Schizophrene Psychosen und Autismus

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1 Fachtagung Autismus und psychische Auffälligkeiten Schizophrene Psychosen und Autismus Dr. med. Manfred Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Isar Amper - Klinikum, Klinikum München - Ost, Haar Abteilung Psychiatrische Therapie für Menschen mit geistiger Behinderung Fachbereich für Spezialstationen (Chefärztin: Prof.Dr.Dr.M.Albus,M.Sc.)

2 Autismus = Selbstbezogenheit Frühkindlicher Autismus (Leo Kanner 1943) Autistische Psychopathie (Hans Asperger 1944) Schizophrene Loslösung von der Wirklichkeit zusammen mit dem Überwiegen des Binnenlebens (Eugen Bleuler 1911)

3 ICD-9 (9.Revision 1979) Organische Psychosen Andere Psychosen 295 Schizophrene Psychosen 296 Affektive Psychosen 297 Paranoide Syndrome 298 Andere nichtorganische Psychosen 299 Typische Psychosen des Kindesalters Frühkindlicher Autismus (Kanner - Syndrom, 1943) Desintegrative Psychose (Dementia infantilis, Hellersche Demenz, 1908) Andere Psychosen des Kindesalters nicht näher bezeichnete Psychosen des Kindesalters

4 ICD-10 Kapitel V(F) (1992) F0 Organische einschließlich symptomatische psychische Störungen F1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung (-störung) F8 Entwicklungsstörungen F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 nicht näher bezeichnete psychische Störungen

5 F20 Schizophrenien 3. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung. 4. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen. 5. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Körperteil kommen. 6. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn, wie der, eine religiöse oder politische Persönlichkeit zu sein, übermenschliche Kräfte oder Möglichkeiten zu besitzen (z.b. das Wetter kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Außerirdischen zu sein).

6 Fachtagung Autismus und psychische Auffälligkeiten F20 Schizophrenien Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, oder täglich für Wochen oder Monate auftretend. Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibiltas cerea), Negativismus, Mutismus oder Stupor. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (dies hat meist sozialen Rückzug und ein Nachlassen der sozialen Leistungsfähigkeit zur Folge). Es muss sichergestellt sein, daß diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden. Zeitkriterium: Symptome müssen mindestens während eines Monats oder länger fast ständig vorhanden sein.

7 F20 Schizophrenien F20.0 paranoide Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie F20.3 undifferenzierte Schizophrenie F20.4 postschizophrene Depression F20.5 schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 andere Schizophrenie F20.9 nicht näher bezeichnete Schizophrenie

8 F20 Schizophrenien Grundsymptome (die 4 großen A s): Assoziation (Störungen des Gedankenganges, assoziative Lockerung = Zerfahrenheit) Affekt (Affektverflachung, Parathymie) Ambivalenz (im Fühlen, Denken, Wollen) Autismus (Loslösungen aus der Wirklichkeit) Akzessorische (Begleit-) Symptome - Wahn - Halluzinationen - alle anderen Symptome, die nicht zu den Grundsymptomen gehören

9 F20 Schizophrenien Positiv- bzw. Plussymptome: - Wahn - Halluzinationen - Störungen des Ich - Erlebens - Störungen der Wahrnehmung - Minus- bzw. Negativ- bzw. Basissymptome: - Assoziation (z.b. Denkverarmung) Affektverflachung Ambivalenz Autismus Antriebs- und Interessenmangel

10 Ätiologie: Fachtagung Autismus und psychische Auffälligkeiten Multifaktorielle Entstehung mit genetischen (familiäre Belastung!) und neurobiologischen Faktoren (strukturelle Abnormitäten des Gehirns im Sinne einer Entwicklungsstörung mit Beteiligung v.a. frontotemporaler Regionen) Psychosoziale Faktoren (Life- events, Stressoren) Epidemiologie männlich : weiblich = 1: 1, alle Schichten betroffen mittleres Erkrankungsalter (18-35 Jahre): - Männer ca. 21 Jahre (15-25 Jahre) - Frauen ca. 26 Jahre (25-35 Jahre), 2.Erkrankungsgipfel postmenopausal (schützender Östrogeneinfluss?)

11 Langzeitverlauf: 1/3 Regel ca.33 % Heilung oder leichte uncharakteristische Residuen ca.33 % mittelschwere uncharakteristische Residuen mit gelegentlichen Exazerbationen ca.33 % schwere charakteristische Residuen mit dauernden typischen schizophrenen Symptomen oder chronische Schizophrenien, schwere Defekte (Residuen mit ausgeprägter Minus- bzw. Negativsymptomatik), Persönlichkeitsveränderungen Behandlung Psychopharmakotherapie V.a. Neuroleptika (akut, rezidivprophylaktisch), jedoch: trotz der neueren Atypika respondieren bis zu 20% der Patienten nicht oder nur mässig Milieu- und Soziotherapie Psychoedukation, Psychotherapie Soziale und berufliche Rehabilitation

12 Psychosen des Kindes- und Jugendalters (und ihre Beziehung zur Schizophrenie) nach Remschmidt H, Theisen FM, 2005 Beginn vor dem 3.Lebensjahr (nein, Ausnahme: früh beginnende Katatonie) Beginn zwischen dem 3. und 6.Lebensjahr (fraglich, Ausnahme: früh beginnende Katatonie) Beginn in der späten Kindheit aber noch vor der Pubertät (wahrscheinlich) Beginn in der Adoleszenz ( Lebensjahr) (sicher)

13 Psychosen des Kindes- und Jugendalters (und ihre Beziehung zur Schizophrenie) nach Remschmidt H, Theisen FM, 2005 sind ca. 50 mal weniger häufig als Schizophrenien des Erwachsenenalters und weniger häufig als Autismus mit Beginn vor dem 14.Lebensjahr haben diese eine sehr viel schlechtere Verlaufsprognose als mit späterem Erkrankungsbeginn

14 F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Tiefgreifende Entwicklungsstörungen beginnen meist in den ersten 5 Lebensjahren. Die Störung betrifft nicht nur einzelne Lernbereiche, wie bei den umschriebenen Entwicklungsstörungen, sondern es besteht eine meist schwerwiegende Beeinträchtigung der sozialen Interaktion, der Kommunikation und Interessenbildung. Die Intelligenz ist bei diesen Störungen oft erniedrigt, sie kann aber auch normal oder überdurchschnittlich sein. Autismus ist die bekannteste tiefgreifende Entwicklungsstörung.

15 F84.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner Syndrom) (1943) F84.1 Atypischer Autismus mit atypischem Erkrankungsalter oder atypischer Symptomatologie (Intelligenzminderung mit autistischen Zügen) F84.2 Rett Syndrom (Andreas Rett 1966) F84.3 andere desintegrative Störung des Kindesalters (Heller Demenz) (1908) F84.4 Hyperkinetische Störung mit Bewegungsstereotypien und Intelligenzminderung F84.5 Asperger Syndrom ( Autistische Psychopathie ) (1944) F84.8 andere tiefgreifende Entwicklungsstörungen F84.9 nicht näher bezeichnete tiefgreifende Entwicklungsstörungen

16 Ätiologie: Genetisch vermittelte Entwicklungsstörung des Gehirns Umweltfaktoren? Epidemiologie 5-15/ frühkindlicher Autismus 19-67/ Autismus - Spektrum Männlich : weiblich = 4-8 : 1 Mittleres Alter bei Diagnosestellung (Howlin P, Asgharian A,1999): - Frühkindlicher Autismus 5,5 Jahre - High-functioning/Asperger 11,13 Jahre Autismus und Intelligenzminderung: 40 % mit deutlicher geistiger Behinderung 30 % mit milder bis moderater geistiger Behinderung 30 % mit durchschnittlicher Intelligenz

17 genetisch vermittelte Entwicklungsstörung des Gehirns: Autism Genome Project Consortium, Szatmari P, Paterson AD, Zwaigenbaum L et al.(2007): Mapping autism risk loci using genetic linkage and chromosmal rearrangemments.the Autism Genomic Project Cnsortium. Nature 39: : zwei neue Genbereiche als mögliche Ursache für Autismus entdeckt: eine bisher nicht näher definierte Region auf Chromosom 11 Gen für Neurexin1, ein Protein, das in Nervenzellen vorkommt und bei der Entwicklung von Synapsen (Kontaktstellen zwischen Neuronen) von essentieller Bedeutung ist. Es interagiert mit Neurolingin, einem anderen synaptischen Protein, dessen Gen früher schon als Risikogen für Autismus in Betracht gezogen wurde. Durch die Identifizierung des Neurexin Gens rückt eine bestimmte Gruppe von Nervenzellen, die Glutamat-Neuronen, sowie Gene, die deren Entwicklung steuern, in den Mittelpunkt der Untersuchungen

18 NEUROPSYCHOLOGISCHE KONZEPTE (nach Remschmidt, H. und Kamp-Becker, I.,2005) Theory of Mind -Mentalisierungsschwäche -Empathieschwäche -Verständnisschwäche für Metaphorik (Ironie, Witz) -Verständnisschwäche für soziale Situationen Mentalisierungssystem Exekutive Funktionen -Defizit im Vorausplanen -Defizit im zeitlichen Strukturieren -Flexibilitätseinschränkung -Initiierungsschwäche Frontales System Zentrale Kohärenz -bruchstückhafte Informationsverarbeitung -Detailorientierung -Kontexterfassungsschwäche -Sinnerfassungsschwäche? -System

19 Spiegelneuronen und Autismus (Bauer 2005, Dalferth 2007) bisherige Erkenntnisse legen nahe dass die Spiegelneuronen (SPN) eine Schlüsselfunktion für die soziale Wahrnehmung besitzen. SPN stehen am Beginn einer Kaskade von Ereignissen, die autistisches Verhalten nachhaltig charakterisieren. Fehlfunktionen der SPN können die Besonderheiten in der kognitiven Entwicklung, Imitation, Intuition Sprachentwicklung und Kommunikation, Empathie und Selbstwahrnehmung von autistischen Menschen sehr gut erklären. jedoch: nicht alle autistischen Phänomene lassen sich auf eine Fehlfunktion von SPN zurückführen.

20 Langzeitverlauf abhängig von: Intelligenz (> 50 günstiger) Sprachkompetenz (v.a. Erwerb bis ca. 5.Lebensjahr) Affinität zur Herkunftsfamilie/primäre Bezugspersonen zusätzliche medizinische Erkrankung (Epilepsie, Vorliegen eines Syndroms) und psychiatrische Störung / Komorbidität (ADHS, Affektive Störung, Schizophrene Erkrankung, Störung/Tourette-Syndrom, Eßstörung, Schlafstörung, Suchterkrankung, Selbstverletzungen) spezifische Versorgungsangebote Tic-

21 Autismus - Therapie Autismus - Therapie A wide variety of nonestablished treatments have been proposed as cures for the features of autism and are used frequently despite having largely escaped scientific scrutiny. In contrast, a growing body of empirical evidence supports the use of a few forms of theory-based and empirically validated treatment for some aspects of the core features of autism. These include behavioural/psychoeducational interventions and specific forms of medication treatment, which can produce significant improvements in communication, social interaction, and problem behaviours that both maintain over time and generalize across settings. (James W. Bodfish, 2004)

22 Die drei Kerndimensionen von Autismus-Spektrum - Störungen und die Zuordnung des Asperger-Syndroms und des frühkindlichen Autismus (nach Hollander et al.1998)

23 Schizotype Störung (F21) Eine Störung mit exzentrischem Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische schizophrene Symptome aufgetreten sind. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal, jedes der folgenden kann vorhanden sein: kalter und unnahbarer Affekt, oft mit Anhedonie verbunden seltsames, exzentrisches und eigentümliches Verhalten und Erscheinung wenig soziale Bezüge und Tendenz zu sozialem Rückzug Beziehungsideen, paranoide Ideen oder bizarre, phantastische Überzeugungen und autistisches Versunkensein, das aber nicht bis zu eigentlichen Wahnvorstellungen reicht

24 Schizotype Störung (F21) zwanghaftes Grübeln ohne inneren widerstand, oft mit Dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten gelegentliche Körperfühlsstörungen und Depersonalisationsund Derealisationserleben Denken und Sprache vage, umständlich, metaphorisch, gekünstelt und oft stereotyp, ohne ausgeprägte Zerfahrenheit oder Danebenreden gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden mit intensiven Illusionen, akustischen oder anderen Halluzinationen und wahnähnlichen Ideen, diese Episoden treten im Allgemeinen ohne äußere Veranlassung auf Es lässt sich kein klarer Beginn feststellen, Entwicklung und Verlauf entsprechen gewöhnlich einer Persönlichkeitsstörung

25 Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1) 3. Unvermögen zum Erleben von Freude (Anhedonie). 4. Emotionale Kühle, Absonderung oder flache Affektivität und Unvermögen, zärtliche Gefühle anderen gegenüber oder auch Ärger zu zeigen. 5. Schwache Reaktion auf Lob oder Kritik. 6. Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person (unter Berücksichtigung des Alters). 7. Übermäßige Vorliebe für Phantasie, einzelgängerisches Verhalten und in sich gekehrte Grundhaltung. 8. Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen. 9. Deutliche Mängel im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln mit der Folge von exzentrischem Verhalten.

26 Zwangsstörung (F42): (Erstbeschreibung durch Carl Westphal 1877) Alle Vorstellungen und Impulse, die sich einem Menschen aufdrängen und gegen deren Auftreten sich das Ich zugleich vergebens wehrt Zwangsideen (Zwangsgedanken, Zwangsvorstellungen), Zwangsimpulse und Zwangshandlungen erfolgen gegen den eigenen Widerstand bzw. das kritische Bewusstsein des Betroffenen nach ICD-10 : länger als 2 Wochen andauernd und werden als quälend bzw. störend empfunden

27 Koinzidenz - Komorbidität Koinzidenz - Komorbidität Autismus verursacht eine weitere Erkrankung z.b. Schizophrenie Autismus und Schizophrenie sind assoziiert mit gemeinsamen genetischen Risikofaktoren oder Umwelteinflüssen Umwelteinflüsse und genetische Risikofaktoren führen zu einer Erkrankung des Gehirns, die Autismus und weitere neuropsychiatrische Erkrankungen wie z.b. Epilepsie, Schizophrenie bedingen

28 Koinzidenz - Komorbidität Frühkindlicher Autismus als früheste Manifestation einer schizophrenen Psychose? Subtyp einer kindlichen Schizophrenie? ohne Beziehung zur Schizophrenie? (Petty L.K. et.al.1984,volkmar, F.R. und Cohen, D.J.1991)

29 Differenzialdiagnose Wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist der Verlauf: Schizophrenen Psychosen geht eine Phase normalen Entwicklungsverlaufs voraus, auch die Prodromalstadien umfassen lediglich einige Wochen oder Monate, aber nicht die gesamte frühkindliche Entwicklung.

30 Symptomatologie Erkrankungsbeginn: in der Pubertät oder später Wahnsymptome und Halluzinationen sind eher selten bzw. nur schwer zu diagnostizieren keine Verschlechterung des kognitiven Niveaus katatone Symptome (verlangsamte Bewegungen, Bewegungsstarre, Abbruch in der Bewegung, aber auch Episoden der Erregtheit und plötzlicher impulsiver Handlungen) sind häufiger (6-17%) (Wing,L. und Shah,A. 2000; Hare,D.J., Malone,C. 2004; Fink,LM.,Taylor,M.A. und Ghaziuuddin,N. 2006)

31 Frühkindlicher Autismus (Kanner - Syndrom): Übergang in eine schizophrene Erkrankung nicht bzw. eher selten?? Asperger-Syndrom: Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine schizophrene Erkrankung!

32 Das Vorliegen eines Autismus Syndroms erschwert sowohl die Diagnose und Behandlung als auch den Verlauf einer zusätzlichen psychiatrischen Erkrankung.

33 Literatur I: A Dimensional Approach to the Autism Spectrum (Hollander,E. et al.; CNS Spectrums Vol.3:22-39,1998) Asperger-Syndrom (Remschmidt,H., Kamp-Becker,I.; Springer Verlag Heidelberg, 2006) Autismus Erscheinungsformen, Ursachen, Hilfen (Helmut Remschmidt, C. H. Beck Verlag München, 2000) Autistic children who become Schizophrenic (Petty,L.K. et. al.; Arch Gen Psychiatry 41: ,1984) Catatonia in Autistic Spectrum Disorders: A Medical Treatment Algorithm (Fink, M., Taylor, M.A., Ghaziuddin, N.; International Review of Neurobiology, Vol.72: ,2006)

34 Literatur II: Comorbid Association of Autism and Schizophrenia (Volkmar, F.R,, Cohen, D.J.; Am J Psychiatry 148:12( ),1991) Epilepsy in autism (Tuchman, R.,Rapin, I.; The Lancet Neurology 1: ,2002) Lebenswege frühkindlicher Autisten im Erwachsenenalter (Schonauer, K. et.al.,fortschr Neurol Psychiat 69: ,2001) Mental Health Aspects of Autism and Asperger Syndrome (Mohammad Ghaziuddin; Jessica Kingsley Publishers London, 2005) Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions (Baumann, M.L., Kemper,T.L.; Int J Devl Neuroscience 23: ,2005)

35 Literatur III: Neuropsychologie autistischer Störungen (Remschmidt,H., Kamp-Becker,I.; Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 73; , 2005) Novel treatments für autistic spectrum disorders (Levy, S.E., Hyman, S.L.; Mental Retardation & Developmental Disabilities Research Reviews 11: , 2005) Psychiatric Disorders in Individuals with Pervasive Developmental Disorder (Sverd J; Journal of Psychiatric Practice Vol.9:11-127, 2003) Schizophrenia and related disorders in children and adolescents (Remschmidt H., Theisen F.M.; Journal Neural Transm Suppl.69: ; 2005)

36 Literatur IV: Spiegelneuronen und Autismus (Dalferth, M., Geistige Behinderung 3: ,2007) Theory of Mind, Social Development, and Psychosis (Casacchia, M., Maaza, M., Roncone, R.; Current Psychiatry Reports 6: ;2004) Treating the core features of autism: are we there yet? (J.W.Bodfisch; Mental Retardation & Developmental Disabilities Research Reviews 10; ,2004) Warum ich fühle, was du fühlst - Intuitive Kommunikation und das Geheimnis der Spiegelneurone (Joachim Bauer, Hoffmann & Campe, 2005)

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!