4. Leistungen der Pflegeversicherung

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1 4. Leistungen der Pflegeversicherung a) Aufgabe und Zielsetzung 1 Abs. 4 SGB XI: Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. 2 Abs. 1 SGB XI: Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 239

2 b) Versicherungsfall Pflegebedürftigkeit 14 Abs. 1 SGB XI: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung Abs. 2 für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens Abs. 4 auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße ( 15) der Hilfe bedürfen. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 240

3 Stufen der Pflegebedürftigkeit, 15 SGB XI: Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen ( 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen: 1.Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. 2.Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. 3.Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 241

4 c) Pflegeleistungen Leistungen der häuslichen Pflege, 36 ff. Vorrang der häuslichen Pflege, 3 SGB XI: Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor. Leistungsarten: Pflegesachleistungen, 36 SGB XI Pflegegeld, 37 SGB XI Teil- und vollstationäre Pflege, 41 ff. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 242

5 IV. Unfallversicherung Besprechungsfall 18 (BGH NJW 1987, 1643): Der Kläger, ein Maschinenbaustudent, führte gemeinsam mit seinem Freund (dem Beklagten), einem Musikstudenten, an dessen Pkw aus Gefälligkeit und unentgeltlich Reparaturarbeiten aus. Er hatte sich mit seinem Oberkörper unter das mit einem Wagenheber auf unbefestigtem Untergrund vorn in der Mitte aufgebockte Fahrzeug gelegt, um von unten eine Lenkmanschette zu befestigen. Bei dem Versuch, einen besseren Beobachtungsplatz einzunehmen, berührte der Beklagte das Fahrzeug, dessen Vorderräder abmontiert waren. Sekunden später fiel der Wagenheber um, das Fahrzeug stürzte zu Boden und die Radaufhängung traf den Kläger am Kopf. Mit der Behauptung, der Unfall sei auf den Anstoß des Erstbeklagten gegen den Pkw zurückzuführen, verlangt der Kläger unter Anrechnung eines Mitverschuldens von dem Beklagte Schadensersatz und Schmerzensgeld. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 243

6 1. Versicherungsträger 114 Abs. 1 SGB VII Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (Unfallversicherungsträger) sind 1.die in der Anlage 1 aufgeführten gewerblichen Berufsgenossenschaften, 2.die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau [ ] 3.die Unfallversicherung Bund und Bahn [ ] 5.die Unfallkasse Post und Telekom, 6.die Unfallkassen der Länder, 7.die Gemeindeunfallversicherungsverbände und Unfallkassen der Gemeinden, 8.die Feuerwehr-Unfallkassen, 9.die gemeinsamen Unfallkassen für den Landes- und den kommunalen Bereich. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 244

7 Anlage 1 zu 114 SGB VII: Gewerbliche Berufsgenossenschaften: 1. Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie, 2. Berufsgenossenschaft Holz und Metall, 3. Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse, 4. Berufsgenossenschaft Nahrungsmittel und Gastgewerbe, 5. Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft, 6. Berufsgenossenschaft Handel und Warendistribution, 7. Verwaltungs-Berufsgenossenschaft, 8. Berufsgenossenschaft für Transport und Verkehrswirtschaft, 9. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 245

8 Gewerbliche Berufsgenossenschaften Unfallkassen der öffentlichen Hand Dachverband: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung Kielmansegg: Sozialrecht I+II 246

9 2. Mitglieder und Versicherte a) Mitgliedschaft Unternehmer Legaldefinition 136 Abs. 3 SGB VII, insb. Nr. 1: derjenige, dem das Ergebnis des Unternehmens unmittelbar zum Vor- oder Nachteil gereicht. Unternehmensbegriff: 121 Abs. 1 SGB VII: Betriebe, Verwaltungen, Einrichtungen, Tätigkeiten nach Rspr: organisatorische, rechtliche, wirtschaftliche, finanzielle und auch soziale Einheit zur regelmäßigen Erledigung bestimmter Aufgaben Kielmansegg: Sozialrecht I+II 247

10 b) Die versicherten Personen aa) Systematik kraft Gesetzes, 2 Pflichtversicherung kraft Satzung, 3 Freiwillige Versicherung, 6 Versicherungsfreiheit, 4 Versicherungsbefreiung, 5 Kielmansegg: Sozialrecht I+II 248

11 bb) Die echte Unfallversicherung (1) Der Beschäftigte Kraft Gesetzes sind versichert 1.Beschäftigte, [ ] 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII: Legaldefinition in 7 SGB IV Kielmansegg: Sozialrecht I+II 249

12 (2) Erweiterungen Arbeitsnahen Verhältnisse, 2 Abs. 1 Nr. 2-7 SGB VII Wie-Beschäftigte, 2 Abs. 2 SGB VII: Ferner sind Personen versichert, die wie nach Absatz 1 Nr. 1 Versicherte tätig werden [ ] Voraussetzungen nach Rspr.: Fremdnützigkeit der Tätigkeit In Übereinstimmung mit Unternehmerwillen Arbeitnehmerähnlichkeit Kielmansegg: Sozialrecht I+II 250

13 cc) Die unechte Unfallversicherung 8. 2 Abs. 1 Nr SGB VII, z.b. a)kinder während des Besuchs von Tageseinrichtungen [ ] b) Schüler während des Besuchs von allgemein- oder berufsbildenden Schulen [ ] c)studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen, 13.Personen, die a)bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not Hilfe leisten oder einen anderen aus erheblicher gegenwärtiger Gefahr für seine Gesundheit retten, b)blut oder körpereigene Organe, Organteile oder Gewebe spenden oder bei denen Voruntersuchungen oder Nachsorgemaßnahmen anlässlich der Spende vorgenommen werden, [ ] Kielmansegg: Sozialrecht I+II 251

14 3. Finanzierung 150 Abs. 1 SGB VII: Beitragspflichtig sind die Unternehmer, für deren Unternehmen Versicherte tätig sind oder zu denen Versicherte in einer besonderen, die Versicherung begründenden Beziehung stehen. Beitragshöhe: Festsetzung durch Satzung Lohn- und gefahrenabhängig Kielmansegg: Sozialrecht I+II 252

15 4. Leistungen der Unfallversicherung a) Der Versicherungsfall 7 Abs. 1 SGB VII: Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. 8 Abs. 1 SGB VII: Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 253

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