2-,QKDOWVYHU]HLFKQLVS. 1-4 (LQOHLWXQJ Vorstellung des Themas und der Fragestellung...S $QDWRPLHXQG3K\VLRORJLH Anatomie des Mittel- und Innenohres...S HDWXVDFXVWLFXVH[WHUQXV 7URPPHOIHOO 0LWWHORKUUlXPH *HK UNQ FKHOFKHQ.RFKOHDXQG9HVWLEXOXP 0HDWXVDFXVWLFXVLQWHUQXV 1IDFLDOLV &DQDOLVFDURWLFXVXQG%XOEXVYHQDHMXJXODULV 2.2 Anatomie und Physiologie der Glomusorgane...S *ORPXVFDURWLFXP *ORPXVMXJXODUH *ORPXVW\PSDQLFXP 3DWKRORJLHXQG3DWKRSK\VLRORJLHGHU*ORPXVWXPRUHQ Historie...S Allgemeines und Synonyme...S Glomus caroticum Tumor...S Glomus jugulare Tumor...S Glomus tympanicum Tumor...S Akrale Glomustumoren...S Tumorgefäßversorgung...S Histologie...S

4 Endokrinologie...S Malignität, Rezidive und Residualtumoren...S OLQLNXQG'LIIHUHQWLDOGLDJQRVHGHU*ORPXVWXPRUHQ Symptome...S Diagnostik...S /DERU 2WRVNRSLH &7XQG057 $QJLRJUDSKLH,QVWUXPHQWDULXPXQG.RQWUDVWPLWWHO 6]LQWLJUDSKLH 7KHUDSLH Embolisation...S Operation...S Radiatio...S Kombinationen...S Morbidität...S Aktueller Forschungsstand...S (LJHQH8QWHUVXFKXQJHQ Patienten...S Material und Methode...S. 63 (UJHEQLVVH Patientendaten...S *HVFKOHFKWVYHUWHLOXQJ $OWHUVYHUWHLOXQJ /RNDOLVDWLRQGHU*ORPXVWXPRUHQ

5 -4-6HLWHQYHUWHLOXQJ 7XPRUNODVVLILNDWLRQ 7XPRUJHIl YHUVRUJXQJ +LVWRORJLH Untersuchung...S UlRSHUDWLYH6\PSWRPDWLN... 'LDJQRVWLN 7.3 Behandlung...S (PEROLVDWLRQVPDWHULDO (PEROLVDWLRQVGDXHU (PEROLVDWLRQVHUIROJ 2SHUDWLRQVGDXHU 3RVWRSHUDWLYH.RPSOLNDWLRQHQ %OXWYHUOXVW /LHJHGDXHU 5H]LGLYH 5DGLDWLR 'LVNXVVLRQ...S Geschlechts- und Altersverteilung Einteilung der Glomustumoren Klinische Symptomatik Diagnostische Verfahren Embolisation Operation Liegezeit Rezidive Radiatio... =XVDPPHQIDVVXQJ...S. 93

6 -5- /LWHUDWXUDQJDEHQ...S 'DQNVDJXQJ...S. 115 /HEHQVODXI...S. 116 $EN U]XQJVYHU]HLFKQLV A. - Arteria ACTH - Adreno-corticotropes-Hormon APUD - Amine praecursor uptake decarboxylin Zellsystem CT - Computertomographie d. h. - das heißt DSA - Digitale-Subtraktions-Angiographie DTPA - Kalzium-Trinatrium-Pentetat EK - Erythrozytenkonzentrat GCT - Glomus caroticum Tumor GJT - Glomus jugulare Tumor GJTT - Glomus jugulotympanicum Tumor GTT - Glomus tympanicum Tumor Hb - Hämoglobin ( in mg/dl ) HKT - Hämatokrit ( in % ) HNO - Hals-Nasen-Ohren M. - Musculus MIBG - Methyliodbenzylguanidin MRA - Magnetresonanzangiographie MRT - Magnetresonanztomographie N. - Nervus ph - negativer dekadischer Logarythmus der Wasserstoffionenkonzentration PTE - Perkutane transluminale Embolisation usw. - und so weiter V. - Vene z. B. - zum Beispiel

7 -6- (LQOHLWXQJ 9RUVWHOOXQJGHV7KHPDVXQGGHU)UDJHVWHOOXQJ Die Behandlung der Glomustumoren hat sich besonders in der letzten Zeit einem bemerkenswerten Wandel von der alleinigen Operation, Radiatio oder Embolisation hin zur kombinierten Embolisation und nachfolgenden Operation unterworfen. In dieser Arbeit werden Glomustumoren behandelt, die in der Kopf-Hals-Region vorkommen. Die Kenntnis der anatomischen Zuordnung der Tumoren zeigt, dass es sich hierbei um eine Region handelt, in der viele Gefäße, Nerven und andere, durch zahlreiche knöcherne Strukturen eingeengt, schwer zugängliche Regionen liegen. Die Glomusorgane sind physiologisch an den Gefäßen lokalisiert und stellen Chemorezeptoren dar, die z. B. die ph-wert-messung des Blutes übernehmen. Glomusorgane können zu gut vaskularisierten Tumoren entarten. Dies verdeutlicht, dass der alleinige operative Eingriff, der histologisch gesehen am Anfang der Behandlung der Glomustumoren stand, nicht einfach durchzuführen war. Im Gegenteil, es kam häufig zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust. Zum andern dauerte die Operationszeit, durch schlechte Sicht bedingt, oft viele Stunden. Das Operationsgebiet war unübersichtlich, mit der Gefahr, wichtige Strukturen, wie z.b. Nerven, zu verletzen. In der Tumorchirurgie ist eine komplette Tumorabtragung als Rezidivprophylaxe essentiell, bei den Glomustumoren aufgrund der eben beschriebenen Problematik schwierig durchführbar. Das postoperative Komplikations-vorkommen war erheblich. Das Hauptanliegen war, diesen mit reichlich Gefäßen versorgten Tumor, operativ besser beherrschen zu können. Die Arbeit trägt zur Lösung dieser Problematik bei und bearbeitet in diesem Zusammenhang die Ergebnisse und Vorteile der präoperativen Embolisation. Durch die Möglichkeit der präoperativen Embolisation hat sich der Erfolg der nachfolgenden Operation entschieden verbessert. Man kann sagen, dass nur durch diesen Fortschritt, die Tumoren für den Patienten mit dem Ausmaß an Radikalität auf der einen Seite, und Sicherheit auf der anderen Seite, zu behandeln sind, so dass der Therapievorschlag der Operation auch vertretbar ist.

8 -7- Die Embolisation solch feiner Strukturen, wie die eines Glomustumors, ist insgesamt durch mehrere technische Neuentwicklungen möglich geworden. Als Grundlage dient die Digitale Subtraktionsangiographie ('6$). Seit Anfang der 80er Jahre ist es möglich, Subtraktionsbilder noch während der Untersuchung darzustellen. Gerade im Bereich der Kopfarterien ist durch die intraarterielle '6$ eine gute Kontrastierung der Gefäße mit einer guten Ortsauflösung und ausreichender Bildqualität erreicht worden. Durch die Entwicklung spezieller Katheter ist es möglich, superselektiv, bis in die kleinen, tumorversorgenden Arterien, vorzudringen. Entscheidend ist von der superselektiven Position aus, mit Hilfe von verschiedenen Embolisationsmaterialien, exakt die tumorversorgenden Gefäße zu verschließen. Dadurch ist eine maximal niedrige Komplikationsrate gewährleistet. Als Beispiel sei hier die Fehlembolisation in ein anderes Gefäß, mit dem Verschluß eines hirnversorgenden Gefäßes, zu nennen. Es stellt sich hiermit die Frage, ob die präoperative Embolisation in diesem Zusammenhang vertretbar ist. Diese Arbeit stellt den großen Vorteil des Verfahrens der präoperativen Embolisation heraus und zeigt, dass sich die Risiken und Nebenwirkungen in vertretbaren Grenzen halten. Die Vorteile für die nachfolgende Operation überwiegen deutlich. Die Kombination aus präoperativer Embolisation und Operation ist den anderen bekannten und alternativen Behandlungsmöglichkeiten vorzuziehen ist.

9 -8- $QDWRPLHXQG3K\VLRORJLH Die grundlegende Kenntnis des anatomischen Gebietes, in dem die Tumoren vorkommen können, ist Vorraussetzung, um diese zu beschreiben und bildlich darzustellen. Mit diesem Wissen kann man den Beschreibungen des Katheterweges zur Embolisation und der Durchführung der Operation besser folgen. Die anatomischen Fakten über die Umgebungsstrukturen wurden aus dem 1947 geschrieben Buch +DOV 1DVHQ2KUHQ+HLONXQGH³von )$OWPDQQ( )zusammengefaßt. Ebensoläßt sich das Risiko, sowohl der Embolisation, als auch der Operation, in diesem Gebiet besser einschätzen. Für die Embolisation ist insbesonders die Beschreibung der Tumorgefäßversorgung von elementarer Bedeutung. Von der superselektiven Sondierung hängt der Embolisationserfolg wesentlich ab. Anschließend werden die verschiedenen, relevanten Glomusorgane näher in Bezug auf die Anatomie, als auch auf die Histologie und Physiologie beschrieben. Nur durch die Gesamtheit dieser Aspekte ist es möglich, ein umfassendes Bild der Glomusorgane liefern zu können. $QDWRPLHGHV0LWWHOXQG,QQHQRKUHV 0HDWXVDFXVWLFXVH[WHUQXV Dieser Gang ist beim Erwachsenen ca. drei cm lang und besteht zu etwa 2/3 aus einem lateralen, bindegewebig-knorpligen und zu etwa 1/3 aus einem medialen, knöchernen Anteil. Diese beiden Anteile gehen an der engsten Stelle des Kanals, dem Isthmus, ohne scharfe Grenzen ineinander über. Der Meatus acusticus externus zeigt in dem Isthmusbereich einen nach vorne offenen Winkel. Der knöcherne Anteil ist lediglich von Periost und Haut bedeckt. Der äußere Gehörgang wird nach oben und hinten durch das pneumatisierte Zellsystem des Warzenfortsatzes begrenzt, während die kaudale Knochenbegrenzung in den Processus styloideus übergeht. 7URPPHOIHOO Das Trommelfell ist eine ca. 0,1 mm dicke Membran, die durch Zug des Hammerstiels die Form eines Trichters erhält.

10 -9- Sie ist als sehnige Haut zwischen dem äußeren Gehörgang und der Paukenhöhle anzusehen. Eine parallel dem Hammergriff verlaufende Linie teilt das Trommelfell in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt, eine Linie senkrecht zu ihr begrenzt es in vier Quadranten. 0LWWHORKUUlXPH Das Cavum tympani ist über die Tuba auditiva mit dem Nasen-Rachen-Raum verbunden. Diese stellt eine drei bis vier cm lange Röhre dar, die sich aus einem knorpligen medialen und einem etwas kürzeren knöchernen lateralen Abschnitt zusammensetzt. Nach kranial geht der zentrale Anteil der Paukenhöhle in den Recessus epitympanicus über, der etwa von der Sehne des Musculus tensor tympani bis zum Tegmen tympani reicht und Hammerkopf und Amboßkörper mit ihren Aufhängebändern enthält. Das Antrum mastoideum ist ein ovaler Raum dorsokranial der Paukenhöhle, der die Verbindung mit den Mastoidzellen herstellt. Die pneumatisierten Mastoidzellen gehen in großer Variabilität als vielfach kommunizierende Räume vom Antrum ab. *HK UNQ FKHOFKHQ Die Gehörknöchelchenkette besteht aus Hammer, Amboß und Steigbügel. Sie sind im Cavum tympani an einer Reihe von Bändern und Sehnen aufgehängt und neben diesen Vorrichtungen existiert noch am Hammerhals die Tensorsehne und am Steigbügelköpfchen der M. stapedius. Der M. tensor tympani zieht ebenfalls zum Hammerhals..RFKOHDXQG9HVWLEXOXP Die Kochlea liegt im vorderen Teil des Labyrinths und stellt eine Spirale mit zweieinhalb Windungen um eine zentrale Achse, den Modiulus, dar. An der Scala tympani in Nähe des runden Fensters entspringt der Ductus perilymphaticus, dessen knöcherne Begrenzung Aquaeductus cochleae genannt wird und der auf Höhe des Karotiskanals im medialen Bereich der dorsalen Felsenbeinkante in den Subarachnoidalraum mündet.

11 -10- Von der Fossa jugularis wird der Aquaeductus cochleae durch eine dicke Knochenlamelle getrennt. Das Vestibulum ist der zentrale Anteil des Labyrinths mit einer Öffnung in der lateralen Wand, dem ovalen Fenster, in dem die Stapesfußplatte liegt. Mit beiden Anteilen des Vestibulums steht der Ductus endolymphaticus in Verbindung, der, mit Endolymphe gefüllt, im Saccus endolymphaticus an der Felsenbeinhinterkante zwischen zwei Durablättern endet. Die Bogengänge bilden den dorsalsten Teil des Innenohres. Sie stellen senkrecht zueinander stehende 2/3-Kreise dar, wobei jeweils ein Schenkel des hinteren und vorderen Bogenganges gemeinsam als Crus commune im Vestibulum münden. Der laterale Bogengang verläuft annähernd horizontal und ruft an der medialen Wand des Aditus ad antrum die Prominentia des lateralen Bogengangs hervor. 0HDWXVDFXVWLFXVLQWHUQXV Er beginnt im Porus acusticus internus an der Felsenbeinhinterkante und verläuft im Felsenbein lateralwärts. Er enthält den VII. und VIII. Hirnnerv sowie die A. labyrinthi. Im medialen Anteil des Meatus acusticus internus, vom Fundus ausgehend, teilt eine horizontal verlaufende Knochenleiste, die Crista transversa, den inneren Gehörgang in ein oberes Kompartiment für den N. facialis und den oberen Anteil des N. vestibularis und in ein unteres mit dem N. cochlearis und dem unteren Anteil des N. vestibularis. 1IDFLDOLV Er verläuft durch den vorderen oberen Meatus acusticus internus, um dann direkt oberhalb der Schnecke das Ganglion geniculi zu bilden, aus dem der N. petrosus major zur vorderen oberen Felsenbeinkante abgeht, der zu Beginn von Knochen umgeben sein kann. Der N. facialis wendet sich dann scharf nach dorsolateral und verläuft nahezu parallel zur medialen Paukenhöhlenwand durch das Cavum tympani und senkrecht durch den Processus mastoideus, um im Foramen stylomastoideum das Schläfenbein zu verlassen. Die Gefäßversorgung erfolgt durch die A. stylomastoidea und Äste der mittleren A. meningealis.

12 -11- $EELOGXQJYHUlQGHUWQDFK1HWWHUDQDWRPLVFKH8PJHEXQJVUHJLRQGHU*ORPHUD XQGW\SLVFKH/DJHHLQHV*ORPXVMXJXODUH7XPRUV &DQDOLVFDURWLFXVXQG%XOEXVYHQDHMXJXODULV Die A. carotis interna tritt im vorderen unteren Bereich in das Felsenbein ein, wendet sich dann scharf medial zur Felsenbeinspitze und verläuft parallel zur Tuba auditiva.

13 -12- Der Bereich, in dem sie im Pars petrosa des Felsenbeins verläuft, wird Canalis caroticus genannt und enthält neben der A. carotis interna auch den Plexus caroticus. Dorsal des Karotiskanals, von diesem durch eine kleine Knochenlamelle getrennt, liegt die kuppelförmige Fossa jugularis mit V. jugularis interna, bzw. dem Bulbus venae jugularis superior. Der mittlere Abschnitt grenzt an das postero-mediale Hypotympanon, während der obere Anteil als rundliche Verdichtung bis in Höhe des Meatus acusticus internus nachweisbar sein kann. $QDWRPLHXQG3K\VLRORJLHGHU*ORPXVRUJDQH Die folgende Skizze stellt die Lokalisation der wichtigsten nicht chromaffinen Paraganglien in der oberen Körperhälfte dar. Diese zeigt die Zugehörigkeit der nicht chromaffinen Paragangliome zu anderen wichtigen anatomischen Strukturen. Glomus bedeutet wörtlich übersetzt Gefäß- oder Nervenknäuel und genauso ein Glomuskörperchen kann man sich bildlich in diesem Rahmen vorstellen. $EELOGXQJ]HLJWGLH$QRUGQXQJGHUYHUVFKLHGHQHQSK\VLRORJLVFKHQ*ORPHUD

14 -13- *ORPXVFDURWLFXP Das Glomus caroticum befindet sich auf der Hinterfläche der Carotisgabel (), jedoch gelegentlich auch medial davon oder teilweise in der Adventitia (). Seine Lage variiert wenig. Es handelt sich dabei um ein ca. 5 x 5 mm großes Knäuel von ca. 10 mg Gewicht, dessen Form oval und dessen Farbe rosarot ist. Die Blutversorgung erfolgt überwiegend aus der Arteria carotis externa (), die auch Glomusarterie genannt wird, und zwar vorwiegend aus dem proximalen Anteil dieser Arterie, oder gemeinsam mit Ästen der A. carotis interna (). Der venöse Abfluß erfolgt über die Venae laryngopharyngeae oder lingualis. Die nervale Versorgung erfolgt über den N. glossopharyngeus und den N. vagus. Eine funktionelle Beziehung zwischen Glomus und Pressorezeptorzellen des Karotissinus ist noch nicht eindeutig geklärt (). Eine verstärkte Reaktion auf Hypoxie wird einerseits bei Menschen, die in großen Höhenlagen leben, aber auch bei Herz-Lungen-Erkrankungen beschrieben (, ). Es soll als Chemorezeptor auf Änderungen der Partialdrücke der Blutgase und des ph-wertes des Βlutes reagieren und somit zur Steuerung von Atmung und Kreislauf beitragen. Die Exstirpation des Glomus gilt als eine operative Möglichkeit zur Beeinflussung des Asthma bronchiale ( 5RFKH /H[LNRQGHU0HGL]LQ ). Das Glomus caroticum ist in folgender Weise den Paraganglien zuzuordnen: Paraganglien sympathisch chromaffin Zuckerkandlsches Organ Nebennierenmark parasympathisch nicht chromaffin P. supracardiale Glomus caroticum u. a.

15 -14- *ORPXVMXJXODUH Das Glomus jugulare ist im Bulbus des Jugulariskanales lokalisiert, was die folgende Abbildung gut zeigt. *UDIhat 1965 beschrieben, daß das Glomus jugulare durch parasympathische Fasern des N. glossopharyngeus versorgt wird (). Es kommen normalerweise Glomusstrukturen im Boden der Paukenhöhle vor, und zwar im Canaliculus tympanicus um den N. tympanicus herum und am Dom des Bulbus venae jugularis in oder auf der Gefäßadventitia (). Die im Schläfenbein und seiner unmittelbaren Umgebung vorkommende Anzahl von Glomera variiert zwischen null und zwölf, jedoch sind es meistens zwei bis vier pro Ohr. $EELOGXQJDQDWRPLVFKH/DJHGHVSK\VLRORJLVFKHQ*ORPXVMXJXODUH ;,;XQG,;EH]HLFKQHQGHQQHXQWHQELVHOIWHQ+LUQQHUYHQ *ORPXVW\PSDQLFXP Das Glomus tympanicum wurde 1840 erstmals von 9DOHQWLQ beschrieben. Es liegt am Jacobschen Nerv, einem Ast des N. glossopharyngeus, sowie am Arnoldschen Nerven, einem Ast des N. vagus (). Der Arnoldsche Nervenast geht vom N. vagus knapp unterhalb von dessen Ganglion jugulare ab und zieht in der Fossa jugularis vor dem Bulbus zum Canalis facialis, um schließlich Gehörgang und Ohrmuschel zu versorgen. Die Glomusstrukturen kommen auch am Dom des Bulbus venae jugularis in oder auf der Gefäßadventitia vor (). Die Größe des Glomus tympanicum beträgt ungefähr 0,1 bis 1,5 mm 2. Ihre Struktur ist flach-oval oder unförmig gelappt. Die Versorgung erfolgt durch die A. tympanica, die ihrerseits aus der A. pharyngea ascendens entspringt ().

16 -15-3DWKRORJLHXQG3DWKRSK\VLRORJLHGHU*ORPXVWXPRUHQ +LVWRULH Am besten und schon lange bekannt ist das Glomus caroticum, welches im Jahre 1743 von +DOOHU das erste Mal beschrieben wurde. In seiner in Göttingen veröffentlichten Schrift, 'HYHUDQHUYLLQWHUFRVWDOLVRULJLQH³, nannte er es Ganglion minutum () beschrieb 9DOHQWLQüber eine ganglionäre Aufschwellung an der Jakobsonschen Anastomose, dem Ganglion tympanicum (). Diese Anastomose ist auch unter dem Namen Jacob-Nerv bekannt und ist eine Verbindung des Ganglion inferius des N. glossopharyngeus mit dem Ganglion oticum über den N. tympanicus und seiner Fortsätze, sowie den N. petrosus minor. Er führt parasympathische Fasern für die Glandula parotis. Im Jahre 1880 gelang 5LHJHQHU erstmals die Exstirpation eines Glomus caroticum Tumors, jedoch verstarb der Patient im Laufe der Exstirpation (). Die erste erfolgreiche und ohne lebensbedrohliche Komplikationen verlaufene Exstirpation eines Glomus caroticum Tumors gelang 6FXGHU 1903 in den Vereinigten Staaten von Amerika (). Bis zum Jahre 1924 fand %LHUPDQQ bereits 95 Fälle mit Glomus caroticum Tumor in der Literatur vor (). Die ersten Beschreibungen eines Glomus-jugulare-Tumors kamen von /XEEHUV im Jahre 1934 und von *XLOG im Jahre 1941 (, ). :DW]ND teilte 1943 die Paraganglien in chromaffine und nicht-chromaffine Paraganglien ein. Ihn beeinflußte 1937 schon die enge Verbindung sämtlicher Glomera des Ohres mit einer strukturellen Versorgung parasympathischer Fasern vom N. glossopharyngeus und N. vagus zur Annahme, dass die nicht chromaffinen Paraganglien aus Anlageelementen des IX. und X. Hirnnerven hervorgehen (). Im Verlaufe der letzten Jahre vermochte sich aber hauptsächlich die von &ODUD 1939 vertretene Auffassung durchzusetzen, dass sich die spezifischen sogenannten epitheloiden Glomuszellen aus Muskelzellen von Gefäßen herleiten ().

17 -16- Als Ausgangsstrukturen sind die knäuelförmig angeordneten intermediären Segmente arteriovenöser Strukturen anzusehen. Während der embryonalen Entwicklung werden die Zellen der Tunica media zu epitheloiden Zellen mit einem bläschenförmigen Kern (). 5RVHQZDVVHUgelang 1945 die erste erfolgreiche Exstirpation eines vaskularisierten im Mittelohr gelegenen Tumors. Er bezeichnete ihn als Glomus jugulare Tumor. Histologisch ist dieser Tumor vom Pathologischen Institut des 0RXQW6LQDL+RVSLWDOV untersucht worden () verbesserte,geruq die Diagnostik für Glomus caroticum Tumore durch Einführung der Carotisangiographie () entfernte der Neurochirurg 6HPPHV einen zwei Zentimeter großen Glomus jugulare Tumor über einen suboccipitalen Zugang. Von anderen Autoren dieser Zeit wurde das operative Vorgehen wegen der hohen Mortalität abgelehnt (). $OOJHPHLQHVXQG6\QRQ\PH Das nicht chromaffine Paraganglion ist die häufigste echte Geschwulst des Mittelohrs und sie fällt unter das Synonym Glomustumor. Jedoch ist dieser häufig gebrauchte Name eigentlich nicht korrekt, da darunter eigentlich die kleinen, von 0DVVRQ 1924 eingehend studierten Geschwülstchen, hauptsächlich der Fingerkuppen und des Nagelbettes, verstanden werden. Diese Glomustumoren haben die besondere Eigenschaft, daß sie im Gegensatz zu den chromaffinen Strukturen, zum Beispiel dem Nebennierenmark, Chromsalze nicht aufnehmen und sich somit damit nicht färben lassen (). Die gleiche Eigenschaft gibt es auch bei den nicht chromaffinen Paraganglien, um die es in dieser Arbeit geht. Hierbei handelt es sich um eine Anhäufung von Glomera, also um ein Konvolut von Glomusstrukturen. Nach &RQOH\ gehören die Paragangliome in die Gruppe der neurogenen Tumore. Er bevorzugte im Jahre 1970 die Bezeichnung nicht chromaffine Paraganglien, um ihren Ursprung genau zu definieren (). Die von den Schwannschen Zellen ausgehenden Schwannome sind ebenfalls dazu zurechnen ().

18 -17- Es war jedoch intraoperativ nicht immer möglich, den Ursprungsnerv der Paragangliome zu finden (). 1ach embriologischen Untersuchungen im Jahre 1970 galt das Neuroektoderm als Ursprung aller neurogener Gewebe im Körper. Im gleichen Jahr wurde ebenfalls belegt, dass ungefähr ein Prozent der HNO-Patienten an einem neurogenen Tumor erkrankt sind. Dabei liegt für die restliche Patientengruppe die Inzidenz für Paragangliome bei 0,012 % ( ). Dies bedeutet, dass Glomustumore bei Tumorpatienten nur einen sehr kleinen Teil ausmachen (). Bei den Hirntumorpatienten wird 1976 ein ungefährer Anteil von sechs Prozent angegeben, der ausschließlich auf Paragangliome entfällt (). Die nicht chromaffinen Paraganglien haben ihre bevorzugte Lokalisation in der Kopf- Hals-Region und im Mediastinum (), während die chromaffinen Paraganglien des sympathischen Nervensystems hauptsächlich im paraaortalen Bereich des Thorax zu finden sind, und dort vorwiegend im Nebennierenmark ( DOV3KlRFKURPR]\WRP ) und im Zuckerkandlschen Organ (), was synonym zu dem Paraganglion aorticum abdominale gebraucht wird. Eine Klassifikation der extraadrenalen Paraganglien wurde von *OHQQHU und *ULPOH\ 1974 aufgestellt (): %UDQFKLRPHUHGKGHP.LHPHQERJHQ]XJHRUGQHW,QWUDYDJDOH3DUDJDQJOLHQDXVGHU&ULVWDQHXUDOLV $RUWRV\PSDWKLVFKH3DUDJDQJOLHQ 9LVFHUDOH3DUDJDQJOLHQ Aus diesen Gruppen können Tumoren, d.h. Paragangliome oder Chemodektome entstehen. Der Begriff Chemodektom beschreibt eine Gruppe von Tumoren, die dem Chemorezeptorsystem zuzuordnen sind. Die Gewebshyperplasie erfolgt aufgrund zentralvenöser Fehlsteuerung ().

19 -18-8QJHUHFKW bezeichnete 1983 diese Geschwülste als Blutabschmecker, die bei erhöhter Anforderung mit einer Hyperplasie reagieren..ohlq bezeichnete 1971 die Tumoren selbst meist als funktionell inaktiv (, ). Von einigen Autoren wird berichtet, dass Chemodektome häufig auch multizentrisch auftreten (). Die Häufigkeit schwankt zwischen drei und zehn Prozent. Die Multizentrizität darf nicht mit Metastasierung verwechselt werden, zum Beispiel bei gleichzeitigem Vorkommen eines Paraganglioms des Ohrs und der Karotisbifurkation auf der selben Seite. Echte Metastasen sind jedoch nicht so selten, wie anfänglich angenommen wurde. Die Literatur zeigt bis heute eine ganze Anzahl solcher Fälle. Der Tod ist jedoch nur selten auf Metastasen zurückzuführen, viel häufiger sind das Einwachsen des Tumors in das Endokranium und die Hirnstammkompression Todesursache. Eine Kombination von zwei verschiedenen Chemodektomen, zum Beispiel eines Glomus caroticum Tumors und eines Glomus jugulare Tumors wurde 1978 in der Literatur bei 17 Fällen beschrieben (). Nach &RQOH\ werden 1978 neurogene Tumoren des parapharyngealen Raums meist erst bei der Operation und anschließender histologischer Untersuchung bestätigt (). %UDQGHQEXUJ unterteilt diese Tumoren in vier Gruppen: 7XPRUHQGLHYRQ1HUYHQ]HOOHQDXVJHKHQ 7XPRUHQGLHYRQ3DUDJDQJOLHQ]HOOHQDXVJHKHQ 7XPRUHQGLHYRQ*DQJOLHQDXVJHKHQ 4. 7XPRUHQGLHDOVVHNXQGlUHQHXURJHQH7XPRUHQHQWVWHKHQ Bei allen Paragangliomen überwiegt das Paragangliom des Glomus caroticum (). Der typische Sitz dieser Tumoren ist unterhalb des Angulus mandibulae.

20 -19- Die Glomus jugulare Tumoren liegen im Bereich der Pauke und der V. jugularis. Die Bezeichnung Glomus tympanicum rührt von einem kleinen Tumor her, der in der Pauke, bzw. am Jacobschen Nerven liegt (). *XLOG hat 1941 festgestellt, dass es unterschiedlich häufige Verteilung der Glomera zwischen beiden Geschlechtern gibt. Dieser Punkt ist interessant, da die Geschwülste des nicht chromaffinen tympanojugularen Paragangliensystems eindeutig viel häufiger bei Frauen vorkommen. Das Verhältnis zwischen Frauen und Männern beträgt fünf zu eins (). Am häufigsten treten die ersten Symptome zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf, wobei vor dem 18. Lebensjahr die Geschwulst extrem selten gefunden wurde und Fälle beschrieben sind, bei denen die Geschwulst erst im Alter von 80 Jahren festgestellt wurde. Eigenartig ist auch das, wenn auch seltene, Vorkommen familiärer Häufung wiesen drei Schwestern alle einen Glomustumor des Ohres auf. Noch eindrucksvoller ist die Mitteilung %DUWHOV1988, wo Glomustumoren in drei aufeinander folgenden Generationen angetroffen wurden. Die Lokalisationen waren am Hals, am Ohr, oder gleichzeitig an beiden Schläfen (). Unter den gesamten familiär vorkommenden Glomustumoren tritt der Glomus caroticum Tumor mit einem Anteil von etwa 80 % am häufigsten auf. Die Vererbung verläuft dann autosomal dominant und liegt genetisch auf einem Allel. Es läßt sich auch eine deutlich zunehmende Penetranz der Tumoren im Alter feststellen. Im Alter von 45 Jahren liegt sie in diesen Familien bei 100 % (). Es gibt auch einen Bericht von 1990 über die familiäre Verteilung, die dort autosomal dominant erscheint. Das multifokale Vorkommen bei vererbten Tumoren tritt in % der Fälle auf (). Eine eindeutige Begriffsfestlegung, die auch internationale Anerkennung findet, ist bisher nicht erfolgt (). Die Paragangliome haben eine enge Beziehung zum APUD-Zellsystem ( $PLQH SUDHFXUVRUXSWDNHGHFDUER[\ODWLRQ=HOOV\VWHP ) und die Tumore wurden als Apudom deklariert (). Er ordnet somit die Paragangliome in ein umfassendes endokrines System ein. Es gibt zwei wichtige, gebräuchliche Klassifikationen der temporal gelegenen Glomustumoren. Die Einteilung nach den folgenden Autoren spielt im Kapitel (UJHEQLVVH eine Rolle.

21 -20- Die erste Einteilung entwickelten *ODVFRFN-DFNVRQ 1989 und ist für Tumoren des Glomus tympanicum und Glomus jugulare gebräuchlich (): *ORPXVW\PSDQLFXP 7\S,NOHLQH0DVVHGLHDXIGDV3URPRQWRULXPEHVFKUl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

22 -21- Die zweite wichtige Klassifikation stammt von )LVFK und 9DODYDQLV1991 (,,, ): 7\S$7XPRULVWDXIGHQ0LWWHORKUUDXPEHVFKUlQNW 7\S%7XPRULVWDXIGHQ0LWWHORKUUDXPXQGGHQW\PSDQLVFKHQ 7HLOGHV0DVWRLGVEHVFKUlQNW 7\S&7XPRUPLWLQIUDODE\ULQWKlUHU$XVEUHLWXQJVULFKWXQJPLW =HUVW UXQJGHU6WUXNWXUHQGHV$SH[RGHU:XFKVLQGHVVHQ5LFKWXQJ &7XPRUKDWGLH&DURWLVLQWHUQDDQHLQHU6WHOOHHUUHLFKW &7XPRUKDWGHQ.DQDOGHUDXIVWHLJHQGHQ$FDURWLVLQWHUQDHUUHLFKW XQG]HUVW UW &7XPRUKDWDXFKGHQKRUL]RQWDOHQ.DQDORKQHGDV)RUDPHQ FDHFXPHUUHLFKWHUZlFKVWXPGLHDXIVWHLJHQGH$FDURWLV,QWHUQDNOHLQH$QWHLOHZDFKVHQNDXGDO]XP)RUDPHQFDURWLFXP &7XPRUZlFKVWXPGLH$FDURWLVLQWHUQDGXUFKEULFKWGDV )RUDPHQFDHFXPLQ5LFKWXQJ6LQXVFDYHUQRVXVHVJLEWHLQHQ JUR HQ7XPRUDQWHLONDXGDOLQ5LFKWXQJGHU9MXJXODULVLQWHUQD 7\S'7XPRUDXVEUHLWXQJHUIROJWQDFKLQWUDNUDQLHOO '7XPRUJU HLQWUDNUDQLHOONOHLQHUDOV]ZHL=HQWLPHWHU '7XPRUJU HLQWUDNUDQLHOOJU HUDOV]ZHL=HQWLPHWHU 'LQRSHUDEOHLQWUDNUDQLHOOH$XVEUHLWXQJGHV7XPRUV.RPPHQWDU: Es wird keine Bemerkung in dieser Klassifikation zu exokranialer Ausbreitung, Okklusion der V. jugularis und des lateralen Sinus, gemacht.

23 -22- *ORPXVFDURWLFXP7XPRU Einige Autoren interpretieren den Glomus caroticum Tumor nicht als Neoplasie, sondern als systematisierte Gewebshyperplasie des Chemorezeptors (), oder betrachten den Tumor als Struma des Glomus caroticum (). Eine funktionelle Beziehung zwischen Glomus und Pressorezeptorzellen des Karotissinus ist noch nicht eindeutig geklärt (). Ein Glomus caroticum Tumor kommt zehnmal häufiger in großen Höhen als auf Meereshöhe vor (). Aufgrund einer chronischen Hypoxie bei Patienten mit angeborenen zyanotischen Herzfehlern wird die Entwicklung eines Glomus caroticum Tumors als Reaktion auf die Hypoxie angenommen (). Bei einem Patienten mit Tuberkulose und chronischer obstruktiver Lungenerkrankung und zusätzlicher Bronchitis wird die gleichzeitige Entwicklung eines Glomustumors auf die Lungenschädigung zurückgeführt (). *ORPXVMXJXODUH7XPRU Sie liegen im Bereich der Pauke und der V. jugularis. Die Glomus jugulare und Glomus tympanicum Tumoren gehen von tympano-jugularen Chemorezeptoren des Mittelohrs, vom Bulbus jugulare und vom N. vagus aus. Für Glomus jugulare Tumoren ist die A. pharyngea ascendens die Hauptversorgungsarterie, bzw. Äste der A. carotis externa (). Der Glomus jugulare Tumor ist später, wenn er vom Bulbus jugularis aus in das Mittelohr vordringt, als eine rötliche Masse zu erkennen. Während die Glomus jugulare Tumoren in die Schädelbasis wachsen, zeigen sie ein großes Verlangen, in alle Richtungen zu wachsen (, ), einschließlich ins intrakranielle System. Die Tumoren folgen nach den Gesetzen der Physik den Weg des geringsten Widerstandes, was die folgende Skizze bildlich verdeutlicht.

24 -23- $EELOGXQJ+DXSWDXVEUHLWXQJVZHJHHLQHV*ORPXVMXJXODUH7XPRUV9,, HQWVSULFKWGHPVLHEWHQ+LUQQHUYHQXQG,&$LVWGLH$FDURWLVLQWHUQD %HFNHUhat eine Unterscheidung zwischen einem Glomus jugulare Tumor ohne Knochenbeteiligung (QXUDXIGLH3DXNHQK KOHXQGGHQ%XOEXVYHQDHMXJXODULV EHVFKUlQNW) und mit Knochenzerstörung (%HIDOOGHVJDQ]HQ0DVWRLGVELV]XU )HOVHQEHLQVSLW]H) gemacht (). Für den Fall der Knochenzerstörung bedeutet das, dass der Tumor durch die dünne Knochenlamelle zwischen Bulbus venae jugularis und Hypotympanon durchgebrochen ist ().In zehn Prozent der Fälle findet man ein multizentrisches Vorkommen (). :LHW beschrieb 1991, dass bei den multikompartimentellen Läsionen der Anteil der Glomus jugulare Tumoren 85 % darstellt (). *ORPXVW\PSDQLFXP7XPRU Der Glomus tympanicum Tumor kann bereits frühzeitig durch das Trommelfell schimmern und später als hämorrhagischer Polyp im äußeren Gehörgang sichtbar werden. Manchmal tritt auch eine Lähmung des N. facialis auf (). Bevor das Gehör angegriffen wird, wachsen die Glomus tympanicum Tumoren im Mittelohr und verursachen frühzeitige Symptome, wie Tinnitus und Gehörverlust (). Glomus tympanicum Tumoren wachsen von den Glomuskörperchen ausgehend im Promontorium tympani normalerweise entlang des Jacobschen Nerven ins Mittelohr.

25 -24- Es gibt Berichte über einige Glomus tympanicum Tumoren, die von dem tympanischen Ast des N. facialis ausgehend wachsen, oder sogar von der tympanischen Membran selbst (). Die Versorgung erfolgt durch die A. tympanica, die ihrerseits aus der A. pharyngea ascendens entspringt (). a b c $EELOGXQJDEXQGFHV]HLJWVLFKKLHUGLH$XVGHKQXQJHLQHV *ORPXVW\PSDQLFXP7XPRUGHU)LVFK.ODVVLILNDWLRQHQ$%XQG& Die vorhergehende Abbildung veranschaulicht die möglichen Hauptausbreitungswege der Glomus tympanicum Tumoren in bezug auf ihre Klassifizierung nach der Fisch- Klassifikation.

26 -25- $NUDOH*ORPHUD Unter den akralen Glomustumoren, die von 0DVVRQ 1924 zuerst beschrieben wurden, versteht man kleine, gutartige, schmerzhafte, bläuliche Geschwulste der Unterhaut mit Ursprung in einem Glomusorgan (). Das Glomus-, oder auch Masson-Organ ist ein kleines, abgekapseltes, knäuelartiges Gefäßgebilde in der Unterhaut. Man nennt es auch rein anatomisch Anastomosis arteriovenosa glomeriforme. Seine Funktion ist bisher ungeklärt, aber es wird vermutet, dass es ein Steuerungsorgan der Wärmeregulation ist. Die akralen Glomustumoren treten bevorzugt an den Fingern und Zehen, v.a. unter dem Nagel, auf. Sie bestehen aus einer arteriovenösen Anastomose mit einer dickwandigen zuführenden Arterie. Ebenso haben sie eine enge Beziehung zu marklosen Nervenfasern. Sie sind zelldichte Tumoren, die aus monomorphen Tumorzellen mit kleinen runden Kernen mit feinem Chromatin und reichlich eosinophilem Zytoplasma bestehen ( 8QL%DVHO ). 7XPRUJHIl YHUVRUJXQJ $EELOGXQJHQWVSULFKW$SKDU\QJHDOLVXQGHQWVSULFKW$VW\ORPDVWRLGHD

27 -26- Auf der schematischen Abbildung sind neben den hier aufgelisteten größeren Arterien die kleineren Äste zu sehen, in die sich die Arterien auf ihrem Weg aufspalten. Die vorherrschende Blutversorgung der Glomus jugulare und Glomus tympanicum Tumoren geschieht durch den inferioren Ast der A. pharyngealis ( ) und der A. stylomastoidea ( ) (). In 60 % der Fälle entspringt die A. stylomastoidea aus der A. occipitalis und in 40 % der Fälle der A. postauricularis (). Diese Arterien sind rot markiert. In einer anderen Studie heißt es, dass Glomus tympanicum Tumoren meist aus der A. tympanica inferior und der A. stylomastoidea versorgt werden, während Glomus jugulare Tumoren aus Ästen der A. pharyngea ascendens und bei ausgedehnten Tumoren auch noch aus der A. vertebralis versorgt werden. Die Kommunikation zwischen diesen beiden Gefäßen erfolgt dann durch die sogenannten C1- und C2- Kollateralen, die prinzipiell immer angelegt sind, jedoch bei stark vaskularisierten Tumoren stets offen sind und somit eine Embolisationsgefahr in den vertebro-basilären Kreislauf bedeuten können. Dieses kann dann wiederum gefährliche Infarkte nach sich ziehen. Die häufigste gemeinsame Anomalie der Glomus jugulare und tympanicum Tumoren ist eine persistierende stapediale arterielle Versorgung, die sonst nur in einem pro Fällen vorkommt. Diese Arterie hat große klinische Bedeutung, da sie bei einem operativen Eingriff reichlich bluten kann. Wenn die Stapedialarterie voll entwickelt ist, hat sie einen dorsalen Zweig, der sowohl mit dem dorsalen Ast der A. meningea media, als auch mit dem medialen Ast dieser Arterie anastomosiert. Es ist scheinbar so, dass die A. stapedialis eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung der A. meningea media spielt. Normalerweise degeneriert die A. stapedialis im dritten fetalen Monat. Wenn es eine intrakranielle Tumorausbreitung gibt, wird diese meist aus zusätzlichen Arterien versorgt. Die extradurale Ausbreitung wird meist von meningealen Ästen der aufsteigenden A. pharyngealis und von hinten durch den recurrenten meningealen oder mastoiden Ast der A. occipitalis versorgt ().

28 -27- Die intradurale Ausbreitung, nahe des Foramen jugulare, wird durch die posteriorinferiore A. cerebellaris versorgt, wobei die Extension in den cerebellopontinen Winkel durch die anterior-inferiore A. cerebellaris versorgt wird. 9DOYDQLV hat 1986 gezeigt, dass jedes Kompartiment eines multikompartimentellen Tumors hämodynamisch unabhängig ist. Dieser Zustand bedeuetet für die Behandlung, dass alle Kompartimente angiographisch identifiziert werden müssen. Die wichtigsten Kollateralen zwischen der extra- und intrakraniellen Zirkulation sind die Anastomosen zwischen der aufsteigenden A. pharyngealis und der A. occipitalis, bzw. der A. vertebralis (). Es ist bisher erst in zwei Fällen in der Literatur von einem avaskulären jugulotympanischen Glomustumor berichtet worden (). Dies zeigt, dass die Tumoren nicht vaskularisiert sein müssen, was jedoch eine Rarität bleibt. +LVWRORJLH Die histologischen Untersuchungen helfen meistens bei der Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren wenig weiter (). Es läßt sich histologisch nicht zwischen langsam und schnell wachsenden Tumoren unterscheiden (). Im Lichtmikroskop sind die typischen Zellzusammenballungen mit einzelnen Riesenzellen zu sehen. Dies sind Nester von uniformen epitheloiden Zellen mit vaskulären Nuclei und granulierten hellen Zytoplasmazellen (). Ebenso kann man Spindelzellproliferationen, minimale nukleäre Polymorphismen, einige Zellmitosen, Lymphozyten, Histozyten, Plasmazellen und Neutrophile in der Umgebung erkennen (). Nach den Beschreibern *UR 6FKXOW]H und *RPRUL kann man eine Silberimprägnation des Gewebes durchführen. Dadurch stellen sich agyrophile Granula im Zytoplasma der Tumorzellen dar, jedoch keine neurogenen Faserelemente.

29 -28- Elektronenmikroskopisch lassen sich zwei verschiedene Zelltypen nachweisen: D 7\S,=HOOHQVLQGSRO\JRQDOH=HOOHQGLHLQ'UHLHUELV) QIHUJUXSSHQRIWGHQ5DQG YRQYDVNXODULVLHUWHQ*HELHWHQXQG.DSLOODUHQELOGHQ E 7\S,,=HOOHQVLQGRIWYRQ6SLQGHO]HOOHQXPJHEHQXQGILQGHQVLFKYRUZLHJHQGDQ GHQ0HPEUDQHQ 1963 entdeckte *HMURW gefensterte, vaskularisierte Endothelien und 1967 fand 7RNHU neurosekretorische Granula (). Die Typ-II-Zellen wurden auch 1967 erstmals von *ULPOH\ nachgewiesen (). Die Glomus jugulare Tumorzellen bestehen aus sogenannten Chief-Zellen, die von Größe und Aussehen, Epitheloidzellen ähneln und von vaskulärem Gewebe umgeben sind (). :LHW erwähnte in seinem Bericht, dass es noch eine zweite Zellart bei diesen Tumoren vorhanden ist, die Sustentacular-Zellen (). Bei der Färbung nach 3DSS 7LERU () erkennt man zwischen den einzelnen Zellen dicke, aus Kolloidfasern und aus Gitterfasern bestehende Septen. Diese finden sich nicht im gesunden Glomusgewebe. Ferner wurden neurogene Elemente in Form von Neurofibrillen identifiziert (). Wird das Tumorgewebe in einer Formaldehydlösung aufbewahrt, so kann keine anschließende Untersuchung über die Chromaffinität der Granulazellen durchgeführt werden (). Der Tumor ist abgegrenzt, hat jedoch keine Kapsel (). /H&RPSWH führte 1948 eine Einteilung der Glomus Tumore, die bis heute noch ihre Gültigkeit behalten hat, anhand ihres Zellgewebes ein (). Er unterteilt die Tumoren in die paraganglionäre, die angiomatöse und die solide adenomatöse Form. a b $EELOGXQJGHU*ORPXVMXJXODUH7XPRULQ$EELOGXQJDLVWPLW +lpdwr[\olqhrvlqxqgghu*orpxvmxjxoduh7xprulq$eelogxqjeplw 0HWK\OHQEODXJHIlUEW

30 -29- Diese Abbildungen zeigen allesamt das histologische Bild eines Glomus jugulare Tumors. Zum einen wurde mit Hämatoxylineosin gefärbt und zum anderen mit Methylenblau. Es zeigen sich in diesen Abbildungen sogenannte Chief-Zellen, die von Größe und Aussehen, Epitheloidzellen ähneln und von vaskulärem Gewebe umgeben sind (QGRNULQRORJLH Im Jahre 1948 berichtete /H &RPSWH als erster Autor über eine mögliche Katecholaminproduktion bei einem Glomus caroticum Tumor (). *DIIQH\ stellte 1953 fest, dass ein Glomustumor keine sekretorische Funktion hat (). Bis 1977 wurden bereits 20 Patienten in der Literatur mit einem funktionell sekretorischen Glomustumor gefunden. Auch wenn der Tumor sekretorisch nicht aktiv ist, kann man in einigen Fällen histochemisch und ultrastrukturell eine Produktion von Katecholaminen vorfinden (). Nach 6FKZDEHU 1984 sind etwa drei Prozent der Glomustumoren sekretorisch aktiv (). 0LOHZVNL sagt, dass im Tumorgewebe bei allen Glomustumoren des Kopf-Hals- Bereichs immer Polypeptidhormone und Katecholamine immunhistologisch nachzuweisen sind. Doch trotzdem ist eine periphere endokrine Aktivität mit ein Prozent sehr selten (). Die chemische Aktivität eines aktiven Paraganglioms ist dann ähnlich der eines Phäochromozytoms (). Bisher konnte 1980 Noradrenalin, ACTH, Serotonin (), 1977 Calcitonin (), oder 1988 Dopamin () nachgewiesen werden. Exakte Untersuchungen über die Produktion von Katecholaminen sind erst durch die biochemischen Verfahren und durch die Fluoreszenz- und Elekektronenmikroskopie möglich geworden. Symptome, wie exzessive Perspiration, Hypertonie, Tachykardie oder Nervosität () können den Patienten während oder nach der Operation in eine bedrohliche Situation bringen. Eine mögliche sekretorische Aktivität eines Glomustumors geht mit einer Katecholaminproduktion einher, die man indirekt durch die physiologischen Abbauprodukte, Vanilinmandelsäure und 5-Hydroxyindolessigsäure, nachweisen kann. Daher sollte routinemäßig ein Urin-Screening-Test durchgeführt werden.

31 -30- Laut )DUULRU sollte ein 24 Stunden Sammelurin auf Vanilinmandelsäure und 5- Hydroxyindolessigsäure untersucht werden. Dieser Test ist einfach durchzuführen und sollte bei jedem Glomuspatienten durchgeführt werden (). Wird ein aktiver Tumor gefunden, so sollte der Patient behandelt werden, als sei der Tumor ein Phäochromozytom (). Dies ist für die Anästhesie außerordentlich wichtig, da Medikamente, wie alpha- und beta-blocker gegeben werden können, um Tachykardie und Dysrhythmien während der Anästhesie zu verhindern. Trotzdem gelingt es nicht in allen Fällen, den Blutdruck auf einem normalen Level zu halten. 0DOLJQLWlW5H]LGLYHXQG5HVLGXDOWXPRUHQ Man findet mikroskopisch keine eindeutigen Hinweise für Malignität (), jedoch betrachten einige Autoren die multinukleären Riesenzellen als Beweis für Malignität (). Andere Autoren sprechen von malignem Verhalten, wenn es im Verlauf zu einem Tumorrezidiv oder zu einer Infiltration kommt (). Nach YDQ$VSHUHQ gilt ein Tumor nur dann als maligne, wenn Metastasen vorkommen. Demnach wären etwa drei Prozent der Glomusgeschwülste als maligne zu betrachten (,). 1HOVRQ und +LQRMRVD berichten, dass es bis zum Jahre 1991 es erst insgesamt 148 Fälle gibt, die von malignen Karzinomen des Schläfenbeines berichten (). Bei Tumoren ohne ein Auftreten von Metastasen, jedoch mit lokal aggressiven Wachstum, ordnet.ohlq 1971 diese als Grenzfall ein (). Er gibt eine Malignitätsrate von zehn Prozent an. Andere Autoren ordnen den Glomus jugulare Tumor generell aufgrund seiner allgemeinen lokalen Invasivität, Destruktion und der Tendenz zu Hämorrhagien als maligne ein (). Nach *DIIQH\ und +RRSOH sind 1953 maligne Glomus jugulare Tumoren bestrahlungsresistent (, ). *D\OLV wiederum geht 1977 davon aus, dass alle Glomustumoren, wegen ihrer Tendenz zur Extension und Destruktion, als maligne zu betrachten sind ().

32 -31- 'HQW berichtet 1976 in seinen Studien über Todesfälle durch lokal aggressives Wachstum von Glomus caroticum Tumoren cranialwärts im Verlauf der A. carotis interna (). In den 60er Jahrenberichtet $OIRUG über eine 8,9 % große Tumormortalität bei Glomus jugulare Tumorpatienten durch Tumorwachstum (). Laut /DFN hat das Paragangliom des Larynx unter allen Arten von Paragangliomen die höchste Inzidenz für Malignität (). Ein Zusammentreffen mit anderen bösartigen Tumoren ist selten. Bei nicht vollständig resezierten Tumoren können auch nach Jahren Fernmetastasen auftreten (). Die Latenzzeit nach Tumorentfernung bis zum Auftreten von Metastasen kann zwischen drei und zwanzig Jahren liegen. Im Mittel bei 10,3 Jahren (). Die Hauptlokalisation von Metastasen findet sich in Lunge und Knochen, oder in zervikalen Lymphknoten. Es kann sowohl zum Befall des Plexus brachialis, als auch zur Extension in intrakraniale Bereiche kommen (). Ebenso wurden Metastasen in den Organen Leber und Milz festgestellt (). 6ZHHW nimmt 1976 an, dass eine Anämie ein Marker für einen persistierenden Tumor ist und er postuliert, daß nicht chromaffine Paragangliome eine Substanz produzieren, die auf die Erythropoetinproduktion einwirkt (). Von einer definitiven Heilung nach einer Operation kann man erst nach Jahren sprechen (). /DFN ist der Meinung, dass man, um ein Rezidiv oder einen Residualtumor frühzeitig erkennen zu können, regelmäßig Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden sollen. Nach 6SHFWRU und +DWILHOG liegt 1997 die Rezidivrate bei Glomustumoren im Temporalbereich bei etwa 33 % (, ). Dieser Wert verringert sich auch nicht, wenn makroskopisch eine komplette Resektion durchgeführt worden ist. Bei )LVFK gab es 1991 unter 240 Patienten, von denen 83 % eine komplette Tumorresektion erhielten, bei den Patienten mit C1-Stadium kein Rezidiv, im C2- Stadium bei fünf Prozent, im C3-Stadium bei 22 % und im C4-Stadium bei 55 % Rezidive (). Nach 5XVK liegt die Rezidivquote bei den Glomus jugulare und tympanicum Tumoren bei 12 % (). Es ist allgemein bekannt, dass die Operation eines bereits voroperierten Rezidivtumors, technisch oft sehr schwierig ist und mit einer signifikanten Morbidität verbunden ist ().

33 -32-.OLQLNXQG'LIIHUHQWLDOGLDJQRVHGHU*ORPXVWXPRUHQ 6\PSWRPH Um die Diagnose eines Glomustumors bestätigen zu können, muß man vorher einige andere Differentialdiagnosen ausschließen (). 1. 3VHXGRWXPRUHNWDWLVFKHJHPHLQVDPH$FDURWLV$FDURWLVLQWHUQD DV\PPHWULVFKH9MXJXODULVLQWHUQD,QIODPPDWRULVFK$EV]HVV 9DVNXOlU7KURPERVHGHU9MXJXODULV $QHXU\VPDGHU$FDURWLV7KURPERVHGHU$FDURWLV 'LVVHNWLRQGHU$FDURWLVLQWHUQD %HQLJQH7XPRUH*ORPXVMXJXODUHW\PSDQLFXPYDJDOHXQGFDURWLFXP7XPRU 6FKZDQQRP 1HXURILEURP 0HQLQJHRP 0DOLJQH7XPRUH6TXDP VHV=HOONDU]LQRP 1RQ+RGJNLQ/\PSKRP 7RQVLOOHQNDU]LQRP Als Hauptsymptom der Glomus caroticum Tumoren zeigt sich bei den klinischen Untersuchungen eine Knoten- oder Geschwulstbildung am Hals der Patienten. Meistens ist diese Schwellung völlig asymptomatisch (). In 75 % der Fälle finden sich eine indolente Schwellung, in nur 25 % lokale Beschwerden (). Dies kann sich manchmal in Form einer Schluckstörung, einer belegten Stimme oder Heiserkeit bemerkbar machen.

34 -33- Oft ist bei der Auskultation über dem Tumor ein Geräusch zu hören (). Die Expansionspulsation der Tumoren hört auf Druck auf die A. carotis communis auf und kommt sofort wieder, sobald der Blutstrom frei wird (). Vor allem jedoch gehören folgende Zeichen zur klinischen Untersuchung und Diagnose von Glomus caroticum Tumoren (): 9HUVFKLHEOLFKNHLWV]HLFKHQQDFK)RQWDLQH'HU7XPRULVWKRUL]RQWDO JXWYHUWLNDONDXPYHUVFKLHEOLFK 3XOVDWLRQV]HLFKHQ HUVWHV=HLFKHQQDFK.RFKHU 'HQ7XPRUPLW)LQJHUQXPIDVVHQGLHODWHUDOHQ)LQJHUWDVWHQHLQH 3XOVDWLRQGHUPLWWOHUH)LQJHUOLHJWDXIGHP7XPRU /RNDOLVDWLRQ ]ZHLWHV=HLFKHQQDFK.RFKHU 0DQNDQQEHLWUDQVRUDOHP$EWDVWHQPLWGHP)LQJHUEHL*HJHQGUXFNYRQ DX HQGHQ7XPRULQGHU7RQVLOODUORJHDEJUHQ]HQ Bei den Glomus jugulare und Glomus tympanicum Tumoren dauert das Intervall zwischen dem ersten Symptom bis zur Diagnosestellung zwischen sechs Monaten und 20 Jahren (). Der Glomus tympanicum Tumor zeigt sich ab einer gewissen Größe als rötliche Geschwulst hinter dem Trommelfell im Hypotympanon (). Es kommen Mittelohrsymptome wie Schwerhörigkeit und pulsatiler Tinnitus gehäuft vor (). Der pulsatile Tinnitus entsteht, wenn der Glomustumor das Trommelfell berührt und gegen die Kette der Gehörknöchelchen drückt. Wenn der Tumor das Mittelohr immer mehr ausfüllt, wird der Hörverlust verstärkt zum prominenten Syndrom. Bei den Glomus jugulare Tumoren wird in 92 % der Fälle von Tinnitus und in 88 % der Fälle von Schwerhörigkeit berichtet (). Bei dieser Art von Tumoren ist ebenfalls die Erweiterung des Foramen jugulare häufig zu finden. Es kommt bei großen Geschwulsten zu Ausfallerscheinungen der letzten vier Hirnnerven ().

35 -34- Neben den genannten Symptomen treten gelegentlich Schwindel (), Schluckbeschwerden, Dysphonie oder Stimmbandlähmung () und temporal, parietal lokalisierte Kopfschmerzen, sowie Hyper- oder Hypotension auf (). In extremen Fällen kommt es zu einem Halbbasisyndrom nach *DUFLQ, charakterisiert durch generalisierte einseitige Hirnnervenlähmung ohne Hirndruckzeichen. Manchmal ist bei der Untersuchung ein positives Lester-Brown-Zeichen zu finden, d.h. die für Glomus Tumoren typische Pulsation verschwindet bei Druck auf das Trommelfell (). 7DEHOOHGHUNOLQLVFKHQ6\PSWRPHHLQHV*ORPXVWXPRUVDXV$UULDJD +RXVH(DU&OLQLF 1 2WRORJ\*URXS 1 0D\R&OLQLF 1 3XOVDWLOHU7LQQLWXV 50 % 77 % 82 % + UYHUOXVW 30 % 52 % 56 % 2KUHQVFKPHU]HQ 7 % 18 % 20 % 0DVVHLP+ UNDQDO 4 % 18 % 24 % 6FKZLQGHO 0% 1 % 18 % 2WRUUKRH%OXWXQJ 3 % 8 % 15 % $QGHUH6\PSWRPH 3 % 5 % 9 % $V\PSWRPDWLVFK 3 % 5 % 9 % Das Foramen-jugulare-Syndrom ist gekennzeichnet durch die Beteiligung der Hirnnerven IX, X, XI und XII. Diese vier letzten Hirnnerven verlaufen in der Nähe oder durch das Foramen jugulare. Hieraus läßt sich die entsprechende Symptomatik ableiten (): D EHL%HWHLOLJXQJGHV1JORVVRSKDU\QJHXVSDUWLHOOHU*HVFKPDFNVYHUOXVW 6FKOXFNOlKPXQJXQG6HQVLELOLWlWVVW UXQJGHU5DFKHQVFKOHLPKDXW E EHL%HWHLOLJXQJGHV1YDJXV6WLPPEDQGSDUHVHPLW+HLVHUNHLWXQG$WHPQRW c) EHL%HWHLOLJXQJGHV1K\SRJORVVXVHLQHHLQVHLWLJH=XQJHQOlKPXQJ

36 -35- $OIRUG und *XLOIRUG haben 1962 die Entwicklung der Glomustumoren der Temporalregion in Verbindung mit den präsentierten Symptomen in der folgenden Tabelle zusammengefaßt (): 7DEHOOH=XVDPPHQKDQJ7XPRUJU HXQG6\PSWRPHQQDFK$OIRUG*XLOIRUG 6WXIH 6WXIH 6WXIH YRUNRPPHQGH 6\PSWRPH Hörverlust und / oder pulsatiler Tinnitus, Farbveränderungen des Trommelfells 0 + Ottorhoe oder Ottorhagie 1 + Befall des VII. Hirnnervens ]XVlW]OLFKHNOLQLVFKH%HIXQGH konduktiver Hörverlust 0 + hervorquellende oder polypoide Masse im äußeren Gehörgang 1 + perziptiver Hörverlust, auraler Schmerz 6WXIH 2 + Neuralgie des IX. Hirnnerven 2 + Lähmung des IX., X., XII. und / oder XI. Hirnnerven 6WXIH 3 + intrakranielle Symptomatik 3 + komplette Hirnnervenlähmung von III. bis XII., Papillenödem, Metastasen %LOGJHEHQGH9HUIDKUHQ Es gibt natürlich die Möglichkeiten der technisch instrumentellen Diagnostik. Früher war man der Meinung, dass man bei Verdacht auf Vorliegen eines Glomustumors, als Grunduntersuchung, eine direkte/indirekte Angio durchführen sollte (). Danach konnte mit anderen weiterführenden Untersuchungen fortgefahren werden. 6DUWRU hat herausgestellt, dass durch den technischen Fortschritt des CT s und MRT s die Indikation zur Angiographie verändert wurde. Sie ist oft nur noch präoperativ, mit der Möglichkeit der präoperativen Embolisation, indiziert.

37 -36- Dies ist in Zusammenhang mit der Auswertung dieser Arbeit hervorzuheben, da gerade dieser Vorteil der präoperativen Embolisation bei der Behandlung der Glomustumore herausgearbeitet wird (). Die Sonographie und der Farbduplex sind insbesondere bei Glomus caroticum Tumoren Methode der Wahl, da diese ein sehr reflexreiches Echomuster hinterlassen. Eine direkte Biopsie des Tumors ist normalerweise nicht indiziert, da diese zu massiven Blutungen führen kann (). /DERU Es besteht die Möglichkeit, einen Glomustumor über die Katecholaminproduktion labortechnisch nachzuweisen, jedoch sind 1984 nach 6FKZDEHU nur insgesamt rund drei Prozent der Tumoren hormonaktiv. Dazu kommt noch, daß die Katecholaminproduktion meist symptomlos bleibt und sie dann über das Labor nicht nachzuweisen sind (). 2WRVNRSLHXQG7HVWYHUIDKUHQ Bei den Tumoren des Felsenbeins kann man, je nach Ausbreitung, hinter dem Trommelfell einen rot-bläulich schimmernden Tumor erkennen, der auch häufiger das Trommelfell pulsieren läßt, was auf der folgenden Abbildung gut zu sehen ist. In dem Zusammenhang der meist hals-nasen-ohrenärztlichen Untersuchung werden Tests durchgeführt, die sich auf die anderen klinischen Symptome beziehen, die ein Glomustumor des Felsenbeines mit sich bringen kann. Die Tonschwellenaudiometrie steht bei dieser Art des diagnostischen Vor-gehens am Anfang einer Palette von Untersuchungen. Die Patienten zeigen häufiger einen Hörverlust, der in Zusammenhang zu dem stetigen Tumorwachstum steht. Ebenso kann man Hörtests, wie den Weber- und Rinne-Versuch durchführen, um die Art der Schwerhörigkeit genauer zu differenzieren. Als weitere, schnell und sofort durchführbare Methode, kommt die Impedanzmessung () in Frage. Die Elektromyographie kann bei Vorliegen einer Hirnnervenlähmung eine geeignete Untersuchungsmöglichkeit sein, um die Art und vor allem die Lokalisation der Läsion festzustellen. In der folgenden Abbildung erkennt man den rotbläulich schimmernden Glomustumor hinter dem Trommelfell.