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3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Begriffsklärung: Kultur Der eigene Weg Fragestellung, Methode und Ziel Aufbau der Arbeit Dank Migration und Gesundheit Gesundheitskonzepte Die Soziogenese Die Salutogenese Zugang von MigrantInnen zur Gesundheitsversorgung Transkulturelle Kompetenzen Migration und Psychiatrie Vorurteile und Stereotypisierungen Migrationspsychiatrie Interkulturelle Teamarbeit Ethnopsychiatrie Traumatisierungen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Therapie von Traumatisierungen Interkulturelles Übersetzen im Gesundheitswesen Kommunikation im Spital Grenzen und Gefahren des interkulturellen Übersetzens Chancen und Möglichkeiten des interkulturellen Übersetzens Berufsbild interkulturelle Übersetzerin Der Verein interpret und das Zertifikat Ausblick Interkulturelles Übersetzen in der verbalen Therapie Kommunikation in der verbalen Therapie Möglichkeiten und Grenzen der interkulturellen Übersetzung

4 4.2 Rollen der Übersetzerin in der Triade Wörtliche Übersetzung Die kulturelle Mediation Die Fürsprecherin Die Co-Therapie Die Rolle der Übersetzerin im AFK Rollenkonflikte Die Triade Ablauf eines Gespräches Planung und Vorbereitung Vorgespräch Therapiestunde Sitzordnung Nachgespräch Auswertung Drei spezifische Schwierigkeiten Schwierigkeit: unterschiedliche Erwartungen Schwierigkeit: Beziehung Macht und Status der ÜbersetzerInnen Schwierigkeit: Umgang mit einem belastenden Thema Schlussfolgerungen Zusammenfassung Kompetenzprofil der Übersetzerin in der verbalen Therapie Fachkompetenz Methodenkompetenz Sozialkompetenz Selbstkompetenz Fazit Anhang Begriffsklärung: interkulturelle Übersetzung (interpret 2003:3-4) Kompetenzprofil Ausbildungsmodul 1 (interpret 2004a:1-2) Kompetenzprofil Ausbildungsmodul 2 (interpret 2004b:1) Bibliographie Glossar

5 1. Einleitung Das Gespräch ist die Grundlage jeder zwischenmenschlichen Beziehung. Ganz besonders gilt dies für das Verhältnis zwischen Ärzten oder Pflegepersonal und ihren Patienten. Was aber, wenn der andere unsere Sprache nicht beherrscht?, schreibt Hans Stalder im Vorwort zum Leitfaden Dolmetschen in Behandlung, Beratung und Pflege von Alexander Bischoff und Louis Loutan (2000). Um diese Sprachbarriere zu überwinden, werden immer öfter interkulturelle ÜbersetzerInnen 1 beibezogen. Doch gehört diese Erweiterung vom Dialog zum Trialog 2 noch nicht zum Alltag. Allzu oft wird improvisiert, auf Laien zurückgegriffen oder das Problem ausgeblendet. Zudem ist das Fehlen einer gemeinsamer Sprache nicht die einzige Zugangsbarriere für MigrantInnen. In letzter Zeit wurden deshalb Forderungen nach transkulturellen Kompetenzen im Gesundheitswesen und zur Professionalisierung des Berufsbilds interkulturelle ÜbersetzerInnen laut. Mit dieser Studie möchte ich herausfinden, in welchem Kontext die Arbeit der interkulturellen Übersetzerin 3 stattfindet und mit welchem Ziel. Ich fokussiere auf die verbale Therapie, um auf Einzelheiten genauer eingehen zu können. Die Rolle der interkulturellen Übersetzerin im Trialog ist komplex, egal in welchem Bereich. Besonders an der verbalen Therapie ist, dass die Sprache nicht nur ein Vehikel, um über eine Therapie zu informieren, sondern an sich bereits Therapie ist. In anderen Worten: ohne sprachliche Verständigung keine Behandlung. In der Chirurgie hingegen kann eine Therapie, z. B. eine Blinddarmoperation, durchgeführt werden ohne sprachliche Kommunikation. Dies ist natürlich nicht zu empfehlen und die Genesung wird vielleicht beeinträchtigt (fehlende Compliance durch fehlendes Verständnis) aber es ist möglich. Regula Weiss und Rahel Stuker schreiben, dass darum die ersten Arbeiten zum Thema interkulturelles Übersetzen im medizinischen Bereich aus der Psychiatrie und Psychotherapie stammen. 1 Diese Bezeichnung wird vom Verein interpret verwendet, der massgeblich zur Professionalisierung dieses Berufs beiträgt. Ich hätte eine andere Bezeichnung bevorzugt. Problematisch finde ich insbesondere, dass der Begriff Übersetzen eigentlich eine schriftliche Tätigkeit meint und Dolmetschen die mündliche. Eine einheitliche Berufsbezeichnung scheint mir aber wichtiger als sprachliche Spitzfindigkeiten. Zu den Überlegungen von interpret vgl Am Ende der Arbeit befindet sich ein Glossar, das Fremdwörter und Fachausdrücke kurz erläutert. Diese Wörter werden in der Arbeit nicht speziell gekennzeichnet. 3 Für eine bessere Lesbarkeit und als Gegengewicht zur männerdominierten Sprache ist diese Studie feminisiert: die Frau fungiert im Singular als Standardform. Männer sind in der femininen Form selbstverständlich mitgemeint. 3

6 Ihre grosse Anzahl spiegelt die Schwierigkeiten in der Begegnung von seelisch Erkrankten und psychiatrischen oder psychotherapeutischen Fachpersonen, wenn der Zugang zum Erleben und adäquate Hilfe durch sprachliche und kulturelle Barrieren behindert wird. Aus der Publikationen wird eine ambivalente Haltung gegenüber der Übersetzung deutlich: Sie wird dringend gebraucht und stört doch enorm. Teilweise wird die Übersetzbarkeit von Affekten generell in Frage gestellt. Nur in wenigen Arbeiten wird die Erweiterung des therapeutischen Settings auch als Chance betrachtet (1998:56). 1.1 Begriffsklärung: Kultur Befassen wir uns mit der interkulturellen Übersetzung, kommen wir nicht um eine Definition der Kultur herum. Kultur stellt für uns alle einen Hintergrund von etablierten und über Generationen überlieferten Sichtweisen, Werten, Ansichten und Haltungen dar, die einerseits unser ganzes Denken, Fühlen und Handeln beeinflussen, die wir andererseits aber in individueller wie auch kollektiver Weise übernehmen, modifizieren und weiterentwickeln, und zwar in Abhängigkeit von Kontexten (Hegemann 2001a:195). Kultur ist demzufolge nicht etwas Statisches, sondern etwas Dynamisches. Christof Meier und Gisela Perren-Klinger warnen vor Missbräuchen und Ideologisierungen: So wird nicht selten und oft in Verbindung mit der politischen Konstruktion einer Ethnie eine nach aussen abgegrenzte Gruppe gedacht, die dem einzelnen Menschen kaum mehr Spielraum lässt und auf der (interne und externe) Vermischungs- und Teilungsängste aufgebaut werden können: Fremdenfeindlichkeit, kultureller Rassismus (1998:70). Üblicherweise wird Kultur eben in Abgrenzung zu anderen verstanden. Kultur ist also das, was das Eigene vom Fremden trennt. Um solche Missbräuche zu verhindern, braucht es einen Kulturbegriff, der sich gegen die Ideologisierung sperrt, der keine monokulturellen Menschengruppen zulässt (Meier / Perren-Klinger 1998:70). Während einer Arbeitstagung zum Thema interkulturelle Kompetenzen unterstreicht Andrea Lanfranchi, Kultur dürfe nicht pathologisiert werden, psychische Fragen dürften nicht kulturalisiert werden, soziale Probleme nicht psychologisiert werden (Heusser-Markun 2005). 1.2 Der eigene Weg In ihrem Praxishandbuch Therapie und Beratung von Migranten räumen Janine Radice von Wogau, Hanna Eimmermacher und Andrea Lanfranchi der expliziten Benennung des eigenen Hintergrundes viel Platz ein. Sie begründen es damit, dass sie sowohl aus den politischen und sozialen Bewegungen der 68er-Generation wie der feministischer Bewegung der Siebzigerjahre gelernt haben, wie eng unsere persönliche Biographie, unsere beruflichen Tätigkeiten und unsere Lebensthemen mit unserer theoretischen Sicht und unseren politischen Einstellungen verbunden sind. Ein von der eigenen Erfahrung losgelöster wissenschaftlicher Prozess ist undenk- 4

7 bar, da wir gleichzeitig Subjekt und Objekt unserer Untersuchung sind (2004:4). In Anlehnung daran möchte ich kurz meine Motivation zu dieser Studie darstellen. Seit Januar 2005 arbeite ich regelmässig im Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer in Zürich. Dort wurde ich mit einer neuen Situation konfrontiert, die Fragen aufwarf. Die Studie ermöglicht mir, diesen Fragen mehr Zeit und Aufmerksamkeit zu schenken und mich somit bewusst mit meinem Tun und meiner Rolle auseinanderzusetzen. Ich arbeite also als interkulturelle Übersetzerin, doch muss ich hinzufügen, dass ich keinen Migrationshintergrund habe. Ich bin zweisprachig in Genf aufgewachsen und mit neunzehn Jahren nach Zürich gezogen, um eine Ausbildung als Pflegefachfrau zu absolvieren. Auch wenn der Wechsel in eine andere Sprachregion und in ein neues soziales Umfeld eine prägende Erfahrung war, kann dies keinesfalls verglichen werden. Auch teile ich nicht den kulturellen Hintergrund der KlientInnen, die meist aus Afrika stammen einem Kontinenten, den ich nicht mal von Reisen her kenne. 1.3 Fragestellung, Methode und Ziel Durch den Einbezug einer interkulturellen Übersetzerin verändert sich die Konstellation in der verbalen Therapie. Unter verbaler Therapie verstehe ich jegliche therapeutische Behandlung, die in erster Linie über gesprochene Worte stattfindet. In einer solchen Therapie spielt die Beziehung zwischen Fachperson und Klientin eine wesentliche Rolle für den Erfolg. Wie wirkt sich diese Tatsache auf die therapeutische Beziehung und somit auf die Behandlung aus? Ist eine verbale Therapie mit Übersetzung überhaupt möglich? Um dieses Thema fassbarer zu machen, habe ich eine Institution genauer angeschaut, die gezielt mit interkulturellen ÜbersetzerInnen arbeitet: das Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer (AFK) in Zürich. Laut einer Studie muss in der Schweiz jede vierte Person, die als Flüchtling anerkannt wird, mit den Folgen von Folter oder Krieg leben. Diese Menschen sind in ihrer Gesundheit und Würde zutiefst verletzt (AFK Zürich o. J.). In einer Studie bezeichneten jedoch ÄrztInnen die mangelnde Erfahrung im Umgang mit Asylsuchenden und Flüchtlingen sowie das Fehlen von spezifischem Know-how bei der Behandlung von Kriegstraumatisierten und bei Vergewaltigungs- und Folteropfern als die wichtigsten Lücken im Versorgungssystem (Gilgen et al. 2004:509). Als eine mögliche Antwort auf diese Versorgungslücke betreiben seit 2003 das Schweizerische Rote Kreuz und die Psychiatrische Poliklinik des Universitätsspitals in Zürich ein 5

8 Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer nach dem Berner Modell 4. Hauptzielgruppe dieses Ambulatoriums sind Patienten, die aufgrund der Schwere und Komplexität der Symptome und wegen der Sprachbarriere in den sonstigen Strukturen des Gesundheitswesens nicht adäquat behandelt werden können (AFK Zürich). Welche Überlegungen hat sich das Ambulatorium bezüglich interkultureller Übersetzung gemacht, wie sieht diese Zusammenarbeit konkret aus? Darüber habe ich mit Rozerin Karahan, Sozialarbeiterin, Julia Müller, Psychologin, und Simin Abdolali, interkulturelle Übersetzerin, gesprochen. Ich möchte genauer auf die Rolle und Fähigkeiten der interkulturellen Übersetzerin eingehen: Welche Eigenschaften muss sie mitbringen? Welche Erwartungen werden an die interkulturellen ÜbersetzerInnen seitens der Fachpersonen und KlientInnen gestellt? Welche können/sollen sie erfüllen, welche nicht? Mir war wichtig, dass sich aus dieser Studie möglichst konkrete Stossrichtungen herauskristallisieren, die für die Praxis von Nutzen sein können. Mir ist zudem aufgefallen, dass die meiste Literatur entweder aus einer theoretischen Perspektive (aussen stehende WissenschaftlerInnen) oder aus der Sicht der Fachpersonen (ÄrztInnen, Pflegenden, TherapeutInnen) geschrieben wurde. Es gibt eigentlich wenig von den ÜbersetzerInnen selber und noch weniger von den KlientInnen. Letztere kommen fast nur indirekt vor, in den Fallbeispielen. Leider war es mir aus zeitlichen Gründen unmöglich, mit KlientInnen zu sprechen. Ich habe aber versucht, die Feedbacks, die ich und andere ÜbersetzerInnen manchmal bekommen, miteinzubeziehen 5. Und vor allem habe ich versucht, das Thema aus meiner eigenen Perspektive als Übersetzerin anzugehen. 1.4 Aufbau der Arbeit Wie durch den Titel meiner Studie angekündigt, geht es mir um eine besondere Form des interkulturellen Übersetzens und die damit verbundenen Herausforderungen und Fragen. Um diese zu beantworten, muss zuerst der Rahmen abgesteckt werden. Deshalb schaue ich in Kapitel 2 die Themenkomplexe Migration und Gesundheit sowie Migration und Psychiatrie an, 4 Das Berner Ambulatorium wurde 1995 als erstes interdisziplinäres und langfristig angelegtes Therapieprojekt für Folterüberlebende in der Schweiz eröffnet. 5 Für eine weitere Arbeit wäre aber eine breite Umfrage spannend. Es wird meistens davon ausgegangen, dass KlientInnen mit Migrationshintergrund die Übersetzung möchten und schätzen, doch ist dies wirklich so? Und wenn ja, was erwarten sie genau von den ÜbersetzerInnen? 6

9 um den Kontext der verbalen Therapie zu verdeutlichen. In Kapitel 3 befasse ich mich dann mit der Frage der Sprachbarrieren und der Kommunikation im Gesundheitswesen, mit Schwerpunkt auf dem interkulturellen Übersetzen. Dieses Thema hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Ich umreisse den aktuellen Stand der Debatte und stelle das neue Zertifikat interpret vor. In Kapitel 4 komme ich dann zur eigentlichen Fragestellung. Von der spezifischen Situation der verbalen Therapie ausgehend, beschreibe ich die verschiedenen Rollen der interkulturellen Übersetzerin und die Situation in der Triade. Entstanden ist schliesslich ein Kompetenzprofil für die interkulturelle Übersetzerin, das ich, nach einer kurzer Zusammenfassung, in Kapitel 5 vorstelle. Doch entstanden sind auch Erwartungen an die Fachpersonen und Institutionen, die ich im Fazit erwähne. 1.5 Dank Ganz viele Leute haben mich auf vielseitige Art und Weise unterstützt. Eine solche Arbeit entsteht meist unter Zeit- und Leistungsdruck, bringt Zweifel und Begeisterungen mit sich was immer auch das soziale Umfeld herausfordert. Ich danke allen für das Verständnis, die Rücksichtnahme und die Aufmunterung. Mein Dank geht an Franziska Kjellström Medici und Nicole Wulf von der Schule für angewandte Linguistik für die Betreuung, Unterstützung und die Tipps. Weitere Inputs habe ich von vielen Menschen bekommen, insbesondere möchte ich dafür Simin Abdolali, Steffi Bonsack, Rozerin Karahan, Julia Müller und Anita Streule danken. Des weiteren danke ich allen, die meine Fallund andere Fehler korrigiert haben: Bettina Dyttrich, Regula Flury, Rina Lombardini, Sandro Morganti, Livia Relly und Dani Weiss sowie Sarkis Kurtcuoglu für den schönen Umschlag. Ein herzlicher Dank auch an Beatrice Imholz (Bewegungstherapeutin) und Frau M., die bereit waren, sich auf mich als Übersetzerin einzulassen und mir das nötige Vertrauen entgegenzubringen und mir somit ermöglicht haben, einen Einblick ins Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer zu gewinnen. Darum sei meine Arbeit dem Widerstand und den Hoffnungen von Frau M. gewidmet. Kraft, Mut und Liebe allen Menschen, die auf unterschiedliche Art und Weise gegen Folter, Unterdrückung und Ausgrenzung kämpfen. 7

10 2. Migration und Gesundheit Je nach theoretischem Ansatz kann Gesundheit unterschiedlich definiert werden. Regula Weiss schreibt in ihrer umfassenden Studie zu Migration und Gesundheit in der Schweiz, dass sich für die Analyse von migrationsspezifischen Aspekten der Gesundheit das soziogenetische Paradigma durchgesetzt hat. Dieser Ansatz, so die Autorin weiter, findet seine Fortsetzung in der Salutogenese von Antonovsky (2003:42-43). Im ersten Teil dieses Kapitels stelle ich zuerst kurz die beiden Gesundheitskonzepte vor, um dann zu schauen, welchen Zugang MigrantInnen zur Gesundheitsversorgung haben. Im zweiten Teil des Kapitels fokussiere ich den Bereich Psychiatrie. Nach einer allgemeinen Einführung zu Migration und Psychiatrie stelle ich kurz die Ethnopsychiatrie vor. Dieser Teil schliesst mit dem Thema Traumatisierungen und dem Krankheitsbild der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), zwei Begriffen, die für die Arbeit im Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer sowie für das Verständnis der Kapitel 4 und 5 von Bedeutung sind. 2.1 Gesundheitskonzepte Die Soziogenese Die Soziogenese sucht die Ursachen von Krankheiten im soziokulturellen Umfeld. Demnach ist Gesundheit von verschiedenen äusseren und inneren Lebensumständen abhängig und als komplexe Kausalfolge solcher Umstände konzipiert. So beeinflusst beispielsweise die Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Schicht sowohl die Lebenserwartung als auch die physische und psychische Gesundheit. Das heisst in anderen Worten, dass Menschen in einer sicheren sozioökonomischen Situation oft gesünder sind als Menschen, die z. B. an ihren Arbeitsplätzen chronischer Belastung ausgesetzt sind, einen unsicheren Arbeitsplatz haben oder arbeitslos sind (Weiss 2003:42-43). Auch die WHO nennt soziale Ungleichheit als eine wichtige Determinante für Gesundheit und Gesundheitsverhalten (WHO 2002). Als effizientestes Mittel zur Verbesserung der Gesundheit bezeichnet Weiss denn auch die Bekämpfung von Armut und sozialer Diskriminierung (2003:46). Doch nicht der sozioökonomische Status allein beeinflusst die Gesundheit. In der Soziogenese gibt es weitere wichtige gesundheitsrelevante Determinanten. So beeinflussen z. B. soziale Netzwerke die Gesundheit positiv. Zu solchen Netzwerken gehören persönliche Beziehungen wie Familie, Nachbarschaft, Freundschaften. Sie unterstützen die physische und psychische 8

11 Gesundheit eines Menschen, sei es durch Wissen um präventive Massnahmen oder im Krankheitsfall durch Unterstützung und Pflege. Andrea Lanfranchi, Peter von Wogau und Hanna Eimmermacher weisen darauf hin, dass Wohlbefinden schwer zu definieren ist und nennen als Voraussetzung für Gesundheit Frieden, Arbeit und ein gesicherter Lebensunterhalt, eine angemessene Wohnung, Bildung, Ernährung, ein stabiles Ökosystem, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit (2004:104) Die Salutogenese Der israelische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky ( ) stellte in der Arbeit mit KZ- Überlebenden fest, dass einige trotz schwerwiegender Traumatisierung (vgl ) über einen guten Gesundheitszustand verfügten. Auf der Suche nach einer Erklärung interessierte er sich für Widerstandsressourcen und entwickelte so das Konzept der Salutogenese. Dieses Konzept beinhaltet die grundsätzliche Verlagerung der Sichtweise von Krankheit auf Gesundheit : Die Frage lautet nun nicht mehr Warum werden wir krank? sondern Warum bleiben wir gesund? Der Blick geht weg von den Defiziten, dem Fehlenden und wendet sich den vorhandenen Ressourcen zu. Zentrales Moment in diesem Erklärungsmodell ist eine neue Zielgrösse, nämlich Gesundheit im ganzheitlichen Sinn anstelle von spezifischen Krankheiten (Faltermaier 2001:95). Die salutogenen Ressourcen (wie z. B. stabile Konstitution, Selbstwertgefühl, soziale Netzwerke) werden vom soziokulturellen Kontext, von der Sozialisation und der individuellen Biographie beeinflusst. Sie sind Voraussetzungen für jene Art des Gesundheitshandelns, bei dem körperliche und psychische Spannungen erfolgreich bewältigt werden (Faltermaier 2001:96). Gesundheit wird als ein dynamischer Prozess verstanden, ein Zustand der ständig von neuem erzeugt werden muss (Weiss 2003:35). Zentraler Begriff der Salutogenese ist das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC), eine globale Orientierung, die das Mass ausdrückt, in dem man ein durchdringendes, andauerndes aber dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass die eigene interne und externe Umwelt vorhersagbar ist, und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass sich die Dinge so entwickeln, wie vernünftigerweise erwartet werden kann (Antonovsky 1997:16). Gemeint ist das subjektive Gefühl zu verstehen, was geschieht, und darin handlungsfähig sein, oder wie Conrad Frey das formuliert: eine anhaltende Grundorientierung von Vertrauen und innerer Sicherheit zu sich selbst und in die Umwelt zu haben (2004:162). Dieses Kohärenzgefühl wird gemäss 9

12 Antonovsky durch folgende Aspekte definiert: - Gefühl der Verstehbarkeit (Comprehensibility): die Überzeugung, dass die meisten Erfahrungen und Ereignisse im Leben vorhersehbar, strukturiert und erklärbar sind. - Gefühl der Handhabbarkeit (Manageability): die Überzeugung, dass die Risiken und Belastungen im Leben bewältigt werden können, also ein Gefühl von Kontrolle über das Leben und das Wissen, dass Ressourcen zur Verfügung stehen. - Gefühl der Bedeutsamkeit, der Sinnhaftigkeit (Meaningfulness): die Überzeugung, dass diese Lebenserfahrungen nicht einfach sinnlos sind, sondern dass sie eine Herausforderung darstellen und das Handeln lohnenswert machen. (Antonovsky 1997:34-36, Frey 2004:163, Faltermaier 2001:96). Menschen mit einem starken Kohärenzgefühl können besser auf belastende Ereignisse reagieren, sie sind eher in der Lage, die Geschehnisse in ihrem Leben einzuordnen, wissen, welche Ressourcen zur Bewältigung der Situation zu mobilisieren sind und sehen in solchen Erfahrungen einen Sinn. Durch ihr flexibles Reagieren auf die Umwelt bleiben sie eher gesund. Diese Sichtweise verlangt einen interdisziplinären Ansatz, da Gesundheit als Ganzes betrachtet wird: Salutogenetische Konzepte gehen mit dem nicht immer leicht einzulösenden Anspruch einer gleichberechtigten Kooperation von Medizin, Biologie, Psychologie, Pädagogik, Soziologie und Ökonomie einher (Weiss 2003:37). Antonovsky selbst bezeichnet sein Konzept zudem auch als ein transkulturelles Modell. Dies wird zum Teil kritisiert; laut Weiss fehlen hierzu Beweise: Der von Antonovsky propagierte Universalitätsanspruch seines Modells kann [...] nicht eingelöst werden, bevor das Modell nicht in deutlich mehr Ländern und bei verschiedenen Gruppen von MigrantInnen erprobt worden ist (2003:39). Eine weitere Kritik am salutogenetischen Konzept ist dessen Pessimismus. Laut Antonovsky sind die ersten Lebensjahre entscheidend für das Kohärenzgefühl später lässt sich nicht mehr viel ändern (Weiss 2003:37). Auch wenn ich diese Sicht nicht teile, denke ich dennoch, dass Salutogenese ein hilfreiches Gesundheitskonzept ist, das gerade bei der Arbeit mit Folterüberlebende (vgl ) sehr nützlich sein kann. Auch teile ich die Ansicht von Weiss, dass Salutogenese eine hohe spontane Attraktivität und einen hohen emanzipatorischen Gehalt [besitzt] (2003:39). 2.2 Zugang von MigrantInnen zur Gesundheitsversorgung MigrantInnen haben im Bezug auf die Gesundheitsversorgung in der Schweiz oft mit anderen Problemen zu kämpfen als Einheimische. Dafür gibt es verschiedene Gründe: Nebst Schwierig- 10

13 keiten, die durch ungenügende Informationen über das Angebot, mangelnde Sprachkenntnisse, Gender und Aufenthaltsstatus bedingt sind, ist die sozioökonomische Situation massgebend. Oft finden sich MigrantInnen auf der untersten sozialen Stufe der Gesellschaft, arbeiten unter schlechteren Bedingungen als die einheimische Bevölkerung. Sie führen oft körperlich anstrengende und monotone Arbeiten aus, arbeiten länger und werden für diese Arbeit schlechter entlohnt. Daraus folgen schlechte Wohn- und Lebensbedingungen (Bollini 2000:198). Jürgen Collatz weist in seinem Text über die Kernprobleme des Krankseins in der Migration darauf hin, dass Arbeitslosigkeit, Ausgrenzung und Armut für verschiedene migrantische Gruppen die schwerwiegendsten Probleme und Gesundheitsrisiken darstellen (2001a:33). Er stellt ausserdem fest, dass die Verschärfungen in der AusländerInnengesetzgebung, zusammen mit fehlenden staatlichen Programmen gegen Arbeitslosigkeit und Wohnungsnot, zur schlechten sozioökonomischen Situation sowie zur zunehmenden Unsicherheit der MigrantInnen beitragen. So fühlen sich immer mehr Migranten missachtet und ausgegrenzt, da ihnen Rechte auf Achtung, Arbeit, Wohnung, Ernährung, Bildung, Sinngebung des Lebens häufig nicht zugestanden werden (2001a:41). Diese Unsicherheit wirkt sich negativ auf die Gesundheit aus. Peter Flubacher kommt zu einem ähnlichen Schluss: MigrantInnen sind (entgegen einem widerlegten Vorurteil) nicht a priori kränker oder weniger durchsetzungsfähig als die Einheimischen, bloss haben sie mitunter Kräfte verschleissende Hürden zu überwinden. Vieles hat mit den gesetzlichen Bestimmungen und anderen strukturellen Vorgaben des Einwanderungslandes zu tun (2004:147). Alle diese Überlegungen treffen in einer verschärften Form auf die Sans Papiers zu Transkulturelle Kompetenzen Um einen gleichberechtigten Zugang zur Gesundheitsversorgung für MigrantInnen zu gewährleisten, muss das Gesundheitswesen transkulturelle Kompetenzen entwickeln. Denn es zeigt sich immer wieder, dass das Gesundheitssystem nicht auf KlientInnen mit Migrationshintergrund vorbereitet ist. Dies, schreibt Dagmar Domenig, führt zu einer Kulturalisierung: Nicht nur Sprachbarrieren behindern eine erfolgreiche Interaktion, sondern ebenso wenn nicht gar in stärkerem Masse Unverständnis und mangelnde Bereitschaft auf Seite der AnbieterInnen, sich auf Personen beziehungsweise Lebenswelten einzulassen, die ihnen auf den ersten Blick als fremd erscheinen. Der hier notwendige zweite, transkulturelle Blick, der fremde Welten wieder vertrauter macht und eigene Vor-Urteile als Stereotype entlarvt, entfällt meistens zu Gunsten einer auf Stereotypen aufbauenden Perspektive, die MigrantInnen kulturalisiert (2004:57). 6 Mit dem Thema Gesundheit und Sans Papiers habe ich mich in meiner Proseminararbeit befasst (Sans Papiers-Frauen in der Schweiz. Möglichkeiten einer ressourcenorientierten Gesundheitsversorgung. SAL, März 2005). Dort werden auch die beiden Gesundheitskonzepte sowie die Frage des Zugangs und der Ressourcen (insbesondere die sozialen Netzwerke) ausführlicher behandelt. 11

14 Um diesen transkulturellen Blick zu ermöglichen, braucht es die Implementierung von transkulturellen Kompetenzen und dies ist eine Querschnittaufgabe: Es bringt wenig, so die Autorin weiter, wenn nur einzelne Menschen, meistens aus dem Pflegebereich, sich individuell mit dieser Aufgabe befassen. Aus- und Weiterbildungen sind nur dann sinnvoll, wenn dieses Vorgehen institutionell und strukturell verankert wird (Domenig 2004). Das Ziel ist nicht die Ausbildung von MigrationsspezialistInnen sondern vielmehr die Fähigkeit, individuelle Lebenswelten in der besonderen Situation und in unterschiedlichen Kontexten zu erfassen, zu verstehen und entsprechende, angepasste Handlungsweisen daraus abzuleiten (2004:63). Dies geschieht unter anderem, indem die Fachpersonen ihr eigenes Denken und Handeln hinterfragen und einen respektvollen Umgang suchen. Transkulturelle Kompetenz stellt also die Interaktion zwischen Fachpersonen und MigrantInnen ins Zentrum und stützt sich auf drei Pfeiler: 1. Selbstreflektivität, 2. Hintergrundwissen bzw. Erfahrung, 3. Empathie (vgl ). Damit wird eine situationsgerechte Pflege von MigrantInnen ermöglicht (Domenig 2001:148). Und das kommt letztlich allen zu Gute: Denn nicht nur PatientInnen mit, sondern auch PatientInnen ohne Migrationshintergrund profitieren von einer situations- und kontextgerechteren Ausrichtung in Behandlungsprozessen und einer flexibleren, angepassteren Behandlung, die im Einklang mit ihrer individuellen Lebenswelt und ihrer Sicht auf ihr persönliches und soziales Leiden steht (Domenig 2004:68) Migration und Psychiatrie Die Psychiatrie ist ein Teilbereich der Medizin und befasst sich mit Prävention, Diagnose und Therapie psychischer Erkrankungen einschliesslich der Rehabilitation des psychisch Kranken. Psychische Krankheiten haben einen Einfluss darauf, wie wir die Welt wahrnehmen, und somit auf unser Verhalten und unsere Beziehungen. Zudem beeinflussen sich Körper und Psyche gegenseitig. Oft ist z. B. die Rede von psychosomatischen Krankheiten. Damit sind körperliche Beschwerden gemeint, die einen psychischen Ursprung haben. Umgekehrt können beispielsweise belastende körperliche Krankheiten (wie Krebs) zu einer psychischen, z. B. einer Depression, führen Vorurteile und Stereotypisierungen Häufig ist nicht einfach zu sagen, wann Wahrnehmungen, Erleben, Denken, Fühlen und Verhalten normal, anormal oder krankhaft sind. Solche Entscheidungen hängen in erheblichen Masse vom Standpunkt des Betrachters ab, der beeinflusst ist von den aktuellen, allgemein- 7 In den Kapiteln 3 und 4 komme ich auf dieses Thema nochmals zurück. 12

15 gültigen, gesellschaftlichen Werten und Normen (Vieten / Schramm 2001: ). Ein erschreckendes Beispiel dafür ist der Nationalsozialismus, wo psychisch Kranke und sogenannte Asoziale als lebensunwert betrachtet, verfolgt, zwangssterilisiert und auf grausamer Weise ermordet wurden. Suman Fernando erinnert aber auch daran, dass Psychiatrie und Psychologie [...] sich zu einer Zeit heraus[bildeten], als die langlebigen Mythen des Rassismus fest in die europäische Kultur integriert waren (2001:79). So waren auch Freud und Jung der Überzeugung, dass Neger im Vergleich zu Weissen unterentwickelt seien (Fernando 2001:79-80). Die heutige Psychiatrie ist noch lange nicht von rassistischen Vorurteilen befreit, so Fernando weiter, auch wenn der Rassismus subtiler, verdeckter daher kommt. So wird zum Beispiel gerechter Zorn über gesellschaftlichen Rassismus oftmals entweder nicht erkannt, da der gesellschaftlichen Erfahrung Schwarzer oder anderer diskriminierter Menschen keine Glaubwürdigkeit beigemessen wird, oder aber unabhängig vom gesellschaftlichen Defizit im Sinne einer gesteigerten Verletzlichkeit des Individuums interpretiert (2001:81) 8. Rassismus kann sich auf vielseitige Weise ausdrücken, doch erst in Verbindung mit der Macht, gesellschaftliche Ausgrenzung zu betreiben, führt Rassismus zu den fatalen Konsequenzen (Otyakmaz 2004:38). Auch Thomas Hegemann ortet die ethischen Probleme im Bereich der Machtfrage: Durch die unterschiedlichen Voraussetzungen der an Kommunikationssituationen Beteiligten ergibt sich eine ganze Reihe ethischer Dilemmata, die meistens mit Machtfragen und mit Machtbalancen korrelieren. Beispielhaft seien hier die Bewertung der Geschlechterrollen, religiöse Einstellungen, die hierarchischen und beruflichen Positionen, die gesellschaftlichen Schicht- oder sozialen Milieuzugehörigkeiten, die kulturellen Werthaltungen und Sprachkompetenzen genannt (2001b:117). Berrin Özlem Otyakmaz weist darauf hin, dass es schwierig ist, Rassismus- und Diskriminierungserfahrungen in der Therapie richtig zu bearbeiten. Es fehlen systematische Überlegungen dazu, sowohl auf der Ebene der therapeutischen Inhalte, wie auf der Ebene der Beziehung zwischen Fachperson und Klientin. Rassismus ist auf der Beziehungsebene eine Herausforderung, da die Fachperson nicht unbedingt von rassistischen Vorurteilen befreit ist. Die Gefahr einer Verharmlosung ist gross, wenn die Erfahrungen [...] des Gegenübers für die Therapeutin nicht handhabbar sind; wenn sich die Therapeutin von Rassismus [...] ebenfalls angegriffen fühlt und den damit verbundenen Ängsten aus dem Weg gehen möchte; wenn sich die Therapeutin als Angehörige der (Majoritäts-)Gruppe, aus der die TäterInnen stammen, aufgrund der Schilderung ihrer Klientin angegriffen fühlt; [oder] wenn die Therapeutin insbesondere als Angehörige der Majoritätsgruppe, aus der die TäterInnen stammen einer impliziten politischen oder ethischen Verantwortung entgehen möchte (2004:39). 8 Zum Thema Rassismus und Antisemitismus in der Psychiatrie und Psychotherapie (u.a. aus Klientinnensicht) vgl. die verschiedenen Beiträge in Del Mar Castro Varela / Schulze / Volgemann / Weiss

16 Ein weiteres Problem ist die Stereotypisierung, das heisst, die feststehende Annahme über Menschen und ihr Verhalten, die, ohne aktuell gültig zu sein, die Wahrnehmung beeinflussen (Fernando 2001:82). Dies führt dazu, dass Schwarze häufiger zwangseingewiesen werden, oder dass Schizophrenie häufiger bei MigrantInnen diagnostiziert wird (Haasen et al. 2000, Fernando 2001:82, Weiss 2003: ). Auch Roland Littlewood weist auf den Einfluss subjektiver Annahmen und den gesellschaftlichen Kontext hin: Jedes Krankheitskonzept basiert auf einem Menschenbild (2001:32). Und so konnte immer wieder nachgewiesen werden, dass Entscheidungen und Bewertungen westlicher Psychiater weit mehr vom aktuellen sozialen Kontext und von moralischen Bewertungen abhingen als von medizinischen Vorgaben der einschlägigen Lehrbücher (2001:31). Als grundlegendes Hindernis für den Heilungsprozess benennt Collatz an erster Stelle ethnozentrierte Sichtweisen, die zudem mit Armutsdiskriminierungen verbunden sind (2001b:56). Auch Weiss kritisiert diese Sichtweisen: Kultur als Erklärung für Verhalten wird häufig überbetont. Dagegen bleibt der kulturelle Hintergrund biomedizinischer oder psychiatrischer Konzepte und Diagnosen ausgeklammert (2003:147) Migrationspsychiatrie Weiss schreibt, dass sich die Forschung wenig mit dem Themenkomplex Migration und Psychiatrie befasst hat: Untersuchungen mit migrationsspezifischen Fragestellungen sind selten (2003:163). So ist der Forschungsstand lückenhaft. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung wird auch in diesem Bereich als problematisch bezeichnet und beruht auch hier hauptsächlich auf der sozialen Ungleichheit und dem Aufenthaltsstatus (Weiss 2003: , vgl. auch 2.2). Was auffällt, ist eine Tendenz zur Medikamentalisierung (Collatz 2001b:54, Weiss 2003: , Domenig 2004:58), das heisst die voreilige Verschreibung von Medikamenten anstelle eines sonstigen Therapieangebotes. Dies könnte gerade in der Psychiatrie auf Sprachbarrieren beruhen: AusländerInnen werden nämlich öfter Medikamente verschrieben als SchweizerInnen, was [...] aber auch mit der begrenzten sprachlichen Kompetenz des Patienten [zusammenhängen könnte], die den Therapeuten dazu veranlassen kann, eine medikamentöse Behandlung der psychotherapeutischen vorzuziehen, da bei der letzteren der Sprache eine ganz entscheidende Rolle zukommt (Testa-Mader / Clerici / Degrate 2004:545) Interkulturelle Teamarbeit Analog zur Gesundheitsversorgung allgemein (vgl ) sind also auch im Bereich Psychiatrie transkulturelle Kompetenzen dringend notwendig. Für Gari Pavkovic muss dies durch die Einstellung von Fachkräften mit entsprechenden Kompetenzen gewährleistet werden (2001:206), 14

17 doch darf die interkulturelle Arbeit keinesfalls an einzelne (meist MigrantInnen) delegiert werden: Interkulturelle Arbeit liegt in der Verantwortlichkeit aller Fachkollegen im interkulturellen Team (integrativer Ansatz) (2001:210). Diese Art von interkultureller Teamarbeit muss oft Hürden überwinden, nach Überwindung der Anfangsschwierigkeiten zeigt sich jedoch in den meisten Fällen, dass interkulturelle Arbeitsgruppen viele Anreize für die berufliche und für die persönliche Weiterentwicklung aller Mitglieder bieten (2001:216). Nebst dieser Bereicherung und den direkten Nutzen für KlientInnen mit Migrationshintergrund (z. B. Therapien in der Muttersprache), haben solche Teams oder Institutionen auch Signalwirkung: Wenn auch Fachärzte aus anderen Kulturen in der Einrichtung arbeiten, so wird dem Patienten selbst wenn er nicht von einem solchen Arzt direkt behandelt wird demonstriert, dass ethnische Minoritäten in der Einrichtung generell nicht ausgeschlossen oder minderwertig behandelt werden (Priebe 2000:74) Ethnopsychiatrie Die Ethnopsychiatrie 9 versteht sich, wie die Migrationspsychiatrie, als Teilgebiet der Sozialpsychiatrie. Diese beiden Konzepte, die beide je nach AutorInnen mit transkultureller Psychiatrie umschrieben werden, unterscheiden sich bezüglich Schwerpunkt und Blickwinkel: Die Migrationspsychiatrie befasst sich eher mit der Situation der MigrantInnen, wobei durchaus auch die Frage nach unterschiedlichen Krankheitsbildern, Krankheitsverständnis und Therapien angesprochen wird, während die Ethnopsychiatrie sich eher mit dem Krankheitsverständnis und den Therapiemethoden in anderen Kulturen befasst, wobei die Situation von MigrantInnen durchaus auch berücksichtigt wird. Tobie Nathan geht in seinem Buch Fier de n avoir ni pays ni ami, quelle sottise c était von einer banalen Feststellung aus: toutes les sociétés, qu elles soient occidentales ou non, produisent un discours explicatif de la maladie et de la souffrance psychique (Rechtman 1996:115) aber sie unterscheiden sich in ihren Erklärungen und Heilpraktiken. Nathan hält zudem fest, dass die herkömmlichen Therapien keinen Erfolg bei MigrantInnen haben (1993:43, zitiert in Rechtman 1996:117). Aus diesen Überlegungen gründete er eine Therapiemethode, die heute im Centre Georges Devereux (in Paris) praktiziert wird: die therapeutische Gruppe ( groupe thérapeutique ). Eine solche Gruppe besteht aus mehrere Fachpersonen und PraktikantInnen aus 9 Um gleich terminologische Verwirrungen zu klären: Du point de vue de la terminologie, l'usage a parfois réservé le terme d'ethnopsychanalyse à la théorie et à la méthodologie, et le terme d'ethnopsychiatrie à la pratique. Parfois, on utilise le terme d'ethnopsychothérapie plus conforme à la réalité de cette pratique, l'ethnopsychiatrie étant une psychothérapie d'orientation psychanalytique. Le terme d'ethnopsychiatrie englobe l'ethnopsychanalyse et les autres courants, qui à partir de l'ethnopsychanalyse, élargissent ses intérêts à d'autres champs (Moro 1998). 15

18 verschiedenen Ländern, sowie aus einer interkulturellen Mediatorin ( médiatrice ethnoclinicienne ). Eine Fachperson übernimmt die Hauptverantwortung und leitet das Gespräch. Thérapeutes et stagiaires forment un groupe pluriethnique et pluri-linguistique qui reçoit ensemble les familles migrantes et les travailleurs sociaux qui les accompagnent [...]. L ensemble représente trois groupes différents, famille d'une part, travailleurs sociaux accompagnant les familles d'autre part, thérapeutes et stagiaires enfin. [...] Le groupe a une fonction de contenant, de portage et de déclencheur d émotions (Mesmin 1999). Die Gruppe erfüllt ihre therapeutische Funktion unter anderem dadurch, dass sie verschiedene Welten zusammenfügt, womit der Patientin ermöglicht wird, ihren Platz zu finden und ihre Erlebnisse zu deuten. Nicht-westliches Krankheitsverständnis und Heilpraktiken (insbesondere der Einbezug von Magie, Aberglauben und Ritualen) sind zentrale Elemente der Therapie, denn nur so ist nach Nathans Ausfassung eine Heilung möglich: pour un patient migrant, tout acte thérapeutique s appuyant sur une causalité de type scientifique constitue à lui seul un nouveau traumatisme psychique (Nathan 1993:21, zitiert in Mesmin 1999). Interessant an der Ethnopsychiatrie ist, nebst der interkulturellen Teamarbeit wie sie in Nathans Methode praktiziert wird, die Akzeptanz der Vorstellungen der Klientin. Positiv ist zudem der Paradigmawechsel in dem Sinne, dass westliche Psychiatrie nicht mehr im Zentrum steht. Somit wird der Allgemeingültigkeitsanspruch der westlichen wissenschaftlichen Konzepte in Frage gestellt. Doch besteht meiner Ansicht nach eine starke Tendenz zu Kulturrelativismus und Ethnisierung: En suggérant l existence de différences fondamentales entre le fonctionnement psychologique des hommes selon leur culture d origine, Nathan risque non seulement de réactualiser la notion de race, que paradoxalement son militantisme l appelle à contester activement, mais d inaugurer de plus une théorie des espèces humaines fondées sur l ethnie. En effet, seule la notion d espèce pourrait offrir le cadre théorique permettant d accorder à chaque culture une emprise telle sur le psychisme de ses membres, que psychisme et culture en viennent à se confondre ou à être équivalents (Rechtman1996: ). Weiss wirft der Ethnopsychiatrie vor, eine kulturell starre Position einzunehmen, die zwar Heilpraktiken in verschiedenen Gesellschaften beschreibt, ohne jedoch den sozialen Wandel und globale Einflüsse zu berücksichtigen (2003:125). Zudem wird meiner Meinung nach zu stark die Kultur oder die Ethnie als Hauptmoment der Identitätsbildung fokussiert. Somit werden andere Elemente wie z. B. Geschlecht oder sozialer Status ausgeblendet, die einen grossen Einfluss auf die Gesundheit haben (vgl. 1.1 und 2.2) Traumatisierungen Wie wir gesehen haben, wird der Gesundheitszustand von MigrantInnen allgemein stark durch die sozioökonomischen Bedingungen beeinflusst. Dazu kommen Faktoren wie die persönliche 16

19 Disposition und die biographische Geschichte sowie Belastungen vor und in der Migration. Die Mehrheit der MigrantInnen gibt an, im Herkunftsland mehrere traumatische Erfahrungen gemacht zu haben (Moser 2001:320). Wie eingangs erwähnt, hat etwa ein Viertel aller anerkannten Flüchtlinge systematische Folter erlitten. Deshalb gehe ich nun genauer auf Traumatisierungen und deren Therapiemöglichkeiten ein. Ein Trauma entsteht als Reaktion auf aussergewöhnliche Geschehnisse, die nicht im üblichen Erwartungsbereich liegen. Es handelt sich um extrem bedrohliche Ereignisse, welche bei nahezu jedem Menschen Gefühle von intensiver Furcht sowie Ausgeliefertsein, Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorrufen (Frey 2004:163) und dies unabhängig davon, ob die betroffene Person es selber erlebt oder nur beobachtet. Besonders belastend sind Ereignisse, die sich wiederholen oder solche, die absichtlich durch Menschen verübt wurden (Frey 2004:163). Beispiele von solchen Geschehnissen sind Naturkatastrophen und schwere Unfälle, aber auch Folter, Vergewaltigung, politische Verfolgung, Krieg oder Haft. Mit sequentieller Traumatisierung werden Traumata in Folge von Menschenrechtsverletzungen bezeichnet. Der Begriff stammt von Hans Keilson, einem deutschen Psychiater, der jüdische Kriegswaisen, die den Holocaust überlebt haben, betreute. Die Traumatisierung wird in drei Sequenzen unterteilt: prä-traumatische, traumatische und post-traumatische Sequenz (Frey 2004:163, Kläui 2004:189). Damit gemeint ist, dass die Zeit vor und nach einem traumatischen Ereignis auch einen Einfluss auf das Trauma hat. Diese Sequenzen beeinflussen und durchdringen sich gegenseitig, d. h. die Betroffenen erleben ihre Erfahrungen als ein einheitliches traumatisches Geschehen (Frey 2004:163). Ausschlaggebend für das zukünftige Wohlergehen ist gemäss Keilson die dritte Sequenz. [Wir] beobachten [...], dass gefolterte Menschen, die in einem sicheren und verlässlichen familiären, sozialen und beruflichen Rahmen ein neues Leben aufbauen konnten, viel weniger Beschwerden aufweisen, als Flüchtlinge, die nach einer oft sehr beschwerlichen und gefährlichen Flucht ein schwieriges, lang dauerndes Asylverfahren durchleiden, ohne sich gesicherte existentielle und materielle Grundlagen aufbauen zu können (Kläui 2004:189). Auch Catherine Moser unterstreicht, dass die Belastungen der Folterüberlebenden in der Schweiz (also in der post-traumatischen Sequenz) die bereits gemachten traumatischen Erfahrungen verstärken und vertiefen [können], so dass Vergangenheit und Gegenwart als permanente Gewaltaussetzung wahrgenommen werden (2001:320). Das Kohärenzgefühl (vgl ) wird durch Traumatisierung und verstärkt durch sequentielle Traumatisierung beeinträchtigt, denn diese führt zu einer massiver Veränderung des Selbstbildes und der Sicht über die Welt. Wo früher Sicherheit, Vertrauen, Optimismus und Handlungsfähigkeit war, steht nun Angst und Verletzlichkeit, Misstrauen und Resignation sowie Ohnmacht und Passivität. An Stelle von persönlicher Intimität und Identität wird eigene Entfremdung, 17

20 Scham und Unsicherheit beobachtet (Frey 2004:164). Ein gutes Kohärenzgefühl kann aber auch eine hilfreiche Stütze im Umgang mit Trauma sein. Barbara Abdallah-Steinkopff bemerkt zudem, dass Menschen, die Folter als Folge einer eigenen Entscheidung verstehen können, anders damit umgehen können. Es handelt sich um Menschen, die aufgrund ihrer politischen Aktivität verfolgt wurden und die also diese Gefahr mehr oder weniger bewusst in Kauf genommen haben. Auch die Art und Weise, wie Opfer von der Gesellschaft als Helden und Märtyrer gewürdigt oder aber als Geächtete, wie häufig im Fall vergewaltigter Frauen, stigmatisiert werden, hat als soziale Bedingung Auswirkungen auf die Überwindung erlittener Traumen (Abdallah-Steinkopff 2001:326) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Das beschädigte Kohärenzgefühl nach sequentieller Traumatisierung durch Folter und Krieg kann zu erheblichen körperlichen, seelischen sowie sozialen Beeinträchtigungen führen (Frey 2004:165). Im Gegensatz zur akuten Belastungsreaktion, die in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis steht, ist von posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) die Rede, wenn die Reaktion auf ein traumatisches Ereignis verzögert (ein bis sechs Monate später) auftritt oder immer noch andauert. Gemäss der offiziellen internationalen Definition der ICD 10 sind die typischen Merkmale das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Alpträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten [...], Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermässigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten (http://icd.web.med.uni-muenchen.de/cgi-bin2/icd10.cgi). In Zusammenhang mit der Behandlung von Folterüberlebenden gibt es auch Kritik am Konzept der PTBS: Bemängelt wird unter anderem die fehlende Ressourcen- und Prozessorientierung, die starke Ausrichtung an westlichen Denkmustern, die mangelhafte Berücksichtigung des sozialpolitischen Kontexts sowie die ungenügende therapeutische Relevanz (Frey 2004:166). Das PTBS ist zwar eine international anerkannte Diagnose und somit eine offizielle Anerkennung des Leidens von Opfern traumatisierender Ereignisse, doch gerade in diesem Zusammenhang wird sie auch kritisiert: Durch die Medikamentalisierung sozialen Leides kommt es zur Individualisierung und Entpolitisierung des Leidens: von den Gräueln des Krieges zum [PTBS-]erkrankten Individuum. 18

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