Vorlesung Allgemeinpsychiatrie. Depressive Störungen

Transkript

1 Vorlesung Allgemeinpsychiatrie Depressive Störungen Dr. med. Karin Ademmer

2 Gliederung I. Einführung II. Das depressive Syndrom III. Ätiologische Modelle IV.Behandlung 2

3 Folie 2.1 Punktprävalenzder Depression In % Allgemeinbevölkerung In Privathaushalten lebend > 65 Jahre In Alten- & Pflegeheimen lebend > 65 Jahre % % 5-10% 0 3

4 Häufigkeit 4

5 Folie 3 Behandlungsbedürftige Depressionen Gesamtzahl BRD: ca. 4 Mio Schätzung des diagnostischen und therapeutischen Defizits In hausärztlicher Behandlung 2,4-2,8 Mio. Als Depression diagnostiziert 1,2-1,4 Mio Suffizient behandelt 0,24-0,36 Mio Nach 3 Monaten Behandlung compliant 0,1-0,16 Mio 100% 60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4% Quelle: Hegerl et al. (2003) Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des Nürnberger Bündnisses gegen Depression, Dt. Ärzteblatt, 42,

6 Folie 4 Depression und Suizidalität bis zu 15 % mit schwerer, rezidivierenderoder chronischer Depression versterben durch Suizid 1 30 % der depressiven Patienten weisen mindestens einen Suizidversuch auf 2 90% der Suizidenten litten unter psychiatrischen Erkrankungen, am häufigsten Depression (40-60%) 3 Quellen : 1 Angst et al. 1999; 2 Bostwick et al. 2000; 3 Bertolote et al.,

7 II. Das depressive Syndrom = Ansammlung von Symptomen = unspezifisch hinsichtlich Ursache Gedrückte, traurige Stimmung Verlust von Interesse und Freude Reduziertes Energieniveau, erhöhter Ermüdbarkeit, verminderte Aktivität Reduzierte Konzentration und Aufmerksamkeit Reduziertes Selbstbewusstsein und Zutrauen zu sich Schuldgedanken, Gedanken der Wertlosigkeit Düsterer, pessimistischer Blick in die Zukunft Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid Schlafstörungen Verminderter Appetit 7

8 Einteilung affektiver Störungen 1. Organische affektive Störungen (F06.3x) organische manische Störung (F 06.30) organische bipolare Störung (F 06.31) organische depressive Störung (F06.32) organische gemischte affektive Störung (F06.34) Voraussetzung: Objektiver Nachweis einer organischen Erkrankung und wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Entwicklung der organischen Erkrankung und Depression Beispiele für organische depressive Störungen Post Stroke Depression Depression bei M. Parkinson Depression bei Epilepsien Depression bei Multipler Sklerose 8

9 Einteilung affektiver Störungen 2. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen DD Akute Belastungsreaktion (F43.0) DD Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Anpassungsstörung (F43.2) 9

10 Einteilung affektiver Störungen 3. Unipolare Depression (F32.x und F33.x) einmalig (F 32.x) rezidivierend (F 33.x) Dysthymie (F34.x) Double Depression Freies Intervall Depressive Episode Zeit Depressive Verstimmung über 2 Jahre Zeit 4. Bipolare affektive Störung (F 31.x) Bipolar I mit manischen Episoden Bipolar II mit hypomanen Episoden Bipolar III Antidepressiva-assoziierte Hypomanie Rapid Cycling, Mischzustände 10

11 Klinische Erscheinungsbilder Gehemmte Depression Agitierte Depression Wahnhafte Depression Somatisierte Depression 11

12 Körperliche Beschwerden und Depression Verursachen Wird v.a. von Patienten überschätzt Körperliche Beschwerden Verursacht Vgl. Teufelskreis körperlicher Beschwerden Verstärkte Wahrnehmung Depression

13 Körperliche Beschwerden sind Teil des Teufelskreises Depression Körperliche Funktionsstörungen, z.b. - Inaktivität - Schlafstörungen - Muskeltonus - Appetitlosigkeit - Luftnot / Atembeschwerden Pessimistische kognitive Verarbeitung Körperliche Beschwerden, z.b. - Rückenschmerzen - Kopfschmerzen - Obstipation - Retrosternales Brennen 13

14 Bei Depression im Alter häufig berichtete Symptome Körperliche Beschwerden z.b.: Schmerzen Obstipation Krankheitsbefürchtungen Ängste z.b.: Generelle Ängste Befürchtungen über nachlassendes Gedächtnis 14

15 Differentialdiagnostik Befindlichkeitsstörung versusdepression Bei multimorbiden Patienten ist häufig die Befindlichkeit beeinträchtigt. Die Erkennung von Depression ist dadurch erschwert. Folgende Symptome helfen besonders gut eine Depression zu erkennen: Affektstarre Gefühl der Gefühllosigkeit Schuldgefühle Tagesschwankungen Suizidalität Wahnsymptomatik Depressive Episode in der Vorgeschichte 15

16 Erkennungsprobleme der Depression im Alter Patient zeigt sein Leid nicht Rein somatisches Krankheitsverständnis Schwierige Abgrenzung zu Demenz Multimorbidität Depression wird als normale Begleiterscheinung von Alter oder Lebenskrisen verkannt! 16

17 Differentialdiagnose: Depression versusdemenz Eher für eine Depression spricht Depressive Symptomatik stabil Klagt über seinen Zustand kann und weiß nichts mehr Denken ist eher gehemmt, verlangsamt, nicht verwirrt Keine Orientierungsstörungen Abendliche Aufhellung Akuter Beginn Eher für eine Demenz (Typ Alzheimer) spricht Affektlabil, leicht ablenkbar Beinahe richtig Antworten, bagatellisiert, hat keine Probleme Denken ist eher durcheinander Desorientierung Typisch: abendliche Verwirrtheitszustände; Tag-Nacht-Umkehr Langsamer, unklarer Beginn

18 Folie 37 Die verschiedenen Stadien von Suizidalität Mäßige Suizidgefahr Hohe Suizidgefahr Anzahl betroffener Menschen Passive Todeswünsche Suizidgedanken Suizidideen Suizidpläne Vorbereitungen Suizidale Handlungen Erwägung Ambivalenz Entschluss 18

19 Schweregrad der depressiven Episode (ICD 10) Symptome einer depressiven Episode 1. Depressive Stimmung > 2 Wochen 2. Verlust von Interesse und Freude 3. Reduziertes Energieniveau, erhöhter Ermüdbarkeit, verminderte Aktivität Zusätzliche Symptome (a) Reduzierte Konzentration und Aufmerksamkeit; (b) Reduziertes Selbstbewusstsein und Zutrauen zu sich; (c) Schuldgedanken, Gedanken der Wertlosigkeit; (d) Düsterer, pessimistischer Blick in die Zukunft; (e) Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid; (f) Schlafstörungen; (g) Verminderter Appetit. Leicht: 2 Haupt + 2 zusätzl. Symptome Mittelschwer: 2 Haupt zusätzl. Symptome Schwer: 3 Haupt + 4 zusätzl- Symptome 19

20 III. Ätiologische Modelle a) Monoamin Defizienz Hypothese b) HPA -Achsen Hypothese c) Neurotrophe Hypothese d) Genetische Hypothesen e) Stress Vulnerabilitäts Hypothese 20

21 a) Monoamin- Defizienz- Hypothese Antidepressive Wirksamkeit von NARI, SSRI, MAOI Prädiktiver Wert von Wiederaufnahmehemmungfür klinische Wirkung Monoamindefizienzin Plasma, Urin, Liquor in einigen Studien Rückfälle nach Sert/NA-Depletion Tiermodelle Stimmungsaufhellende Wirkung von Stimulantien(Kokain, Amphetamine) Kandidaten: Serotonin-1A und 1B rezeptoren, Alpha2-Rezeptoren, Second Messenger Systeme, G- proteine, CREB Belmaker& Agam2008, aan hetrot M et al

22 b) HPA -Achsen Hypothese Befunde bei Depressiven: erhöhte Kortisolspiegel im Plasma erhöhte CRH Spiegel im Liquor erhöhte CRH mrnaund Protein im limbischen System Fehlen der Kortisolsuppressionim CRH- Test Belmaker& Agam2008, aan hetrot M et al

23 c) Neurotrophe Hypothese Kortisol beeintächtigt - neurotrophe Faktoren (BDNF) - Neuroneogenese Antidepressiva stimulieren 23

24 c) Neurotrophe Hypothese Hippocampusvolumen bei Depressionen Rechts Links -10% -8% Videbech and Ravnkilde, Am J Psychiatry

25 d) Genetische Hypothese Familienstudien Bis zu 24% Erkrankungsrisiko für Verwandte ersten Grades versus ca. 7% Erkankungsrisiko in der Allgemeinbevölkerung (Shih et al., 2004) Zwillingsstudien 2-3-fach höhere Konkordanz bei eineiigen Zwillingen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen Heritabilität: 30-40% (Sullivan et al., 2000) Adoptionsstudien Adoptierte biologische Kinder von Erkrankten: signifikant höheres Erkrankungsrisiko als Allgemeinbevölkerung (Wender et al., 1986) 25

26 Kopplungs- und Assoziationsstudien Linkage-/ Kopplungsstudien 2p, 4p, 4 q, 6q, 8q, 12q, 15q Craddock and Forty, 2006 Assoziationsstudien Serotonin Transporter (5-HTT) Gen Funktioneller 5-HTTLPR (long/short) Monoaminoxidase A (MAO-A) Gen Funktioneller VNTR (long/short) Catechol-O-Methyltransferase(COMT) Gen Funktioneller val158met Polymorphismus COMT NA/DA 26

27 e) Stress- Vulnerabilitäts- Hypothese Zubin und Spring,

28 Stress-Vulnerabilitätsmodell& Genetik 5-HTTLPR Polymorphismus im Serotonintransportergen Caspi et al., Science 2003 Canli& Lesh, Nat Neurosci

29 IV. Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. EKT bei schwerer therapieresistenter Depression Soziotherapie z.b. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Sport kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein 29

30 Antidepressiva-Behandlung Behandlung der Wahl insbesondere bei schwereren Depressionen Wirkungen: Stimmungsaufhellend Antriebsförderndoder beruhigend Z.T. wirksam gegen Ängste Wirkungseintritt erst nach ca. 2-4 Wochen Nebenwirkungen meist nur mittel bis leicht Keine Persönlichkeitsveränderung, keine Happy-Pillen Keine Suchtgefahr 30

31 Pharmakologische Behandlung: Verlauf Remission Vollständige Gesundung Gesundheit Symptom Rückfall Krankheit Syndrom Ansprechen unbehandelt 3-4 Wochen Akuttherapie 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate-Jahre Langzeittherapie 31

32 Wirkmechanismen der Antidepressiva 32

33 auf Enzym- bzw. Transporterebene präsynaptisch postsynaptisch 33

34 SSRI Klassen von Antidepressiva SNRI NaSSA NARI TCA MAO 34

35 Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren SSRI Substanz Dosis Eliminations-HWZ Citalopram 20 mg/d 33h Escitalopram mg/d 33h Fluvoxamin mg/d 3-7 Tage Sertralin mg/d 26h Paroxetin mg/d 24h Fluoxetin mg/d 15h 35

36 Trizyklische Antidepressiva Amitryptilin mg/d Doxepin mg/d Imipramin mg/d Trimipramin mg/d Nortriptylin mg/d Clomipramin mg/d Desipramin mg/d Dibenzepin mg/d NARI TCA MAO 36

37 Trizyklische Antidepressiva RIMA Selektive Reversible Hemmstoffe der Monoaminoxidase A Moclobemid mg/d MAOI Nichtselektive Irreversible Hemmstoffe der Monoaminoxidase Tranylcypromin mg/d CAVE: tyraminarme Diät! Tyraminhaltige Nahrungsmittel: Käse, Schokolade, Rotwein, Wurst, Hering, Sardellen, Leber, Sauerkraut, Himbeeren, Avocado, Bohnen NARI TCA MAO 37

38 Konsequenzen von Rezeptorblockaden muskarinerge Ach-Rez. adrenerge Rezeptoren: Akkomodationsstörungen orthostatische Hypotonie Mydriasis(cave Glaukom) Schweißausbruch Hyperthermie Tachykardie Mundtrockenheit Impotentia coeundi Sinustachykardie Harnretention, Miktionsstörungen Obstipation Gedächtnisstörungen bis Delir histaminerg H1-Rez. Sedierung, Müdigkeit Gewichtszunahme 38

39 S3-/ Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression Aktuell: Version 1.2 von August

40 Akuttherapie 1. 40

41 Akuttherapie der leichten depressiven Episode 41

42 Akuttherapie der mittelschweren und schweren depressiven Episode 42

43 Auswahlkriterien für Antidepressiva Verträglichkeit Überdosierungssicherheit (Cave TZA) Ansprechen in früheren Krankheitsperioden Handhabbarkeit Anwendungserfahrung Möglichkeiten bei Nichtansprechen Komorbidität und Komedikation Patientenpräferenz 43

44 Maßnahmen bei Nichtansprechen 1. 44

45 Algorithmus: Akuttherapie 45

46 Serumspiegel und Drug Monitoring Spricht ein Patient nach 3-4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an, sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen gehören gegebenenfalls die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel(0). 46

47 Dosiserhöhung Bei zahlreichen Antidepressiva (z.b. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann eine sinnvolle Maßnahme bei Non-Response im Aufdosieren der Substanz im Einklang mit den Anwendungsempfehlungendes Herstellers bestehen. Dies gilt nicht für SSRI (0). 47

48 Forts. Algorithmus: Akuttherapie 48

49 Wechsel / Switching Das Umsetzen von einem Antidepressivum auf ein anderes Antidepressivum. Beim Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen (oder derselben) Wirkstoffgruppe sollte immer zunächst eine andere Einzelsubstanz verordnet werden. Der Wechsel des Antidepressivums ist die am häufigsten nach Non-Response auf eine Antidepressivatherapie durchgeführte Strategie, deren Wirksamkeit durch Studien jedoch nicht gut belegt ist. Überwiegend wird empfohlen, beim Wechsel des Antidepressivums auch die Substanzklasse zu wechseln. Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkungen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des alten Antidepressivums erfolgen (B). Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative erster Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden (B). Bei der Umstellung von SSRIs, SNRI und Clomipramin auf MAO-Hemmer ist ein ausreichender Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen zu berücksichtigen. Eine Kombination der MAO-Hemmer mit diesen Antidepressiva ist kontraindiziert(statement). 49

50 Forts. Algorithmus: Akuttherapie 50

51 Augmentation Augmentation: Die Verstärkung der antidepressiven Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch die zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz, die selbst kein Antidepressivum ist. Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat (B). Wenn bei einem Patienten 2-4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden (KKP). Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben (B). Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindolol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsen- oder anderen Hormonen wird als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression nicht empfohlen (0). 51

52 Lithiumaugmentation Bauer & Döpfmer. J ClinPsychopharmacol

53 Antisuizidaler Effekt von Lithium 53

54 Lithium Untersuchungen vor Therapiebeginn: Halsumfang (od. Schilddrüsensono) Körpergewicht RR und Puls Kreatinin-Clearance, Urinstatus, BB + E lyte EEG EKG Kontraindikationen: Schwere Nierenfunktionsstörungen Morbus Addison Schwere herz- und kreislauferkrankungen Störungen den Na-Haushaltes und kochsalzarme Diät Psoriasis Gravidität im 1. Trimenon Stillperiode Steuerung nach Serumspiegel: Phasenprophylaxe: 0,6 0,8 mmol / l Akute Manie: 0,8 1,0 mmol /l 54

55 Nebenwirkungen von Lithium 55

56 Forts. Algorithmus: Akuttherapie 56

57 Kombination Kombination: Die zusätzliche Gabe eines weiteren Antidepressivums zu einer bestehenden, aber nicht ausreichenden Medikation mit einem Antidepressivum. Die Kombination eines Antidepressivums mit einem zweiten kann bei Patienten sinnvoll sein, deren Depression sich als therapieresistent erweist und die bereit sind, mögliche Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Für den therapeutischen Nutzen der Verordnung von mehr als zwei verschiedenen Antidepressiva gibt es keine Evidenz. Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombination wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer ist als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe (Statement). 57

58 Algorithmus: Akuttherapie 58

59 Forts. Algorithmus: Akuttherapie 59

60 Erhaltungstherapie 2. 60

61 Antidepressiva-Compliance und Rückfall Das RückfallriskiowirddurchkonsequenteAntidepressivabehandlungum 50-70% gesenkt! 61 Geddes et al. 2003

62 Erhaltungstherapie zur Rückfallprophylaxe Antidepressiva sollen mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden (A). Eine Dosisreduktion impliziert ein erhöhtes Rückfallrisiko. Zur Beendigung der remissionsstabilisierenden Behandlung hat es sich bewährt, Antidepressiva zur Vermeidung von Absetzsymptomen ausschleichend zu dosieren. S3-Leitlinie / NVL Unipolare Depression, Nov. 2009, Version

63 Rezidivprophylaxe 3. 63

64 Rezidivraten 64

65 Rezidivprophylaxe Patienten mit 2 oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen (B). Zur Vorbeugung eines Rezidivs sollte die gleiche Dosierung des Antidepressivums verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war (0). Bei suizidgefährdeten Patienten soll in der Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden (A). S3-Leitlinie / NVL Unipolare Depression, Nov. 2009, Version

66 Kognitive Depressionstheorie nach Beck 1) Konzept der kognitiven Triade: Negative Wahrnehmung und Bewertung.. der eigenen Person. der Umwelt. der Zukunft 2) DysfunktionaleSchemata dominieren das Denken und werden autonom Es handelt sich um stereotype automatische Muster 66

67 Kognitive Umstrukturierung I Es wird versucht, diese Denkschemata in ganz konkreten Zusammenhängen zu erkennen die Verbindung des Denkens zu den Gefühlen und körperlichen Symptomen herauszufinden die Angemessenheit und den Realitätsgehalt der (depressiven) Gedanken zu hinterfragen und im Alltag zu testen. 67

68 Kognitive Depressionstheorie nach Beck 3) Denkfehler Übertreibungen ( Das ist eine Katastrophe, Das schaffe ich nie ) Übergeneralisation (aufgrund mehrerer isoliert betrachteter Vorfälle wird dies unterschiedslos auf Situationen angewendet) Maximierung und Minimierung (Verzerrung von Bedeutung) Personalisierung (äußere Ereignisse auf sich bezogen) Verabsolutiertes, dichotomes Denken Emotionales Begründen 68