Therapie 2018: Was ist gesichert, was ist obsolet? bei chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED)

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Waltraud Böhler
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Christoph Högenauer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie

1 Therapie 2018: Was ist gesichert, was ist obsolet? bei chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) ao Univ.Prof. Dr. Christoph Högenauer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik für Innere Medizin Leiter der Arbeitsgruppe für CED der ÖGGH 29. GRAZER FORTBILDUNGSTAG 13.Oktober 2018

2 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn (MC) Colitis ulzerosa (CU)

3 Leitsymptome Colitis ulzerosa Chronischer Durchfall (> 4 Wochen) Blut im Stuhl Diffuser Bauchschmerz Morbus Crohn Schmerzen re UB Gewichtsabnahme Chronischer Durchfall (> 4 Wochen) Fieber Perianale Fisteln

4 Frage 1: Was ist Ihr wichtigstes Therapieziel in der Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)? 1. Klinische Remission (Symptomfreiheit) 2. Klinische Remission + normale Entzündungsparameter 3. Komplette Abheilung der Schleimhaut (Mucosal healing) 4. Komplette Abheilung der Schleimhaut (Mucosal healing) + Keine Entzündung in der Histologie

5 Frage 2: Welche Medikamente haben Sie schon bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) verschrieben? 1. Mesalazin (5-ASA) 2. Steroide 3. Immunsuppressiva 4. Alle der oben genannten 5. Keine

6 Frage 3: Wer von Ihnen betreut Patienten mit einer laufenden Biologikatherapie? 1. Ja - chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) 2. Ja dermatologische Patienten 3. Ja rheumatologische Patienten 4. Ja - alle der oben genannten 5. Nein

7 Kumulative Wahrscheinlichkeit (%) Morbus Crohn verläuft progressiv fistulierend/penetrierend entzündlich stenosierend Monate Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244.

8 Schweregrad der Erkrankung Behandlungspyramide bei CED Operation Biologika Cyclosporin, Tacrolimus Stimmt nur noch teilweise! Azathioprin/MTX Kortikosteroide Aminosalicylate

9 Moderne Therapieziele im Jahr 2018 Colombel JF et al Gastroenterol 2017;152:

10 Moderne Therapieziele im Jahr 2018 Colombel JF et al Gastroenterol 2017;152:

11 Therapieprinzipien und Ziele Erreichen einer raschen Beschwerdefreiheit Erhaltung einer Remission der Erkrankung Vermeidung von Komplikationen und Operationen Verbesserung der Lebensqualität Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie

12 Moderne Therapieprinzipien Steroide so kurz wie möglich! Frühzeitige Einleitung einer immunmodulatorischen Therapie Immunsuppressiva Biologika Kombinationstherapien bei schweren Verläufen Reduktion der Entzündung Komplette Abheilung der Schleimhautveränderungen bei asymptomatischen Patienten?

13 Therapie bei CED Induktion einer Remission Salizylate Steroide Biologika Remissionserhaltung Salizylate Immunsuppressiva Biologika

14 Salizylate: Mesalazin (Salofalk, Calversal, Pentasa, Mesagran, Mezavant) Therapie erster Wahl bei mild-moderater Colitis ulzerosa Morbus Crohn nur bei leichten Verlaufsformen Hohes Dosis bei akutem Schub : 3-4 g/d p.o. Geringere Dosis zur Remissionserhaltung: 1,5-2g /d Topische Therapie bei distaler Colitis ulzerosa Klysmen oder Suppositorien Kombination von topischer und orale Therapie besser wirksam Einmaldosis pro Tag etwas besser wirksam

15 Steroide Prednisolon (Aprednisolon ) 0,5-1 mg/kg KG Beim akuten Schub bei Colitis ulzerosa und Morbus Crohn wirksam Ausschleichphase (Tapern) über 8-12 Wochen Keine Dauertherapie Erhöhte Rate an Infektionen Budesonid (Entocort, Budosan, Cortiment ) 9mg/d über 3 Monate tapern Wenig systemische Nebenwirkungen Nur bei Dünndarmcrohn und Ileozökalcrohn wirksam Spezielle Galenik (MMX) bei Colitis ulzerosa

16 Megacolon bei schwerer CU

17 Prozent der Patienten Schwere CU: Massive Reduktion der Mortalität in spezialisierten Zentren beträgt die Mortalität der schweren CU 1% Colektomie seit 30 Jahren unverändert ca 30% Hardy TL et al. Br Med J 1933;ii:812-5 Rice-Oxley JM, Truelove SC. Lancet 1950;i:663-6 Truelove SC, Witts LJ. Br Med J 1955;ii: Järnerot G et al. Gastroenterology 1985;89: Jakobovizs S. Br Med Bull 2006;75-76: Turner D et al.clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:103-10

18 Immunsuppressiva Azathioprin (Imurek, Immunoprin ) 2-2,5 mg/kg KG Wirkungseintritt nach ca. 2-3 Monaten Dosisadaptierung nach Leukozytenwerten/Spiegel Bei Morbus Crohn und Colitis ulzerosa Methotrexat (Ebetrexat ) 25mg 1/Woche po oder sc Alternativpräparat bei Unverträglichkeit von Azathioprin

19 Entzündungsmediatoren bei CED Ansatzpunkte für Biologika Neurath MF et al. Nat Rev Immunol May;14(5):329-42

20 Biologika bei CED Anti-TNF Antikörper: Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima ) i.v. Adalimumab (Humira ) s.c. Golimumab (Simponi ) s.c. Anti-Integrin Antikörper: Vedolizumab (Entyvio ) i.v. Interleukin 12/23 Antikörper: Ustekinumab (Stelara ) i.v.+ s.c.

21 Anti-TNF alpha Therapie bei Morbus Crohn - Mukosaheilung Endoskopie vor 3. Mai und nach Infliximab 21. Juni

22 Patienten (%) Morbus Crohn: Kombinationstherapie mit Infliximab plus Azathioprin In Woche 26 57% 44% 31% Steroidfreie Remission IFX+AZA (n=169) IFX (n=169) AZA (n=170) 44% 30% 17% Mukosaheilung Steroidfreie Remission IFX + AZA p<0.001 vs. AZA IFX p=0.009 vs. AZA Mukosaheilung IFX + AZA p<0.001 vs. AZA IFX p=0.023 vs. AZA IFX = infliximab; AZA = Azathioprin Colombel J-F, et al. N Engl J Med 2010 Apr 15;362(15):

23 Small Molecules Tofacitinib (Xelijanz ) Oraler Januskinase (JAK) Hemmer 2 x 10mg bzw. 2 x 5mg per os Für Colitis ulzerosa seit 2018 zugelassen

24 Rauchen und Morbus Crohn Cosnes J et al. Gastroenterology 2001;120:1093

25 Meilensteine in der Therapie von CED SASP Cortison Azathioprin Mesalazin Cyclosporin Budesonid, Infliximab Pouch Strikturplastik Adalimumab Vedolizumab Golimumab Ustekinumab Tofacitinib

26 Zusammenfassung Was ist obsolet? Nur Symptom basierte Therapie Steroiddauertherapie oder häufige Steroidtherapie Therapeutischer Nihilismus Was ist gesichert Frühzeitiger Einsatz bei Immunsuppressiva und Biologika bei Risikopatienten Dauertherapie bei diesen Patienten Kontrolle des Therapieerfolgs über Biomarker, Endoskopie und bildgebende Verfahren

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