VEPTR Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese. Ein neues Behandlungs konzept für pädiatrische, dreidimensionale Thoraxdeformitäten.

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1 Operationstechnik VEPTR Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese. Ein neues Behandlungs konzept für pädiatrische, dreidimensionale Thoraxdeformitäten.

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3 Inhaltsverzeichnis Einführung Behandlungskonzept 3 Indikationen 4 Kontraindikationen 5 Optionen für den Aufbau 6 Produktinformation Implantate 10 Instrumente 15 Operationstechnik Überblick über die Operationstechnik 19 Primäroperation 20 Expansionsoperation 38 Ersetzen von Implantaten 40 Bildverstärkerkontrolle Bitte beachten, dass spezielle Schulung unabdingbar ist. Um die für das VEPTR-System erforderlichen Operationsschritte durchführen zu können, werden zahlreiche zusätzliche allgemeine Instrumente der Wirbelsäulenchirurgie benötigt. Für nähere Informationen bitte mit dem zuständigen Synthes-Vertreter in Kontakt treten. Synthes 1

4 2 Synthes VEPTR Operationstechnik

5 VEPTR Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese. Ein neues Behandlungskonzept für pädiatrische, dreidimensionale Thoraxdeformitäten Behandlungskonzept Dreidimensionaler Thoraxzugang zur Behandlung von Patienten mit komplexen Brustwand- und/oder Wirbel säulendeformitäten, bei denen der Brustkorb nicht in der Lage ist, die normale Atmung oder das normale Lungenwachstum zu unterstützen (Thoracic Insufficiency Syndrome). VEPTR soll den Brustkorb während des Wachstums der Patienten im Kindesund Jugendalter mechanisch stabili sieren und ausdehnen, um die Atmung und das Wachstum der Lungen zu begünstigen. Skoliosen werden durch die VEPTR Titan-Rippenprothese kontrolliert und unter Umständen korrigiert. Die Titanrippen werden senkrecht an den natürlichen Rippen des Patienten (obere Anbringungsstelle) und an weiter kaudal befindlichen Rippen, einem Lendenwirbel oder dem Ilium befestigt (untere Anbringungsstelle). Bei der Operation entspricht die Schnitt führung einer routinemässigen Thorakotomie, die als Opening Wedge Thora kostomie ausgeführt wird. Regelmässige Expansion, anatomische Distraktion und Ersatz von Komponenten erfolgen durch wenig invasive Eingriffe. Behandlungsziele: Vergrösserung des Brustkorb volumens Korrektur der Skoliose Thoraxsymmetrie durch Verlängerung des konkaven, restringierten Hemi t- horax Verbesserung der Brustkorbfunktion Vermeidung von Wachstums inhibitionsprozessen Erhalt dieser Verbesserungen über die gesamte Wachstumsphase des Kindes Synthes 3

6 Indikationen Primäres Thoracic Insufficiency Syndrome (TIS) aufgrund dreidimensionaler Deformität des Brustkorbs Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit konkav fusionierten Rippen Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit Flatter brust aufgrund fehlender Rippen Progressive, kongenitale, neurogene oder idiopathische Skoliose des Brustkorbs ohne Rippenanomalie Hypoplastische Thoraxsyndrome Jeune Syndrom Jarcho-Levine Syndrom CCM-Syndrom Sonstige Kongenitale Brustwanddefekte, posterolateral Erworbene Brustwanddefekte, posterolateral Brustwandtumorresektion Traumatische Flatterbrust Chirurgische Trennung von Doppelfehlbildungen Sekundäre Thoraxinsuffizienz aufgrund von Lendenkyphose (ohne Gibbus) 4 Synthes VEPTR Operationstechnik

7 Kontraindikationen Das VEPTR System sollte unter den folgenden Bedingungen nicht verwendet werden: Inadäquate Knochenstärke (Rippen/Wirbelsäule) für die Anbringung von VEPTR Fehlende proximale und distale Rippen für die Anbringung von VEPTR Fehlende Diaphragmafunktion Zu wenig Weichteilgewebe für die Abdeckung von VEPTR Alter jenseits der Skelettreife für die Verwendung von VEPTR Alter unter 6 Monaten Bekannte Allergie gegen ein Material der Prothese Infektion an der Operationsstelle Warnungen und Vorsichtsmassnahmen Patienten mit implantiertem VEPTR nicht korsettieren. Das VEPTR System gestattet von der Konzeption her das Wachstum der Brusthöhle. Die restringierende Wirkung eines Korsetts würde sich nicht positiv auf den Zustand auswirken, sondern dem Zweck des Implantats entgegenwirken. Die Patienten können zusätzlichen Wundschutz benötigen, um die Wunde vor zufälliger Streifung oder Stoss zu schützen. Patienten mit der Diagnose Spina bifida sollten einen Okklusiv verband über der Wunde tragen, um die Stelle trocken zu halten. Synthes 5

8 Optionen für den Aufbau Das VEPTR Set enthält Aufbauten mit 220 mm und 70 mm Radius. Aufbauten mit 220 mm Radius werden für die meisten der VEPTR Indikationen verwendet und sind die VEPTR Standardaufbauten. 6 Synthes VEPTR Operationstechnik

9 Aufbauten mit 70 mm Radius werden zur Behandlung hypo plastischer Thoraxsyndrome verwendet. Ein hypoplastisches geringes Brustkorbvolumen (wie bei Jeune Syndrom) erfordert die Verwendung eines 70 mm Rippe-zu-Rippe-Aufbaus (zu den 70 mm Implantaten gehören: Kraniale Rippenhalterung, Kaudale Rippenhalterung, Verlängerungsschiene). Diese Aufbauten werden bilateral in jeweils einer eigenen Operation platziert. Operationstechnik für Aufbauten mit 70 mm Radius Nach dem Einbringen von kranialer und kaudaler Rippen halterung das mittige Segment des ausgewählten Hemithorax durch Vornehmen transversaler Inzisionen in das Periost befreien, um die anteriore und posteriore Osteotomie zu ermöglichen. Anteriore und posteriore Osteotomien der Rippen drei bis acht durchführen. Den mobilisierten Brustteil posterolateral mobilisieren. Retraktoren subperiostal platzieren, um die darunter liegende Lunge zu schützen. 2 3 Stellen im mittigen Teil des mobilisierten Segments für die Einbringung des 2,0 mm Titanstabs, der die Rippen am Aufbau halten wird, auswählen. Stab mit der Stabbiegezange so anbiegen, dass er eine mässige Krümmung aufweist. Aufbau wie im Abschnitt Aufbau Rippe-zu-Rippe beschrieben montieren. Nach vollständiger Montage und dem Verschluss des Aufbaus die Stäbe mit der Zange erneut fassen um den implantierten Rippe-zu-Rippe Aufbau anzubiegen; dabei Raum für die Entfernung der Verschlüsse und Expansion des Aufbaus lassen. Synthes 7

10 Optionen für den Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte Verbindung zwischen Rippe und Lendenwirbelsäule Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm Kraniale Rippenhalterung 2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung 4 Lumbaler Verlängerungsstab 5 Verlängerungsschiene 6 Verschluss für Verlängerungsschiene 7 Laminahaken 7 6 Rippe-zu-Ilium Verbindung zwischen Rippe und Ilium Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm Kraniale Rippenhalterung 2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung 4 Lumbaler Verlängerungsstab 5 Verlängerungsschiene 6 Verschluss für Verlängerungsschiene 7 Verlängerungshülse 8 Ala-Haken 6 8 Synthes VEPTR Operationstechnik

11 Rippe-zu-Rippe Verbindung zwischen kranialer und kaudaler Rippe Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm oder Radius 70 mm Rippe-zu-Rippe Radius 220 mm 1 Kraniale Rippenhalterung 2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung 4 Kaudale Rippenhalterung 5 Verlängerungsschiene 6 Verschluss für Verlängerungsschiene Rippe-zu-Rippe Radius 70 mm 1 Kraniale Rippenhalterung 2 Verschluss-Halbring 3 Verschluss für Rippenhalterung 4 Kaudale Rippenhalterung 5 Verlängerungsschiene 6 Verschluss für Verlängerungsschiene Synthes 9

12 Implantate Kraniale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), golden Verbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlängerungsschiene zur Stützung der kranialen Rippe Radius 220 mm, Standardgrösse, Abwinkelung neutral Art. Nr. Abwinkelung Neutral Radius 70 mm, Standardgrösse, Abwinkelung neutral Art. Nr. Abwinkelung Neutral Kaudale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), golden Verbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlängerungsschiene zur Stützung der kaudalen Rippe Radius 220 mm, erhältlich in den Grössen 4 13 mit Abwinkelung neutral, rechts und links Art. Nr. Abwinkelung Grössen Neutral Neutral Rechts abgewinkelt Rechts abgewinkelt Links abgewinkelt Links abgewinkelt 9 13 Radius 70 mm, erhältlich in den Grössen 4 11 mit Abwinkelung neutral, rechts und links Art. Nr. Abwinkelung Grössen Neutral Neutral Rechts abgewinkelt Rechts abgewinkelt Links abgewinkelt Links abgewinkelt Synthes VEPTR Operationstechnik

13 Verschluss-Halbring, Titanlegierung (TAN), golden Verbindung zur kranialen oder kaudalen Rippenhalterung zum Umschliessen der kranialen oder kaudalen Rippe(n) Standardgrösse Art. Nr Verschluss-Halbring für Rippenhalterung Verlängert Art. Nr Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, gross Verschlüsse, Titanlegierung (TAN) Der Verschluss für Rippenhalterung (blau) verbindet den Verschluss-Halbring mit der kranialen Rippenhalterung oder der kaudalen Rippenhalterung Art. Nr Verschluss für Rippenhalterung, blau Der Verschluss für Verlängerungsschiene (golden) verbindet die Verlängerungsschiene mit der kranialen Rippen halterung, kaudalen Rippenhalterung oder dem lumbalen Verlängerungsstab Art. Nr Verschluss für Verlängerungsschiene, golden Synthes 11

14 Implantate Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN) Verbindung zwischen kranialer Rippenhalterung und kaudaler Rippenhalterung oder lumbalem Verlängerungsstab Radius 220 mm, erhältlich in den Grössen 4 13 Art. Nr. Grössen Radius 70 mm, erhältlich in den Grössen 4 11 Art. Nr. Grössen Lumbaler Verlängerungsstab, Titanlegierung (TAN) Verbindung zwischen Verlängerungsschiene und Laminahaken oder Verlängerungshülse Erhältlich in den Grössen 6 13 passend zur Verlängerungsschiene Radius 220 mm Stab 6.0 mm Art. Nr. Grössen Synthes VEPTR Operationstechnik

15 Laminahaken, Titanlegierung (TAN) Verwendung mit dem lumbalen Verlängerungsstab zur Verbindung mit der Lendenwirbelplatte Mit Abwinkelung links oder rechts erhältlich 3.5 mm Stellschraube sichert die Platzierung Art. Nr. Abwinkelung Links abgewinkelt Rechts abgewinkelt Ala-Haken, Reintitan Verwendung mit dem lumbalen Verlängerungsstab und der Verlängerungshülse zur Verbindung mit dem Ilium Erhältlich links oder rechts konturiert Stab 5.0 mm Ala-Haken, 45 Art. Nr. Konturen links rechts Ala-Haken, 90 Art. Nr. Konturen links rechts Synthes 13

16 Implantate Verlängerungshülse 5.0/6.0, Titanlegierung (TAN) Verbindung zwischen Ala-Haken und lumbalem Verlängerungsstab Nimmt Stäbe mit 5.0 mm und 6.0 mm auf Art. Nr Verlängerungshülse 5.0/ 6.0mm Stab 2.0 mm, Reintitan Halt osteotomierter Rippen gegen den Aufbau Art. Nr Stab 2.0 mm 14 Synthes VEPTR Operationstechnik

17 Instrumente Nachstehend eine Beschreibung aller VEPTR-spezifischen Instrumente. Für eine detaillierte Übersicht über alle für eine VEPTR Operation benötigten Instrumente (Standard oder neu) siehe VEPTR Setliste Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR Zur Entfernung der Verschlüsse ( und ) von den Aufbauten für Expansionsoperationen oder Implantatentfernung oder Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR Zum Halten und Platzieren des Verschluss- Halbrings um die Rippen oder oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Zum Anbringen der Verschlüsse um den Aufbau, für adäquaten Verschluss Distraktionsstift für VEPTR, für temporären Einsatz Ermöglicht temporäre Distraktion der Aufbauten und wird während der Expansion eines Aufbaus verwendet. Synthes 15

18 Instrumente Hebel für Rippenhalterung Verwendung zur Ausrichtung/Justierung von Verlängerungsschiene und kranialer Rippenhalterung. Umschliesst die kraniale Rippenhalterung und wird mit dem Hebel für Verlängerungsschiene verwendet Hebel für Verlängerungsschiene Verwendung zur Ausrichtung/Justierung von Verlängerungsschiene und kranialer Rippenhalterung. Umschliesst die Verlängerungsschiene und wird mit dem Hebel für Rippenhalterung verwendet Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung Hält die kranialen und die kaudalen Rippenhalterungen Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR Zur Entfernung der Verschlüsse ( und ) vom Aufbau Spreizinstrument für Rippenhalterung Zur Expansion der Verlängerungsschiene von der kaudalen Rippenhalterung. Ermöglicht eine primäre, begrenzte Expansion. Zur weiteren Expansion des Aufbaus können anschliessend Rippen- Distraktionszange oder Distraktor ( oder ) platziert werden. 16 Synthes VEPTR Operationstechnik

19 Positionierer für Rippenhalterung Zur Justierung von kranialer Rippenhalterung und Verlängerungsschiene Rippenhalterung-Passer Zum Vorbereiten der Rippen für die kraniale Rippenhalterung (bzw. die kaudale Rippenhalterung). Die Form des Passers entspricht derjenigen der Rippenhalterungen Haltezange für Verlängerungsschiene Zum Halten der Verlängerungsschiene und Schieben über kraniale und kaudale Rippenhalterung Rippen-Distraktionszange Zum Expandieren der Verlängerungsschiene aus der kaudalen Rippenhalterung oder dem lumbalen Verlängerungsstab Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Zum Expandieren der Verlängerungsschiene aus der kaudalen Rippenhalterung oder dem lumbalen Verlängerungsstab. Synthes 17

20 Instrumente Verschluss-Positionierer, seitlich Heftet die Verschlüsse zum Verschluss des Aufbaus um den Aufbau Fuss für Rippenretraktor, zu Nr. U Passt in den Rippenretraktor zum Distrahieren der Rippen Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss Zum Aufnehmen und Halten der Verschlüsse ( und ) und dem Anbringen der Verschlüsse an den Auf bauten Haltezange für Haken, für VEPTR Zum Positionieren der Haken an der Wirbel platte. 18 Synthes VEPTR Operationstechnik

21 Überblick über die Operationstechnik Primäroperation 1. Patient lagern Kraniale Darstellung Kraniale Implantate einbringen Kraniale Rippe identifizieren 3.2 Rippe für Implantate vorbereiten 3.3 Geeignete Abwinkelung und geeigneten Radius der kranialen Rippenhalterung auswählen 3.4 Kraniale Rippenhalterung setzen 3.5 Verschluss-Halbring geeigneter Grösse auswählen 3.6 Verschluss-Halbring einbringen 3.7 Verschluss für Rippenhalterung einbringen 4. Brustwand distrahieren, sofern erforderlich Geeignete Verlängerungsschiene auswählen Geeignete zusammenpassende Implantate bestimmen und den Aufbau montieren: A Lumbale Verlängerung 28 Laminahaken für den Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte Ala-Haken für Aufbauten Rippe-zu-Ilium 6.1 Geeignete lumbale Verlängerung auswählen 6.2 Kontur bestimmen und auf Länge zuschneiden, sofern erforderlich 6.3 Kaudalen Distraktionsverschluss einbringen 6.4 Kaudale Implantate einbringen Laminahaken Ala-Haken 6.5 Lumbale Verlängerung auf das kaudale Implantat ausrichten Laminahaken Ala-Haken 6.6 Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung ausrichten 6.7 Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen 6.8 Bei Verwendung eines Laminahakens distrahieren, sofern erforderlich, und anziehen B Rippe-zu-Rippe Geeignete kaudale Rippe auswählen 6.2 Geeignete kaudale Rippenhalterung auswählen 6.3 Kaudale Implantate einbringen 6.4 Aufbau montieren 6.5 Aufbau verriegeln Expansionsoperation 1. Patient lagern Darstellung Verschluss entfernen Distraktion Abschliessendes Verriegeln 39 Ersetzen von Implantaten Ersatz 40 Synthes 19

22 Primäroperation Lagerung des Patienten und kraniale Darstellung erfolgen bei allen auf Seiten 8 und 9 beschriebenen Typen von VEPTR Aufbauten unabhängig vom implantierten Aufbau gleichermassen. 1 Patient lagern Patient wie bei einer standardmässigen Thorakotomie erforderlich in Seitenlage lagern. Zum Schutz vor Verletzung des Armgeflechts die Schulter nicht mehr als 90 beugen. 2 Kraniale Darstellung Einen J-förmigen Thorakotomieschnitt vornehmen, ohne das über den Rippen liegende Periost zu spalten. Die Hautlappen retrahieren. Den Schnitt fortführen und die paraspinalen Muskeln medial nur bis zu den Spitzen der Querfortsätze anheben. Skapula vorsichtig anheben, um den mittleren und posterioren M. scalenus darzustellen. 20 Synthes VEPTR Operationstechnik

23 3 Kraniale Implantate einbringen Benötigte Instrumente Standard U Hammer Periostelevator, gebogen oder Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung Periostelevator, leicht gebogenes Blatt oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung Rippenhalterung-Passer Verschluss-Positionierer, seitlich Klammer für Rippenhalterung, zu Nr Klammer für Verschluss-Halbring, zu Nr Kraniale Rippe identifizieren Rippe identifizieren, die für die kraniale Befestigung dienen soll. Punkt markieren und die Stelle unter Durchleuchtungskontrolle bestätigen. Wegen der Gefahr von Beeinträchtigung des Armgeflechts nicht die erste Rippe als kranialen Befestigungspunkt auswählen. Synthes 21

24 Primäroperation 3.2 Rippe für Implantate vorbereiten Oberhalb und unterhalb der Rippe an der Stelle der Befestigung der kranialen Rippenhalterung je eine Inzision von einem Zentimeter in die Interkostalmuskeln vornehmen. Periostelevator mit leicht gebogenem Blatt oder den gebogenen Periostelevator einbringen, um das der Lunge benachbarte Periost vorsichtig anzuheben. Vorsichtig darauf achten, dass das Weichteilgewebe um die Rippe erhalten bleibt, um die Rippenvaskularität und das Gefässnervenbündel zu schützen. Rippe mit dem Rippenhalterung-Passer vorbereiten für die kraniale Rippenhalterung und den Verschluss-Halbring. 3.3 Geeignete kraniale Rippenhalterung auswählen Kraniale Rippenhalterung mit Radius 220 mm oder 70 mm auswählen: Rippenhalterung mit Radius 220 mm wird entweder mit einer lumbalen Verlängerung oder einer kaudalen Rippenhalterung mit Radius 220 mm verwendet. Eine 70 mm Rippenhalterung wird ausschliesslich mit einer 70 mm kaudalen Rippenhalterung verwendet. 22 Synthes VEPTR Operationstechnik

25 3.4 Kraniale Rippenhalterung setzen Unterseite der kranialen Rippenhalterung mit der Haltezange für Rippenhalterung in den Raum zwischen Periost und Rippe setzen. Rippenhalterung in die richtige Position drehen. Für den medialen Aufbau so medial wie möglich zum Querfortsatz setzen. 3.5 Verschluss-Halbring geeigneter Grösse auswählen Gemäss der Anatomie des Patienten den geeigneten Verschluss-Halbring auswählen (Standard oder gross). Der grosse Verschluss-Halbring wird zum Umfassen grosser Areale fusionierter Rippen oder von zwei Rippen verwendet. Synthes 23

26 Primäroperation 3.6 Verschluss-Halbring einbringen Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halbring in den Interkostalraum über der kontralateralen Seite der Rippe einbringen. Halbring distal drehen, um ihn auf die kraniale Rippenhalterung auszurichten. Verschluss-Halbring und kraniale Rippenhalterung sollten jetzt ausgerichtet sein. Hinweis: Sind kraniale Rippenhalterung und Verschluss- Halbring nicht ausgerichtet, die Zange für Verschluss- Halbring und Rippenhalterung vorbereiten (Rippenhalte rungszange). Klammer für Verschluss-Halbring und Klammer für Rippenhalterung an der Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung anbringen Kraniale Rippenhalterung mit der Rippenhalterungszange auf den Verschluss-Halbring ausrichten. 24 Synthes VEPTR Operationstechnik

27 3.7 Verschluss für Rippenhalterung einbringen Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einem blauen Verschluss beladen. Verschluss in die ausgerichteten Löcher von kranialer Rippenhalterung und Verschluss-Halbring einbringen. Vorsichtig mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Um sicherzustellen, dass der Verschluss richtig sitzt, sollte die Verschluss-Krimpzange oder der seitliche Verschluss-Positionierer verwendet werden. Jetzt wird die Rippe von den Implantaten umfasst. Synthes 25

28 Primäroperation Fusionierte Rippen und Skoliose Nach dem Auswählen von superiorem und inferiorem Befestigungspunkt eine Opening Wedge Thorakostomie durch die fusionierten Rippen am Apex der Thoraxdeformität von der Spitze des Querfortsatzes zur kostochondralen Verbindung durchführen. Eine transversale Osteotomie vom Querfortsatz zum Sternum vornehmen, in der Linie der normalen Rippe. Fusionsmasse in multiple Längsschnitte der ungefähren Breite normaler Rippen im Patienten teilen. Kontinuität zwischen anteriorer und posteriorer Befestigung der neu angelegten Rippen sicherstellen. 4 Brustwand distrahieren, sofern erforderlich Benötigte Instrumente Standard Venenretraktor U Wundspreizer, längs, einzeln, mit Zahnsperre und zwei Gelenken Fuss für Rippenretraktor, zu Nr. U Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 8 mm, Länge 210 mm Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 12 mm, Länge 270 mm Füsse für Rippenretraktor am Retraktor anbringen. Rippen mit der Rippenretraktormontage wie erforderlich distra hieren. Die Brustwand kann auf Höhe der Opening Wedge Thorakostomie mit einer Knochenspreizzange zusammen mit Venenretraktoren vorsichtig distrahiert werden. Ist die Distraktion schwierig, kann zusätzliche Resektion medial fusionierter Rippen erforderlich sein. Nur sichtbaren Knochen benachbart zur Wirbelsäule resezieren. Stets auf anormal verlaufende Arterien, bedingt durch die abnorme Anatomie, achten. 26 Synthes VEPTR Operationstechnik

29 5 Geeignete Verlängerungsschiene auswählen Benötigte Instrumente Standard Messlehre Probestab Um die geeignete Grösse für die Verlängerungsschiene zu bestimmen Abstand zwischen der kranialen Rippe und entweder der thorakolumbalen Verbindung oder der ausgewählten kaudalen Rippe messen,. Bis zur thorakolumbalen Verbindung messen, wenn ein Aufbau Rippe-zu-Ilium oder Rippe-zu-Lendenwirbelplatte geplant ist. Bei einem Aufbau Rippe-zu-Rippe bis zur kaudalen Rippe messen. Der gemessene Abstand in Zentimetern bestimmt die richtige Grösse der Verlängerungsschiene. Werden für den Abstand zum Beispiel 7 cm gemessen, eine mit einer 7 markierten Verlängerungsschiene verwenden. Implantate sind von 4 13 in Abstufungen von 1 cm erhältlich. 6 Geeignete zusammenpassende Implantate bestimmen und den Aufbau montieren Für Aufbauten Rippe-zu-Lendenwirbelplatte und Rippe-zu- Ilium siehe Seiten 28ff. Für Aufbauten Rippe-zu-Rippe siehe Seiten 35ff. Synthes 27

30 Primäroperation A Lumbale Verlängerung Lumbale Verlängerung Laminahaken für Aufbauten Rippe-zu-Lendenwirbelplatte Ala-Haken für Aufbauten Rippe-zu-Ilium Benötigte Instrumente Standard Laminapasser Standard Stabschneider Standard Hammer mm-Sechskantschraubenzieher mm-Sechskantschraubenzieher USS-Biegeeisen, rechts USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe 5.0 mm, rechts Stössel für USS-Stäbe 6.0 mm Biegezange mit Rollen für USS-Stäbe Fixationsring für Stäbe 6 mm Spreizzange Haltezange 5.0 mm für USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Hebel für Rippenhalterung Hebel für Verlängerungsschiene Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung Positionierer für Rippenhalterung Haltezange für Verlängerungsschiene Verschluss-Positionierer, seitlich Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss Haltezange für Haken, für VEPTR Probestab USS-Biegeeisen, links USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe 5.0 mm, links 28 Synthes VEPTR Operationstechnik

31 A 6.1 Geeignete lumbale Verlängerung auswählen Die Grössen des lumbalen Verlängerungsstabs entsprechen denen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die ausgewählte Verlängerungsschiene die Grösse 7, hat der richtige lumbale Verlängerungsstab auch Grösse 7. A 6.2 Kontur bestimmen und auf Länge zuschneiden, sofern erforderlich Mit dem Probestab die Kontur des Stabanteils der lumbalen Verlängerung bestimmen. Den auf die Verlängerungsschiene passenden T-Abschnitt des lumbalen Verlängerungsstabs nicht anbiegen. Nur den Stabanteil mit der Biegezange gemäss der Anatomie anbiegen. Alternativ können die USS-Biegeeisen zum Anbiegen verwendet werden. Sofern erforderlich, den Stabanteil des lumbalen Verlängerungsstabs mit dem Stabschneider auf die richtige Länge zuschneiden. Die Länge des Stabanteils der lumbalen Verlängerung sollte mindestens dem Abstand zwischen thorakolumbaler Verbindung und dem geplanten kaudalen Implantat entsprechen. Wird ein Laminahaken oder Ala-Haken verwendet, eine zusätzliche Länge von 1,5 cm für Distraktion vorsehen. A 6.3 Kaudalen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen Vor der Einbringung lumbalen Verlängerungsstab in die Verlängerungsschiene einschieben und so mit der lumbalen Verlängerung verbinden. Das kaudalste Loch in der Verlängerungsschiene auf das kaudalste Loch im lumbalen Verlängerungsstab ausrichten. Zugunsten der späteren Expansions kapazität sollten die Implantate vollständig überlappen. Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in diese Position einbringen. Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Um sicherzustellen, dass der Verschluss richtig sitzt, muss die Verschluss-Krimpzange oder der seitliche Verschluss-Positionierer verwendet werden. Synthes 29

32 Primäroperation A Lumbale Verlängerung A 6.4 Kaudale Implantate einbringen Laminahaken (Für den Aufbau Rippe-zu- Lendenwirbelplatte) Auf der konkaven Seite der Krümmung am präoperativ ausgewählten lumbalen Zwischenraum eine vier Zentimeter lange paraspinale Längsinzision in die Haut vornehmen. Paraspinale Muskeln seitlich zurückhalten. Die Zwischenwirbelgelenke nicht beeinträchtigen. Mit einem Lamina-Passer das Ligamentum flavum unilateral von der Unterseite der Wirbelplatte trennen, um guten Knochenkontakt mit dem Laminahaken sicherzustellen und um das interspinale Ligament intakt zu lassen. Soviel Ligamentum flavum resezieren, dass der Haken eingebracht werden kann. Geeigneten Laminahaken auswählen (rechts oder links). Haken nach unten platzieren und die Stellschraube muss seitlich sein. Haken mit der Haltezange für Haken an der gewünschten Stelle am Lendenwirbel platzieren. Der Haken kann zusätzlich mit einer schweren, nicht absorbierbaren Naht um den posterioren Dornfortsatz gesichert werden. 30 Synthes VEPTR Operationstechnik

33 Ala-Haken (für Aufbau Rippe-zu-Ilium) Längsinzision von vier Zentimetern gerade lateral zur posterioren kranialen Spina iliaca vornehmen. Posteriores Drittel und mittleres Drittel des Beckenkamms identifizieren. Quer inzision von einem Zentimeter in die mittlere Substanz der Apophyse bei gleichen Knorpelschichten über und unter der Inzision vornehmen. Periostelevator durch die Apophysen inzision einbringen, um sie zu einem Tunnel aufzudehnen, und entlang der medialen kortikalen Oberfläche des Beckenkamms führen. Die Spitze des Periostelevators sollte sich gerade seitlich zum Iliosakralgelenk befinden. Geeigneten Ala-Haken auswählen (45 oder 90, links oder rechts). Beim richtigen Ala-Haken sollte das obere Ende medial zum nach unten gerichteten spitzen Ende liegen. Verlängerungshülse mit dem 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher am Ala-Haken anbringen. Sicherstellen, dass das 5.0 mm Loch in der Verlängerungshülse auf den Ala-Haken ausgerichtet ist. Den Ala-Haken mit den 5.0 mm Biegeeisen ( und ) passend für das Ilium anbiegen. Ala-Haken mit dem spitzen Ende nach unten mit der Haltezange 5.0 mm für USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe ( ) oben über den Beckenkamm und lateral zum Iliosakralgelenk in den Apophysentunnel einbringen. Synthes 31

34 Primäroperation A Lumbale Verlängerung A 6.5 Lumbale Verlängerung auf das kaudale Implantat ausrichten Laminahaken (Für den Aufbau Rippe-zu- Lendenwirbelplatte) Eine grosse Klemme oder Schere vorsichtig von der proxi malen Inzision durch die paraspinalen Muskeln zur lumbalen Inzision führen. Thoraxkatheter Nr. 20 an der Klemme anbringen und von der lumbalen Inzision zur proximalen Inzision führen. Das Ende der lumbalen Hybrid-Verlängerung in das Ende des Thoraxkatheters führen und die lumbale Verlängerung damit sicher in die lumbale Inzision führen. Vorsichtig darauf achten, stets innerhalb der paraspinalen Muskeln zu bleiben. Mit der Haltezange für Stäbe den Stabanteil der lumbalen Verlängerungsmontage bis zum Erreichen des Hakens einbringen. Ala-Haken (für Aufbau Rippe-zu-Ilium) Eine grosse Klemme vorsichtig von der proximalen Inzision durch die paraspinalen Muskeln in die gegenüberliegende Seite der Verlängerungshülse führen. Thoraxkatheter Nr. 20 an der Klemme anbringen und in die proximale Inzision führen. Das Ende der lumbalen Hybrid-Verlängerung in das Ende des Thoraxkatheters führen und die lumbale Verlängerung damit sicher in die Verlängerungshülse führen. Vorsichtig darauf achten, stets innerhalb der paraspinalen Muskeln zu bleiben. Stellschrauben in der Hülse mit dem 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher festziehen. 32 Synthes VEPTR Operationstechnik

35 A 6.6 Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung ausrichten Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene und der Haltezange für Rippenhalterung das kraniale Ende der Verlängerungsschiene über die kraniale Rippenhalterung schieben. Alternativ können zur Ausrichtung der beiden Implantate der Hebel für Verlängerungsschiene und der Hebel für Rippenhalterung verwendet werden. Auch der Positionierer für Rippenhalterung kann die Ausrichtung erleichtern. Synthes 33

36 Primäroperation A Lumbale Verlängerung A 6.7 Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen, um die Verlängerungsschiene an der kranialen Rippenhalterung zu fixieren. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass alle Verschlüsse richtig sitzen. A 6.8 Bei Verwendung eines Laminahakens distrahieren, sofern erforderlich, und anziehen Mit dem 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher einen Fixationsring für Stäbe kranial zum Haken auf den Stab der lumbalen Verlängerung platzieren und anziehen. Mit der Spreizzange vorsichtig distrahieren, um den Haken weiter zu setzen. Stellschraube im Haken mit dem 3.5-mm- Sechskantschraubenzieher festziehen. Fixationsring für Stäbe nach der Distraktion mit dem 2.5- mm-sechskantschraubenzieher entfernen. 34 Synthes VEPTR Operationstechnik

37 Primäroperation B Rippe-zu-Rippe Benötigte Instrumente Standard Hammer oder Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Hebel für Rippenhalterung Hebel für Verlängerungsschiene Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung Spreizinstrument für Rippenhalterung Positionierer für Rippenhalterung Haltezange für Verlängerungsschiene Rippen-Distraktionszange Distraktor für Verlängerungsschiene Verschluss-Positionierer, seitlich Klammer für Rippenhalterung, zu Nr Klammer für Verschluss-Halbring, zu Nr Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung Synthes 35

38 Primäroperation B Rippe-zu-Rippe B 6.1 Geeignete kaudale Rippe auswählen Die geeignete Rippe für die Befestigung des Aufbaus Rippezu-Rippe sollte transversal verlaufen und eine geeignete Breite aufweisen. Keine schräge Rippe wie Rippe 11 oder 12 auswählen. B 6.2 Geeignete kaudale Rippenhalterung auswählen Die Grössen der kaudalen Rippenhalterung entsprechen denen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die ausgewählte Verlängerungsschiene die Grösse 7, hat die richtige kaudale Rippenhalterung auch Grösse 7. Hinweis: Für eine 220 mm Verlängerungsschiene wird eine 220 mm kaudale Rippenhalterung benötigt. Für eine 70 mm Verlängerungsschiene wird eine 70 mm kaudale Rippenhalterung benötigt. B 6.3 Kaudale Implantate einbringen Kaudale Rippenhalterung mit der Haltezange für Rippen halterung in den Raum zwischen Periost und Rippe setzen. Rippenhalterung in die richtige Position um die Rippe drehen. Gemäss der Anatomie des Patienten den geeigneten Verschluss-Halbring auswählen (Standard oder gross). Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halbring über die kontralaterale Seite der Rippe setzen. Kaudale Rippenhalterung und Verschluss-Halbring mit der Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung ausrichten. Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einem blauen Verschluss für Rippenhalterung beladen. Verschluss in die ausgerichteten Löcher von kaudaler Rippenhalterung und Verschluss-Halbring einbringen. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass der Verschluss richtig sitzt. Jetzt wird die Rippe von den Implantaten umfasst. 36 Synthes VEPTR Operationstechnik

39 B 6.4 Aufbau montieren Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene die ausgewählte Verlängerungsschiene über die kaudale Rippenhalterung schieben. Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung schieben. Zur Ausrichtung der beiden Implantate können der Hebel für Verlängerungsschiene und der Hebel für Rippenhalterung verwendet werden. Auch der Positionierer für Rippenhalterung kann die Ausrichtung erleichtern. Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kraniale Ende der Verlängerungsschiene einbringen. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Um sicherzustellen, dass der Verschluss richtig sitzt, muss die Verschluss-Krimpzange oder der seitliche Verschluss-Positionierer verwendet werden. Mit Rippen-Distraktionszange, Distraktor für Verlängerungsschiene oder Spreizinstrument für Rippenhalterung distra hieren, bis das kaudale Loch in der Verlängerungsschiene auf ein Loch in der kaudalen Rippenhalterung ausgerichtet ist. Kraniale und kaudale Rippenhalterung müssen an den Rippen anliegen. B 6.5 Aufbau verriegeln Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kaudale Ende der Verlängerungsschiene platzieren, um die Montage an ihrem Platz zu verriegeln. Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass beide Verschlüsse richtig sitzen. Hinweis: Wenn der Patient älter als 18 Monate ist und ausreichende Körpergrösse hat, kann zur weiteren Expansion des verengten Hemithorax posterolateral ein zweiter Aufbau (Aufbau Rippe-zu-Rippe) an der mittleren Axillarlinie hinzugefügt werden. Synthes 37

40 Expansionsoperation 1 Patient lagern Patient in Seiten- oder Bauchlage lagern. 2 Darstellung Ungefähre Lokalisierung des kaudalen Verschlusses für Verlängerungsschiene durch Palpation und/oder Röntgenmarker identifizieren. Quer- oder Längsinzision über dem Verschluss vornehmen. 3 Verschluss entfernen Benötigte Instrumente Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR Goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene mit der Zange zur Verschlussentfernung oder dem Instrument zur Verschlussentfernung entfernen. 38 Synthes VEPTR Operationstechnik

41 4 Distraktion Benötigte Instrumente Spreizinstrument für Rippenhalterung Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Rippen-Distraktionszange Distraktionsstift für VEPTR, für temporären Einsatz Fixationsring für Stäbe 6 mm Mit der Rippen-Distraktionszange oder dem Distraktor für Verlängerungsschiene zusammen mit einem Fixationsring für Stäbe das implantierte System distrahieren, bis die geeignete Länge erreicht ist. Die Distraktionsstifte für temporären Einsatz als Platzhalter verwenden, um die Distraktion zu erleichtern. 5 Abschliessendes Verriegeln Benötigte Instrumente Standard Hammer oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Verschluss-Positionierer, seitlich Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen neuen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen, um die Verlängerungsschiene in ihrer distrahierten Position zu fixieren. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem seitlichen Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass der Verschluss richtig sitzt. Synthes 39

42 Ersetzen von Implantaten Um Verlängerungsschiene, kaudale Rippenhalterung oder den lumbalen Verlängerungsstab zu ersetzen, drei Quer inzisionen vornehmen: eine am mittleren Teil des implantierten Aufbaus und die anderen entlang den distalen und proximalen Teilen. Ein Teil der Inzision für die vorausgegangene Thorakotomie kann wieder eröffnet werden. Aufbau durch Entfernung des/der goldenen Verschlusses/Verschlüsse für Verlängerungsschienen mit der Zange zur Verschlussentfernung entriegeln. Die herauszunehmenden Komponenten entfernen und die neuen Komponenten durch den um die alten Komponenten entstandenen Faserkanal einbringen. Neuen Verschluss/Neue Verschlüsse für Verlängerungsschienen installieren. Siehe die detaillierten Anweisungen der vorliegenden Operationstechnik zur Einbringung der einzelnen Komponenten. 40 Synthes VEPTR Operationstechnik

43

44 Überreicht durch: Ö öABdä SM_ AB Synthes 2006 Änderungen vorbehalten

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