Kundennummer/ Verbrauchsstelle: / Bisheriger Gasbezug (nur auszufüllen, wenn Sie bislang nicht von Stadtwerke Crailsheim GmbH versorgt werden):

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1 Stadtwerke Crailsheim GmbH Friedrich-Bergius-Straße 10-14, Crailsheim Amtsgericht Ulm, HRB Geschäftsführer: Uwe Macharzenski, Jürgen Breit Aufsichtsratsvorsitzender: Oberbürgermeister Rudolf Michl Auftrag zur Lieferung von Erdgas für den Eigenverbrauch von Privatkunden durch die Stadtwerke Crailsheim GmbH (Lieferant) im Tarif STW RegioBioGas10 Kunde Entnahmestelle Anrede: Herr Frau Titel: Vorname / Name Strasse / Hausnummer Strasse / Hausnummer PLZ / Ort PLZ / Ort ggf. weitere Angaben zum Standort Kundennummer/ Verbrauchsstelle: / Geburtsdatum (freiwillige Angabe bei Privatpersonen) Telefonnummer (freiwillige Angabe) -Adresse (freiwillige Angabe) Ich erkläre mich einverstanden mit der Verarbeitung und Nutzung der von mir im Rahmen dieses Auftrags erhobenen Daten (z.b. Name, Anschrift, Tel-Nr) sowie der Vertragsdaten einschließlich der Daten zur Vertragsbeendigung (dazu gehören Beginn und Ende der Belieferung, Daten zum Energieverbrauch) für an mich gerichtete Werbung für eigene Produkte und/oder Dienstleistungen sowie zur Marktforschung durch den Lieferanten (z.b. Vertragsangebote, Informationen über Sonderangebote, Rabattaktionen). Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Die Einwilligung gilt vorbehaltlich eines vorherigen Widerrufs bis zum Ende des auf die Vertragsbeendigung folgenden Kalenderjahres. Der Widerruf ist zu richten an die Stadtwerke Crailsheim GmbH, Friedrich-Bergius- Straße 10-14, Crailsheim; Tel: 07951/305-0; Fax: 07951/ Eine Übermittlung der Daten an Dritte erfolgt nicht, es sei denn ich habe dem ausdrücklich zugestimmt oder der Lieferant ist hierzu aufgrund gesetzlicher Bestimmungen verpflichtet oder die Übermittlung ist aufgrund gesetzlicher Bestimmungen zulässig. Tarifwechsel (nur auszufüllen, wenn Sie bereits von der Stadtwerke Crailsheim GmbH versorgt werden: Tarifwechsel Bisheriger Gasbezug (nur auszufüllen, wenn Sie bislang nicht von Stadtwerke Crailsheim GmbH versorgt werden): Wenn Sie bislang Gas nicht von der Stadtwerke Crailsheim GmbH bezogen haben, bitten wir Sie um die nachfolgend genannten Angaben, um Ihren Auftrag schnellstmöglich ausführen zu können. Alternativ können Sie uns auch eine Kopie Ihrer letzten Gasrechnung zusenden (Achtung: Unterlagen können nicht zurückgeschickt werden). Umzug / Einzug Lieferantenwechsel Zählerstand am Tag der Wohnungsübernahme Name des bisherigen Gaslieferanten Kundennummer beim bisherigen Gaslieferanten _ Nummer des Gaszählers Jährlicher Gasverbrauch gemäß Ihrer letzten Gasrechnung Zählpunktbezeichnung Wohnungswechsel (nur auszufüllen, wenn Ihr Auftrag mit einem Umzug verbunden ist): Ihre bisherige Anschrift Nummer des Gaszählers der neuen Anschrift (falls bekannt) 1. Lieferung, Abnahme und Preise bisheriger Gaskunde (Mieter, Eigentümer) der neuen Anschrift (falls bekannt) Der Kunde beauftragt den Lieferanten mit der Lieferung des gesamten privaten oder landwirtschaftlichen Bedarfs des Kunden an Erdgas an die oben genannte Verbrauchsstelle. Qualität und Übergabedruck werden im Netzanschlussvertrag geregelt. Derzeit entspricht das gelieferte Erdgas dem DVGW Arbeitsblatt G 260 der Gruppe H mit einem unter Berücksichtigung der nach den anerkannten Regeln der Technik zulässigen Schwankungsbreiten durchschnittlichen Brennwert von H0 n = 11,1 kwh/m3. Stadtwerke Crailsheim GmbH (Stand ) Auftrag STW RegioBioGas10 Privatkunde Seite 1

2 Der Kunde verpflichtet sich mit diesem Auftrag zur Abnahme seines gesamten Bedarfs an Erdgas und zur Zahlung der Entgelte gemäß der beigefügten Anlage zum Vertrag für den Tarif STW RegioBioGas10 Privat der Stadtwerke Crailsheim GmbH Preise und Allgemeine Geschäftsbedingungen. 2. Annahme Gewünschter Lieferbeginn: Nächstmöglicher Zeitpunkt zum 01. (Monat) (Jahr) Maßgeblich ist die Auftragsbestätigung des Lieferanten nach Ziffer 1 AGB. Mit der Vertragsbestätigung teilt der Lieferant dem Kunden den tatsächlichen Lieferbeginn mit, der vom gewünschten Lieferbeginn abweichen kann. Für den Fall, dass die Belieferung innerhalb von 14 Tagen ab Vertragsabschluss aufgenommen werden kann, erkläre ich in Hinblick auf mein Widerrufsrecht nach Maßgabe von Ziffer 9 zusätzlich (falls gewünscht, bitte ankreuzen): Ich verlange ausdrücklich, dass die Energielieferung soweit möglich auch beginnen soll, wenn der Lieferbeginn innerhalb von 14 Tagen nach Vertragsabschluss also vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. Für den Fall, dass ich mein Widerrufsrecht ausübe, schulde ich dem Lieferanten für die ab Vertragsabschluss bis zum Widerruf gelieferte Energie gemäß 357 Abs. 8 BGB einen angemessenen Betrag als Wertersatz. 3. Laufzeit, Kündigung Der Vertrag hat eine Erstlaufzeit bis zum 31. Dezember Er verlängert sich jeweils um ein Jahr wenn er nicht 6 Wochen vor Ablauf von einem der Vertragspartner gekündigt wird. Die Kündigung bedarf der Textform. Besondere Kündigungsrechte (nach Gesetz oder den beigefügten AGB) bleiben unberührt. 4. Geltung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen Ergänzend findet die beigefügte Anlage zum Vertrag für den Tarif STW RegioBioGas10 der Stadtwerke Crailsheim GmbH Preise und Allgemeine Geschäftsbedingungen für Privatkunden Anwendung. 5. Vollmacht Der Kunde bevollmächtigt den Lieferanten zur Vornahme aller Handlungen sowie Abgabe und Entgegennahme aller Erklärungen, die im Zusammenhang mit einem Wechsel des Gasversorgers erforderlich werden, etwa einer Kündigung des bisherigen Liefervertrages sowie die Abfrage des Vorjahresverbrauchsdaten, soweit dem Kunden dadurch keine Kosten entstehen. Zudem bevollmächtigt der Kunde den Lieferanten auch zur Kündigung bestehender Verträge über die Durchführung des Messstellenbetriebs und/oder der Messung. Soweit und solange für den Kunden ein Dritter nach 21b Abs. 2 EnWG für Messstellenbetrieb oder Messdienstleistung zuständig ist, bevollmächtigt der Kunde den Lieferanten auch zur Abfrage seiner Messwerte bei diesem Dritten. Diese Vollmacht gilt insbesondere für eine gegebenenfalls erforderliche Kündigung des bisherigen Gasbezugsvertrages und für die Abfrage der Verbrauchsdaten des Kunden aus den vorangegangenen Jahren sowie den Abschluss der für eine Belieferung notwendigen Verträge mit dem Netzbetreiber. 6. Einzugsermächtigung Die Erteilung einer Einzugsermächtigung ist Voraussetzung für das Zustandekommen dieses Sondervertrags. Bitte füllen Sie das beigefügte SEPA-Lastschriftmandat aus und senden Sie uns dies unterschrieben zurück. 7. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen sie uns Stadtwerke Crailsheim GmbH, Friedrich-Bergius-Straße 10-14, Crailsheim; Tel: 07951/305-0; Fax: 07951/ ; mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstige Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem Sie die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistung oder Lieferung von Gas während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der den Anteil der bis zum Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachte Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Ende der Widerrufsbelehrung Stadtwerke Crailsheim GmbH (Stand ) Auftrag STW RegioBioGas10 Privatkunde Seite 2

3 8. Auftragserteilung Mit seiner Unterschrift erteilt der Kunde dem Lieferanten den Auftrag, seinen gesamten Bedarf an Erdgas an die obige Entnahmestelle zu liefern und nimmt die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis. Der Vertrag kommt mit der Auftragsbestätigung des Lieferanten zustande. Ort / Datum Unterschrift Kunde Wir möchten Sie darüber informieren, dass Sie sich bei der Deutschen Energieagentur über das Thema Energieeffizienz umfassend informieren können. Weitere Informationen erhalten Sie unter Stadtwerke Crailsheim GmbH (Stand ) Auftrag STW RegioBioGas10 Privatkunde Seite 3

4 Kombimandat für Einzugermächtigung und SEPA-Basislastschrift Mandatsreferenznummer/KDNR für welche das Kombimandat erteilt wird: Mandatsreferenznummer Stadtwerke Crailsheim GmbH KDNR: Kundencenter Friedrich-Bergius-Str Crailsheim Gläubiger-Identifikationsnummer: DE69ZZZ Einzugsermächtigung Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Stadtwerke Crailsheim GmbH widerruflich, die von mir (uns) zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem (unserem) Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Stadtwerke Crailsheim GmbH, wiederkehrende Zahlungen eine einmalige Zahlung von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke Crailsheim GmbH auf mein (unser) Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basislastschrift wird mich (uns) die Stadtwerke Crailsheim GmbH über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten und die Mandatsreferenznummer mitteilen. Das Formular ist nur mit Datum und Originalunterschrift gültig. Formulare, die in Kopie, per Fax oder eingereicht werden, sind ungültig! Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber): Vorname/Name/Firma: Straße und Hausnummer: PLZ Ort: Kreditinstitut (Name): Kontonummer / BLZ: BIC: (bitte unbedingt angeben): IBAN: (bitte unbedingt angeben): Verbrauchsstelle: Ort, Datum / DE Unterschrift(en) Stadtwerke Crailsheim GmbH (Stand ) Auftrag STW RegioBioGas10 Privatkunde Seite 4

5 Muster-Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag zur Lieferung von Erdgas für den Eigenverbrauch von Privatkunden durch die Stadtwerke Crailsheim GmbH (Lieferant) im Tarif STW RegioBioGas10 widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.) - An Stadtwerke Crailsheim GmbH, Friedrich-Bergius-Straße 10-14, Crailsheim Fax: 07951/ ; - Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) - Bestellt am (* )/erhalten am (* ) - Name des/der Verbraucher(s) - Anschrift des/der Verbraucher(s) - Datum: - Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) (*)Unzutreffendes streichen. Stadtwerke Crailsheim GmbH (Stand ) Auftrag STW RegioBioGas10 Privatkunde Seite 5

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