Motivorientierte Beziehungsgestaltung

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1 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch mir meinen Therapeuten herbei! Psychiatrisches Kolloquium ZGPP und PUK Frühlingssemester 2011 / Kontakt: Dr. phil. Christoph Stucki Leitender Psychologe Klinik am Zürichberg Dolderstrasse 107, CH-8032 Zürich stucki@klinikzuerichberg.ch

2 Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch mir den Christian herbei.. - als Tier - fröhlich, lustig, traurig

3 Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch mir meinen Therapeuten herbei.., der mich bewundert der sieht, wie ich leide der mir meine Freiheit lässt der mir nicht zu nahe kommt der mich nie im Stich lässt der mir nicht weh tut

4 Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch mir meinen Therapeuten herbei.., der mich bewundert der sieht, wie ich leide der mir meine Freiheit lässt Erwartungen der mir nicht zu nahe kommt der mich nie im Stich lässt der mir nicht weh tut

5 Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch mir meinen Therapeuten herbei.., der mich bewundert der sieht, wie ich leide der mir meine Freiheit lässt Motive der mir nicht zu nahe kommt der mich nie im Stich lässt der mir nicht weh tut

6 Grundideen: Professor Klaus Grawe Psychologische Therapie (1998) Neuropsychotherapie (2004)

7 Grundannahmen (Grawe 1998, 2004) Der Mensch strebt nach Befriedigung und Schutz seiner Grundbedürfnisse Unter dem Einfluss seiner konkreten Lebensbedingungen entwickelt er der Befriedigung dienende Annäherungs- und dem Schutz dienende Vermeidungsziele und Mittel zur Realisierung dieser Ziele Bei aktueller Inkongruenz (Ziel-Realität-Diskrepanz) ist die psychische Aktivität darauf ausgerichtet, die Inkongruenz zu beheben bzw. zu verringern.

8 Vier Grundbedürfnisse Selbstwerterhöhung Das Bedürfnis, sich selber als gut, kompetent, wertvoll und von anderen geliebt zu fühlen. Zur Bildung eines guten Selbstwertgefühls braucht es eine entsprechende Umgebung, die wertschätzend ist und dem anderen etwas zutraut, ihn unterstützt. Lustbedürfnis/Unlustvermeidung Das Bestreben, erfreuliche, lustvolle Erfahrungen herbeizuführen und schmerzhafte, unangenehme Erfahrungen zu vermeiden (positive Lust-/Unlustbilanz). Je nach Erfahrungen in der Kindheit wird ein Mensch die Umgebung eher als Quelle von positiven oder von negativen Erfahrungen sehen, es entwickelt sich eher eine optimistische oder eher eine pessimistische Lebenseinstellung. Bindung Das Angewiesen-Sein des Menschen auf Mitmenschen; das Bedürfnis nach Nähe zu einer Bezugsperson. Je nach Erfahrungen mit sog. Primären Bezugspersonen (Verfügbarkeit, Einfühlungsvermögen) entwickelt ein Mensch ein bestimmtes Bindungsmuster. In einer guten Bindung sind die Bezugspersonen ein immer erreichbarer Zufluchtsort, bieten Schutz, Sicherheit, Trost, es entwickelt sich ein Urvertrauen. Orientierung und Kontrolle Je nach individueller Erfahrung (v.a.in der frühen Kindheit) entwickelt der Mensch Grundüberzeugungen darüber, inwieweit das Leben Sinn macht, ob Voraussehbarkeit und Kontrollmöglichkeiten bestehen, ob es sich lohnt, sich einzusetzen und zu engagieren u.ä. Das Kontrollbedürfnis wird befriedigt durch möglichst viele Handlungsalternativen (grosser Handlungsspielraum).

9 Systemebene Rückmeldung über Inkonsistenz Streben nach Konsistenz Lustgewinn/ Unlustvermeidung Bedürfnis nach Orientierung Kontrollbedürfnis und Kontrolle Grundbedürfnisse Basic Needs Bindungsbedürfnis Rückmeldung über Bedürfnisbefriedigung Streben nach Bedürfnisbefriedigung Motivationale Schemata Vermeidungst Schemata Bottom Bottomup upaktivie- rung motivationaler motivationaler Aktivierung Schemata Attraktoren Selbstwerterhöhung Annäherungst Schemata Inkongruenzsignale Rückmeldung ü Realisierung Erleben und Verhalten

10 Motivorientierte Beziehungsgestaltung (Grawe 1992, 1998, 2004) Ausrichtung der therapeutischen Beziehung an den motivationalen Zielen des Patienten: Der Therapeut verhält sich komplementär zu den wichtigsten Zielen des Patienten. Dabei versucht der Therapeut: - Ziele und Erfahrungen, die dem Patienten wichtig sind, aktiv herzustellen und zu verstärken - Zustände und Erfahrungen, die der Patient als schlimm empfindet oder vermeidet, nur so weit zu aktivieren, wie dies notwendig ist Bedürfnisbefriedigende Erfahrungen Bessere therapeutische Beziehung Besseres Therapieergebnis

11 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Motivorientierte Beziehungs- Gestaltung Inkonsistenzreduktion Bedürfnisbefriedigung Verbessertes Wohlbefinden Gute Therapiebeziehung Aufnahmebereitschaft/ Kooperation Störungsspezifische Interventionen Problemreduktion

12 Motivorientierte Beziehungsgestaltung (Grawe 1992, 1998, 2004) Motivorientierte Beziehungsgestaltung: = Meta-Technik der Individualisierung therapeutischer Interventionen - ermöglicht unmittelbar bedürfnisbefriedigende Erfahrungen und damit mehr Wohlbefinden - dient dem Aufbau und der Verbesserung der therapeutischen Beziehung - dient einem besseren Umgang mit problematischen therapeutischen Situationen

13 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Vergleich GT, VT und IVT (n = 63 Psychotherapien) IVT = (interaktionelle) Verhaltenstherapie, d.h. mit Motivorientierter Beziehungsgestaltung: - Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten individuellen Motive eines Patienten - Instruktion und Training der Therapeuten sich komplementär zu den Motiven zu verhalten (Motivorientierte Beziehungsgestaltung)

14 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Multimodale Analyse des Therapiegeschehens: -Fremdeinschätzung durch geschulte Rater (Heuristik-Ratings-Skalen, Interaktionsskalen, Structural Analysis of Social Behavior) -Therapeuteneinschätzung (Therapeutenstundenbogen) -Patienteneinschätzung (Patientenstundenbogen)

15 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Wichtigste Ergebnisse: Patienten mit MOB: -beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den Vergleichsgruppen -waren zufriedener mit der Problemsicht und dem Vorgehen des Therapeuten -fanden den Therapeuten sympathischer und fühlten sich aufgehobener bei ihm -beurteilten den Umgang des Therapeuten mit ihren Gefühlen als angemessener

16 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Wichtigste Ergebnisse: Therapeuten mit MOB: -beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den Vergleichsgruppen -empfanden ihr therapeutisches Vorgehen als angemessener -beurteilten den Patienten als motivierter, engagierter und kooperativer -beurteilten den Patienten als interaktionell weniger schwierig

17 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Wichtigste Ergebnisse: Externe Beobachter/Rater: -beurteilten die Therapeuten als kompetenter als in den Vergleichsgruppen -beurteilten die Therapeuten als engagierter und aktiver -beurteilten die Therapeuten als flexibler in ihrem Beziehungsverhalten

18 Empirische Grundlagen Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990) Wichtigste Ergebnisse: Therapieoutcome - bezüglich Gesamttherapieerfolg zeigten sich alle 3 Vergleichsgruppen als wirksam mit nur geringfügigen Unterschieden - IVT-Therapien zeigten die besten Katamnesen - GT besser bei autonomen Patienten, VT besser bei submissiven Patienten

19 Empirische Grundlagen Studie von Stucki (2004) N = 30 ambulante Patienten bessere Beziehung (n=15) schlechtere Beziehung (n=15) Alter (Jahre) Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen 33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen 33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I) 7% keine Diagnose 7% keine Diagnose 46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I) 7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II Mittel GAF 63 58

20 Operationalisierung komplementäre Beziehungsgestaltung Erster Schritt: Erhebung der motivationalen Ziele des Patienten (3 Annäherungs- und 3 Vermeidungsziele) FAMOS Fragebogen zur Erfassung motivationaler Schemata (Grosse Holtforth, 2001) Zweiter Schritt: Einschätzung des interpersonalen Verhaltens der Therapeuten und Auswertung bezüglich Komplementarität Bedürfnisorientierte Interaktionsskalen (Stucki, 2004)

21 Empirische Grundlagen Studie von Stucki (2004) Wichtigste Ergebnisse - Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Zufriedenheit in der therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen) - in vielen Therapien gelingt eine komplementäre Beziehungsgestaltung nicht optimal Warum?

22 Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000) Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000) zu autokratisch-dominant 1 zu streitsüchtig-konkurrierend zu expressiv-aufdringlich zu abweisend-kalt 0 zu fürsorglich-freundlich zu introvertiert-sozial vermeidend zu ausnutzbar-nachgiebig zu selbstunsicher-unterwürfig

23 Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000) Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000) autokratisch-dominant 3 streitsüchtig-konkurrierend 2 1 expressiv-aufdringlich 0-1 abweisend-kalt -2-3 fürsorglich-freundlich introvertiert-sozial vermeidend ausnutzbar-nachgiebig selbstunsicher-unterwürfig

24 Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004) Patientenschwierigkeit und Motivorientierte Beziehungsgestaltung Motiveinschätzung durch Patient (FAMOS-Pat) Patientenschwierigkeit komplementäre Beziehungsgestaltung nicht-komplementäre Beziehungsgestaltung Interaktionell einfache Patienten 7 8 Interaktionell schwierige Patienten 1 14 Chi-Square-Test: p = 0.007

25 Empirische Grundlagen Studie von Stucki (2004) Wichtigste Ergebnisse - Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung des Therapeuten und Zufriedenheit in der therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen) -Motivorientierte Beziehungsgestaltung gelingt besser, wenn Patienten interaktionell einfacher sind

26 Empirische Grundlagen Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer Caspar et al. 2005: N = 22 depressiv stationäre Pat. Kramer et al. in press: N = 20 depressiv und co-morbid PP amb. Kramer et al. in press: N = 25 Borderline-Pat. ambulant - Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten individuellen Motive eines Patienten - Externe Beobachter schätzen die verbale und nonverbale Komplementarität des Therapeutenverhaltens bezüglich der wichtigsten Motive des Patienten ein (7-Punkte-Likert-Skala)

27 Empirische Grundlagen Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer Wichtigste Ergebnisse - Signifikante Verbesserung der therapeutischen Beziehung (Berner Patientenstundenbögen, Working Alliance Inventory) - Signifikante Verbesserung des Therapieoutcomes (SCL-90, BDI, OQ45 Interpersonal Problems) - Der Zusammenhang ist stärker bei nonverbaler im Vergleich zu verbaler Komplementarität - MOB gelingt i.d.r. besser, wenn Patienten weniger belastet und interaktionell einfacher sind

28 Studien zu Motivorientierter Beziehungsgestaltung - Gewinn - Grawe (1992) - Stucki (2004) - Caspar (2005) - Kramer (in press) Hinweise, dass Motivorientierte Beziehungsgestaltung zu besserer Therapiebeziehung und besserem Therapieergebnis führt. Gerade wenn es wichtig wäre, fällt eine Motivorientierte Beziehungsgestaltung häufig schwer

29 Voraussetzungen für Motivorientierte Beziehungsgestaltung Motivationale Diagnostik Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele des Patienten adäquat zu identifizieren. Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.

30 Motivationale Diagnostik als Grundlage der Beziehungsgestaltung Weg 1: Patientenbefragung Nicht standardisiert Standardisiert mit Fragebogen FAMOS

31 FAMOS / INK Grosse-Holtforth (2001, 2002) Annäherungsziele Intimität/Bindung Geselligkeit Anderen helfen Hilfe bekommen Anerkennung/Wertschätzung Überlegensein/Imponieren Autonomie Leistung Kontrolle haben Bildung/Verstehen Glauben/Sinn Das Leben auskosten Selbstvertrauen/Selbstwert Selbstbelohnung Vermeidungsziele Alleinsein/Trennung Geringschätzung Erniedrigung/Blamage Vorwürfe/Kritik Abhängigkeit/Autonomieverlust Spannungen mit anderen Sich verletzbar machen Hilflosigkeit/Ohnmacht Versagen Zusammenfassende Skalen Intensität Annäherung Intensität Vermeidung Vermeidungsdominanz

32 Intimität/Bindung Geselligkeit Status Abwechslung Vorwürfe/Kritik Verletzungen/ Spannungen ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011

33 Motivationale Diagnostik als Grundlage der Beziehungsgestaltung Weg 1: Patientenbefragung Weg 2: Erschliessung durch Therapeuten Nicht standardisiert Standardisiert mit Fragebogen FAMOS Heuristik: eigene intuitive Reaktionen

34 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten Wie wirkt der Patient auf mich? Welche Gefühle, Gedanken und Handlungstendenzen löst er bei mir aus? Was würde ihm gut tun, was wäre schlimm für ihn? Welche Wünsche und Befürchtungen des Patienten kann ich daraus ableiten? (Motive) Welche komplementären Handlungsanweisungen kann ich daraus ableiten? (Motivorientierte Bez.G.)

35 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten selbstunsicher, konfliktscheu, angepasst, Möchte ihn ständig bestärken, ihm Entscheidungen abnehmen, nervt so aber auch Angst vor Kritik, Konflikten, möglicherweise Ablehnung, Zurückweisung (Motive) Stabile Beziehung anbieten: ihm zeigen, dass ich hinter ihm stehe, auch wenn er sich nicht immer anpasst, wenn er eigene Meinung äussert

36 Motivationale Diagnostik als Grundlage der Beziehungsgestaltung Weg 1: Patientenbefragung Weg 2: Erschliessung durch Therapeuten Nicht standardisiert Standardisiert mit Fragebogen FAMOS Heuristik: eigene intuitive Reaktionen Plananalyse (Caspar 1996)

37 Plananalyse (Caspar, 1996) Leitfrage: Wozu macht er das? Bedürfnisse verschaffe dir pos. Selbstwert erwirb Anerkennung Verhalten spekuliert an Börse mach Geld sei beruflich erfolgreich setzt alles an einen Vertragsabschluss

38 Plananalyse (Caspar, 1996) Ziele und Mittel (Wozu? Wie?) Instrumentelle Funktion Mittel-Zweck-Relation, Finale Relation Nicht notwendigerweise bewusst Keine Rationalität unterstellt Subjektiver oder objektiver Nutzen Konstruktivistische Sicht

39 Therapiebeispiel nach Caspar (1996) vermeide, überfordert zu werden P.-Pläne bring Th. dazu dich zu schonen stell sicher, dass Th. Problem ernst nimmt bring Th. dazu sich voll zu engagieren zeig Pat. dass du dich voll engagierst überzeuge Pat., dass du ihn nicht überfordern wirst komplementäres Verhalten unter Berücks. der Situation Th.-Pläne zeige dem Th. wie schlecht es dir geht v. Verantwortung für Veränderung in Therapie kontrolliere Situation besser kleine Schritte P.-Verh. nutzt Zeit nur zum Jammern Th.-Verh.

40 Fallvignete Motivorientierte Beziehungsgestaltung Stelle Problemverhalten nicht als Schwäche dar. Normalisiere. Suche gemeinsames Erklärungsmodell Pläne/Schema Wertschätze Bemühungen der Pat im Umgang mit Problem. Stelle Leden nicht in Frage. Zeige, wie schwer du es hast, wie krank du bist Verhalten Behalte die Kontrolle Interessiere dich für Pat., frage nach, ermuntere Pat. dir mitzuteilen, wenn sie sich unverstanden fühlt Achte darauf Pat nicht als defizitär hinzustellen Hebe hervor, was Patientin kann, nutze das, was die Pat kann Vermeide dich zu blamieren, schwach zu sein Verhindere als dumm, angesehen zu werden; versuche möglichst gut dazustehen Schütze deinen Selbstwert Vermeide, dass es noch schlimmer kommt, vermeide eine erneute Enttäuschung Zeige, dass du eine ganz besondere aussergewöhnliche Person bist Sorge dafür, dass du richtig verstanden wirst Vermeide unangenehme Erfahrungen / Lust Vermeide Zurückweisung/ Beziehungsabbruch Zeige dich von deinen positiven Seiten Zeige wie selbstbestimmt und autonom du bist Verschaffe dir Beziehungen / Bindung Biete eine stabile Beziehung, gerade auch wenn Pat sich nicht aussergewöhnlich zeigt, Unconditioned Positive Regard Lasse der Pat viel Freiraum, lasse sie entscheiden, folge Auftrags-definition der Patientin Zeige deine Attraktivitä t betont, wie unaushaltbar Zustand ist betont, dass niemand sie versteht Gibt allen anderen die Schuld an ihrem Zustand Kritisiert den Th., stellt seine Kompetenz in Frage Geht auf Themen nicht ein, beantwortet Fragen nicht Gibt Buchtipps, sagt, was der Therapeut zu tun hat Hat Mühe, sich an Regeln zu halten Sagt, dass sie nicht geschont werden möchte, fordert Direktheit Ist Th gegenüber überfreundlich, zeigt sich charmant, macht sich zurecht

41 Voraussetzungen für Motivorientierte Beziehungsgestaltung Motivationale Diagnostik Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele des Patienten adäquat zu identifizieren. Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.

42 Strukturmodell der therapeutischen Beziehung (Bordin, 1976) Therapeutic Alliance BOND GOALS TASKS Affektive Beziehung: Empathie, Wertschätzung Übereinstimmung Patient Therapeut bezüglich Zielen Übereinstimmung Patient Therapeut bezüglich Vorgehen, Interventionen, Rollen

43 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Interventionsebenen I Motivorientierte Beziehungsgestaltung Affekt Passung der emotionalen Bindung Ziele Passung mit Therapiezielen Interventionen Passung mit Interventionen, Techniken

44 Passung der emotionalen Bindung: Bsp. Empathie Interventionsebene I Motivorientierte Beziehungsgestaltung Affekt Ziele Interventionen Motiv: Autonomie Empathie spezifisch ausdrücken: Vom Chef zurückgestuft worden zu sein, muss für Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen ja Selbstbestimmung so wichtig ist Motiv: Anderen helfen Empathie spezifisch ausdrücken: Jetzt keinen Antrieb mehr zu haben für die Altenbesuche muss für Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen ja Anderen helfen so wichtig ist

45 Passung mit Therapiezielen Interventionsebene I Motivorientierte Beziehungsgestaltung Affekt Ziele Interventionen Therapieziel: Angstbehandlung Motiv: Autonomie: Wenn wir die Angstbehandlung durchführen, werden Sie wieder selber entscheiden können, wie Sie sich fortbewegen Motiv: Anderen helfen: Wenn wir die Angstbehandlung durchführen, können Sie die Altenbesuche wieder aufnehmen

46 Passung mit Interventionen / Techniken Interventionsebene I Motivorientierte Beziehungsgestaltung Affekt Ziele Interventionen Motiv: Kontrolle günstig Ungünstig Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken Vorgehen transparent gestalten und offen absprechen. Vorgehen und Wirkungsweise von Therapie genau erklären. Patienten nie im Unklaren darüber lassen, was jetzt gerade passiert. Sich eindeutig und unmissverständlich ausdrücken. Patienten das Tempo bestimmen lassen. Stoppsignale vereinbaren. Problemaktivierung dosieren und an Sicherheits- und Öffnungsbereitschaft des Patienten anpassen. Patienten zu etwas drängen Zu schnell, zu viel Problemaktivierung Sich uneindeutig, unmissverständlich ausdrücken Vereinbarungen nicht einhalten

47 Passung mit Interventionen / Techniken Interventionsebene I Motivorientierte Beziehungsgestaltung Affekt Ziele Interventionen Motiv: Abwechslung/ Geniessen günstig Ungünstig Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken Intensiv erlebte Momente wiedererleben lassen. Ideen und Inititativen des Patienten für neue Erfahrungen Raum geben: Pläne für die kommende Zeit schmieden lassen. Z.B. eine weite Reise planen, ein neues Hobby in Angriff nehmen. Genusstraining. Achtsamkeitstraining. Therapiestunden abwechslungsreich gestalten: z.b. unterschiedlichen Techniken, Übungen und Settings verwenden. Immer alles gleich machen.

48 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Interventionsebenen II Motivorientierte Beziehungsgestaltung Inhaltliche Thematisierung Therapeut nimmt inhaltlich Bezug zu Motiv Prozessuale Aktivierung Therapeut aktiviert Motiv ohne inhaltlich darauf einzugehen

49 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Interventionsebenen II Motivorientierte Beziehungsgestaltung Inhaltliche Thematisierung Prozessuale Aktivierung Motiv InhaltlicheThematisierung Prozessuale Aktivierung Anerkennung Autonomie Ich kann gut verstehen, dass Anerkennung gerade für Sie besonders wichtig ist, da Sie immer wieder viel Kritik erfahren haben. Da Ihnen Autonomie sehr wichtig ist, möchte ich dass Sie selber mitentscheiden, wie wir die Ausgangsregelung handhaben. Patienten viel Anerkennung geben: z.b. Patienten über Dinge berichten lassen, in denen er sich gut auskennt oder die er gut kann. Dem Patienten freien Ausgang gewähren ohne dies ausführlich zu thematisieren

50 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Persönlichkeitsstörungen Motivorientierte Beziehungsgestaltung dient zunächst dem Aufbau von Beziehungskredit. In der Anfangsphase der Therapie, resp. wenn wenig Beziehungskredit vorhanden ist, kann dies bedeuten, u.u. kurzfristig Verhalten oder Ziele zu unterstützen, die Teil des Problems sind Zwei Phasen: 1) Beziehungsaufbau 2) Korrektive Erfahrung

51 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Narzistische Persönlichkeitsstörung Beziehungsaufbau: Motiv nach Bewunderung, Stärke - Füttern (Rainer Sachse): Bewundern, worin Patient wirklich gut ist - Raum geben für Selbstdarstellung - Pat niemals als defizitär bezeichnen, d.h. nicht von Problemen sprechen - Ressourcen hervorheben - Schwierigkeiten normalisieren - Auftragsdefinition des Pat folgen

52 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Narzistische Persönlichkeitsstörung Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Anerkennung, Wichtigkeit, Selbstwert Patient soll lernen, dass er gerade nicht aussergewöhnlich und grandios sein muss, um als Person anerkannt und wichtig genommen zu werden Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich nicht narzistisch verhält: - wenn Patient sich öffnet - wenn er Fehler oder Schwächen eingesteht - wenn er auf Leistung und Konkurrenz verzichtet - wenn er auf andere mit Verständnis und Empathie eingeht - wenn er Kritik annehmen und sich konstruktiv damit auseinandersetzt

53 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Histrionische Persönlichkeitsstörung Beziehungsaufbau: Motiv nach Aufmerksamkeit, Beachtung -Verständnis zeigen -Leiden anerkennen -aufmerksam sein -nichts vergessen (d.h. sich an Namen, Geschehnisse, Beziehungen etc. erinnern) -keine Bemerkungen ignorieren -da sein für Patientin (innerhalb therapeutischer Regeln)

54 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Histrionische Persönlichkeitsstörung Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Verlässlichkeit, Solidarität, Bindung Patient soll lernen, dass er gerade nicht dramatisch überhöhen muss, um wahrgenommen zu werden und Beziehungen einzugehen Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich nicht histrionisch verhält: - wenn Patientin sich nicht in den Mittelpunkt stellt - wenn sie anderen zuhört - wenn sie Eigenverantwortung übernimmt - wenn sie sich zurückhaltend zeigt - wenn sie reflektiert und hinterfragt

55 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Beziehungsaufbau: Motiv nach Absicherung, Fehler/Versagen vermeiden -Verhaltenstipps geben -Coaching -Strukturierung -loben -Komplimente machen -Respekt und Wertschätzung entgegenbringen

56 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach Anerkennung, Wichtigkeit, Geltung, Selbstwert Patient soll lernen, dass er in der Lage ist, Eigenverantwortung zu übernehmen und dabei wichtig genommen und respektiert wird, so wie er ist Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich nicht selbstunsicher verhält: - wenn Patient Eigeninitiative und -verantwortung übernimmt - wenn er Entscheidungen trifft - wenn er etwas wagt/risiko eingeht - wenn er Kritik äussert - wenn er Raum einnimmt

57 Empirische Hinweise auf Probleme mit MOB Schemata und Beziehungsstil des Patienten Einfluss von Patienenschwierigkeit auf die Motivorientierte Beziehungsgestaltung Schemata und Beziehungsstil des Therapeuten Einfluss von ungünstigem Therapeutenverhalten auf die Motivorientierte Beziehungsgestaltung

58 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Stichprobe Erfahrene Therapeuten n = 19 Unerfahrene Therapeuten n = 25 Studierende der klinischen Psychologie n = 51 Studierende der klinischen Psychologie Geschlecht Alter Therapieerfahrung weiblich männlich Jahre Therapie- Stunden Erfahrung in Jahren 42 (82%) 9 (18%) Unerfahrene Therapeuten 19 (76%) 6 (24%) Erfahrene Therapeuten 9 (48%) 8 (42%)

59 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Vorgehen Therapeut Patient Präsentation: 8 Patientenvideos (15 Minuten) Erfassung -Allg. Th-Reaktionen: -Pat-Probleme -Pat-Motive Inventar Intuitiver Reaktionen IIP-Skalen (interaktionelle Probleme) FAMOS-Skalen (Motive und Bedürfnisse)

60 Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000) Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000) zu autokratisch-dominant 1 zu streitsüchtig-konkurrierend zu expressiv-aufdringlich zu abweisend-kalt 0 zu fürsorglich-freundlich zu introvertiert-sozial vermeidend zu ausnutzbar-nachgiebig zu selbstunsicher-unterwürfig

61 Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000) Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000) autokratisch-dominant 3 streitsüchtig-konkurrierend 2 1 expressiv-aufdringlich 0-1 abweisend-kalt -2-3 fürsorglich-freundlich introvertiert-sozial vermeidend ausnutzbar-nachgiebig selbstunsicher-unterwürfig

62 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten Fürsorge Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut Unsicherheit Aerger Sympathie Kritisieren Verstehen positive Reaktionen negative Reaktionen Intensität der Reaktionen -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Inventar Intuitiver Reaktionen ES

63 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten Intuitive Reaktionen Therapeuten-Reaktionen: Abweichungen vom wahren Wert (Mittelwert Experten) Ungünstigerer Beziehungsstil (IIP 1,2,3,4) Fürsorge 0.10 Unsicherheit 0.53** Ungeduld/Aerger 0.32** Sympathie 0.04 Kritisieren 0.28** Verstehen 0.17 positive Reaktionen 0.12 Beziehungsstil Therapeut negative Reaktionen 0.45** Intensität der Reaktionen 0.37**

64 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten günstigerer Beziehungsstil Therapeut autokratisch-dominant ungünstigerer Beziehungs-stil Therapeut streitsüchtig-konkurrierend abweisend-kalt introvertiert-sozial vermeidend selbstunsicher-unterwürfig ausnutzbar-nachtgiebig fürsorglich-freundlich expressiv-aufdringlich interpersonale Probleme insgesamt -1-0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Effektstärken

65 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten Patientenwahrnehmung Abw eichung en vom wah ren W e rt (Mittelwert Experten) Beziehungsstil Therapeut ungünstige rer B ez.-s til (IIP 1,2,3,4) interp ersona le Problem e insg esa mt 0.25* autokra tisch-d ominant 0.31** stre itsü chtig-konkurrierend 0.27** abweisend-kalt introvertiert-sozia l vermeidend selbstunsicher-un te rwürfig ausnutzb ar-nachgiebig fürsorglich-fre undlich expressiv-aufdringlich 0.29**

66 Empirische Grundlagen Studie 2 von Stucki (2004) Wahrnehmung der Bedürfnisse des Patienten durch Therapeuten Therapeuten mit niedriger eigener Bedürfnisausprägung Intimität/Bindung Geselligkeit Altruismus Hilfe Anerkennung Status Unabhängigkeit Leistung Kontrolle Bildung Glauben/Sinn Abwechslung Selbstvertrauen Selbstbelohnung Hilfe erhalten ist mir wichtig als Therapeut Annahme: Hilfe erhalten ist auch wichtig für Patient Therapeuten mit hoher eigener Bedürfnisausprägung Alleinsein Geringschätzung Blamage Vorwürfe/Kritik Abhängigkeit Spannungen Schwächen Hilflosigkeit Versagen Hilflosigkeit ist schlimm für mich als Therapeut Annahme: Hilflosigkeit ist auch schlimm für Patient -1-0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 effect size (FAMOS, Grosse Holtforth & Grawe, 2002)

67 Therapeutenbrille Habituelle Wahrnehmungs- und Reaktionstendenzen Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz, Streitsüchtigkeit und Abweisung reagieren mit mehr negativen Emotionen auf Patienten und nehmen bei ihnen mehr interpersonale Probleme wahr Therapeuten scheinen folgende Heuristik zu verwenden: Was mir wichtig ist, ist auch für den Patienten wichtig ; Was für mich schlimm ist, ist auch für den Patienten schlimm

68 Empirische Grundlagen Studie von Stucki (2004) N = 30 ambulante Patienten bessere Beziehung (n=15) schlechtere Beziehung (n=15) Alter (Jahre) Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen 33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen 33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I) 7% keine Diagnose 7% keine Diagnose 46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I) 7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II Mittel GAF 63 58

69 Empirische Grundlagen Studie 1 von Stucki (2004) Beziehungsgestaltung des Therapeuten in der Therapie Vorhersage von in der Therapie beobachtetem günstigerem Beziehungsverhalten ( empathisch, zugewandt) R R 2 korr. R 2 df F p Prädiktoren B β p Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut InteraktionelleSchwierigkeit Patient * Vorhersage von in der Therapie beobachtetem ungünstigerem Beziehungsverhalten (kritisierend, distanziert) R R 2 korr. R 2 df F P Prädiktoren B β p Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut * InteraktionelleSchwierigkeit Patient ** 0.008

70 Therapeuten-Beziehungsstil Habituelle Beziehungsmuster Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz, Streitsüchtigkeit und Abweisung werden als weniger empathisch und weniger geschickt in der Beziehungsgestaltung wahrgenommen Wer sich als dominant beschreibt, tritt auch in der Therapie dominant auf. Wer sich als zurückhaltend beschreibt, wird auch in der Therapie als zurückhaltend wahrgenommen

71 Schlussfolgerungen Motivorientierte Beziehungsgestaltung bringt Gewinn, hat aber auch seine Tücken: Therapeut sollte: Motivationale Diagnostik auf mehreren Ebenen machen: Standardisierte Verfahren und intuitives Erschliessen Kenntnis eigener Reaktions-, Wahrnehmungsmuster eigener Bedürfnisse und des eigenen Beziehungsstils, resp. deren Auswirkungen auf die Arbeit mit Patienten haben Motive des Patienten auch auf der Interventionsebene berücksichtigen

72 Damit es nicht so endet... Ein guter Therapeut kennt seine Bedürfnisse und weiss, wie damit umgehen.

73 LITERATUR Psychologische Therapie / Allgemeine Psychotherapie / Neuropsychotherapie Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe Motivorientierte Beziehungsgestaltung / Komplementäre Beziehungsgestaltung Caspar, F., Grossmann, C., Unmüssig, C., & Schramm, E. (2005). Complementary Therapeutic Relationship: Therapist Behavior, Interpersonal Patterns, and Therapeutic Effects. Psychotherapy Research, 15: Caspar, F. (2007). Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse. 3.Auflage. Bern: Huber. Flückiger, C. & Grosse-Holtforth, M. (2007). Ressourcenaktivierung und motivorientierte Beziehungsgestaltung Bedürfnisbefriedigung in der Psychotherapie. In R. Frank. Therapieziel Wohlbefinden. Heidelberg: Springer. Grawe, K. (1992). Komplementäre Beziehungsgestaltung als Mittel zur Herstellung einer guten Therapiebeziehung. In: Margraf, J. & Brengelmann, J.C. (Hrsg.) Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie. München: Röttger Grosse Holtforth, M. & Castonguay, L. G. (2007). Beziehungen und Techniken in der Kognitiven Verhaltenstherapie ein motivorientierter Ansatz. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, 39(2), Grosse Holtfort, M., Stucki, C. & Caspar F. (in Vorbereitung). Therapeutische Beziehungsgestaltung. Fortschritte der Psychotherapie: Göttingen: Hogrefe. Kramer U., Rosciano A., Pavlovic, M., Berthoud L., Despland J.-N., de Roten Y. & Caspar F. (in press). Motiv-oriented Therapeutic Relationship in Brief Psychodynamic Intervention for Patients with Depression and Personality Disorders. Journal of Clinical Psychology. Kramer U., Berger T., Kolly S., Marquet P., Preisig M., de Roten Y. Despland N. & Caspar F. (in press). Effects of Motiveoriented Therapeutic Relationship in Early-Phase Treatment of Borderline Personality Disorder. Journal of Nervous and Mental Disease. Stucki, C. & Grawe, K. (2007). Bedürfnis- und Motivorientierte Beziehungsgestaltung, Hinweise und Handlungsanweisungen für Therapeuten, Psychotherapeut, 52, Stucki, C. (2004). Die Therapiebeziehung differentiell gestalten. Intuitive Reaktionen, Patientenwahrnehmung und Beziehungsverhalten von Therapeuten in der Psychotherapie. Unveröffentlichte Dissertation. Universität Bern. Stucki, C. (2008). Motivorientierte Beziehungsgestaltung Konsistenztheoretischer und neuropsychotherapeutischer Hintergrund, Anforderungen und Handlungsanweisungen für Therapeuten. In: Hermer, M. & Röhrle, B. (Hrsg.) Handbuch der therapeutischen Beziehung. DGVT-Verlag. Znoj, H.-J. (2004). Die therapeutische Beziehung aus verhaltenstherapeutischer Sicht. In Rössler (Hrsg.), Die therapeutische Beziehung. Berlin: Springer.

74 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Dr. phil. Christoph Stucki Leitender Psychologe Klinik am Zürichberg Dolderstrasse 107, CH-8032 Zürich