Das Thema Pflege wird immer wichtiger DIE DKV BIETET ANTWORTEN AUF DIE HERAUSFORDERUNGEN DER ZUKUNFT. Ich vertrau der DKV

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1 Das Thema Pflege wird immer wichtiger DIE DKV BIETET ANTWORTEN AUF DIE HERAUSFORDERUNGEN DER ZUKUNFT Ich vertrau der DKV

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3 3 Inhalt 4 1. Pflege 1.1 Pflegebedürftigkeit was dann? Wer kann die häusliche Pflege übernehmen? 1.3 Kann die Pflege durch Angehörige durchgeführt werden? 1.4 Welche Voraussetzungen muss eine Pflegekraft erfüllen? Was ist bei der Pflege zu Hause wichtig? 1.6 Welche Fragen sind bei der Auswahl eines Pflegedienstleisters wichtig? 1.7 Wem steht das Pflegegeld zu? 1.8 Wird das Pflegegeld besteuert? 1.9 Sind Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung vermögensabhängig? 7 2. Pflegebedürftigkeit 2.1 Was bedeutet eigentlich Pflegebedürftigkeit? 2.2 Welche Hilfeleistungen werden bei der Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt? 2.3 Wer stellt die Pflegestufe fest? Wo findet die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit statt? 2.5 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe I vorliegen? 2.6 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen? 2.7 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe III vorliegen? 2.8 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung als Härtefall vorliegen? 2.9 Wie kann ich mich gegen eine falsche Einstufung bzw. Ablehnung wehren? 9 3. Pflegeantrag 3.1 Warum und in welchen Fällen ist ein Antrag erforderlich? 3.2 Wer kann den Antrag stellen? 3.3 Wann sollte der Antrag gestellt werden? 3.4 Wo muss der Antrag gestellt werden? 3.5 Wann und warum sollte ein Antrag auf eine erneute Begutachtung gestellt werden? Pflegeleistungen 4.1 Wie hoch sind die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? 4.2 Was versteht man unter Pflegesachleistung? 4.3 Was ist das Pflegegeld? Warum ist das Pflegegeld geringer als die Pflegesachleistung/der Aufwendungsersatz? 4.5 Wie sieht die Kombinationsleistung aus? 4.6 Zahlt die Pflegepflichtversicherung für jeden Pflegedienst/jedes Pflegeheim? 4.7 Wer hilft bei Fragen zu Leistungen aus der Pflegeversicherung? 4.8 Wie hoch sind die zu erwartenden (durchschnittlichen) Kosten im Pflegefall?

4 4 Pflege: Das Thema Pflegevorsorge wird in Zukunft in unserer Gesellschaft massiv an Bedeutung gewinnen. Denn der demografische Wandel führt dazu, dass immer mehr Menschen pflegebedürftig sein werden. Gleichzeitig können immer weniger Pflegebedürftige durch Familienangehörige versorgt werden. Die gesetzliche Pflegeversicherung wird diese künftigen Herausforderungen nicht alleine bewältigen können. Denn bereits jetzt reichen die gesetzlichen Leistungen nicht aus, um die hohen Kosten einer Pflege tatsächlich zu decken. Die DKV, das Unternehmen Gesundheit!, möchte Sie gerne ausführlich über dieses wichtige Thema informieren und gemeinsam mit Ihnen einen Weg finden, die Herausforderungen der Zukunft zu meistern. Im Folgenden hat die DKV die wichtigsten Fragen und Antworten zum Thema Pflege für Sie zusammengestellt. Lassen Sie sich zudem in einem persönlichen Gespräch beraten. 1.1 Pflegebedürftigkeit was dann? Pflegebedürftigkeit verändert das Leben eines Menschen erheblich. Davon ist häufig auch das gesamte Familien - leben betroffen. Sorgen und Ängste um die betroffene Person, aber auch Sorgen und Ängste über die Organisation der Pflege und den Erhalt des Familienlebens belasten alle Angehörigen. Es gibt viele Fragen, die Betroffene immer wieder bewegen: Was kommt auf mich oder uns zu? Können wir die häusliche Pflege alleine bewältigen? Kann ich Ehefrau und Pflegeperson zugleich sein? Bleibe ich trotz der Belastung mit der Pflege meiner Eltern eine gute Mutter und Ehefrau? Können wir jetzt nicht mehr in Urlaub fahren? Was passiert, wenn ich etwas falsch mache? Wer hilft mir, wenn ich mal krank werde? Wie finde ich einen Pflegedienstleister, der auch menschlich arbeitet?

5 5 Wichtig ist, dass alle Fragen gestellt und besprochen werden. Nur wer sich intensiv mit der neuen Lebenssituation beschäftigt und das neue Leben gut organisiert, wird auch die Lebensfreude erhalten. Die der Pflegebedürftigen und die der Pflegepersonen. 1.2 Wer kann die häusliche Pflege übernehmen? Grundsätzlich können alle Menschen die Pflege für einen anderen Menschen übernehmen. Lebenspartner, Familienangehörige, aber auch Nachbarn, Freunde oder auch ehrenamtlich tätige Menschen, z. B. Mitglieder von sozialen oder kirchlichen Einrichtungen. Alternativ, aber auch kombinativ kann die Pflege von professionellen, erwerbsmäßigen Pflegekräften übernommen werden. Häusliche Pflege verlangt oft scheinbar Unmögliches. Von der zuverlässigen Präsenz vor Ort, der physischen Stabilität bis hin zur sicheren Ausübung der Pflegetätigkeiten. Oft ist es für alle Beteiligten sehr hilfreich, wenn die Pflege eines Menschen auf viele Schultern verteilt wird. Wenn sich mehrere Menschen (innerhalb der Familie oder auch in Kombination mit Pflegedienstleistern) die Aufgaben teilen, wird die psychische und physische Belastung für alle geringer. Wer die häusliche Pflege selbstständig regelt, hat entsprechend der festgestellten Pflegestufe Anspruch auf Pflegegeld. Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld bei häuslicher Pflege ist aber, dass der Pflegebedürftige hiermit die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das ist immer dann der Fall, wenn die Pflege nach Art und Umfang auch tatsächlich erbracht wird und ausreichend qualifiziert und sachkundig erfolgt. 1.3 Kann die Pflege durch Angehörige durchgeführt werden? Ja, die Pflege kann von Angehörigen, Freunden, Nach - barn usw. durchgeführt werden. Hieraus erwächst im Falle der erkannten Pflegebedürftigkeit durch den medizinischen Dienst ein Anspruch auf das für die festgestellte Pflegestufe geltende Pflegegeld. Das Pflegegeld ist in seiner Höhe jedoch geringer als die Leistungen, die für die Inanspruchnahme eines zugelassenen Pflegedienstes vorgesehen sind. Hinzu kommt, dass Pflegelaien in extremen Fällen schnell überfordert sein können und sie eventuell an den Rand ihrer Leistungsfähigkeit gelangen und die Pflege so nicht sichergestellt werden kann. Dann ist es ratsam, zusätzlich zu den privaten Pflegepersonen, wie z. B. Angehörige, auch einen professionellen Pflegedienst hinzuzuziehen, der so die Versorgung unterstützt und sogar Anleitung bieten kann. In diesem Fall kommt die so - genannte Kombinationsleistung aus Pflegegeld und Aufwendungsersatz zum Tragen. Beide Pauschalen werden dann jeweils anteilig und ergänzend vorgenommen. 1.4 Welche Voraussetzungen muss eine Pflegekraft erfüllen? Mit dem Begriff Pflegekraft werden alle professionellen Kräfte erfasst, die pflegen und betreuen. Dazu zählen Pflegefachkräfte (examinierte Krankenschwestern, Krankenpfleger o. Ä.) und Kräfte, die keine vergleichbare Ausbildung abgeschlossen haben, z. B. Schwesternhelfer, Pflegehelfer oder Altenpflegehelfer. Die Qualität von Pflegedienstleistungen muss festgelegten Mindestanforderungen genügen. Einige Pflegedienstleister verpflichten sich zu einem wesentlich weitreichenderen Qualitätsstandard, zum Beispiel an einer ISO- oder TÜV-Zertifizierung erkennbar. Neben der fachlichen Kompetenz spielt die soziale und menschliche Kompetenz der Pflegekräfte eine erhebliche Rolle. Gute Pflegekräfte und Pflegedienstleister erhalten menschliche Beziehungen und sind für Pflegebedürftige und betroffene Familien oft einzige und sehr wichtige Ansprechpartner. Die Qualitätsansprüche und das Qualitätssicherungssystem eines Pflegedienstleisters sollten auf jeden Fall vorhanden sein und von den Betroffenen hinterfragt werden. Gewährung von Pflegesachleistungen bzw. Aufwendungsersatz setzt voraus, dass die ausgewählte Pflegekraft entweder von einer Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung oder bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung, mit der die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt ist.

6 6 1.5 Was ist bei der Pflege zu Hause wichtig? Das Wort Pflege-Fall wird der Realität im häuslichen Familienalltag sicher nicht gerecht. Wenn ein vorher selbstständiger! Mensch in seinem eigenen Zuhause nicht mehr ohne Hilfe leben kann, belastet dies alle Beteiligten und auch das Familienleben. Ganz wichtig ist, alle Sorgen, Ängste und Bedenken offen miteinander zu besprechen. Schnell kann aus hilfreichem Umsorgen Bevormundung in der Wahrnehmung des Betroffenen entstehen. Unausgesprochen können viele Konflikte eine häusliche Pflege zur unerträglichen Belastung machen. Die Pflege eines Menschen sollte immer als Hilfe zur Selbsthilfe verstanden werden. Das fordert pflegebedürftige Menschen, erfordert Geduld von beiden Seiten und natürlich eine gute ärztliche Betreuung. 1.6 Welche Fragen sind bei der Auswahl eines Pflegedienstleisters wichtig? Wie ist mein erster Eindruck? Haben wir ausreichend Informationsmaterial bekommen, vor allem einen Pflegevertrag? Wird ein Pflegeplan erstellt? Hat der Anbieter ein Konzept, d. h., wird nach einem bestimmten Pflegemodell gepflegt? Wie viele fest angestellte Mitarbeiter oder Mitarbeiterinnen gibt es und wie viele der Mitarbeiter sind Fachkräfte? Wie hoch ist der Anteil an Aushilfen? Wie hoch ist die Zahl der zuständigen Pflegekräfte? Werden besondere Wünsche, z. B. das Geschlecht der Pflegekraft, berücksichtigt? Wie flexibel ist der Pflegedienst, z. B. bei Urlaub oder plötzlicher Krankheit der privaten Pflegeperson? Wie sind die Notfallregelungen? Wie ist die Zusammenarbeit mit den Angehörigen und mit dem Hausarzt geregelt? Welche Unterstützungen und Beratungsleistungen werden für Angehörige angeboten? Welche Möglichkeiten bestehen, die Einsatzzeiten zu beeinflussen? Ist die Pflegedokumentation jederzeit einsehbar? Sind die Leistungen und Kosten im Pflegevertrag konkret beschrieben? 1.7 Wem steht das Pflegegeld zu? Das Pflegegeld ist als Anerkennung oder als Anreiz zur Erhaltung der Pflegebereitschaft von ehrenamtlichen Pflegepersonen gedacht. Dennoch steht es nicht der jeweiligen Pflegeperson, sondern dem Pflegebedürftigen zu. Eigene Ansprüche auf Auszahlung von Pflegegeld gegen die Pflegekasse können Pflegepersonen somit nicht geltend machen. Bei privat Pflegepflichtversicherten ist stets nur der Versicherungsnehmer anspruchsberechtigt. Dies gilt selbst dann, wenn er selbst gar nicht pflegebedürftig ist, sondern nur eine über ihn in der privaten Pflegepflichtversicherung versicherte Person. Das schließt natürlich nicht aus, dass der Pflegebedürftige das an ihn ausgezahlte Pflegegeld anschließend an seine Pflegeperson(en) weitergibt; verpflichtet ist er dazu aber nicht. 1.8 Wird das Pflegegeld besteuert? Das gewährte Pflegegeld selbst ist steuerfrei. Es bleibt auch bei Weitergabe an Angehörige, Freunde, Bekannte oder Nachbarn, die die Pflege übernehmen, anrechnungsfrei, sofern dies aus einer sittlichen Verpflichtung im Sinne des 33 Abs. 2 des Einkommensteuergesetzes heraus geschieht. Mit anderen Worten: Das Pflegegeld bleibt immer dann steuerfrei, wenn die Pflege aus menschlichen, sozialen oder humanitären Gründen erfolgt. Falls jedoch eine Pflegeperson die Pflege gewerblich bzw. erwerbsmäßig ausführt, wird das an diese Person weitergegebene Pflegegeld steuerpflichtig. 1.9 Sind Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung vermögensabhängig? Die Leistungen der Pflegeversicherung werden einkommens- und vermögensunabhängig gewährt. Lediglich bei den Zuschüssen zu Umbaumaßnahmen im Rahmen der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen wird die Vermögenssituation berücksichtigt.

7 7 Pflegebedürftigkeit 2.1 Was bedeutet eigentlich Pflegebedürftigkeit? Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Hilfe wegen Krankheit oder Behinderung notwendig ist. Die gesetzliche Pflegeversicherung greift dann, wenn gewöhnliche und regelmäßig zu verrichtende Tätigkeiten des täglichen Lebens wegen Krankheit oder Behinderung dauerhaft voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate nicht mehr in vollem Umfang durchgeführt werden können. Kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird durch eine kurzfristige Pflege - bedürftigkeit (z. B. acht Wochen Hilfebedarf nach einer Oberschenkelfraktur) ausgelöst. 2.2 Welche Hilfeleistungen werden bei der Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt? Die gesetzliche Pflegepflichtversicherung gewährt Ansprüche für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst folgende Tätigkeiten, die im Rahmen der Begutachtung berück - sichtigt werden: Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung, Beheizen der Wohnung sowie Wechseln und Waschen der Kleidung und Wäsche. Die Grundpflege umfasst die Teilbereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Die Verrichtungen der Körperpflege sind: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren und die Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung. Zum Bereich der Ernährung zählt: Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung (hiermit ist nicht das Kochen bzw. die Zubereitung der Speise gemeint, sondern vielmehr z. B. das Kleinschneiden von Brot oder Fleisch) und die Aufnahme der Nahrung (z. B. das Füttern oder die Gabe von Sondenkost). Zum Bereich der Mobilität gehören folgende berücksichtigungsfähige Hilfeleistungen: Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen (einschließlich des Umlagerns im Bett), An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (nur z. B. für Arzt- und Therapeutenbesuche, nicht jedoch für Spaziergänge). Die Hilfe kann verschiedenartig geleistet werden. So kann eine vollständige Übernahme der einzelnen Ver - richtungen, eine teilweise Übernahme, eine Unterstützung, eine Anleitung (zum selbstständigen Durchführen) oder eine Beaufsichtigung erforderlich sein. 2.3 Wer stellt die Pflegestufe fest? Die Pflegebedürftigkeit stellt die Pflegekasse bzw. der Träger der privaten Pflegepflichtversicherung fest. Bei gesetzlich Versicherten lässt die jeweilige Pflegekasse durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflege bedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflege bedürftigkeit vorliegt. Bei privat Pflegeversicherten erfolgt diese Feststellung durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt des medizi - nischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung. Der Gutachter macht in seinem Pflegegutachten einen Vorschlag, der grundsätzlich von der Pflegekasse übernommen wird. Die Pflegekasse ist nicht an die Empfehlung des Gutachters gebunden.

8 8 2.4 Wo findet die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit statt? Die Begutachtung durch den Arzt des medizinischen Dienstes findet grundsätzlich im Haushalt des Pflegebedürftigen statt, bei vollstationärer Pflege im Pflegeheim. 2.5 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe I vorliegen? Eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Stufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) besteht, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der haus - wirtschaftlichen Versorgung notwendig sind. Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei der Aufwand für die grund - pflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mehr als 45 Minuten betragen muss. 2.6 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen? Für eine Einstufung in die Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen. Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens drei Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens zwei Stunden betragen muss. 2.7 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe III vorliegen? Für eine Einstufung in die Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) muss täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe - bedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen. Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft aus - gebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens fünf Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden betragen muss. Ein nächtlicher Grundpflegebedarf bedeutet, dass jede Nacht bei einer oder mehreren grundpflegerischen Verrichtungen (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) Hilfe benötigt und die Nachtruhe des Pflegenden dabei unterbrochen wird. 2.8 Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung als Härtefall vorliegen? Eine Einstufung als Härtefall erfolgt nur äußerst selten. Voraussetzung ist, dass die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann oder Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens sieben Stunden täglich, davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht, erforderlich ist. Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Eine Einstufung als Härtefall kommt beispielsweise bei Patienten mit Krebserkrankungen im Endstadium oder im Wachkoma in Betracht. 2.9 Wie kann ich mich gegen eine falsche Einstufung bzw. Ablehnung wehren? Falls der Pflegebedürftige mit der jeweiligen Entscheidung nicht einverstanden ist, kann er Widerspruch einlegen. Wird der Widerspruch abgewiesen, kann Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Ein Widerspruch ist immer schriftlich mit Begründung zu stellen. Sinnvoll kann es sein, vorab Einsicht in das Gutachten zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit zu nehmen.

9 9 Pflegeantrag 3.1 Warum und in welchen Fällen ist ein Antrag erforderlich? Leistungen aus der Pflegeversicherung setzen voraus, dass ein Antrag gestellt wird. Als Antrag wird jede, an keine Form gebundene Erklärung, die ein Leistungs - begehren zum Ausdruck bringt, gewertet. Verändert sich die Pflegebedürftigkeit, z. B. durch eine Verschlimmerung, ist ein erneuter Antrag auf Änderung der Leistungen aus der Pflegeversicherung erforderlich. Gleiches gilt auch für jede Gewährung anderer Leistungen oder Hilfsmittel. 3.2 Wer kann den Antrag stellen? Antragsberechtigt in der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Versicherungsnehmer bzw. sein Bevollmächtigter, in der sozialen Pflegeversicherung der versicherte Pflegebedürftige (sofern er das 15. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten sein gesetzlicher Vertreter) bzw. ein von diesen Personen Bevollmächtigter. 3.3 Wann sollte der Antrag gestellt werden? Der Antrag soll möglichst sofort nach Eintritt der Pflege - bedürftigkeit gestellt werden. Damit die Leistungen bereits ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit zuerkannt werden können, ist der Antrag aber spätestens binnen eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu stellen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Versicherungsleistungen (erst) vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. 3.4 Wo muss der Antrag gestellt werden? Der Antrag auf Leistungen oder Veränderung von Leistungen aus der Pflegeversicherung ist bei dem zuständigen privaten Krankenversicherungsunternehmen bzw. bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. 3.5 Wann und warum sollte ein Antrag auf eine erneute Begutachtung gestellt werden? Wenn der tatsächliche Pflegebedarf zugenommen hat, kann ein Antrag auf eine Höherstufung und eine erneute Begutachtung gestellt werden. Wie beim Erstantrag kann dies zunächst formlos erfolgen. Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige selbst oder eine bevollmächtigte Person. Eine Änderung bzw. ein Wechsel der Leistungsart (z. B. ein Wechsel von häuslicher Pflege zu stationärer Pflege) ist grundsätzlich kein Anlass für eine neue Begutachtung. Nur wenn sich gleichzeitig der Pflegebedarf entsprechend verändert (bzw. dies z. B. der Grund für den Wechsel der Wohnumgebung ist), sollte ein Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe gestellt werden.

10 10 Pflegeleistungen 4.1 Wie hoch sind die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? Die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung sind im Sozialgesetzbuch XI festgeschrieben und für alle Pflegepflichtversicherungen einheitlich. HÄUSLICHE PFLEGE PFLEGESACHLEISTUNGEN Stufe I 450 Stufe II Stufe III LAIENPFLEGE PFLEGEGELD Stufe I 235 Stufe II 440 Stufe III 700 VOLLSTATIONÄRE PFLEGE (PFLEGEHEIME) Stufe I Stufe II Stufe III Was versteht man unter Pflegesachleistung? Im Gegensatz zur Geldleistung (Pflegegeld) wird bei der Sachleistung davon ausgegangen, dass die Absicherung der Versorgungssituation nicht oder nicht ausschließlich durch eine privat organisierte Pflegeperson gesichert werden kann. In diesem Fall stehen professionelle Pflegedienste zur Verfügung. Der von der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung gewährte Betrag zur Deckung der Kosten ist höher als bei der Geldleis - tung. Nimmt der Versicherte diese Leistung in Anspruch, dann handelt es sich um die sog. Sachleistung. Pflegebedürftige der sozialen Pflegeversicherung haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung, d. h. auf Pflegeleistungen durch professionelle Pflegekräfte. Privat Pflegeversicherte haben keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen, sondern Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen, die ihnen für die Sicherstellung der Pflege durch professionelle Pflegedienste entstehen. Die Höchstbeträge, bis zu denen die Sachleistung in Anspruch genommen werden kann bzw. die Aufwendungen ersetzt werden können, sind höher als ein entsprechendes Pflegegeld. Im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist auch die Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung bzw. Aufwendungsersatz möglich (Kombinationsleistung). 4.3 Was ist das Pflegegeld? Pflegegeld ist eine Geldleistung der Pflegeversicherung bei selbst sichergestellter häuslicher Pflege, z. B. inner - halb der Familie. Über die Verwendung des Pflegegeldes brauchen Pflegebedürftige keine Nachweise zu führen.

11 Warum ist das Pflegegeld geringer als die Pflege - sachleistung/der Aufwendungsersatz? Die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen bzw. Aufwendungsersatz durch professionelle Pflegekräfte wird höher als die ehrenamtliche Pflege vergütet. Damit soll keine Wertung verbunden sein. Vielmehr werden nur bei gewerblichen Pflegedienstleistern entstehende Aufwendungen, wie z. B. Alterssicherung und Krankenversicherung für Mitarbeiter, Bürokosten und Steuern, berücksichtigt. 4.5 Wie sieht die Kombinationsleistung aus? Pflegebedürftige können Sach- und Geldleistungen aus der Pflegeversicherung kombinieren. Wird die Sachleistung bzw. der Ersatz von Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes oder einer teilstationären Pflegeeinrichtung nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann gleichzeitig ein entsprechend gemindertes Pflegegeld beansprucht werden. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz ver - mindert, in dem Sachleistung/Aufwendungsersatz in Anspruch genommen wird. 4.6 Zahlt die Pflegepflichtversicherung für jeden Pflegedienst/jedes Pflegeheim? Die Pflegepflichtversicherung zahlt für jede zugelassene Einrichtung, die im Rahmen der für sie geltenden Ver - gütungsvereinbarung abrechnet. Die Zulassung der sogenannte Versorgungsvertrag (nicht zu verwechseln mit dem Pflegevertrag/der Pflegevereinbarung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegedienst oder dem Heimaufnahmevertrag in der vollstationären Pflege) erhält eine Einrichtung über die Spitzenverbände der sozialen Pflegeversicherung, die hierüber in ihren Gremien entscheiden. Nur wenn zwischen diesen Verbänden und einer Einrichtung oder deren Träger ein solcher Versorgungsvertrag abgeschlossen wurde, ist die Einrichtung zugelassen und kann mit den Pflegekassen abrechnen. 4.7 Wer hilft bei Fragen zu Leistungen aus der Pflegeversicherung? Der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung ist umfassend geregelt. Die Berücksichtigung aller wichtigen Aspekte zur Sicherung des Leistungsanspruches oder die Einhaltung aller erforderlichen Schritte bei Veränderungen der Pflegebedürftigkeit oder -situation sind für Pflegebedürftige und Angehörige manchmal nur schwer durchschaubar. Gerade zu Beginn oder bei Veränderungen einer Pflegebedürftigkeit bestehen große Unsicherheiten. Unterstützung bekommen Sie bei der zuständigen Pflegekasse/-versicherung wie Ihrer DKV und bei qualifizierten Pflegedienstleistern vor Ort. 4.8 Wie hoch sind die zu erwartenden (durchschnittlichen) Kosten im Pflegefall? Für die stationäre Pflege, die die weitaus höheren Kosten verursacht, sind nach heutigem Stand durchschnittlich Euro monatlich zu kalkulieren. Einrichtungen, die gehobene Standards in der Ausstattung gewährleisten, berechnen auch deutlich über diesem Wert (bis zu Euro in der Luxusklasse). Für die häusliche Pflege ist eine Kalkulation schwer zu berechnen. Die Kosten sind abhängig von z. B. der Pflegestufe, dem Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen, der Pflegeart (Pflegedienst, Privatperson), dem vereinbarten Engagement eines professionellen Pflegedienstes (Anzahl der Besuche pro Tag und ver - einbarte Verrichtungen). Hinzu kommen regionale Unterschiede in den Preisvereinbarungen, die die Pflegedienste mit den Verbänden der Sozialkassen geschlossen haben (sog. Vergütungsvereinbarungen), die sich erheblich auswirken können. Allgemein kann davon ausgegangen werden, dass bei einem täglich einmaligen Besuch durch den Pflegedienst, der dann lediglich die nötigsten Dinge übernimmt, die gesetzlichen Pauschalen der Pflegepflichtversicherung zur Kostendeckung knapp ausreichend sind.

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