Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung von Aufsichtspersonen gemäß 34 d Abs. 2 Nr. 4 GewO

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1 Firmenname Straße und Hausnummer IHK Ulm Recht I Fair Play (VVR) Olgastr Ulm IHK Mitgliedsnummer PLZ Ort Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung von Aufsichtspersonen gemäß 34 d Abs. 2 Nr. 4 GewO 1. Angaben zum Antragsteller (Natürliche oder juristische Person) Natürliche Person (bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter): Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.g.): Name Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform (bitte nur ausfüllen, wenn Eintragung vorliegt) Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und jeweilige Nummer Handelsregistergericht und -nummer (bitte nur ausfüllen, wenn Eintragung vorliegt) 2. Benennung vertretungsberechtigter Aufsichtspersonen Hiermit wird bestätigt, dass der Antragsteller folgende natürliche Personen beschäftigt, die mit der Aufsicht über die unmittelbar mit der Versicherungsvermittlung befassten Personen betraut sind und den Antragsteller vertreten dürfen: 1. Name, Vorname, Funktion im Unternehmen 2. Name, Vorname, Funktion im Unternehmen 3. Name, Vorname, Funktion im Unternehmen 4. Name, Vorname, Funktion im Unternehmen VVR Formulare IHK Ulm Formular Nr Delegation des Sachkundenachweises an Aufsichtspersonen (Versicherungsvermittler) Seite 1 von 3

2 Für die genannten Personen lege ich jeweils vor: 1. Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler (Vorlage geeigneter Nachweise in Kopie): erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung-IHK oder gleichgestellte Berufsqualifikation oder Befreiung von der Sachkundeprüfung (wenn mindestens seit ununterbrochen als Versicherungsvermittler oder -berater tätig und Registrierung bzw. Erlaubnisantrag bis ) 2. Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung aller o.g. Aufsichtspersonen 3. Nachweis der Vertretungsberechtigung (Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregisterauszug bzw. Vollmacht) Der/die oben genannte/n vertretungsberechtigte/n Aufsichtsperson/en betreuen Angestellte, die beim Antragsteller unmittelbar mit der Vermittlung von Versicherungen befasst sind. Hinweis: In der Regel ist ein Verhältnis 1:50 zwischen vertretungsberechtigter Aufsichtsperson und unmittelbar mit der Vermittlung von Versicherungen befassten Angestellten ausreichend! Bei Ausscheiden einer der angeführten Personen ist der Antragsteller verpflichtet, unverzüglich die IHK Ulm zu informieren und eine neue vertretungsberechtigte Aufsichtspersonen zu benennen. Dasselbe gilt, wenn das Zahlenverhältnis 1:50 zwischen vertretungsberechtigter Aufsichtsperson und unmittelbar mit der Vermittlung von Versicherungen befassten Angestellten nicht mehr gegeben ist. Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Ort, Datum Unterschrift VVR Formulare IHK Ulm Formular Nr Delegation des Sachkundenachweises an Aufsichtspersonen (Versicherungsvermittler)Seite 2 von 3

3 Anlage zur Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung vertretungsberechtigter Aufsichtspersonen nach 34 d Abs. 2 Nr. 4 GewO Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung der Aufsichtsperson: (von jeder unter Ziff. 2. benannten Person gesondert auszufüllen) Hiermit erkläre ich (Arbeitnehmer) Name, Vorname, Funktion im Unternehmen mein Einverständnis, dass mich der Antragsteller gegenüber der IHK Ulm als natürliche Person benennen darf, der die Aufsicht über die unmittelbar mit der Vermittlung von Versicherungen befassten Personen übertragen ist. Ich ermächtige den Antragsteller dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und ) zum Zweck der Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung vertretungsberechtigter Aufsichtspersonen nach 34 d Absatz 2 Nr. 4 Gewerbeordnung schriftlich und in elektronischer Form an die IHK Ulm weiterzuleiten, welche diese Daten zu o. g. Zweck speichert und verarbeitet. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass der Antragsteller im Rahmen dieses Verfahrens der Erlaubnisbehörde folgende weitere, mich betreffende Informationen zur Verfügung stellt: Angaben zu meiner Funktion im Unternehmen und Nachweis meiner Sachkunde für Versicherungsvermittler Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft gegenüber der IHK Ulm durch Versendung einer an: hakverdi@ulm.ihk.de telefonisch unter 0731/ oder schriftlich widerrufen werden. Eine über diesen Zweck hinausgehende Datenverarbeitung findet nur statt, wenn dies aufgrund gesetzlicher Regelungen vorgeschrieben ist. Ort, Datum Unterschrift Aufsichtsperson VVR Formulare IHK Ulm Formular Nr Delegation des Sachkundenachweises an Aufsichtspersonen (Versicherungsvermittler) Seite 3 von 3

4 Informationspflichten nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) gegenüber Antragstellern einer Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 und 2 GewO sowie Registrierung im Vermittlerregister sowie gegenüber Angestellten gemäß Art. 13 und Art. 14 DSGVO 1. Bezeichnung der Verarbeitungstätigkeit Die Datenschutzhinweise erfolgen im Zusammenhang mit der Beantragung einer Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 und 2 GewO sowie der Registrierung im Vermittlerregister nach 11 a GewO. 2. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen Verantwortlich für die Datenerhebung ist IHK Ulm Olgastr Ulm Telefon: Telefax: info@ulm.ihk.de Vertreten durch: Präsident und Hauptgeschäftsführer 3. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten IHK Ulm Datenschutzbeauftragte Olgastr Ulm Telefon: datenschutz@ulm.ihk.de 4. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Verarbeitung, Quelle der Daten, Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Die von Ihnen angegebenen oder von einem Dritten (z.b. Arbeitgeber, Auftraggeber) überlassenen Daten werden zur Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens für Versicherungsvermittler und berater, für etwaige Änderungen der Erlaubnis/Registrierung sowie für die Durchführung unserer Tätigkeit als Aufsichtsbehörde verarbeitet. Rechtsgrundlage ist 34 d GewO, 11 a GewO in Verbindung mit der Versicherungsvermittlungsverordnung (VersVermV). Sofern wir die Daten von einem Dritten erhalten haben, ist Rechtsgrundlage Ihre Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a DSGVO. Gegebenenfalls haben wir Ihre Daten im Rahmen der Aufsichtstätigkeit von anderen Behörden/Stellen erhalten. Folgende Daten/Datenkategorien werden bei Dritten erhoben: Name Vorname Anschrift Funktion Sachkundenachweis Vertretungsberechtigung Nachweis der Beschäftigung 5. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten

5 Ihre personenbezogenen Daten werden weitergegeben an: - Finanzbuchhaltung innerhalb der IHK zur Zahlungsabwicklung - Auftragsdatenverarbeiter der IHK Ulm - IHKn und DIHK als registerführende Stelle - Öffentlichkeit im Rahmen des automatisierten Abrufs des Registers gemäß 5, 7 VersVermV 6. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten Ihre Daten werden nach der Erhebung bei der IHK Ulm so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens sowie der Aufsichtstätigkeit erforderlich ist. 7. Betroffenenrechte Nach der EU-Datenschutzgrundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die IHK Ulm, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Baden-Württembergischen Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Königstraße 10 a, Stuttgart, poststelle@lfdi.bwl.de, Telefon: , Telefax: Widerrufsrecht bei Einwilligung Wenn Sie in die Verarbeitung durch die IHK Ulm durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. 9. Pflicht zur Bereitstellung der Daten Sie sind dazu verpflichtet, Ihre Daten anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus den oben genannten Rechtsgrundlagen. Die IHK Ulm benötigt Ihre Daten, um Ihren Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis sowie Eintragung im Vermittlerregister abschließend bearbeiten zu können bzw. um ihrer Aufsichtstätigkeit nachzukommen. Wenn Sie die erforderlichen Daten nicht angeben, kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden. 10. Spätere Zweckänderung

6 Die IHK Ulm hat zur Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens für Versicherungsvermittler und berater sowie zur Ausübung der Aufsichtstätigkeit personenbezogene Daten von Ihnen erhoben. Sofern Sie innerhalb von drei Monaten nach Erlaubniserteilung eine weitere Erlaubnis bei uns beantragen (z.b. als Finanzanlagenvermittler oder Immobiliardarlehensvermittler) werden wir ggf. die bereits erhobenen Daten hierfür verwenden.