Infektiöse Endokarditis

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1 Infektiöse Endokarditis Prävention und Therapie Andreas May Innere Medizin III Eberhard Karls Universität Tübingen

2 IE Fall 1 Come and look, Madame Mahler! Even I have not seen streptococci in such a marvellous state of development. Just like seaweed Gustav Mahler`s Bakteriologe,1911

3 IE Fall 1

4 IE Fall 2 I shall be dead in 6 months. Weiss S. Self observations and psychologic reactions of medical student A.S.R. to the onset and symptoms of subacute bacterial endocarditis. J Mount Sinai Hosp 1941

5 IE Fall 3: 32 jährige Patientin Subfebrile Temperaturen, Leistungsminderung und Appetitlosigkeit Grippaler Infekt vor 3 Wochen mit Fieber und Nachtschweiß Bikuspide Aortenklappe

6 IE Fall 3: Befunde 3/6 Diastolikum, Pct max. 2.ICRre Leukos 10300/µl, CRP 4,78 mg/dl, Hb 8.8 g/dl Blutkultur: Streptococcus viridans

7 IE Fall 3: Echokardiographie (TEE)

8 IE Fall Fall 3: Echokardiographie (TEE)

9 IE Fall Fall 3: Echokardiographie (TEE)

10 IE Fall 3: cmrt

11 IE Fall 3: Therapie / Verlauf Piperacillin/Combactam & Gentamicin IV Rückgang der Entzündungsparameter Frühelektiver Aortenklappenersatz (nach 17 Tagen) Unkomplizierter postoperativer Verlauf

12 IE 2 Fakten 1. Die Endokarditis ist selten 5 pro Personenjahre 2. Die Prognose ist schlecht 25 von 100 Patienten sterben Tleyjeh et al., JAMA 2005 Mylonakis et al., New Eng J Med, 2001

13 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? 3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?

14 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? 3. Wie wird eine Endokaritis verhindert?

15 IE Symptome Topol, 2002

16 IE Symptome 1) Fieber 85 97% 2) Herzgeräusch 85 90% 3) Herzinsuffizienz 50 60% 4) Muskel /Skelettbeschwerden 40 50% 5) Neurologische Symptome 30 40% 6) Gewichtsverlust 25 30% 7) Embolisation 20 25% 8) Splinter Hämorrhagien 15 20% 9) Petechien 15 20% 10) Glomerulonephritis 15 20%. Osler Knötchen 5% Janeway Lesions 5% Roth Spots 5% Topol, 2002

17 IE Symptome 1) Fieber 85 97% 2) Herzgeräusch 85 90% 3) Herzinsuffizienz 50 60% 4) Muskel /Skelettbeschwerden 40 50% 5) Neurologische Symptome 30 40% 6) Gewichtsverlust 25 30% 7) Embolisation 20 25% 8) Splinter Hämorrhagien 15 20% 9) Petechien 15 20% 10) Glomerulonephritis 15 20%. Osler Knötchen 5% Janeway Lesions 5% Roth Spots 5% Topol, 2002

18 IE Symptome 1) Fieber 85 97% 2) Herzgeräusch 85 90% 3) Herzinsuffizienz 50 60% 4) Muskel /Skelettbeschwerden 40 50% 5) Neurologische Symptome 30 40% 6) Gewichtsverlust 25 30% 7) Embolisation 20 25% 8) Splinter Hämorrhagien 15 20% 9) Petechien 15 20% 10) Glomerulonephritis 15 20%. Osler Knötchen 5% Janeway Lesions 5% Roth Spots 5% Topol, 2002

19 IE Diagnose Hauterscheinungen Osler Knoten 1 Splinter Hämorrhagien 1 W. Osler. Chronic infectious endocarditis. Quarterly Journal of Medicine Oxford, , 2:

20 IE Diagnose Hauterscheinungungen Janeway lesions Septische Embolien

21 IE Diagnose Roth spots

22 IE Diagnose DUKE Kriterien N=353 N=63 Am J Med 1994

23 IE Diagnose Modifizierte Duke Kriterien ESC guidelines 2009

24 IE Diagnose Modifizierte Duke Kriterien Blutkultur & Echo ESC guidelines 2009

25 IE Diagnose Blutkultur Typische Mikroorganismen aus 2 separaten Blutkulturen ESC guidelines 2009

26 IE Diagnose Keimspektrum Murdoch et al., Arch Intern Med 2009

27 IE Diagnose Blutkultur Typische Mikroorganismen aus 2 separaten Blutkulturen Persistierend positive Blutkulturen (>12h; #4) Coxiella burnetii ESC guidelines 2009

28 IE Diagnose Major criteria Echokardiographie 1) Vegetation 2) Abszess 3) Dehisz. an Kunstklappe Parish et al., Interact CardioVasc Thorac Surg 2007

29 IE Diagnose Echokardiographie Spezifität Sensitivität Transthorakales Echo (TTE): 98% 60 70% Transösophageales Echo (TEE): % 75 95% Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001

30 IE Diagnose Echokardiographie Spezifität Sensitivität Transthorakales Echo (TTE): 98% 60 70% Transösophageales Echo (TEE): % 75 95% + TTE Vortestwahrscheinlichkeit TEE Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001

31 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? 3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?

32 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? Empirische Antibiotika Soforttherapie

33 IE Therapie Empirische Antibiotikatherapie

34 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? Empirische Antibiotikasoforttherapie Kalkulierte Antibiose

35 IE Therapie Kalkulierte Antibiotikatherapie Nativklappe Klappenprothese Streptokokken MIC<0.1ug/ml PenG (od Ceftriaxon) (4Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (2Wo) MIC>0.1ug/ml PenG (4Wo) + Gentam. (2Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (4Wo) MIC>0.5ug/ml PenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo) Penicillinallergie: Vancomycin Enterokokken Staphylokokken PenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo) MSSA (Flucl)oxacillin (4-6Wo) (Flucl)oxacillin + Rifamp. (6Wo) +/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo) Penicillinallergie: Vancomycin MRSA Vancomycin (4-6Wo) Vancomycin + Rifampicin (6Wo) +/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo) HACEK Ceftriaxon (4Wo) Ceftriaxon (6Wo)

36 IE Fragen 1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert? 2. Wie wird eine Endokarditis therapiert? Empirische Antibiotikasoforttherapie Kalkulierte Antibiose Operation?

37 IE Therapie Lalani, Circulation 2010

38 IE Therapie Frühe OP: Überlebensvorteil in Subgruppen Lalani, Circulation 2010

39 IE Therapie Überblick 1) Keimgerechte Antibiose 2) Operative Therapie Mechanische Komplikation Septische Embolien Anhaltendes Fieber ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

40 IE Therapie Indikation zur Operation Therapie

41 IE Prophylaxe Überlegungen Keine prospektiven, randomisierten Studien zur Effizienz In Mehrzahl aller Endokarditiden Risikoeingriff nicht eruierbar Wieviele antibiotische Behandlungen sind notwendig, um 1 Endokarditis zu vermeiden?

42 IE Prophylaxe neue Klassifikation Risikopatienten und 2. Eingriffe mit potentiellen Bakteriämien

43 IE Prophylaxe 1. Risikopatienten Z.n. Klappenersatz (mechanisch oder biologisch) Rekonstruierte Klappen (alloprothetisches Material) für 6 Monate nach OP Z.n. Endokarditis Angeborene Herzfehler Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemischpulmonalem Shunt operiert sind Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits Nicht mehr: Normale Vitien; MKP mit MI etc Individuelle Abwägung bei Patienten, die nach bisherigen Leitlinien Prophylaxe ohne NW betrieben haben.. (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten Alle mit prothetischem Material behandelten Herzfehler (OP / interventionell) in den ersten 6 Monaten nach OP Herztransplantierte Patienten mit Klappenvitium (häufig TI!) Guidelines der AHA & DGK 2007

44 IE Prophylaxe Risikoeingriffe Zahnärztliche Eingriffe: alle Zahneingriffe, die zu Bakteriämien führen können (inkl. Biopsien etc) Eingriffe am Respirationstrakt: Alle Eingriffe mit Inzision der Mucosa oder Biopsieentnahme (z.b. Tonsillektomie und Adenotomie, starre Bronchoskopie) Nicht mehr: Eingriffe am Gastrointestinaltrakt oder Urogenitaltrakt (inkl. Biopsieentnahmen) Ausnahme: Manifeste Infektionen Guidelines der AHA & DGK 2007

45 IE Prophylaxe Praktische Durchführung Standard Amoxicillin 2g po od Ampicillin 2g iv Penicillinallergie Clindamycin 600mg Clarithromycin 500mg Azithromycin 500mg

46 IE Zusammenfassung aus klinischer Sicht Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Erkrankung, jedoch mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet Die Symptome einer Endokarditis sind vielfältig; die beiden häufigsten sind Fieber und Herzgeräusch Blutkultur und Echo sind die Eckpfeiler der Diagnosestellung Eine effektive Antibiose ist die Basis der Therapie Operiert werden muss rasch bei mechanischer Komplikation, unkontrollierbarer Infektion und Embolien

47 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!