Anwendung von Qualitätsindikatoren

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1 Etablierte Qualitätsindikatoren tsindikatoren in der Onkologie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 18. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister April 2009, Jena S. Merkel Chirurgische Klinik Universitätsklinikum Erlangen

2 Anwendung von Qualitätsindikatoren Internes Qualitätsmanagement Externes Qualitätsmanagement Qualitätsberichte /Jahresberichte BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) seit 2008 Datenmanagement durch die Bundesländer Organzentren der DKG

3 BQS-Projekte in der Onkologie Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGMBH BQS-Leistungsbereiche mit Dokumentationspflicht Mammachirurgie Gynäkologische Operationen BQS-Leistungsbereiche ohne Dokumentationspflicht Prostataresektion Seit 2008 Qualitätssicherung in den Landesgeschäftsstellen der Bundesländer

4 Organtumorzentren (DKG + Fachgesellschaften) Darmzentren n=181 Brustzentren n=89 Gynäkologische Krebszentren n=11 (2 in Vorbereitung) Prostatakarzinomzentren n=23 Lungenkrebszentren n=1 (7 in Vorbereitung) Hauttumorzentren n=1 (15 in Vorbereitung) Stand

5 Medizinische Qualität Qualitätsebenen Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Diagnose Therapie

6 Indikatoren der Strukturqualität Qualifikation des Personals: Ärzte Pflege Fortbildung/Wissenschaft Technologische Infrastruktur: Radiologie OP Kooperierende Fachgebiete: Organisation, Verwaltung: Psychoonkologie Sozialpädagogen Niedergelassene Ärzte Interdiszipl.Tumorboard Tumordokumentation

7 Prozessqualität der Diagnostik (klinisch, pathologisch) Adäquates klinisches Staging Anteil Insitu-Karzinome / Frühkarzinome Adäquates pathologisches Staging der Therapie (chirurgisch, multimodal) Adäquates operatives Vorgehen Postoperative Komplikationen Intraoperative / postoperative Sterblichkeit Leitliniengerechte multimodale Therapie

8 Ergebnisqualität Wichtigster Qualitätsindikator in der Onkologie als Maßstab für Wirksamkeit und Qualität der Versorgung ist das Outcome. Überleben Rezidivrate Lebensqualität

9 Definition von Qualitätsindikatoren tsindikatoren Messgrößen, deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität ermöglicht. (ÄZQ 2001) Internes / Externes Qualitätsmanagement Verbesserung der Versorgung von Tumorpatienten

10 Eigenschaften von Qualitätsindikatoren RUMBA-Regel Relevant Understandable Measurable Behavioural Attainable für das entsprechende Krankheitsbild von Bedeutung Bedeutung nachvollziehbar Indikator messbar veränderbar durch Behandlungsvariablen machbar Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations 1998 und in enger Beziehung zu den Schlüsselempfehlungen der Leitlinien stehen

11 Auswahl von Qualitätsindikatoren Für die Beurteilung einer Institution ist eine Zusammenstellung mehrerer Qualitätsindikatoren in Form von Indikatorprofilen anzustreben (ÄZQ 2001). Limitierte Anzahl von Qualitätsindikatoren. Konzentration auf wahrscheinlich häufige Abweichungen vom Qualitätsziel.

12 Definition des Qualitätsziels Benchmarking Referenzbereich ist die Anteil der Patienten (%) bestmögliche Versorgung 0 Anteil der Patienten (%) Resultat der Institution Median 58% Alle Alle teilnehmenden Institutionen

13 Qualitätsindikatoren beim kolorektalen Karzinom Rektumkarzinom (Interdisziplinärer Workshop in Burghausen am ) Indikatoren der Prozessqualität der klinischen Diagnostik der pathologischen Diagnostik der Chirurgie der multimodalen Therapie Indikatoren der Ergebnisqualität Bittner R et al. Zentralbl Chir 2007;132:85-94

14 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der klin. und path. Diagnostik Zähler Nenner Referenzbereich. ctnm bestimmt Alle Patienten 95% Anteil pt1-karzinome Tumorresektionen 5-15%.. 12 reg. LK untersucht Radikale Resektionen 95% keine nrct 12 reg. LK untersucht Radikale Resektionen 75% nach nrct Anzahl pn+ Radikale Resektionen 40-45% keine nrct

15 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der klin. und path. Diagnostik Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome) Indikator Benchmark ctnm bestimmt/ 95% 31/828 (3.7%) 249/594 (41.8%) 363/608 (59.7%) 371/439 (84.5%) alle Patienten 12 reg.lk untersucht/ 95% 710/721 (98.5%) 425/463 (91.8%) 354/368 (96.2%) 195/201 (97.0%) Radikale Resektionen keine nrct Anzahl pn+/ 40-45% 402/721 (55.6%) 215/463 (46.4%) 153/368 (41.6%) 69/201 (34.3%) Radikale Resektionen keine nrct

16 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der Chirurgie Zähler Nenner Referenzbereich Tumorresektion Alle Patienten 85-95% Lokale Exzision R0 pt1 G1,2 L0 >75% TME Radikale R0-Resektionen >90% mittl./unt.drittel. PME Radikale R0-Resektionen >90% oberes Drittel Rektumexstirpation Radikale Resektionen oberes Drittel ~0% mittleres Drittel 20% unteres Drittel?

17 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der Chirurgie Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome) Indikator Benchmark Rektumexstirpation/ ~0% 2/156 (1.3%) 1/93 (1%) 2/90 (2%) 0/97 (0%) Radikale Resektionen oberes Drittel Rektumexstirpation/ 20% 55/390 (14.1%) 17/291 (5.8%) 30/297 (10.1%) 4/180 (2.2%) Radikale Resektionen mittleres Drittel Rektumexstirpation/? 168/193 (87.0%) 86/141 (61.0%) 108/169 (63.9%) 54/133 (40.6%) Radikale Resektionen unteres Drittel

18 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der Chirurgie. Zähler Nenner Referenzbereich Postoperative Radikale Resektionen, <5% Letalität Elektiveingriffe Postoperative Radikale Resektionen, <10-15% Letalität Notfalleingriffe Anastomosen- (tiefe) ant. Rektumresektionen <10% insuffizienz Anastomose >7cm.. Anastomosen- TAR <20% insuffizienz Anastomose 7cm Blasenentleerungs- Radikale Resektionen <10% störung

19 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der Chirurgie Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome) Indikator Benchmark Postop.Letalität/ <5% 32/729 (4.4%) 20/504 (4.0%) 10/545 (1.8%) 5/403 (1.2%) Radikale Resektion Elektiveingriff Anast.insuffizienz/ <20% 39/345 (11.3%) 25/296 (8.4%) 21/315 (6.7%) 10/250 (4.0%) Tiefe ant. Rektumresektionen mittleres/unteres Drittel Blasenentleer.störung/ <10% 168/193 (18.4%) 41/525 (7.8%) 48/557 (8.6%) 24/411 (5.8%) Radikale Resektionen

20 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der multimodalen Therapie Zähler Nenner Referenzbereich.. Neoadjuvante Mittleres/unteres Drittel, >90% Radiochemotherapie ct3,4 oder cn+, cm0 Adjuvante Therapie Stadium III R0, >90% keine neoadjuvante RCT Adjuvante Therapie Stadium I, II R0, >80% intraoperative Tumorzelldissemination, keine neoadjuvante RCT

21 Rektumkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der multimodalen Therapie Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome) Indikator Benchmark Neoadjuvante RCT/ >90% - 35/131 (26.7%) 1 117/223 (52.5%) 1 153/201 (76.1%) 1 mittl./unteres Drittel ct3,4 oder N+, M0 Adjuvante Therapie/ >90% 17/296 (5.7%) 62/160 (38.8%) 71/95 (75%) 38/44 (86%) Stadium III R0 Pat. ohne neoadj. RCT 1 Klinisches Stadium nicht dokumentiert in 225/595 (37.8%) in , in 103/608 (16.9%) in , in 21/439 (4.8%) in

22 Rektumkarzinom: Indikatoren der Ergebnisqualität Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität Intraoperative Tumorzelldissemination Qualität der Mesorektumexzision Anteil R1,R2-Resektionen CRM-positive Resektionen Definitive Indikatoren der Ergebnisqualität Lokalrezidivraten Beobachtetes Gesamtüberleben

23 Rektumkarzinom: Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität Mesorectum (Heald 1988)

24 Qualität der TME Graduierung Mesorektum Komplett Nahezu komplett Inkomplett Grad 1 Grad 2 Grad 3

25 Qualität der Chirurgie CRM Circumferential Resection Margin Minimaler Abstand zum lateralen Resektionsrand 1mm: CRM + Minimaler Abstand zum lateralen Resektionsrand > 1mm: CRM - Nagtegaal and Quirke. J Clin Oncol 2008; 26:

26 Rektumkarzinom Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität Zähler Nenner Referenzbereich Intraoperative R0, keine neoadjuvante RCT Tumorzell- - (tiefe) ant. Rektumresektion <5% dissemination - Rektumexstirpation <10%... Inkomplette R0-Resektionen mit <10% Mesorektumexzision TME/PME R1,2-Resektionen Radikale Resektionen M0 <20% CRM-positive Radikale Resektionen <10% Resektionen in kurativer Intention

27 Rektumkarzinom Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome) Indikator Benchmark Inkomplette <10% - - 6/395 (1.5%) 1 11/333 (3.3%) 1 Mesorektumexcision/ R0-Res. mit TME/PME R1,2-Resektion/ <20% 26/620 (4.2%) 4/450 (0.9%) 14/451 (3.1%) 10/345 (2.9%) Radikale Resektion M0 CRM-positive Res./ <10% 8/171 (4.7%) 2 12/214 (5.6%) 2 27/311 (8.7%) 2 15/348 (4.3%) 2 Rad. Resektion in kurativer Intention 1 Qualität der TME/PME unbekannt in 58/453 (12.8%) in , in 11/349 (3.2%) in CRM unbekannt in 465/647 (71.9%) in , in 260/476 (54.6%) in , in 163/477 (34.2%) in , in 11/362 (3.0%) in

28 Rektumkarzinom Definitive Indikatoren der Ergebnisqualität Patientengut Referenzbereich 5-Jahres- Lokalrezidivrate 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate Radikale R0-Resektionen M0 <10% Stadium (y)iii R0 15% Radikale R0-Resektionen M0 Stadium (y)iii R0 55%

29 Rektumkarzinom Definitive Indikatoren der Ergebnisqualität ERCRC: Radikale R0-Resektionen, M : n= : n= : n=417 p=0,030 p=0,815 Benchmark <10%

30 Qualitätsindikatoren beim Mammakarzinom BQS Indikatoren der Indikationsqualität Referenzbereich... Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien nicht definiert Primäre Axilladissektion bei DCIS 5% Axilladissektion oder SNB bei invasivem Mammakarzinom 95% Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 41,2% Indikation zur brusterhaltenden Therapie (pt1 pn0) 60% - 85%

31 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung an allen Patientinnen mit DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Zielbereich: 5% Anzahl 2007: 590 / = 10,2% Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 49 von 91 (54%)

32 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Patientinnen mit alleiniger SLNB an Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie (primär-operative Therapie abgeschlossen) Zielbereich: 41,2% Anzahl 2007: / = 71,2% Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 35 von 346 (10,1%)

33 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie Zielbereich: 60% - 85% Anzahl 2007: / = 80,3% Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 145 von 417 (34,8%)

34 BQS BQS-Bundesauswertung 2006 Mammachirurgie Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie

35 BQS BQS-Bundesauswertung 2006 Mammachirurgie Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie

36 Qualitätsindikatoren beim Mammakarzinom BQS: Indikatoren der Prozessqualität Referenzbereich. Intraoperatives Präparatröntgen 95% Hormonrezeptoranalyse 95% HER-2/neu-Analyse 95% Angabe Sicherheitsabstand - bei brusterhaltender Therapie 95%.. - bei Mastektomie 95% Anzahl entfernter Lymphknoten 10 95% Meldung an Krebsregister 95% Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operationsdatum 5-18 Tage

37 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse an allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie Hormonrezeptoranalyse Zielbereich: >=95% Anzahl 2007: / = 98,6% Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 38 von 589 (6,5%)

38 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Patientinnen mit Entfernung von >= 10 Lymphknoten an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom mit Axilladissektion und abgeschlossener operativer Therapie, ohne präoperative tumorspezifische Therapie (Ausschluss: Fernmetastasen) Zielbereich: >=95% Anzahl 2007: / = 84,9%

39 BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie Verteilung der Krankenhausergebnisse: Anteil von Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches Landeskrebsregister/klinisches Krebsregister an allen Patientinnen mit maligner Neoplasie und abgeschlossener operativer Therapie Zielbereich: >=95% Anzahl 2007: / = 87,9%

40 Mammakarzinom (Brustzentren) Indikatoren der Prozessqualität der Diagnostik Zähler Nenner Referenzbereich Präoperative Präoperative 95% Drahtmarkierung Drahtmarkierung <1cm zur Läsion Präop. histologische Primäreingriffe >90% palpable Sicherung >70% nicht palpable ptis Primäreingriffe >10% Bestimmung Invasive Mammakarzinome >85% / >95% 1 Nodalstatus Angabe Primäreingriffe 100% Resektionsrand Sicherheitsabstand 1 nach 3 Jahren

41 Mammakarzinom (Brustzentren) Indikatoren der Prozessqualität der chirurgischen Therapie Zähler Nenner Referenzbereich Brusterhaltende Therapie Ersteingriffe bei pt1 >50% / >70% 1 Ablatio mammae Operative Ersteingriffe <50% / <30% 1 Alleinige SLNE pt1 pn0 75% Intraoperatives Präoperative >95% Präparatröntgen/ Drahrmarkierung Sonographie Wundinfektionen Operative Eingriffe <5% Revisionsoperationen <5% 1 nach 3 Jahren

42 Mammakarzinom (Brustzentren) Indikatoren der Prozessqualität der multimodalen Therapie Zähler Nenner Referenzbereich Strahlentherapie Brusterhaltende Therapie (BET) >95% bei invasivem Mammakarzinom Mastektomie und >80% Indikation laut S3-LL Primärtherapie bei DCIS >50% Chemotherapie Invasives Mammakarzinom >70% / >80% 1 Rezeptor-negativ Invasives Mammakarzinom >60% Rezeptor-positiv und pn+ Hormontherapie Invasives Mammakarzinom >70% / >95% 1 Rezeptor-positiv 1 nach 3 Jahren

43 Mammakarzinom Indikatoren der Prozessqualität der multimodalen Therapie Nationales Qualitätsmanagement Nationales freiwilliges Benchmarking-Projekt der DGS, DKG, DGGG, WBC, DOC Indikator Benchmark Angemessene Strahlentherapie bei invasivem Mammakarzinom nach brusterhaltender Therapie >95% 1 /100% 2 20% 46% 60% 70% 79% nach Mastektomie >80% 1 /100% 2 8% 26% 35% 47% 65% 59 - aktuell 220 teilnehmende Zentren; 9 - aktuell 21 Qualitätsindikatoren untersucht 1 Benchmark der Darmzentren, 2 Benchmark des aktuellen Projekts Brucker SY et al. BMC Cancer 2008;8:358

44 Mammakarzinom (Brustzentren) Indikatoren der Ergebnisqualität Adäquates Follow-up 50% im 1. Jahr 60% im 2. Jahr 80% im 3. Jahr Lokalrezidivraten Fernmetastasenraten Gesamtüberleben nach ptnm

45 Mammakarzinom - Qualitätsindikatoren zur S3-Leitlinie 50 Qualitätsindikatoren vorgeschlagen Konsensusverfahren bezüglich Validität (1-9 Punkte) Machbarkeit (1-9 Punkte) Bewertung (akzeptiert/nicht akzeptiert) 26 Qualitätsindikatoren akzeptiert

46 Mammakarzinom - Qualitätsindikatoren zur S3-Leitlinie Zusätzliche Qualitätsindikatoren der Prozessqualität Referenzbereich Anteil der Patientinnen mit Behandlung im Rahmen klinischer Studien - bei Primärtherapie 10% - bei Metastasierung 10% Anteil der Patientinnen an allen symptomatischen Patientinnen mit Primärerkrankung mit prätherapeutischer - Tastuntersuchung von Mamma und Lymphabflussgebieten 95% - Mammographie in Standardaufnahmetechnik 95% - Ultraschalldiagnostik in mit Hochfrequenzsonden 95% Anteil der Patientinnen mit interdisziplinär erstelltem 95% therapeutischen Konzept (bei radiol. Verdacht oder Nachweis in Stanz-/Vakuumbiopsie)

47 Mammakarzinom - Qualitätsindikatoren zur S3-Leitlinie Zusätzliche Qualitätsindikatoren Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität Referenzbereich Anteil der Patientinnen mit tumorfreiem Resektionsrand (R0) 95% an allen Patientinnen mit Exstirpation des Tumors bei nicht fortgeschrittenem Mammakarzinom Anteil der Patientinnen mit mikroskopisch gemessenem Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand - von 1mm oder mehr für das invasive Karzinom an allen 95% Patientinnen mit Mammakarzinom und Tumorexstirpation -von 5mm oder mehr für das reine intraduktale Karzinom (DCIS) 95% an allen Patientinnen mit DCIS und Tumorexstirpation

48 Lungenkarzinom (Lungenkrebszentren) Indikatoren der Prozessqualität der chirurgischen Therapie Zähler Nenner Referenzbereich Pneumektomien Lungenresektionen 25% Broncho-/angio- Lungenresektionen 10% plastische Operationen Postoperative Lungenresektionen <2% Wundinfektionen Bronchusstumpf-/ Lungenresektionen 10% Anastomoseninsuffizienz mit Anastomose Revisionsoperationen Lungenresektionen <10% 30-Tage-Mortalität Lungenresektionen <5%

49 Lungenkarzinom Indikatoren der Prozessqualität der chirurgischen Therapie Zähler Nenner Referenzbereich 30-Tage-Mortalität Lungenresektionen <5% Externes Qualitätsmanagement: Nationales Benchmarking-Programm Nordeuropäischer Länder Indikator Benchmark Dänemark Finnland Grönland Island 30-Tage-Mortalität/ <5% 3,2% 3,8% 17,8% 1,1% Lungenresektionen 2005 Mainz-J. J Surg Oncol 2008 [Epub ahead of print]

50 Lungenkarzinom (Lungenkrebszentren) Indikatoren der Ergebnisqualität Surrogat-Indikatoren Zähler Nenner Referenzbereich Lokale R0-Resektion Lungenresektionen 95% Stadium I und II Lokale R0-Resektionen Lungenresektion 85% Stadium III Definitive Indikatoren Krankheitsfreies Überleben Beobachtetes Überleben 1-, 2-, 3- Jahres-Überlebensraten nach Stadium (kein Referenzbereich)

51 Prostatakarzinom (Prostatakarzinomzentren) Indikatoren der Ergebnisqualität PSA-freie Überlebenszeit (Krankheitsfreies Überleben) Beobachtetes Gesamtüberleben Erfassung von Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion Keine Referenzbereiche vorgegeben

52 Prostatakarzinom Indikatoren der Ergebnisqualität Externes Qualitätsmanagement: Nationales Benchmarking-Programm Nordeuropäischer Länder Beobachtete 5-Jahres-Überlebensraten Dänemark Grönland Island Norwegen Schweden 40% 0% 61% 62% 65% Keine Angabe zum Patientengut Mainz-J. J Surg Oncol 2008 [Epub ahead of print]

53 Malignes Melanom (Hautkrebszentren) Qualitätsindikatoren Zähler Nenner Referenzbereich Identifikation des Operationen mit >80% Wächter-Lymphknotens SNB-Markierung Definitive Indikatoren Krankheitsfreies Überleben Beobachtetes Überleben Überlebensraten nach Stadium (kein Referenzbereich)

54 Qualitätsindikatoren der palliativen Therapie Die Palliativmedizin stellt besondere Anforderungen an die Strukturqualität, um eine individuelle Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Psychoonkologie Sozialdienst Selbsthilfegruppen Hospiz Palliativmedizin Schmerztherapie Interventionelle Therapieverfahren Alternative Behandlungskonzepte Ernährungsberatung Ambulante Pflege Lebensqualitätserfassung

55 Aufbau eines Qualitätsmanagements Die Tumorbasisdokumentation ist nicht für alle wichtigen Qualitätsindikatoren ausreichend. Für einige Qualitätsindikatoren ist eine organspezifische Tumordokumentation erforderlich. Eine interdisziplinäre Erfassung der Qualitätsindikatoren ist unverzichtbar. Der Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagements mit hoher Vollständigkeitsrate braucht Engagement und Zeit.

56 Was fordert die Zukunft? Bundesärztekammer und kassenärztliche Vereinigung legen Eckpunkte zur Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung tssicherung vor. Deutsches Ärzteblatt 2009; 106(11):B ;

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