ERFASSUNGSBOGEN. Verbrauchsausweis Gewerbegebäude. Telefon: (Für das Gebäude für das der Energieausweis erstellt werden soll)

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1 Adressdaten Kontaktdaten Anrede: Vorname: Telefon: Rechnungsadresse Anrede: Vorname: Telefon: (Diese werden für die Rechnung sowie für eine eventuelle Bestellung per Postversand benötigt) (falls abweichend) Firmenbezeichnung: Nachname: Adresse: Firmenbezeichnung: Nachname: Gebäudedaten Objekt Gebäudeteil Gesamtes Gebäude (Für das Gebäude für das der Energieausweis erstellt werden soll) Nichtwohnteil gemischt genutztes Gebäude Neubau Altbau Anbau Gesamte Nutzfläche: m Baujahr des Gebäudes: Baujahr Heizungsanlage: Bundesland: Art der Lüftung Fensterlüftung Schachtlüftung Anlage zur Kühlung Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung

2 Anlass der Ausstellung Sonstiges (freiwillig) Vermietung/Verkauf Modernisierung (Änderung/Erweiterung) Neubau Erneuerbare Energien Art: Verwendung: Energieverbrauchsdaten Verbrauchserfassung (Geben Sie hier die Verbrauchsdaten der letzten 3 zusammenhängenden Heizjahre (3 x 12 Monate) an.) Heizöl Liter Brennwert Heizwert Erdgas E m 3 Brennwert Heizwert Erdgas LL m 3 Brennwert Heizwert Stadtgas m 3 Brennwert Heizwert Flüssiggas m 3 kg Brennwert Heizwert Steinkohle kg Brennwert Heizwert Koks kg Brennwert Heizwert Braunkohle kg Brennwert Heizwert Stückholz rm Brennwert Heizwert Holzhackschnitzel Scbm Brennwert Heizwert Holzpallets kg Brennwert Heizwert Heizwerk, fossil KWK, fossil Strom Heizwerk, regenerativ KWK, regenerativ Datum von Datum bis Energieverbrauch

3 Energieabteil für Warmwasserzubereitung Energieanteil pauschal 18 des Verbrauchs (Bitte wählen Sie hier aus auf welche Weise das Warmwasser erzeugt wird.) im Verbrauchswert nicht enthalten Messwert oder Rechenwert in / / Messwert oder Rechenwert in / / benutzerdefinierter Zusätzliche Heizquelle Verbrauchserfassung (z.b. Kamin, Kachelofen usw.) Heizöl Liter Brennwert Heizwert Erdgas E m 3 Brennwert Heizwert Erdgas LL m 3 Brennwert Heizwert Stadtgas m 3 Brennwert Heizwert Flüssiggas m 3 kg Brennwert Heizwert Steinkohle kg Brennwert Heizwert Koks kg Brennwert Heizwert Braunkohle kg Brennwert Heizwert Stückholz rm Brennwert Heizwert Holzhackschnitzel Scbm Brennwert Heizwert Holzpallets kg Brennwert Heizwert Heizwerk, fossil KWK, fossil Strom Heizwerk, regenerativ KWK, regenerativ Datum von Datum bis Energieverbrauch

4 Stromverbrauch Im Stromverbrauch enthalten: Zusatzheizung Warmwasser Lüftung Kühlung eingebaute Beleuchtung Sonstiges: Datum von Datum bis Leerstand in Leerstände Datum von Datum bis Leerstand in

5 Gebäudecheck Wurde das Dach gedämmt? Wurde die oberste Geschossdecke gedämmt? Wurde die Außenwand gedämmt? Wurde die Kellerdecke/Bodenplatte? Fensterverglasung? Wärmeerzeuger? Wärmeverteilung? Wärmeübergabe? Warmwasser? Solare Heizungsunterstützung Dämmung der Verteilleitungen Thermostatventile Solare Brauchwasserbereitung Isolierund Doppelverglasung ÖlBrennwert Kessel Wärmepumpe Hydraulischer Abgleich Elektronische Temperaturregelung Einfachverglasung Gas Brennwert Kessel Holzpellet / Holzhack schnitzel Heizung Wärmeschutzverglasung Nutzung von Nah / Fernwärme Blockheizkraftwerk / Kraft WärmeKopplung Elektronische geregelte Pumpen Energiesparende WarmwasserZirkulation Erklärung des Erfassers Hiermit bestätige ich, dass ich die AGB's gelesen habe und diese akzeptiere und ich alle Angaben in diesem Erfassungsbogen nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. Ort, Datum: Unterschrift:

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