Memorix Notfallmedizin

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1 MEMORIX AINS Memorix Notfallmedizin überarbeitet Thieme 2005 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 8 Defibrillation und Kardioversion y 8.1 Manuelle Defibrillation Indikation In jedem Fall indiziert ist die Defibrillation bei: x Kammerflimmern/Kammerflattern, x pulsloser Kammertachykardie.! Eine gezielte Defibrillation setzt die Kenntnis des EKG voraus (S. 73). Prinzip Bei der elektrischen Defibrillation wird çber 2 der Thoraxwand anliegende Elektroden ein Stromstoß durch den Kærper des Patienten geleitet. Dieser hat zum Ziel, eine mæglichst große Zahl von Myokardzellen gleichzeitig zu depolarisieren, wodurch eine bestehende Herzrhythmusstærung beseitigt werden kann und einem Schrittmacherzentrum des Herzens die Mæglichkeit gegeben wird, wieder einen geordneten Erregungsablauf herzustellen. Zubehær x Defibrillator, x EKG-Monitor mit Klebeelektroden, x Elektrodenpaste. Technik 8 Defibrillation und Kardioversion Manuelle Defibrillation 8.1 Monitor-EKG ableiten. Am schnellsten çber die Paddles (nahezu bei allen Geråten mæglich!), am besten çber Klebeelektroden. Defibrillatorelektroden. Defibrillatorelektroden so platzieren, dass der Stromfluss durch den Herzmuskel mæglichst groß ist, also nicht zu nahe nebeneinander! Auf die Defibrillatorelektroden reichlich Elektrodenpaste aufbringen. x Anterior-anterior-Position: Beide Elektroden liegen auf der Vorderseite des Thorax, z. B. die eine rechts parasternal unter der Klavikula, die andere links thorakal çber der Herzspitze. 81

3 8.1 Manuelle Defibrillation 8 Defibrillation und Kardioversion x Anterior-posterior-Position: Die eine Elektrode wird unter der linken Skapula, die andere Elektrode links parasternal, ungefåhr in Hæhe des 4. ICR, aufgesetzt. Diese Methode ist etwas umståndlicher (Zeitverlust!), benætigt dafçr aber etwas niedrigere Defibrillationsenergien (Wahl der Defibrillationsenergie erfolgt in çblicher Weise).! Pråklinisch ist die Anterior-posterior-Position eigentlich nur beim Schrittmacherpatienten mit rechts parasternal liegendem Schrittmacher indiziert. Defibrillationsmodus einstellen/kontrollieren. Defibrillationsmodus asynchron muss eingestellt sein (s. a. Kap. 8.3). Dies ist normalerweise immer die Grundeinstellung! Defibrillationsenergie einstellen. Die Energiewahl ist immer wieder Gegenstand intensiver Diskussionen. Ziel ist es, die Energie zu finden, mit der bereits erfolgreich defibrilliert werden kann, ohne dabei das Myokard zu schådigen. Die gegenwårtigen Empfehlungen (ERC 2000) lauten: x Erwachsene: initial ca. 3 Joule/kgKG, d. h. fçr einen ca. 70 kg schweren Menschen ca. 200 Joule, bei Erfolglosigkeit erneut ca. 3 Joule/kgKG (200 Joule), bei Erfolglosigkeit Steigerung bis ca. 5 Joule/kgKG (360 Joule), die Hæchstenergie von 360 Joule sollte nicht çberschritten werden, x Kinder: initial ca. 2 Joule/kgKG, ab der 3. Defibrillation ca. 4 Joule/kgKG, x Defibrillationsverfahren: Defibrillation mit stufenweiser Erhæhung der Energie (200 J, 200 J, 360 J, wird zurzeit als Methode der Wahl beim 1. Defibrillationszyklus empfohlen), Defibrillation mit sofortiger Hæchstenergie (360 J, wird zurzeit erst ab dem 2. Defibrillationszyklus empfohlen). 82

4 8 Defibrillation und Kardioversion Manuelle Defibrillation 8.1 Defibrillationsenergie (monophasische Impulse) in Abhångigkeit vom Lebensalter Altersstufe Defibrillationsenergie (monophasischer Impuls) Initial [J] Maximal [J/kgKG] Neugeborene 12 Kleinkinder 25 4 Schulkinder 50 4 Jugendliche Erwachsene (Hæchstenergie 360 J) Mit der Einfçhrung der sog. biphasischen Stromimpulsabgabe bei den neuen Defibrillationsgeråten werden die Stromstårken nach unten korrigiert werden kænnen (evtl. beginnend mit J, Steigerung auf max. 150 J). Durchfçhrung der Defibrillation. Mæglichst ohne großen Zeitverlust! Bei unklaren EKG-Befunden und Kreislaufstillstand im Zweifelsfall defibrillieren! Voraussetzung fçr eine erfolgreiche Defibrillation ist eine mæglichst optimale Oxygenierung des Myokards, deshalb bis zur Durchfçhrung der Defibrillation reanimieren! Initial werden 3 Defibrillationen in rascher Folge empfohlen, wenn das Geråt zum Wiederaufladen jedoch mehr als 30 s benætigt, muss die Reanimation intermittierend fortgefçhrt werden.! Wåhrend des Stromstoßes dçrfen Patient (und ggf. Bettgestell) nicht berçhrt werden! Die Defibrillationselektroden mçssen zur Reduzierung des Ûbergangswiderstands fest an den Thorax gepresst werden (Anpressdruck je Paddle ca. 10 kg!). Komplikationen Mægliche Ursachen fçr eine primår erfolglose Defibrillation kænnen sein: x fehlerhafte Elektrodenposition, x keine oder zu wenig Elektrodenpaste verwendet (Hautwiderstand zu hoch), x Elektroden nicht fest genug an den Thorax gepresst, x zu niedrige Defibrillationsenergie, x mangelhafte Oxygenierung des Herzens, x biologisch refraktåres Kammerflimmern. 83

5 8.2 Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation 8 Defibrillation und Kardioversion 8.2 Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation Indikation Frçhdefibrillation durch Ersthelfer bei Kammerflimmern oder defibrillationspflichtiger Kammertachykardie. Kontraindikation Nicht empfohlen wird die Anwendung von AED-Geråten bei Kindern I 8Jahre. Prinzip Das Ziel der Frçhdefibrillation geht auf zwei Erfahrungen zurçck: x Kammerflimmern kommt bei % aller Patienten vor, bei denen vom Rettungsdienst ein Reanimationsversuch unternommen wird (durch Rhythmusanalyse nachgewiesen), es ist wahrscheinlich in bis zu 75 % Ursache fçr den plætzlichen Herztod. x Mit jeder Minute, die spåter defibrilliert wird, sinkt die Ûberlebenswahrscheinlichkeit um ca. 10 %. Daher sollen nicht nur Ørzte, sondern x Mitarbeiter im Rettungsdienst, x entsprechend ausgerçstete Bereitschaften und x entsprechend geschulte medizinische Laien (z. B. Sicherheitspersonal in Flughåfen, Polizisten, Feuerwehrleute) defibrillieren kænnen. Realisiert werden kann dieses Ziel der Frçhdefibrillation nur durch entsprechend sichere halbautomatische oder voll automatisierte Defibrillatoren, die dem Ersthelfer das Problem der EKG-Analyse abnehmen und nur dann die Defibrillation frei geben, wenn das Geråt mit sehr hoher Treffsicherheit (i 95 %) die Diagnose Kammerflimmern oder eine defibrillationspflichtige Kammertachykardie gestellt hat. Die einzige Feststellung, die der Anwender von AED-Geråten noch treffen muss, ist die Diagnose eines Kreislaufstillstandes. Geråte Neuere biphasische Defibrillatoren (einem positiven Stromstoß folgt ein negativer Impuls) scheinen den konventionellen monophasischen Defibrillatoren (nur ein positiver Stromimpuls) insofern çberlegen zu sein, dass die Defibrillationserfolge bei insgesamt niedrigerer Stromstårke (z. B. 150 J statt J) gleich sind, das Myokard aber thermisch weniger belastet wird. 84

6 8 Defibrillation und Kardioversion Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation 8.2 Gångige AED-Geråte auf dem deutschen Markt (Stand November 2004) Hersteller Technische Angaben Abbildung Schiller Medizintechnik biphasischer Impuls, Energie im AED-Betrieb: J, Ladezeit max. 6 s, Lithium-Batterie: 200 Schocks/8 h Ûberwachung Laerdal Medical Heartstart FR2: biphasischer Impuls, Energie im AED- Betrieb: 150 J, Ladezeit max. 10 s, Lithium-Batterie: 300 Schocks/12 h Ûberwachung Medtronic Physio- Control Lifepak 500: biphasischer Impuls, Energie im AED- Betrieb: J, Ladezeit max. 9 s (200 J), Lithium- Batterie: 230 Schocks/14 h Ûberwachung Technik Die Vorgehensweise unter Verwendung eines AED bei einem bewusstlosen Patienten ist nachfolgend im Fließdiagramm und tabellarisch dargestellt. 85

7 8.2 Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation 8 Defibrillation und Kardioversion 86

8 8 Defibrillation und Kardioversion Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation 8.2 Reanimationsmaßnahmen bei sofort verfçgbarem AED Auffinden einer regungslosen Person Bewusstsein? y y lautes Ansprechen leichtes Rçtteln an der Schulter Atmung y Atemwege frei machen Kreislauf? Notruf bereits erfolgt? Notarzt nachgefordert? Freimachen des Oberkærpers und Positionierung der Klebeelektroden 87

9 8.2 Halbautomatische (Frçh-)Defibrillation 8 Defibrillation und Kardioversion Auffinden einer regungslosen Person Geråt einschalten, analysieren lassen Schock empfohlen: bis zu 3 Schocks auslæsen kein Schock empfohlen: Pulskontrolle: kein Puls p CPR Pulskontrolle: kein Puls 10 Zyklen CPR 15 : 2 (= ca. 1 Minute) erneute Analyse durch Geråt, ggf. erneute Schockserie 88

10 8 Defibrillation und Kardioversion Elektrische Kardioversion Elektrische Kardioversion Indikation x hochfrequente, ventrikulåre Tachykardie mit håmodynamischer Instabilitåt, x hochfrequente (i 150/min), supraventrikulåre Tachykardie (Ausnahme: Sinustachykardie!) mit håmodynamischer Instabilitåt, vor allem, wenn die Rhythmusstærung medikamentæs nicht gçnstig zu beeinflussen ist, sofort, wenn klinische Symptome eines kardiogenen Schocks vorliegen. Prinzip Synchronisierte (R-Zacken-gesteuerte) Defibrillation als Versuch, eine tachykarde, kreislaufwirksame Herzrhythmusstærung in einen effektiveren Rhythmus zu konvertieren. Zubehær x Defibrillator, x EKG-Monitor mit Klebeelektroden, x Elektrodenpaste. Technik x Voraussetzung beim bewusstseinsklaren Patient: Aufklårung, Sedierung, besser Analgosedierung in Form einer Kurznarkose (z. B. mit Etomidat S Morphin), ståndige Intubations- und Reanimationsbereitschaft ist selbstverståndliche Voraussetzung, x Ableitung eines Monitor-EKG, x reichlich Elektrodengel auf die Paddles aufbringen, x Defibrillationsmodus synchron wåhlen! x Energie vorwåhlen: supraventrikulåre Tachykardie bzw. schmale Kammerkomplexe (mit Ausnahme Vorhofflimmern): zunåchst 50 J, bei Versagen 100 J p 200 J p 300 J p 360 J, ventrikulåre Tachykardie bzw. breite Kammerkomplexe und Vorhofflimmern: zunåchst 100 J, bei Versagen 200 J p 300 J p 360 J. Info Defibrillationsmodus x Synchroner Modus: Wenn noch geordnete, abgrenzbare Kammerkomplexe zu erkennen sind, wird die Kardioversion synchronisiert durchgefçhrt, da sonst Kammerflimmern ausgelæst werden kann. Der Stromstoß wird automatisch etwa 20 ms nach einer R-Zacke außerhalb der vulnerablen Phase abgegeben. x Asynchroner Modus (bei der Defibrillation, Kap. 8.1): Bei Kammerflimmern sind keine geordneten R-Zacken zu erkennen, eine Synchronisation ist also nicht mæglich, die Defibrillation erfolgt asynchron. Auch bei Kammerflattern und pulsloser Kammertachykardie sollte asynchron defibrilliert werden, um keine Zeit mit der R-Zacken-Erkennung zu verlieren. 89

11 9 9 Elektrische Stimulation 9 Elektrische Stimulation y (passagere Stimulation, passagerer externer Schrittmacher) Indikationen (bei entsprechender Klinik und nach EKG-Diagnostik mit Mehrkanal schreiben) x bradykarde Herzrhythmusstærungen, wie z. B. AV-Block 2. und 3. Grades, bradykardes Vorhofflimmern, Syndrom des kranken Sinusknotens, Syndrom des çberempfindlichen Karotissinus. x tachykarde Herzrhythmusstærungen, wie z. B. Vorhofflattern, paroxysmale supraventrikulåre Tachykardien einschließlich WPW-Syndrom, sonstige Kammertachykardien, x Asystolie. Prinzip Mithilfe von extern an die Thoraxwand angelegten großflåchigen Klebeelektroden (unter stationåren Bedingungen auch çber transæsophageal eingefçhrte Elektroden) soll der Herzmuskel mit einer adåquaten Frequenz (70 80/min) stimuliert werden. Bei den tachykarden Stærungen sollen dabei die vorhandenen Erregungskreislåufe unterbrochen werden, wobei die elektrische Stimulation gegençber der Defibrillation zwar sanfter, aber auch entschieden weniger effektiv ist. Das Schrittmachermodul fçr die externe elektrische Stimulation ist in aller Regel als Zusatzmodul im Defibrillator des Notarztes integriert. Technik x Aufklårung des Patienten, x vorsichtige (Analgo-)Sedierung, z. B. mit Midazolam, x Haut des Patienten mit Wasser reinigen, x Klebeelektroden anbringen: negative Elektrode anterior an der linken Thoraxseite (entsprechend EKG-Ableitung V 2 V 3 ) anbringen, positive Elektrode posterior an der linken Thoraxseite unter der Skapula anbringen, x gewçnschte Stimulationsfrequenz (z. B. 70) wåhlen und Stromstårke langsam steigern (0 200 ma), bis die elektrischen Impulse vom Ventrikel çbernommen werden und das Herz wieder auswirft. Kontrolle durch Pulstastung an der A. femoralis, + 90

12 9 Elektrische Stimulation 9 x Reizschwelle bestimmen (normalerweise i 40 ma), danach Impulsamplitude (ca. 10 % hæher als die Reizschwelle) einstellen, x Erfolgskontrolle çber Monitor und periphere Pulse. Nebenwirkungen x Gelegentlich Mitkontraktionen der Thoraxmuskulatur mit unangenehmen Sensationen fçr den Patienten, x Reizung der Haut, x Auslæsung von Kammerflimmern mæglich. 91