Neuantrag Tarfifwechsel* 1 Privat-DSL-Vertrag (09/15) Auftragsnummer (wird von miex ausgefüllt)

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1 Neuantrag Tarfifwechsel* 1 Privat-DSL-Vertrag (09/15) Gültig für HVT bis auf Widerruf Auftragsnummer (wird von miex ausgefüllt) 1. Antragsteller - Installationsadresse Herr Frau Organisation/Verein Nachname Vorname Straße PLZ Ort Geburtsdatum Telefon Mobil Personalausweisnr. Reisepassnr. Führerscheinnr. adresse für Rechnungsversand 2. Rechnungsanschrift (falls abweichend) Nachname Vorname Straße PLZ Hausnr. Hausnr. 3. Tarife 3.1 Internettarife Bei allen Internettarifen: Flatrate für Zeit und Volumen miexmini bis zu 3000/400 kbit/s 25,95 / Monat miexmidi bis zu 8000/600 kbit/s 29,95 / Monat miexmaxi bis zu 16000/1000 kbit/s 34,95 / Monat 3.2 Telefontarife* 2 Flatrate ins Deutsche Festnetz, Mobil- und Auslandsgebühren unter Wollen Sie Ihre Rufnummer(n) mitnehmen? Ja Nein Wollen Sie einen Telefonbucheintrag? Ja Nein Bitte den Portierungsauftrag genau ausfüllen! Ein Standardeintrag ins Telefonbuch pro Anschluss ist kostenlos. Bitte Formular ausfüllen! Komfort Anschluss (max. 3 portierte Nummern) 4,00 / Monat Festnetz Anschluss Analog (1 Telefonnummer) 1,00 / Monat Neue Rufnummer(n), Anzahl: 1,00 / Monat u. Nr. 4. Faxbetrieb (nur mit miex Faxdienst möglich) FaxToMail nur empfangen über PC 1,00 / Monat Faxserver empfangen/senden über PC 4,90 / Monat FaxToMail oder Faxserver nur bei Komfort Anschluss möglich! 5. Zusatzoptionen Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate 10,00 / Monat Kündigungsfrist: 2 Monate zum Monatsende. Anschlussgebühr 59,95 1

2 6. Angebote für Hardware optional Keine Hardware Ich habe selbst ein geeignetes Netzabschlussgerät FRITZ!Box 7360 (ADSL/VDSL, WLAN nur für Analog) 139,00 / einmalig FRITZ!Box 7390 (ADSL/VDSL) 169,00 / einmalig erforderlich bei mehr als einer Rufnummer am Anschluss (WLAN-Router, Telefonanlage mit ISDN-Funktionen, Basisstation für Schnurlostelefone) 7. Herstellung (wenn keine Auswahl wird Selbstinstallation angenommen) Die Anschlussgebühr von einmalig 59,95 ist bis auf Widerruf kostenlos! Selbstinstallation Installation durch Techniker vor Ort 65,00 / Stunde 8. Kostenlose adresse wird für Zusendung der Rechnung benötigt Wunsch für 9. Rechnungsstellung Die Grund- und variablen Entgelte werden monatlich (zum Ende des abzurechnenden Monats) eingezogen. Verbrauchsabhängige Preise wie z. B. Verbindungsentgelte werden im Monat nach Inanspruchnahme der Leistung berechnet. Rechnungen werden an die vom Kunden genannte Adresse verschickt. Einzelverbindungsnachweise sind online über die Kundenzone ersichtlich. Die postalische Übersendung der Rechnungen und der Einzelverbindungsnachweise erfolgt nur auf ausdrücklichen Wunsch des Kunden und ist kostenpflichtig. Rechnung per Post 4,00 / Monat 10. Widerruf Sofern Sie als Verbraucher im Sinne des 13 BGB gemäß 312b BGB außerhalb von Geschäftsräumen einen Vertrag mit der miex Deutschland GmbH abschließen, so steht Ihnen das gesetzliche Widerrufsrecht zu: Die Seiten 5 und 6 beinhalten eine ausführliche Widerrufsbelehrung und ein Widerrufsformular. Folgen des Widerrufs: Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. 11. Wunschtermin sonstige Bemerkungen Wunschtermin Frühest möglicher Wechseltermin (=Tätigkeitsbeginn durch miex während Wiederrufsfrist) 12. Auftragserteilung 1. Ich akzeptiere die Bestimmungen und Definition der Leistungsbeschreibung, die Widerrufserklärung und die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der miex Deutschland GmbH für die Erbringung von Telekommunikationsdienstleistungen. 2. Der Antrag ist nur gültig, wenn die ersten 4 Seiten vollständig ausgefüllt und unterschrieben sind. 3. Das Vertragsverhältnis kommt mit der Auftragsbestätigung durch die miex Deutschland GmbH zustande. Auftrag miex Deutschland GmbH, Preisstand: Datum Unterschrift Kundennummer des Werbers Vertriebskontakt Infobüro Post Fax Werber Infos zur Kundenwerbung unter *1 Für einen Tarifwechsel (nur bei Downgrade) werden einmalig 70.- verrechnet. Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen MwSt. von 19%. *2 Modembetrieb über Analog bzw. Komfort nicht möglich. 2

3 SEPA-Basislastschriftmandat Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate Bitte in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen! Bitte im ORIGINAL zurück senden! Neuantrag Änderung der Bankverbindung miex Deutschland GmbH Stichwort: SEPA Am Rathaus Hauzenberg Ich ermächtige die miex Deutschland GmbH (Zahlungsempfänger), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der miex Deutschland GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Sie können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bitte füllen Sie das Formular genau und gut leserlich, in Druckbuchstaben aus damit erleichtern Sie eine problemlose Bearbeitung. Der Zahlungspflichtige ist der Auftraggeber bzw. Vertragspartner der miex Deutschland GmbH. Der Kontoinhaber kann ggf. abweichen. Die entsprechenden Informationen zu der Bankverbindung bekommen Sie von der zuständigen Bank. Gläubiger-Identifikationsnummer DE87ZZZ Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt) 1. Angaben zum Zahlungspflichtigen (miex Kunde) Nachname, Vorname oder Firmenname Straße und Hausnummer Kundennummer falls vorhanden PLZ und Ort 2. Angaben zum Kontoinhaber (falls der Kontoinhaber vom Zahlungspflichtigen abweicht) Nachname, Vorname oder Firmenname Straße und Hausnummer Kundennummer falls vorhanden PLZ und Ort Geburtsdatum 3. Bankverbindung des Kontoinhabers Kreditinsitut BIC IBAN des Kontoinhabers SEPA-Mandat gültig ab (Datum) Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers Unterschrift des Zahlungspflichtigen Ist der Zahlungspflichtige nicht identisch mit dem Kontoinhaber müssen beide unterschreiben. 3

4 SCHUFA-Klausel zu Telekommunikationsanträgen Entfall der Mindestlaufzeit Ich willige ein, dass die miex Deutschland GmbH1 der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, Aufnahme und Beendigung dieses Telekommunikationsvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird die Firma der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen wübermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und - die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe oder - ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, die Firma mich rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich die Forderung nicht bestritten habe oder - das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen von der Firma fristlos gekündigt werden kann und die Firma mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat. Darüber hinaus wird die Firma der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (Konten- oder Kartenmissbrauch oder sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA -Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA- Auskunfts- und -Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Privatkunden Servicecenter, Postfach , Köln. Ort, Datum Name in Blockbuchstaben Unterschrift 4

5 Widerrufsbelehrung Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate Nutzt der Kunde die Leistungen als Verbraucher und hat seinen Auftrag unter Nutzung von sog. Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Telefax, , Online-Web-Formular) übermittelt, gelten die folgenden gesetzlichen Widerrufsrechte. Widerrufsrecht bei Bezug von Dienstleistungen Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns miex Deutschland GmbH Am Rathaus Hauzenberg Telefon: 08586/ Telefax: 08586/ mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder Telefax) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Hinweis: Wenn Sie den Vertrag widerrufen, betrifft dies den Vertrag im Ganzen. Beinhaltet der Vertrag z. B. auch eine Warenlieferung, dann wird auch diese vom Widerruf erfasst. Ist auch eine Warenlieferung vom Vertrag umfasst, kann der Vertrag auch nach den Bedingungen widerrufen werden, welche für die Warenlieferung gelten. 5

6 Widerrufserklärung Entfall der Mindestlaufzeit 24 Monate Bitte in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen! Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück. miex Deutschland GmbH Am Rathaus Hauzenberg Telefax: 08586/ Angaben zum Widerruf Hiermit widerrufe(n) ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über die Bestellung eines DSL und/oder Telefonanschlusses* den Kauf der folgenden Waren* die Erbringung der folgenden Dienstleistung*: gekaufte Ware oder Dienstleistung bestellter Anschluss (Vertrag)* Bestellt am* Ware erhalten am* Name des/der Verbraucher(s)* Anschrift des/der Verbraucher(s)* Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s)* *Unzutreffendes bitte streichen 6

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Widerrufsbelehrung Nutzt der Kunde die Leistungen als Verbraucher und hat seinen Auftrag unter Nutzung von sog. Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Telefax, E-Mail, Online-Web-Formular) übermittelt,

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