Sozialversicherungs-Systeme in Österreich

Transkript

1 Sozialversicherungs-Systeme in Österreich Schwerpunkt: Krankenbehandlung Heilbehelfe Hilfsmittel Andrea Fink

2 Übersicht 1. Sozialversicherungsträger in Österreich 2. Gesetzliche Grundlagen (Krankenversicherung / Krankenbehandlung) 3. Gesetzliche Selbstbehaltregelungen bei Heilbehelfen (HB) / Hilfsmitteln (HM) 4. Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung

3 Die Organisation der österreichischen Sozialversicherungsträger Hauptverband der österreichischen SV-Träger Unfallversicherung Krankenversicherung Pensionsversicherung A U V A Allgemeine 9 Gebietskrankenkassen 6 Betriebskrankenkassen SVA der gewerbl. Wirtschaft PVA Unfallversicherungsanstalt Pensionsversicherungsanstalt Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau Sozialversicherungsanstalt der Bauern VA öffentlich Bediensteter VA d.österr. Notariats

4 Krankenversicherungsträger (1) Gebietskrankenkassen (GKK) Gesetzliche Grundlage: ASVG Wiener GKK (WGKK) Niederösterreichische GKK (NÖGKK) Burgenländische GKK (BGKK) Oberösterreichische GKK (OÖGKK) Salzburger GKK (SGKK) Steiermärkische GKK (STGKK) Kärntner GKK (KGKK) Tiroler GKK (TGKK) Vorarlberger GKK (VGKK)

5 KV-Träger (2) Betriebskrankenkassen (BKK) und Sonderversicherungsträger gesetzliche Grundlagen: ASVG, BSVG, GSVG, B-KUVG BKK Austria Tabak BKK Kapfenberg BKK Mondi Business Paper BKK voestalpine Bahnsysteme BKK der Wiener Verkehrsbetriebe BKK Zeltweg Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA) Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (BVA)

6 Sonstige Kostenträger (auszugsweise) Bundessozialamt Arbeitsmarktservice Länder Bezirksverwaltungsbehörden

7 Übersicht 1. Sozialversicherungsträger in Österreich 2. Gesetzliche Grundlagen (Krankenversicherung / Krankenbehandlung) 3. Gesetzliche Selbstbehaltregelungen bei Heilbehelfen (HB) / Hilfsmitteln (HM) 4. Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung

8 Gesetzliche Grundlagen der Krankenversicherung (auszugsweise) Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) Beamten-Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG) Bauern-Sozialversicherungsgesetz (BSVG) Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG)

9 Gesetzliche Grundlagen der Krankenbehandlung lt. ASVG (auszugsweise) 23: Träger der Krankenversicherung nach ASVG sind die GKK, BKK, VAEB 31 Abs. 5 Z 13: Verpflichtung zur Aufstellung von Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV)

10 Zweckmäßigkeit u. Wirtschaftlichkeit der Verschreibung von Heilmitteln / Heilbehelfen lt. 2 RöV Erzielung eines größtmöglichen therapeutischen Nutzens UND Behandlungskosten im Verhältnis zum Erfolg und zur Dauer der Behandlung möglichst gering Unter Bedachtnahme, ob von mehreren therapeutisch geeigneten Heilmitteln (Heilbehelfen) das ökonomisch günstigste gewählt wurde dh. von mehreren im Preis gleichen das geeignetste von mehreren gleich geeigneten Mitteln jenes, das die geringsten Kosten verursacht

11 120: Krankheit: Gesetzliche Grundlagen der Krankenbehandlung lt. ASVG (auszugsweise) regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht 133: Umfang der Krankenbehandlung: Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe ausreichend u. zweckmäßig, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend

12 Soziale Krankenversicherung Verantwortlichkeit Zuständig für die Krankenbehandlung gemäß den gesetzlichen Vorschriften - unter anderem: Heilbehelfe ( 137 ASVG, 87 BSVG, 65 u. 100 B-KUVG, 93 GSVG): Brillen, orthopädische Schuheinlagen, Bruchbänder und sonstige notwendige Heilbehelfe Hilfsmittel ( 154 ASVG, 96 BSVG, 65 u. 100 B-KUVG, 93 GSVG) z.b. Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle, Hörgeräte

13 Soziale Krankenversicherung Nicht - Verantwortlichkeit Nicht zuständig für Pflege Soziale Bedürfnisse Soziale Leistungen (z.b. Wohn- / Familienbeihilfe, Stipendien, Arbeitslosengeld)

14 Übersicht 1. Sozialversicherungsträger in Österreich 2. Gesetzliche Grundlagen (Krankenversicherung / Krankenbehandlung) 3. Gesetzliche Selbstbehaltregelungen bei Heilbehelfen (HB) / Hilfsmitteln (HM) 4. Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung

15 Kostenbeteiligung des Versicherten bei Heilbehelfen / Hilfsmitteln Gesetz / Selbstbehalt ASVG B-KUVG BSVG GSVG in % der Kosten 10% 10% 20% 20% Selbstbehalt in Höhe von 10 % der Kosten mindestens 20% (bei Brillen / Kontaktlinsen 60%) der tgl. Höchstbeitragsgrundlage nach 108 Abs. 3 ASVG d.h. 20% v (Wert f. 2009) = Mindestbetrag von 26,80 Keine Mindestbetragsregelung, jedoch Kostenbeteiligung (gleiche %-Sätze wie oben) für ständig benötigte Heilbehelfe/Hilfsmittel, die nur einmal oder kurzfristig verwendet werden können u. daher in der Regel mindestens einmal im Monat erneuert werden müssen

16 Keine Kostenbeteiligung des Versicherten / Angehörigen keine Kostenbeteiligung des Versicherten bei Heilbehelfen / Hilfsmitteln Jünger als 15 Jahre oder Anspruch auf erhöhte Familienbeihilfe oder Vorliegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit (analog Rezeptgebühr-Richtlinien) oder Heilbehelfe / Hilfsmittel erbracht als Leistung der medizinischen Maßnahmen d. Rehabilitation gem. 154a ASVG

17 Höchstbetrag der vom KV-Träger zu übernehmenden Kosten bei HB / HI lt. Mustersatzung Gesetz / Kostenübernahme für Heilbehelfe Körperersatzstücke Krankenfahrstühle Sonstige Hilfsmittel Maximale Höchstgrenze 3 8 fache der tgl. HBG 3 20 fache der tgl. HBG 3 8 fache der tgl. HBG Kostenübernahme lt. Mustersatzung des Hauptverbandes der österr. SV-Träger: maximal das 3- bis 20- fache der tgl. Höchstbeitragsgrundlage (HBG) gem. 108 Abs. 3 ASVG (2009: )

18 Übersicht 1. Sozialversicherungsträger in Österreich 2. Gesetzliche Grundlagen (Krankenversicherung / Krankenbehandlung) 3. Gesetzliche Selbstbehaltregelungen bei Heilbehelfen (HB) / Hilfsmitteln (HM) 4. Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung

19 Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung Die Beziehungen zwischen den KV-Trägern und ihren Vertragspartnern (z.b. Ärzte, Apotheker, Optiker, Bandagisten, Orthopädietechniker, Krankenanstalten) haben 2 wichtige Grundlagen: 1. Gesetze 2. Verträge

20 Gesetze: Regelungen mit Vertragspartnern als Grundlage für die Krankenbehandlung Sechster Teil des ASVG ( 338 ff.): Beziehung zu Ärzten, Apotheken u. (insb. 349) zu anderen Vertragspartnern (sowie 128 B-KUVG; 181 BSVG; 193 GSVG) Zusätzliche krankenanstaltenrechtliche Bestimmungen (Krankenanstaltengesetze des Bundes und der Länder, 148 ff. ASVG) Verträge: Gesamtverträge Enthalten normative (z.b. Tarife) u. obligatorische (z.b. Kündigungsklauseln) Bestimmungen für eine Vertragspartnergruppe Einzelverträge

21 Vertragliche Regelungen / Vertragspartner bei HB / HM (auszugsweise) partner Vertragsgegenstand Vertrags- Verträge Versorgung mit HB / HM: Orthopäd. Schuheinlagen, Prothesen, Bandagen/Orthesen, Kompressionsbehelfe, Stomaversorgung, ableitende Inkontinenz, Wundversorgung, Verbandmaterial, Gehhilfen, Decubitus-Versorgung Bandagistenu. Orthopädie- techniker- Betriebe Ost-Vertrag mit der Bundesinnung der Orthopädietechniker für die VAEB, BVA, SVA, SVB, GKKn NÖ, Bgld., Stmk., Ktn. und allen BKK s Landesverträge mit der jeweiligen Landesinnung der Orthopädietechniker für die GKKn Sbg, OÖ, Tirol, Vbg., Wien

22 Voraussetzung für die Leistungsgewährung Grundlagen Notwendige HB / HM werden von den Vertragsärzten/ Vertragseinrichtungen unter Berücksichtigung der Bestimmungen über die ökonomische Verschreibweise verordnet Gibt es keine tarifliche Regelung ist ein Kostenvoranschlag gemeinsam mit der VO der Kasse vorzulegen, z. B. für Maßanfertigungen Für den Bezug von manchen HB / HM ist nach Maßgabe der Satzungen/Krankenordnungen der Kassen eine vorherige Bewilligung einzuholen

23 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit!