rystal Studies Aufnahmeantrag [ MOBILITÄT ] PRIVATKUNDEN

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1 [ MOBILITÄT ] PRIVATKUNDEN rystal Studies Aufnahmeantrag APRIL International engagiert sich mit der Fondation pour la Nature et l'homme und dem Verein Handicap International Changing the image of insurance.

2 Aufnahmeantrag Crystal Studies BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN Nr. des Versicherungsberaters: I VERSICHERTE(R) Identität der zu versichernden Person 1 Anrede: Frau Herr Geburtsdatum: 00 /00 /0000 (max. 40 Jahre) Name des Versicherten: Vornamen des Versicherten: Land der Staatsbürgerschaft: Land des Reiseziels: (diese -Adresse benötigen wir für Informationen über Ihre Erstattungen) Grund der Reise: Studium Freizeit Praktikum Sprachaufenthalt Au-pair-Einsatz Schule, Universität bzw. Organisation des Versicherten: Gewünschte Postanschrift: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Telefon:00 /00 /00 /00 /00 /00 außerhalb Frankreichs Ihre Korrespondenz (Versicherungsbescheinigung, Allgemeine Geschäftsbedingungen, Leistungsabrechnungen...) geht Ihnen per zu. Wenn Sie diese ebenfalls im Papierformat erhalten wollen, kreuzen Sie bitte das folgende Kästchen an: Ihre Versichertenkarte erhalten Sie mit der Post. In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch MITGLIED = BEITRAGSZAHLER Der Versicherte ist der Beitragszahler (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Adressfelder nicht ausgefüllt werden) Der Beitragszahler ist nicht der Versicherte 2 Anrede: Frau Herr Name: Vornamen: Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: außerhalb Frankreichs Telefon: 00 /00 /00 /00 /00 / (diese -Adresse benötigen wir für Informationen über Ihren Vertrag) In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch Ihre persönlichen Angaben können Sie während der Dauer Ihres Vertrags in Ihrem Kundenbereich ändern oder ergänzen, den Sie über die Webseite erreichen. 3 DAUER UND HÖHE DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Gewünschter Versicherungszeitraum: vom 00 /00 /0000 bis 00 /00 /0000 gleich 00,0Monate (Minimum 1 Monat, Maximum 12 Monate) Handelt es sich um eine Verlängerung? NEIN JA Kundennummer: C Ich wähle meinen Versicherungsschutz: Tarif Complète oder Tarif Mini ab dem 1. Euro oder als Ergänzung zur EHIC Achtung: Bitte schicken Sie uns eine Fotokopie von Ihrem Studentenausweis oder eine gültige Schulbescheinigung zu, damit Ihr Vertrag in Kraft treten kann. (Wenn Sie im Rahmen eines Au-pair-Einsatzes ins Ausland gehen, übermitteln Sie uns bitte eine Kopie Ihres Vertrags mit der Gastfamilie.) 2

3 GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN per Scheck in Euro per Überweisung auf ein Konto in Frankreich (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag einen RIB bei) 4 per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit IBAN-Nr., SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei) per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit IBAN-Nr., SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei) Bei allen Überweisungen über einem Gegenwert von 75 werden die Bankgebühren einbehalten. Innerhalb der Euro-Zone werden bei allen Überweisungen die Bankgebühren geteilt (unabhängig von der Höhe des Betrags). ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN FÜR DEN TARIF COMPLÈTE Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeboren Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten in aufsteigender Linie zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben. 5 Anderer Begünstigter: Name: Vornamen: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 Geburtsort: BERECHNUNG DES BEITRAGS Dauer der Mitgliedschaft mindestens 1 Monat; maximal 12 Monate. 6 Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe, gewähltem Tarif (Mini oder Complète) und gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige Erstattung oder Ergänzung zur EHIC) auf Seite 9 des Faltblatts. Monatsbeitrag inkl. Steuern und Abgaben für Ihr Versicherungsniveau: 00 Gewünschte Anzahl der Monate: 00,0 Entspricht einem Gesamtbeitrag inkl. Steuern und Abgaben von: 000 AUSWAHL DER ZAHLUNGSWEISE Einmalzahlung per: Scheck, bitte den Scheck auf APRIL International Expat ausstellen 7 Kreditkarte, bitte die folgenden Felder ausfüllen: Es werden nur Eurocard-Mastercard und Visa akzeptiert: Eurocard-Mastercard Visa Kartennummer: 0000 /0000 /0000 /0000 Verfallsdatum: 00 /00 Die 3 letzten Ziffern der auf der Rückseite gedruckten Nummer (Kartenprüfnummer): 000 Inhaber der Karte:

4 ICH HANDLE MIT APRIL International Als Mäzen des Vereins Handicap International und der Fondation pour la Nature et l'homme lädt APRIL International Sie ein, einen Beitrag zu leisten zur Verbesserung der Lebensbedingungen benachteiligter Völker in der Welt und zum Umweltschutz. Ich möchte spenden: 8 dem Verein Handicap International Ich wähle die Art und Weise, in der ich spenden möchte: der Fondation pour la Nature et l Homme Einmalige Spende: (dieser Betrag wird auf meinen Beitrag aufgeschlagen) und/oder ich möchte die Centbeträge meiner nächsten Heilbehandlungskosten-Erstattungen spenden (kann nur vom Begünstigten der Versicherung gewählt werden) Sie können je nach Land, in dem Sie steuerpflichtig sind, einen Teil Ihrer Spende von der Steuer absetzen. Genaueres hierzu erfahren Sie von Ihrem zuständigen Finanzamt. Aus Gründen der Vereinfachung und damit Sie Ihre Rechte geltend machen können, erhalten Sie für alle Spenden über 8 /Jahr automatisch eine Spendenbescheinigung. GESUNDHEITSERKLÄRUNG Name und Vorname(n) des Versicherten: Maximale Frist zum Ausfüllen der Gesundheitserklärung: 6 Monate Beispiel: Wenn Sie wünschen, dass Ihr Vertrag am beginnt, können Sie diese Erklärung vom bis unterschreiben Ich erkläre, gesund, nicht arbeitsunfähig oder Invalide zu sein, mich nicht wegen einer Krankheit in Behandlung zu befinden, die zu einem Rückfall führen oder sich verschlimmern kann. Ich erkläre, in den letzten drei Jahren nicht länger als einen Monat in medizinischer Behandlung gewesen zu sein und dass im Aufenthaltsland während der Beitrittsdauer zum Vertrag keine medizinischen oder chirurgischen Behandlungen oder Leistungen geplant sind. Ich erkläre, innerhalb von 12 Monaten nach dem Inkrafttreten des Versicherungsschutzes keinen Krankenhausaufenthalt geplant zu haben, unabhängig von dessen Grund (Mandeloperation, Knieoperation, operative Entfernung einer Zyste, Entbindung...). Ich bevollmächtige den Vertrauensarzt, bei meinen behandelnden Ärzten oder den Ärzten die ich konsultiert habe, alle Informationen einzuholen, die er für notwendig erachtet. Ich bevollmächtige diese Ärzte, dem Vertrauensarzt alle geforderten Auskünfte vertraulich zur Verfügung zu stellen. Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts weiteres erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. DIE VERTRAUENSÄRZTE DER VERSICHERER BEHALTEN SICH DAS RECHT VOR, ZUSÄTZLICHE MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ZU VERLANGEN. Das Verschweigen von Tatsachen oder bewusst falsche Erklärungen, aufgrund derer sich der Gegenstand des Risikos bzw. dessen Beurteilung durch die Versicherungen ändert, hat die Nichtigkeit der Versicherung zur Folge, wobei die Beiträge im Eigentum der Versicherung verbleiben (Art. L des französischen Versicherungsgesetzes). Wenn Sie Ihre Gesundheitserklärung nicht unterschreiben können, geben Sie uns bitte entsprechende Erläuterungen: Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000 Unterschrift des Versicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Stempel des Versicherungsberaters + Code APRIL International Expat: Bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern oder des gesetzlichen Vormunds: 4

5 UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGS Ich beantrage meine Aufnahme in die Association des Assurés d APRIL International sowie den Beitritt zu den Vereinbarungen, die von ihr mit der Groupama Gan Vie und ACE Europe abgeschlossen wurden. Ich erkläre, die Satzung und die Geschäftsordnung der Association des Assurés d APRIL International zur Kenntnis genommen zu haben. Sofern ich die Privathaftpflicht-, Reisegepäckund Rechtsschutzversicherung wähle (Bestandteil des Tarifs Complète), beantrage ich meine Aufnahme bei Gan Eurocourtage und Solucia PJ. Ich erkläre, die Allgemeinen Bedingungen mit der Bezeichnung Cs 2013, die den Status eines Informationsblatts haben, zur Kenntnis genommen zu haben, insbesondere mein Recht auf Rücktritt, diese Bestimmungen anzuerkennen und davon ein Exemplar in Verwahrung genommen zu haben, sowie die Bedingungen, die für die Verwaltungsgeschäfte von APRIL International Expat gelten. Bei Änderung meines Vertrags durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die o. g. Allgemeinen Bedingungen die geltenden Allgemeinen Bedingungen sind. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass die verlangten Informationen für die Auswertung und Bearbeitung meiner Beitrittsunterlagen notwendig sind und dass die administrativen Informationen von APRIL International Expat und den Versicherungsorganen oder ihren Beauftragten zwecks meines Beitritts zum Vertrag elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfüge ich über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die mich betreffen und Inhalt dieser Dateien sind. Dazu wende ich mich schriftlich an APRIL International Expat, 110 Avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANKREICH. APRIL International Expat kann bestimmte administrative Informationen benutzen und sie ihren Partnern übermitteln, deren Liste mir auf einfache Anforderung zugeschickt wird, damit diese mir neue Produkte oder Serviceleistungen anbieten können. 10 Lt. Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., kann ich dieser Übermittlung durch einfachen Brief an APRIL International Expat (Adresse s. oben) widersprechen, wobei mir die Portokosten erstattet werden. Ich erkläre außerdem, zur Kenntnis genommen zu haben, dass meine Telefongespräche mit den Servicestellen von APRIL International Expat für den internen Bedarf aufgezeichnet werden können und dass ich zu den Aufzeichnungen, die mich betreffen, Zugang haben kann, indem ich mich schriftlich an APRIL International Expat (Adresse s. oben) wende, wobei davon auszugehen ist, dass jede Aufzeichnung maximal zwei Monate lang aufbewahrt wird. Ich anerkenne, dass mich der Beitritt zu diesem Vertrag nicht von den Beiträgen zu den gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Mitglied ich u. U. bin. Ich verpflichte mich, APRIL International Expat alle Beträge zu erstatten, die mir von anderen Einrichtungen der Sozialversicherung und/oder einer Zusatzversicherung oder einer Vorsorgeinstitution erstattet werden (außer bei Auswahl des Versicherungsschutzes in Ergänzung zur EHIC). Ich anerkenne, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit, eine Mutterschaft oder einen Unfall verursacht wurden, nicht höher sein können als die Beträge, die mir in Rechnung gestellt wurden. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Expat auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherern vereinbart habe. Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts weiteres erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000 Unterschrift des Versicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des Mitglieds (wenn vom Versicherten abweichend) nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : 5

6 Bitte schicken Sie Ihren ausgefüllten Aufnahmeantrag an: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH 6

7 APRIL International Expat 110, avenue de la République Paris FRANCE Tel : +33 (0) Membership certificate Crystal Studies (serving as proof of insurance) Details of your policy Client reference number: Policy number: Policy name: Crystal Studies (ref: Cs 2013) Country of destination: Denmark Period of cover: from 05/07/2012 to 04/10/2012 Insured individual Mr SURNAME First name insured - DOB 01/01/1990 Member (payer of the premium) Mr SURNAME First name member COVER - Option plan Complete Medical expenses - Type of cover: from the 1st euro Counselling Repatriation assistance Personal accident Personal liability private capacity, internships and tenant's liability Baggage Legal assistance A waiting period may apply to certain benefits and services. Insurance cover under the Crystal Studies policy is subject to the terms and conditions contained in the application form, the general conditions referenced Cs 2013 and this membership certificate. Certificate established in Paris on 04/07/2012 Philippe RIVALLAN - CEO APRIL International Expat 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Tel.: + 33 (0) Fax: +33 (0) Public limited company with capital of 200,000 Registered with Companies House in Paris under number Insurance broker registered with ORIAS (Organisation for the registration of insurance brokers) under number (www.orias.fr) Prudential Supervision Authority - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANCE [ MOBILITÄT ] PRIVATKUNDEN Ref: Cs 2013 Versicherung einmal anders. Wenn Sie Ihren Antrag stornieren möchten, können Sie das folgende abtrennbare Formular verwenden und an APRIL International Expat - 110, Avenue de la République - CS Paris Cedex 11 FRANKREICH schicken. WIDERRUF IM RAHMEN EINES HAUSTÜRGESCHÄFTS Artikel L des französischen Versicherungsgesetzes Jede natürliche Person, die in ihrer Wohnung, an ihrem Wohnsitz oder an ihrem Arbeitsplatz, selbst auf ihre Bitte, Gegenstand eines Haustürgeschäfts ist und in diesem Rahmen ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den Rahmen ihrer Geschäfts- oder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem per Einschreiben mit Rückschein innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen ab dem Tag des Vertragsschlusses ohne Begründung und straffrei zurücktreten. Bedingungen: Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen wollen, füllen Sie dieses abtrennbare Formular aus und unterschreiben Sie dieses. Schicken Sie es in einem Umschlag per Einschreiben mit Rückschein an die obige Adresse. Versenden Sie es spätestens innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab dem Tag nach dem Datum, an dem Sie auf dem Aufnahmeantrag Unterschrift geleistet haben bzw., wenn diese Frist normalerweise an einem Samstag, einem Sonntag oder Feiertag oder einem arbeitsfreien Tag endet, am ersten folgenden Werktag. Ich, der/die Unterzeichner/in, erkläre, den nachfolgend genannten Aufnahmeantrag zu widerrufen: Name des Vertrags: Crystal Studies Réf. Cs 2013 Datum der Unterzeichnung des Aufnahmeantrags: 00 /00 /0000 Name des Mitglieds: Vorname des Mitglieds: Anschrift des Mitglieds: Postleitzahl: Stadt: Land: außerhalb Frankreichs Telefonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Name des Versicherungsberaters: Anschrift des Versicherungsberaters: Postleitzahl: Stadt: Land: außerhalb Frankreichs Telefonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Datum und Unterschrift des Mitglieds: Nur von APRIL International Expat auszufüllen 00 /00 /0000 Kundennummer: C Die verschiedenen Schritte bis zu Ihrem Beitritt: > > Crystal Studies Allgemeine Geschäftsbedingungen Crystal Studies Mr MARINI Christophe N de contrat / Policy number: Date de couverture / Period of cover: 01/10/ /05/2013 The above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card. Information Tél : +33 (0) Sie füllen Ihren Aufnahmeantrag aus und schicken diesen an APRIL International Expat. Die Anleitung dazu finden Sie auf der nächsten Seite, oder Sie kontaktieren uns. Wir bearbeiten Ihren Antrag innerhalb von 24 Std. Sie erhalten danach: - Ihre Aufnahmebestätigung, die als Versicherungsbescheinigung gilt, - Ihre Allgemeinen Bedingungen, die den Vertrag zu Grunde liegen, - Ihre Versichertenkarte mit den Notfallnummern, die Sie vor allem bei Unterstützungsbedarf oder vor einer Krankenhauseinweisung anrufen. 7

8 [CRYSTAL STUDIES] ICH WERDE MITGLIED A. Tragen Sie Ihr persönlichen Daten ein (Name, Vorname, Anschrift...) 1 und. B. Wählen Sie die Dauer und die Höhe Ihres Versicherungsschutzes 3. C. Wählen Sie die Art und Weise der Erstattung Ihrer Heilbehandlungskosten 4. D. Wenn Sie den Tarif Complète von Crystal Studies abschließen möchten, benennen Sie einen Begünstigten für den Fall Ihres Ablebens 5. E. Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe und gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige Erstattung oder Ergänzung zur EHIC) auf Seite 9 des Faltblatts und tragen Sie diese ein 6. F. Geben Sie das Zahlungsmittel an 7. G. Wenn Sie an einen der Vereine, die wir unterstützen, spenden möchten, füllen Sie bitte Teil 8 aus. H. Füllen Sie Ihre Gesundheitserklärung aus, datieren und unterschreiben Sie sie 9. I. Datieren und unterschreiben Sie Ihren Aufnahmeantrag 10. J. Legen Sie Ihrem Aufnahmeantrag bei: eine Fotokopie von Ihrem Studentenausweis oder eine gültige Schulbescheinigung. (Wenn Sie im Rahmen eines Au-pair-Einsatzes ins Ausland gehen, übermitteln Sie uns bitte eine Kopie Ihres Vertrags mit der Gastfamilie.) legen Sie einen in auf APRIL International Expat ausgestellten Scheck bei oder tragen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte auf dem Aufnahmeantrag ein Schicken Sie alles an APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH UND WAS PASSIERT DANN? Ihr Aufnahmeantrag wird innerhalb von 24 Std. nach Eingang Ihrer vollständigen Unterlagen von APRIL International bearbeitet. Die Aufnahme erfolgt durch Ausfertigung einer Aufnahmebestätigung (die als Versicherungsbescheinigung gilt), aus der der gewählte Versicherungsschutz und das Datum des Inkrafttretens Ihres Vertrags hervorgehen. Ihr Vertrag beginnt an dem auf der Aufnahmebestätigung angegebenen Datum und frühestens am Tag nach Eingang Ihrer vollständigen Aufnahmeunterlagen. international expat 2 Alle Marken, Logos, Grafiken und Verkaufsargumente von APRIL International Expat in diesem Dokument wurden hinterlegt und sind Eigentum von APRIL International Expat. Jede Vervielfältigung, ob teilweise oder vollständig, dieser Elemente und Texte jeder Art ist verboten und wird gerichtlich verfolgt. November APRIL INTERNATIONAL EXPAT EINE FIRMA VON APRIL Firmensitz: 110, Avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) Aktiengesellschaft mit einem Kapital von Handelsregister Paris Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS-Verzeichnis unter der Nr (www.orias.fr) Kontrollbehörde - 61, Rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANKREICH. Changing the image of insurance. 8

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