Fragebogen Kraftfahrt

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1 Fragebogen Kraftfahrt 1. Angaben zum Versicherungsnehmer Name, Vorname Strasse PLZ, Ort Telefonnummer Fax Geburtsdatum Mobil Geburtsland Geschlecht Staatsangehörigkeit Familienstand 2. Fahrzeugdaten Hersteller Fahrzeugtyp Herstellernummer Typschlüsselnummer Leistung in kw / PS Hubraum in ccm Wegfahrsperre vorhanden? Ja Nein Art der Finanzierung Finanzierungsdauer in Monaten Eigenfinanzierung Kredit Leasing Finanzierung Verkäufer Datum der Erstzulassung Markenhändler Freier Gebrauchtwagenhändler EU-Importeur Erwerbsdatum Privat unbekannt Erstbesitz Kennzeichen Nein Ja Ja, vorher Vorführwagen Postleitzahl des Wohnorts Ja, vorher Kurzzulassung, max km Ja; vorher Tageszulassung, max. 100 km Neuwert in Euro Zeitwert in Euro Sonderausstattung und dessen Wert in Euro Jährliche Fahrleistung in km Tachostand in km Fahrtzweck Sonstige privat und Weg zur Arbeit privat, nur Freizeit privat, Freiberufler Fahrzeug der Geschäftsführung sonstige gewerbliche Nutzung soziale Zwecke Kundendienst / Kundenbesuche Fahrten von Handels- oder Handwerksbetrieben Entgeltlich für Dritte - Kurierdienste Entgeltlich für Dritte Heimservice (z.b. Pizza-Auslieferung) Entgeltlich für Dritte Arzneimittel-Auslieferung Entgeltlich für Dritte - Automatenbestückung Entgeltlich für Dritte Spedition Entgeltlich für Dritte sonstige Beförderung / Lieferung von Waren Unentgeltlich, eigene Zwecke sonstige Warenauslieferung Unentgeltlich, eigene Zwecke Kurierdienst Unentgeltlich, eigene Zwecke Heimservice (z.b. Pizza-Auslieferung) Unentgeltlich, eigene Zwecke Arzneimittel-Auslieferung Unentgeltlich, eigene Zwecke Automatenbestückung Seite 1 von 5

2 Abstellplatz (Art) Nutzung Straße Innenhof Stellplatz umfriedetes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück unbekannt ausschließlich privat überwiegend privat privat, Freiberufler Einzel-/Doppelgarage Tief-/Sammelgarage Gitterbox / Gitterkäfig sonstige ausschließlich gewerblich überwiegend gewerblich Flotte (gewerblich) Ist der VN vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein Ist das Fahrzeug als Betreibsausgabe anerkannt? Ja Nein 3. Versicherungsdaten SF - Klasse Haftpflicht Kasko Deckungssumme 100 Mio. Euro pauschal 50 Mio. Euro pauschal gesetzlich SB Teilkasko: ohne 150 Euro 300 Euro SB Vollkasko: 150 Euro 300 Euro 500 Euro SF Einstufung erfolgt nach Schadenfreie Jahre Zweitwagenregelung Ehegattenregelung Führerscheinregelung Kinder- / Elternregelung Abw. SF-Berechtigter (Partner) Abw. SF-Berechtigter (Firma) Abw. SF-Berechtigter ( als VN, Partner, Firma) (z.b. Rückstufung) Vorschäden in laufenden Jahr Vorschäden in letzten Jahr Vorschäden im vorletzten Jahr 4. Tarifgruppe des VN / Halter Beruf des VN Firma / Arbeitgeber Branche Status des Versicherungsnehmers unbekannt / Angestellter (Fach)Arbeiter Landwirt / Altenteiler Berufsbeamter Berufsrichter Berufssoldat Auszubildender Beurlaubt Schüler, Kind Student/in Zivildienstleistender Wehrpflichtiger Hausfrau / Hausmann Arbeitslos Rentner / Pensionär Ohne Berufstätigkeit Selbstständig Selbstständig / Einzelunternehmer Freiberufler Personengesellschaft Körperschaft / Behörde / juristische Pers. Tarifgruppe Normal N Landwirt Beamter, Angestellter öffentlicher Dienst Angestellter ehem. Staatsunternehmen Arbeitsweise Außendienst (Übrige) Innendienst (Übrige) Außendienst (Handelsvertreter) Innendienst (Büroberuf ohne dienstliche Fahrzeugnutzung) Halter ist Versicherungsnehmer Lebenspartner des VN in häuslicher Gemeinschaft Ehe / Lebenspartner des VN (abw. Anschrift) Ehepartner des VN in h.g. behindertes Kind behindertes Elternteil Kind im Haushalt des VN Elternteil in h.g. Verwandte 1. Grades Person im Haushalt des VN Firmeninhaber Firma des VN Geschäftsführer Arbeitgeber des VN Leasinggeber des VN Werkangehöriger eines Autoherstellers Werkangehöriger eines Autoimporteurs Automobilhersteller / -händler Seite 2 von 5

3 5. Wohneigentum, Kinder etc. Wohneigentum (selbstbewohnt) Nein Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Dreifamilienhaus Mehrfamilienhaus Doppelhaushälfte / Reihenhaus Eigentumswohnung Wohngebäudeversicherung vorhanden? Ja Nein Versicherungsnummer Weiterer PKW vorhanden? Ja Nein Versicherungsnummer Nutzerkreis Wer fährt mit dem Fahrzeug? beliebig ausschließlich VN ausschließlich Partner VN + Partner VN + festgelegter Fahrer VN + Kind VN + Partner + Sohn / Söhne VN + Partner + Tochter / Töchter VN + Eltern festgelegter Einzelfahrer zwei festgelegte Fahrer Firmeninhaber Alle Nutzer sind Familienangehörige des VN in häuslicher Gemeinschaft? Ja Nein Name / Geburtsdatum jüngster männlicher Fahrer Name / Geburtsdatum ältester männlicher Fahrer Name / Geburtsdatum jüngster weiblicher Fahrer Name / Geburtsdatum ältester weiblicher Fahrer Fahrer mit Führerscheinbesitz unter 3 Jahren Ja Nein Besitzen alle Nutzer einen Führerschein eines EU-Landes? Ja Nein Sind alle Nutzer seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD? Ja Nein Besteht derzeit eine Versicherung des PKWs? Ja Nein Versicherungsbeitrag Wurde der Vorvertrag durch den Vorversicherer gekündigt? Ja Nein Ggf. Grund der Kündigung Nutzung im Ausland Führerschein seit (Datum) keine Auslandsnutzung nur im Urlaub nicht im EU - Ausland Führerscheinherkunftsland regelmäßige Auslandsnutzung gelegentliche berufliche Auslandsnutzung Grenzgänger Geburtsdatum jüngstes Kind Name des Kindes Geburtsdatum ältestes Kind Name des Kindes Besteht eine Mitgliedschaft in einem Automobilclub? Ja Nein Ggf. Automobilclub Mitglied seit Wurde ein Sicherheitstraining absolviert? Ja Nein Wo? Datum Besteht ein Sonderkennzeichen? Ja Nein Datum Beginn Datum Ende Seite 3 von 5

4 VN erfüllt folgende Aussagen ist seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD hat keine Eintragungen im VZR (keine Punkte in Flensburg) besitzt ununterbrochen seit 10 Jahren den FS-Klasse 3 besitzt eine Jahres- /Dauerkarte des öffentlichen Verkehrs besitzt eine BahnCard ist Mitglied des Bundes für Natur und Umwelt (BUND) ist Vereinsmitglied von Haus & Grund ist Mitglied einer Genossenschaft / Genossenschaftsbank ist Mitglied im Deutschen Siedlerbund ist Mitglied im Verband der Katholischen Siedler ist Mitglied im Versorgungswerk der Münchner Verein AG ist Mitglied der ver.di 6. Angaben zu wichtigen Versicherungsbausteinen und Deckungen Werkstatt-Bindung mit Zusatzleistungen und Mietwagen in der Kasko-Versicherung Verzicht auf den Einwand grober Fahrlässigkeit GAP-Deckung Marderbiss: Erweiterte Tierkollision: Der Versicherungsnehmer verzichtet im Schadenfall auf die freie Wahl der Reparaturwerkstatt, d.h., er verpflichtet sich, eine Partnerwerkstatt des Versicherers aufzusuchen, die in aller Regel keine Werkstatt der Automarke ist. Besonders problematisch sind diese Tarife bei relativ neuen Fahrzeugen, da bei Arbeiten in einer n als einer Markenwerkstatt die Garantie erlischt sowie bei Leasingfahrzeugen, da auch hier in aller Regel Markenwerkstätten vorgeschrieben sind. Entschließt sich der Versicherungsnehmer dennoch zur Wahl eines solchen Tarifs, belohnt ihn der Versicherer mit Rabatten und Zusatzleistungen, z.b. Hol- und Bringservice und kleines Ersatzfahrzeug während der Dauer der Reparatur Zwingende Werkstattbindung will oder kann ich nicht akzeptieren. Die Nachteile akzeptiere ich ich möchte von den Vorteilen profitieren. Ein solcher Tarif ist für mich nur interessant, wenn ich auf den Werkstattservice zurückgreifen kann, aber nicht muss. Der Versicherer verzichtet bei Einschluss dieser Position auf den Einwand der groben Fahrlässigkeit (außer Alkohol oder Ermöglichung von Diebstahl) in der Kaskoversicherung. Bei Einschluss der GAP-Deckung in die Vollkasko ist die Differenz zwischen dem Wiederbeschaffungswert und dem Restbuchwert eines PKW gemäß Leasing-Vertrag mitversichert. Marderbiss ist eigentlich keine versicherte Leistung. Durch zusätzlichen Einschluss können Schäden durch Marderbiss an Schläuchen und Kabeln, teilweise auch darüber hinaus, versichert werden. (einschließlich Folgeschäden) Folgeschäden müssen nicht mitversichert sein Normalerweise sind in der Teilkasko nur Zusammenstöße mit Haarwild versichert. Dies kann ausgedehnt werden auf Wirbeltiere oder Tiere aller Art. (alle Tier) (nur Wirbeltiere) Besondere Neuwertentschädigung: Bei Kaskoschäden wird der Zeitwert des Fahrzeugs ersetzt. Durch eine Klausel zur Neuwertentschädigung wird bis zu Höchstgrenzen statt dessen der Neuwert als Entschädigung gezahlt. Rabattretter: In der Regel führt ein Schaden in Haftpflicht oder Vollkasko automatisch zu einer Rückstufung. Ein in der Regel beitragspflichtiger Rabattretter verhindert diese Rückstufung ganz oder nahezu., ggf. mit kleinem Beitragszuschlag Seite 4 von 5

5 Fahrerschutz Ist ein Autounfall selbstverschuldet, erhält der Fahrer weder Verdienstausfall, Nutzungsausfall, geschweige denn die Kosten für behindertengerechte Umbaumaßnahmen ersetzt, während die Insassen Schutz im Rahmen der Kfz-Haftpflichtversicherung genießen. Um diese Lücken zu schließen, wurden Tarifbausteine nach dem Vorbild der Insassen-Unfall bzw. der Kfz-Haftpflicht gebildet. Baustein Fahrer-Unfallversicherung Baustein Fahrer-Haftpflichtersatz Verkehrsrechtschutz Insassenversicherung Tod / Invalidität in Euro Tagesgeld in Euro Krankenhaustagegeld in Euro Kosmetische OP in Euro 7. Zahlung Zahlungsweise jährlich halbjährlich (3% Zuschlag) vierteljährlich (5% Zuschlag) monatlich (5% Zuschlag) Zahlungsart Rechnung Abbuchung Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut, Ort 8. Bemerkungen Bereits bestehende Versicherungen (Bündelrabatt) Sonstiges Kopie Vorversicherung beigefügt? Ja Nein KfZ-Fahrzeugschein beigefügt? Ja Nein Ort und Datum Unterschrift des Kunden Vermittler Termin Böhmler Finanzkonzepte GmbH Versicherungs- und Vorsorgelösungen Waiblinger Str Kernen Telefon: 07151/ Fax: 07151/ info@boehmler-finanzkonzepte.de Seite 5 von 5