Notfallplan Medizinische Diagnostik und Therapie. Gesamtstaatlicher Interventionsplan für radiologische Notstandssituationen

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1 Ministerium für ein lebenswertes Österreich bmlfuw.gv.at Gesamtstaatlicher Interventionsplan für radiologische Notstandssituationen Notfallplan Medizinische Diagnostik und Therapie

2 impressum Medieninhaber und Herausgeber: BUnDeSMiniSTeriUM für LAnD UnD forstwirtschaft, UMWeLT UnD WASSerWirTSCHAfT Stubenring 1, 1010 Wien Text, redaktion und für den inhalt verantwortlich: Abteilung i/7 Strahlenschutz, radetzkystraße 2, 1030 Wien Autorinnen: Dr. A. Ziegler unter Mitarbeit und fachlicher Beratung von: Prim. Prof. Dr. T. Leitha und Ao. Prof. DDr. K. Ketter Bildnachweis: Wikipedia Commons, BMLfUW Druck: Zentrale Kopierstelle des BMLfUW, UW-nr Gedruckt nach der richtlinie Druckerzeugnisse des Österreichischen Umweltzeichens. Alle rechte vorbehalten. Wien, Juli 2014

3 1 Gesamtstaatlicher Interventionsplan für radiologische Notstandssituationen Teil 6 Notfallplan Medizinische Diagnostik und Therapie erarbeitet von Dr. A. Ziegler, MSc(RCDM), EuM(DM), MBA unter Mitarbeit und fachlicher Beratung von: Prim. Prof. Dr. T. Leitha Ao. Prof. DDr. K. Kletter Anmerkung: Der vorliegende gesamtstaatliche Interventionsplan wurde entsprechend 9 der Interventionsverordnung vom BMLFUW unter Einbeziehung aller betroffenen Bundesministerien erstellt. Darüber hinaus wurde die Arbeitsgruppe Interventionsplan für radiologische Notstandssituationen des Staatlichen Krisen- und Katastrophenschutzmanagements mit dem gesamtstaatlichen Interventionsplan befasst. Den Bundesländern und den sonstigen betroffenen Behörden und Organisationen wurde die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt. BMLFUW-Strahlenschutz Dezember 2011

4 2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Zweck Anwendungsbereich Rechtliche Grundlagen Begriffserläuterungen Grundlagen Zur Begrifflichkeit Strahlenunfall Ableitung notwendiger Maßnahmen aus den Unfallszenarien Nutzbare Ressourcen Ausgangssituation in Österreich Versorgungskonzept Vorbemerkungen Stufenkonzept Ablauf der medizinische Diagnostik und Therapie bei Strahlenunfällen Schritte zur Umsetzung des Versorgungs konzeptes Beispiele Abkürzungen und Definitionen Literatur... 48

5 3 Anhänge Anhang 1 Details zu den zitierten Literaturstellen Anhang 2 Tabellen und Abbildungen aus der Literatur zur Diagnostik/Therapie des ARS Anhang 3 Empfehlungen zur Dekontamination Anhang 4 Formular-Beispiele aus der Literatur Anhang 5 Hinweise zur biologischen Dosimetrie Anhang 6 Literatur Anhang 7 Internetressourcen Anhang 8 Kontaktangaben Auskunftsstellen spezialisierte Institute... 97

6 4 1. Einleitung 1.1 Zweck Aufgrund der Verordnung über Interventionen bei radiologischen Notstandssituationen und bei dauerhaften Strahlenexpositionen, BGBl. II Nr.145/2007 hat das BMLFUW unter Einbeziehung aller betroffenen Bundesministerien einen gesamtstaatlichen Interventionsplan für radiologische Notstandssituationen zu erstellen. Inhalte und Struktur des gesamtstaatlichen Interventionsplanes richten sich nach den internationalen Richtlinien der IAEA, [EPR-Method-2003], und sind in Anlage 4 der Interventionsverordnung angegeben. Ebendort sind unter Punkt 3.8 Medizinische Hilfeleistung und Eindämmung nichtradiologischer 1 Auswirkungen angeführt: Organisatorische Regelungen für die Behandlung von Personen mit schweren deterministischen Strahlenschäden. Der vorliegende Teil des gesamtstaatlichen Interventionsplanes für radiologische Notstands- Situationen dient als Anleitung, in welcher Form die medizinische Diagnostik und Therapie für Personen, die eine unfallbedingte Einwirkung ionisierender Strahlen erlitten haben, ablaufen soll. Dies soll allerdings nicht begrenzt auf Personen mit tatsächlich vorhandenen schweren Strahlenschäden verstanden werden. 1.2 Anwendungsbereich Der Anwendungsbereich des vorliegenden Teils des gesamtstaatlichen Interventionsplan kann aufgrund der landesgesetzlichen Regelung des Gesundheitswesens nur darin liegen, eine Grundlage und einen Rahmen für die korrespondierenden medizinischen Planungen der Bundesländer (für die Diagnostik und Therapie nach unfallbedingter Einwirkung ionisierender Strahlen) zu bilden. 1 gemeint sind: psychologische Auswirkungen (als Maßnahme werden angeführt: psychische Betreuung von Interventionspersonal und Bevölkerung)

7 5 Diejenigen Aspekte radiologischer Notstandssituationen, die nicht vorwiegend die Organisation der medizinischen Diagnostik und Therapie betreffen oder die Schnittstellen zu anderen Bereichen der Notfallplanung aufweisen, werden in den entsprechenden Kapiteln des gesamtstaatlichen Interventionsplanes behandelt (z. B. großräumige Kontamination, radiologischer Terror ). Medizinische Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung bei großräumiger Kontamination (v. a. die Kaliumjodid-Prophylaxe) werden ebenfalls nicht hier, sondern im gesamtstaatlichen Interventionsplan für Zwischenfälle in kerntechnischen Anlagen (Kapitel 3.4 Auszug aus dem Maßnahmenkatalog und 3.5 Interventionsmaßnahmen) behandelt. Es erscheint vorteilhaft, die Bereiche medizinische Versorgung und psychische Betreuung zu trennen. Letztere wird im vorliegenden Interventionsplan nicht behandelt. Der vorliegende Plan beinhaltet keine Angaben zu den grundlegenden Kenntnissen in Strahlenschutz-Einsatztaktik und z. B. zur praktischen Unterscheidung zwischen Exposition und Kontamination. Diesbezüglich wird auf die Literatur sowie auf die Ausbildungs- und Einsatzunterlagen der Einsatzorganisationen verwiesen. Ebenso kann und will dieser Plan kein medizinisches Lehrbuch über die Behandlung von Strahlenpatienten sein. Diesbezüglich wird auf die Literatur verwiesen. Die aus Sicht des Autors relevanten Publikationen sind im Anhang 6 aufgelistet sowie teilweise als Reproduktion im Anhang enthalten. Der Autor bemühte sich, die Literaturrecherche so umfassend wie möglich durchzuführen. Es war sein Bestreben, in der Auswahl der zitierten Literatur einen aktuellen Stand des Wissens wiederzugeben. Medizin ist jedoch ständig im Fluss. Daher ist der Leser gut beraten, die Aktualität der zitierten Literatur bei Bedarf selbst zu überprüfen. 1.3 Rechtliche Grundlagen Die rechtlichen Grundlagen sind ident mit denen, die in anderen Teilen des gesamtstaatlichen Interventionsplanes für radiologische Notstandssituationen (Kapitel 1.3) aufgelistet sind.

8 6 Dazu kommen wesentliche Rechtsvorschriften aus dem Bereich des Gesundheitswesens, von denen im Folgenden nur der Begriff der Unabweisbarkeit angeführt werden soll: KAKuG Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten 2 (Hervorhebungen hinzugefügt): 22. (2)...Unabweisbare Kranke müssen in Anstaltspflege genommen werden. Öffentliche Krankenanstalten sind weiters verpflichtet, Personen, für die Leistungsansprüche aus der sozialen Krankenversicherung bestehen, als Pfleglinge aufzunehmen. (4) Als unabweisbar im Sinne des Abs. 2 sind Personen zu betrachten, deren geistiger oder körperlicher Zustand wegen Lebensgefahr oder wegen Gefahr einer sonst nicht vermeidbaren schweren Gesundheitsschädigung sofortige Anstaltsbehandlung erfordert, sowie jedenfalls Frauen, wenn die Entbindung unmittelbar bevorsteht. 1.4 Begriffserläuterungen Für die in diesem Teil des gesamtstaatlichen Interventionsplanes verwendeten Begriffe gelten die Begriffsbestimmungen aus StrSchG, IntV und AllgStrSchV sowie aus den anderen Teilen des gesamtstaatlichen Interventionsplanes. Zur Erläuterung der Begriffe Unfall und Strahlenunfall siehe unten (Kapitel 2.1). Kurze Definitionen für die Begriffe Exposition, Kontamination und Inkorporation sowie für deterministische und stochastische Strahlenwirkungen sind im Abschnitt Abkürzungen und Definitionen angegeben. 2 Quelle:

9 7 2. Grundlagen 2.1 Zur Begrifflichkeit Strahlenunfall In den o. a. gesetzlichen Grundlagen ist der Begriff des Strahlenunfalls gar nicht eindeutig definiert; das Strahlenschutzgesetz beschreibt im 2 (Begriffsbestimmungen) lediglich die radio logischen Notstandssituationen als Situationen, in denen Dringlichkeitsmaßnahmen zum Schutz von Arbeitskräften, Einzelpersonen der Bevölkerung, Teilen der Bevölkerung oder der gesamten Bevölkerung erforderlich sind 3. Der Begriff Strahlenunfall wird jedoch in der Literatur häufig verwendet; es werden auch zahlreiche Definitionen angeboten. Beispielsweise legte die SSK in ihrem Band 27 umfangreiche Literatur zur Kategorisierung von Strahlenunfällen und -katastrophen als Grundlage medizinischer Maßnahmen vor und definiert ebendort Strahlenunfälle im engeren Sinne in Übereinstimmung mit der ICRP, der NCRP und der WHO (incl. REAC/TS) als Ereignisse, bei denen eines von fünf Kriterien, die sich meist auf die erhaltene Dosis beziehen, erfüllt ist (SSK 27; IAEA 1990; siehe Anhang 1). Nachdem solche Grenzwert-bezogenen Kriterien bei der Durchführung der Erstmaßnahmen üblicherweise noch gar nicht bekannt sein können, erscheinen sie wenig hilfreich. Noch häufiger ist in der Literatur allerdings der Fall, dass der anscheinend so selbsterklärende Begriff Strahlenunfall überhaupt nicht definiert wird 4. Um die sperrige Formulierung unfallbedingte Einwirkung ionisierender Strahlen nicht ständig verwenden zu müssen, werden im Folgenden solche Ereignisse der Einfachheit halber wie in der Literatur üblich mit dem Begriff Strahlenunfälle bezeichnet. Der vorliegende Teil des gesamtstaatlichen Interventionsplanes verwendet dafür eine Arbeitsdefinition, welche einerseits alle in Frage kommenden Szenarien zu umfassen trachtet und andererseits die Durchführung erster Maßnahmen schon ermöglicht, bevor definitive Kenntnis über die erhaltenen Dosis vorliegt. 3 Der Begriff Unfall wird nur bei der Definition der unfallbedingten Exposition erwähnt, aber nicht definiert. 4 z. B. FS 2008, SSK 32

10 8 Ausgehend von einer allgemeinen Definition 5 des Begriffes Unfall ( ein unbeabsichtigtes, plötzlich auftretendes, auf äußerer Einwirkung beruhendes Ereignis, das eine Schädigung von Gesundheit und Leben oder Sachschäden hervorruft ) versteht dieser Plan unter Strahlenunfall ein Unfall-Ereignis (s. o.), bei dem es bekannt ist oder vermutet wird, dass eine gesundheitsrelevante Exposition, Kontamination oder Inkorporation bei mindestens einer Person stattgefunden hat. 2.2 Ableitung notwendiger Maßnahmen aus den Unfallszenarien In der Literatur wurden zahlreiche Schemata zur Kategorisierung von Strahlenunfällen diskutiert. Dies geschah meist im Bestreben, die inhomogene Gruppe der Strahlenunfälle zu ordnen und auf diesen Kategorien aufbauend Handlungsanweisungen definieren zu können. Auch an dieser Stelle sollen wichtige Aspekte bei den Unfallszenarien selbst, bei den betroffenen Personen sowie bei den stattfindenden Prozessen diskutiert werden. Das Ziel dieser Diskussion ist, die bei einem Strahlenunfall zu bewältigenden Aufgaben klar darstellen zu können Kategorisierung der Strahlenunfälle In anderen Teilen des gesamtstaatlichen Interventionsplanes für radiologische Notstandssituationen ist in Kapitel 2.1 Einteilung von radiologischen Notstandssituationen die folgende Einteilung angegeben: Ereignisse mit großräumigen Kontaminationen Zwischenfälle in kerntechnischen Anlagen (insbesondere Zwischenfälle in Kernkraftwerken und großräumig erhöhte Strahlungswerte) Absturz von Satelliten mit radioaktivem Inventar 5 lexikon.meyers.de

11 9 Ereignisse mit kleinräumigen Kontaminationen bzw. Auswirkungen Zwischenfälle in österreichischen Anlagen Zwischenfälle mit gefährlichen Strahlenquellen (inkl. Unfälle mit Nuklearwaffen) Radiologischer Terror Aus der o. a. Einteilung kann man ableiten, dass großräumige Kontaminationen (a) in Österreich primär nach Unfällen von im Ausland befindlichen Nuklearanlagen zu erwarten sind. Die Kontamination macht Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung erforderlich (siehe den gesamtstaatlichen Interventionsplan für Zwischenfälle in kerntechnischen Anlagen). Das Auftreten von deterministischen Gesundheitsschäden in Österreich ist bei derartigen (Kontaminations-) Szenarien äußerst unwahrscheinlich. Die Einreise von schwer exponierten Personen nach Österreich kann nach dem bisherigen Erfahrungsstand ebenfalls als unwahrscheinlich gelten. Die Notwendigkeit zur Behandlung deterministischer Gesundheitsschäden ist also (bei großräumigen Kontaminationen) standardmäßig nicht zu erwarten und würde einen extremen Ausnahmefall darstellen. Eine Dekontamination oder eine Abklärung auf Inkorporation kann jedoch bei Personen, die aus einem kontaminierten Gebiet kommen, durchaus notwendig sein. Diesbezüglich wird auf die ÖN S 2604 verwiesen. In der dort geregelten Strahlenmedizinischen Notfall- und DEKO-Station erfolgt eine erste Begutachtung; bei Verdacht auf eine Inkorporation werden die Patienten an Krankenanstalten weiter verwiesen. Deterministische Gesundheitsschäden könnten aber sehr wohl bei kleinräumigen radiologischen Notstandssituationen auftreten, die oben genannt sind. Diese kleinräumigen Ereignisse sind auch wesentlich häufiger bzw. bei über 90% der bekannten Strahlenunfälle gab es nur 1 10 Beteiligte (SSK 27; siehe Anhang 1). Der vorliegende Teil des gesamtstaatlichen Interventionsplanes betrachtet die Organisation der medizinischen Maßnahmen für jene umschriebenen Ereignisse mit einzelnen bis wenigen Betroffenen. Die dabei zu lösenden Aufgaben werden in Folgenden abgeleitet (siehe Kapitel 2.2.3).

12 Kategorisierung der betroffenen Personen Strahlenunfälle sind inhomogene Geschehnisse, bei denen Exposition, Kontamination und Inkorporation in jeder Kombination miteinander und mit anderen (z. B. mechanischen, thermischen oder chemischen) Noxen kombiniert vorkommen können. Aus der Vielzahl der möglichen Kombinationen ergeben sich unterschiedliche Erscheinungsbilder der betroffenen Personen wie z. B. kontaminiert und exponiert, kontaminiert und verletzt, nur exponiert oder ähnliches (für verschiedene Ansätze dieser Kategorisierung siehe Anhang 1). Die Beschränkung auf Basis-Kategorien scheint ein gangbarer Weg, um die Einteilung nicht zu kompliziert werden zu lassen. Auch im SSK Leitfaden für Strahlenunfälle werden lediglich die prinzipiellen Möglichkeiten einer erhöhten Strahleneinwirkung aufgelistet: Ganzkörper-Exposition, Teilkörper-Exposition, Kontamination, Inkorporation sowie (als Sonderfall) kontaminierte Wunden (SSK 32). Eine allenfalls wichtige Unterscheidung ist die zwischen unkomplizierten Unfällen ( nur Folgen einer externen Strahlenbelastung) und komplizierten Unfällen (externe Strahlenbelastung mit zusätzlichen chemischen, thermischen und physikalischen Verletzungen), da solche Noxen- Kombinationen die Prognose meist drastisch verschlechtern (SSK 27:255; ähnlich: SUVA 2001). Weiters ist die Unterscheidung zwischen Exposition und Kontamination aus ganz praktischen Gründen unabdingbar, da im ersten Fall die Bestrahlung nach Verlassen der Gefahrenzone 6 abgeschlossen ist, im zweiten Fall aber andauert und Kontaminationsschutz für die Helfer erforderlich ist (siehe dazu SUVA 2001) Kernaufgaben der Diagnostik und Therapie nach Strahlenunfällen Bei der medizinischen Diagnostik und Therapie nach einem Strahlenunfall sind, wie aus den o. a. Kategorisierungsversuchen hervorgeht, immer einige wenige Kernaufgaben zu lösen. 6 gemeint ist hier der nähere Umkreis um die Strahlenquelle

13 11 Diese sind: das Erkennen und nötigenfalls das Beseitigen einer Kontamination die Abklärung nach einer vermuteten Exposition, ob ein deterministischer Gesundheitsschaden eingetreten ist und falls erforderlich die Behandlung des deterministischen Gesundheitsschadens (ARS 7 = acute radiation syndrome) die rasche Stellung einer Verdachtsdiagnose und nötigenfalls die Behandlung nach Inkorporation Exposition, Kontamination und Inkorporation können in jeder Kombination untereinander vorliegen. Darüber hinaus ist die Kombination mit Trauma oder Erkrankung anderer Ursache möglich. Zu den Kernaufgaben der medizinischen Diagnostik und Therapie nach einem Strahlenunfall gehören daher auch die Durchführung Lebensrettender Sofortmaßnahmen auch bei Kontamination noch vor Maßnahmen zur Kontaminationskontrolle die Versorgung begleitender Verletzungen oder Erkrankungen bei gleichzeitigem Vorliegen einer Kontamination die Versorgung kontaminierter Wunden 2.3 Nutzbare Ressourcen Spezialisierte Zentren für die medizinische Diagnostik und Therapie nach Strahlenunfällen stehen in Österreich zurzeit nicht zur Verfügung. Es sind jedoch zahlreiche Ressourcen in der Medizin und im Strahlenschutz vorhanden, die als Grundlage eines Versorgungs-Konzepts dienen können. 7 akute Strahlenkrankheit ; das ARS beinhaltet in der neueren Literatur auch das kutane Strahlensyndrom, das früher oft als lokaler Strahlenschaden von der (systemischen) Strahlenkrankheit abgegrenzt wurde

14 12 Diese sind im Folgenden aufgeführt. Ressourcen außerhalb der Krankenhäuser (nicht medizinisch und medizinisch): Strahlenschutzbeauftragte in Betrieben für: Erstmaßnahmen bei betrieblichen Unfällen (im eigenen Betrieb), zur Information über Charakteristika der eigenen Anlage, Dosisabschätzung ermächtigte Ärzte für Strahlenschutz für: Erstmaßnahmen bei betrieblichen Unfällen, Sofortuntersuchung gemäß AllgStrSchV Arbeitsmedizinische Einrichtungen mit praktischer Erfahrung im Management von Zwischenfällen (z. B. Seibersdorf Labor GmbH) für: Auskünfte über Erstmaßnahmen Einsatzorganisationen für: Erstmaßnahmen am Einsatzort, Transport ins Krankenhaus Interventionspersonal (z. B. Strahlenspürer der Bundespolizei) für: weitere Maßnahmen des Strahlenschutzes Ressourcen in den Krankenhäusern: Nuklearmedizin-Abteilungen (gemäß Liste von BMG und OGN) diagnostisch, therapeutisch, bettenführend Depots für nuklearmedizinische Antidote für: Kontamination, Inkorporation Strahlentherapie-Einrichtungen (gemäß Liste von BMG und ÖGRO) ambulant, bettenführend für: Exposition, kutanes Strahlensyndrom Medizinphysiker für: Messtechnik, Dosisabschätzung, Kontaminationsnachweis... Abteilungen für Hämatologie oder Hämato-Onkologie für: hämatopoetisches Strahlensyndrom Zentren für allogene Stammzell-Transplantation (KMT-Einrichtungen) für: hämatopoetisches Strahlensyndrom, Isolierung bei schwersten Formen des ARS Abteilungen für Dermatologie für: kutanes Strahlensyndrom, ev. spezielle Fragestellungen der Dekontamination Abteilungen für Intensivmedizin für: schwerste Formen des ARS

15 13 Abteilungen für (Unfall-)Chirurgie für: Wundreinigung, lokale Dekontaminationsmaßnahmen Medizinisch-Diagnostische Labors für: Diagnostik und Dokumentation des ARS (hämatopoetisches Strahlensyndrom) Anstaltsapotheken für: Depots für nuklearmedizinische Antidote spezialisierte diagnostische Ressourcen: Spezialisierte Laboratorien für biologische Dosimetrie für: Expositionsnachweis, Dosisbestimmung Akkreditierte Stellen für Ausscheidungsanalysen für: Inkorporationsnachweis, Alpha-Messung AGES Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit für: Nachweis radioaktiver Stoffe in Umweltproben und Lebensmitteln Dosimeter-Services und Auswertestellen für: Dosisbestimmung Ressourcen außerhalb von Österreich: Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat schon vor mehr als 20 Jahren in enger Zusammenarbeit mit der IAEA ein Netz von Kollaborationszentren unter der Bezeichnung Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN) begründet und seitdem aktualisiert. Zweck ist die internationale Hilfestellung und die konkrete Zusammenarbeit bei der Diagnose, Therapie und Beurteilung von Strahlenwirkungen bei Einzelpersonen und Personengruppen auf wissenschaftlicher Basis sowie der regelmäßige Austausch von Erfahrungen über Strahlenunfälle (SSK 2002; FS 2008:3). Die Österreich am nächsten gelegenen REMPAN-Zentren sind in Würzburg, München, Ulm, Köln und Budapest situiert (Liste der Zentren: WHO 2007).

16 14 Abbildung WHO/REMPAN Kollaborationszentren und Liaison Institutionen (Quelle: WHO 2007), zitiert aus FS 2008:4 2.4 Ausgangssituation in Österreich Medizinisches Management von Kontaminationen Der Autor untersuchte im Jahr 2006, ob Österreichs Krankenhäuser auf kontaminierte Patienten vorbereitet sind. 48 von 119 befragten Krankenhäusern gaben verwertbare Antworten. Die Selbsteinschätzung der Krankenhäuser wurde mit einem eigens entwickelten Bewertungs- System ( HPCP-Score ) auf einer Skala von 0 10 (Umfang von 0 für nicht vorbereitet bis 10 für vollständig vorbereitet ) verglichen. Die Untersuchung ergab, dass 77% der Selbsteinschätzungen und 81% der HPCP-Scores in der unteren Hälfte der Skala (5 oder kleiner) lagen. In der Hälfte der Fälle lagen die Werte dicht beieinander, es gab jedoch einige massive Abweichungen 8 zwischen Selbsteinschätzung und objektivem Score. 64% der antwortenden Krankenhäuser verfügten nicht über eine Dekontaminationseinrichtung, und 40% hatten keine Schutzausrüstung. 8 die höchste Abweichung betrug 8 Punkte; d. h. ein Krankenhaus, das sich selbst 8 Punkte gab, erhielt im HPCP-Score 0 Punkte

17 15 Als beunruhigend fiel auf, dass viele Krankenhäuser das Problem kontaminierter Patienten überhaupt nicht auf sich bezogen und erwarteten, dass irgendjemand sonst dafür zuständig sei. Besonders oft wurde betont, dass man z. B. erwarte, dass eine Not-Dekontamination am Einsatzort durch die Feuerwehr erfolgen wird, oder dass Dekontaminationseinrichtungen des Bundesheeres den Krankenhäusern vorgeschaltet werden würden (Ziegler 2006). Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der Vorbereitungsgrad gering ist. Eine kurze Umfrage während der Planungen für die EURO 08 zeigte, dass sich daran wenig geändert hat. Ausnahmen bestehen dort, wo ein Krankenhaus eine formelle oder informelle Vereinbarung mit einer mit Radioaktivität umgehenden Institution eingegangen ist. So hat z. B. die Nuklearmedizinische Abteilung des SMZO einen hohen Übungsstand, da die Betreuung kontaminierter Personen aus dem IAEA SAL Seibersdorf jährlich aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung beübt wird und ein weiterer Kooperationsvertrag mit dem Atom- Institut besteht. Sonst gibt es punktuell Vorbereitungen. So verfügt beispielsweise das AKH Wien über Dekontaminationseinrichtungen und arbeitet z. Z. an der Erstellung einer CBRN-Alarm-Organisation. Während der Vorbereitungen für die EURO 08 wurden in mehreren Spielorten zwar Vorsorgen getroffen, damit Krankenhäuser auf Selbsteinweisern nach CBRN-Ereignissen reagieren können. Diese Vorsorgen in dauerhafte Ressourcen umzuwandeln, wird jedoch noch weiterer Maßnahmen bedürfen Medizinisches Management von Expositionen und Inkorporation Dem Autor sind keine organisierten Strukturen zur Behandlung von ARS-Patienten in Österreich bekannt. An einzelnen Krankenhäusern oder Kliniken punktuell bestehende Kenntnisse oder Vorbereitungen basieren in fast allen Fällen auf dem Engagement von Einzelpersonen.

18 16 3. Versorgungskonzept 3.1 Vorbemerkungen Bei Szenarien mit großräumigen Kontaminationen ist typischerweise eine Vorwarnphase gegeben, die ein Zeitfenster für Vorbereitungen bis zum Eintreffen der radioaktiven Wolke bietet. Im Gegensatz dazu zeigen Strahlenunfälle einen anderen zeitlichen Ablauf; wenn der Unfall als solcher erkannt wird, ist die Strahleneinwirkung bereits im Gange; Messergebnisse liegen zu diesem Zeitpunkt jedoch noch nicht vor. Die Einsatzmaßnahmen müssen daher schon beim Verdacht auf einen Strahlenunfall begonnen werden. Die Einsatzkräfte, v. a. die Feuerwehr, wenden dazu eine Standardtaktik für Gefährliche Stoffe aller Art an: die GAMS-Regel (Gefahr erkennen, Absperren, Menschenrettung durchführen, Spezialkräfte rufen), wie sie z. B. in der ÖBFV Richtlinie E09 beschrieben ist (siehe unten im Kapitel 3.3.1). Es ist durchaus sinnvoll, keine Insellösungen ausschließlich für Strahlenunfälle zu schaffen, sondern manche grundlegenden Aspekte der Ausbildung und Teile der Ausrüstung (v. a. die Schutzausrüstung 9 ) für alle Bereiche des Spektrums CBRN oder ABC nutzbar zu machen 10. Die GAMS-Regel stammt auch ursprünglich nicht aus dem Bereich des Strahlenschutzes, sondern wurde ursprünglich für Tankwagenunfälle (d. h. für flüssige chemische Gefahrstoffe) entwickelt und sieht in der Regel folgenden Ablauf für die Menschenrettung vor: Rettung aus der Gefahrenzone, Not-Dekontamination, Übergabe an den Rettungsdienst, medizinische Versorgung. Für den Einsatz bei Strahlenunfällen muss die GAMS-Regel aber adaptiert werden. 9 die weiter unten beschriebene Basis-Schutzausrüstung ist eigentlich ein Infektionsschutzset, das aber auch gegen Kontamination mit radioaktiven Stoffen ausreichenden Schutz bietet; bei chemischen Kontaminationen (toxische Substanzen) ist er Schutz erst nach einer Not-Dekontamination ausreichend, daher => GAMS-Regel 10 die Maßnahmen bei chemischer und bei radioaktiver Kontamination der Haut sind beispielsweise auch nahezu identisch, nur der zeitliche Ablauf ist unterschiedlich (z. B. IAEA EPR 2006 FR)

19 17 Die gesamte hier zitierte Literatur weist unisono darauf hin, dass hier eine medizinische Erstversorgung ( lebensrettende Sofortmaßnahmen ) Vorrang vor der Dekontamination haben muss. Dies wird wie folgt begründet: Erstens zeigt die Erfahrung, dass bei der Hilfeleistung an einem kontaminierten Patienten keine relevante Dosis für das medizinische Personal oder andere Helfer zustande kommt (siehe BUMED 2003, IAEA EPR 2006 FR, REACTS 2002, SSK 32). Es reicht völlig aus, sich gegen Kontamination der Körperoberfläche zu schützen; dazu genügen die in der Medizin üblichen standard precautions 11 : Handschuhe, (OP-)Maske besser: FFP3-Maske, Schutz-Brille, (OP-)Haube und (OP-)Mantel oder Einweg-Schutzanzug. Die o. a. Ausstattung mit einer FFP3 Maske oder ähnlichem wird im Folgenden als Basis- Schutzausrüstung bezeichnet. Zweitens: Die deterministischen Strahlenschäden haben (mit Ausnahme der Frühsymptome wie z. B. Erbrechen) eine Latenzzeit von Tagen bis Wochen. Wenn jemand nach einem Strahlenunfall lebensrettende Sofortmaßnahmen benötigt, dann nicht wegen der Strahlung, sondern infolge schwerer begleitender Verletzungen oder Erkrankungen. Wenn also (im seltenen Ausnahmefall) lebensrettende Sofortmaßnahmen erforderlich sind, sind diese unverzüglich zu beginnen (unter Basis-Schutzausrüstung; wenn diese nicht zur Verfügung steht, unter behelfsmäßigem Schutz wie unten beschrieben); sie dürfen diese keinesfalls verzögert werden, um die Dekontamination oder um Strahlenmessungen abzuwarten. Die Basis-Schutzausrüstung soll auch nach erfolgter (Not-)Dekontamination noch getragen werden. Es ist immer davon auszugehen, dass trotzdem noch Spuren des Stoffs am Verunfallten vorhanden sind. Meistens werden von Strahlenunfällen betroffene Personen überhaupt keine medizinische Symptomatik aufweisen. 11 ein guter Grundsatz ist,... bezüglich Selbstschutz wie bei einer bakteriellen Verunreinigung vorzugehen (SUVA 2001)

20 18 Die Literatur weist außerdem darauf hin, dass eine Kontamination mit radioaktiven Stoffen natürlich ehestmöglich beseitigt werden soll, dass aber Kontaminationen der Haut nur selten direkte gesundheitliche Auswirkungen haben und bezüglich der akuten Bedrohlichkeit (sowohl für den Betroffenen wie für die Helfer) keineswegs mit chemischen Kontaminationen insbesondere mit ätzenden Stoffen 12 verglichen werden können (z. B. SUVA 2001, BUMED 2003). Die Grundaussage der GAMS-Regel Dekontamination auf jedem Fall am Einsatzort kann daher für Strahlenunfälle so nicht aufrecht erhalten werden. Es sind verschiedene Vorgehensweisen möglich: (a) im Rahmen der GAMS-Regel wird eine Dekontamination (ohne Messung, durch Entkleiden und Abspülen) am Einsatzort durchgeführt als Standard geeignet, wenn keine dringliche medizinische Behandlung erforderlich ist (und dies ist meist der Fall) im Krankenhaus wird neben der diagnostischen Abklärung auch die Kontaminationskontrolle und Dekontamination durchgeführt der Transport erfolgt mit Basis-Schutzausrüstung für die Einsatzkräfte (b) am Einsatzort erfolgt eine Dekontamination mit messtechnischer Kontrolle des Dekontaminationserfolges und mit Freimessung, diese Vorgehensweise ist möglich, wenn: im Strahlenschutz ausreichend geschulte Kräfte anwesend sind (z. B. betrieblicher Strahlenschutz) das Radionuklid mit den vorhandenen Messgeräten sicher erfasst werden kann und kein Verdacht auf Inkorporation oder auf Exposition über dem zulässigen Grenzwert vorliegt (c) der Betroffene wird ohne Dekontaminations-Maßnahmen (unter Basis-Schutzausrüstung) ins Krankenhaus transportiert, diese Vorgehensweise ist (mit Vor-Verständigung des Krankenhauses) möglich, wenn: eine dringliche medizinische Behandlung erforderlich ist (durch eine begleitende Verletzung oder Erkrankung) es sich um eher gering gradige Kontaminationen und fragliche Inkorporationen handelt, die am Einsatzort messtechnisch nicht abgeklärt werden können Falls es nur zu einer ausschließlich externen Exposition (Bestrahlung von außen ohne Kontakt zum radioaktiven Stoff und ohne Kontamination) gekommen ist, sind weder Dekontamination noch Schutzmaßnahmen, die über die normale Hygiene hinausgehen, erforderlich. 12 in einer schönen Analogie wurden chemische Kontaminationen um die Dringlichkeit der Dekontamination zu unterstreichen mit nicht gelöschten Flammen auf der Haut verglichen; diese Metapher ist im Englischen besonders passend, da dort Verätzungen als chemical burns bezeichnet werden

21 19 Die Beurteilung des Risikos einer Kontamination (offene oder umschlossene radioaktive Stoffe? Beschädigungen an Behältern?) ist daher eine der wichtigsten Maßnahmen am Ort eines Strahlenunfalls. Nachdem dies aber Standardkenntnisse des Strahlenschutzes sind, wird diese Frage hier nicht näher behandelt. Auch andere allgemeingültige Grundlagen werden hier vorausgesetzt, aber nicht näher ausgeführt (siehe Kapitel 1.2): Einsatzführung, Zuständigkeiten der Einsatzleitung und der Behörden, Medienarbeit, Maßnahmen der Erste Hilfe und der Notfallmedizin (z. B. Reanimation). Zur Behandlung von Inkorporationen und zur Verabreichung von nuklearmedizinischen Antidota werden hier keine Angaben gemacht, weil diese Therapien sehr spezialisierte Kenntnisse voraussetzen, die den Rahmen dieses Plans weit überschreiten. Da dieser Plan für umschriebene Strahlenunfälle mit einzelnen bis wenigen Betroffenen gültig ist, werden naturgemäß auch keine Angaben zum Großschadens-Management oder zur Triage gemacht. Abschließend ist festzustellen, dass Strahlenunfälle nicht einer einzigen Einsatzorganisation oder einer einzigen medizinischen Fachrichtung zugeordnet werden können und daher ein Höchstmaß an interdisziplinärem Vorgehen erfordern. Dies trifft sowohl am Einsatzort zu: dort müssen sich Feuerwehr und Rettungsorganisationen aufeinander abstimmen und darüber hinaus mit der Exekutive und Behörden zusammenarbeiten. Im Krankenhaus müssen sich Ärzte verschiedener Fachrichtungen untereinander und mit Experten anderer Berufsgruppen wie z. B. Physikern koordinieren; in noch höherem Ausmaß gilt das natürlich für sogenannte komplizierte Strahlenunfälle (Kombination mit Trauma). Das für die Behandlung des Patienten optimale Gleichgewicht zwischen medizinischen diagnostisch-therapeutischen Maßnahmen und physikalisch-strahlenschützerischen Notwendigkeiten muss für jeden Einzelfall sowohl präklinisch als auch klinisch gefunden werden.

22 Stufenkonzept Bagatell(un)fälle können meist im Rahmen des betrieblichen Strahlenschutzes und der arbeitsmedizinischen Betreuung abgehandelt werden. Für alle Unfallereignisse, die über dieses Maß hinausgehen, sieht der vorliegende Teil des gesamtstaatlichen Interventionsplanes ein Stufenkonzept für die medizinische Diagnostik und Therapie nach Strahlenunfällen vor. Die erste Stufe besteht in den Maßnahmen der Einsatzorganisationen vor Ort. Sobald die Einsatzorganisationen am Unfallort tätig werden müssen, sieht dieser Plan vor, dass betroffene Personen zur weiteren Diagnostik und Therapie in ein Krankenhaus eingeliefert werden 13. Die Krankenhäuser werden (unbeschadet aller anderen Kategorisierungen entsprechend den bundes- und landesgesetzlichen Rechtsgrundlagen des Gesundheitswesens) ausschließlich für die Zwecke dieses Planes in die folgenden Gruppen eingeteilt. (Akut-) Krankenhäuser regionale Strahlen- Kompetenzzentren überregionale Strahlen- Kompetenzzentren alle Krankenhäuser, die über interne und / oder (unfall-) chirurgische Abteilungen verfügen und vom Rettungsdienst mit Akut-Patienten angefahren werden Krankenhäuser mit Abteilungen oder Instituten für Nuklearmedizin und Strahlentherapie, meist der Versorgungsebene Schwerpunkt-Krankenhaus zuzuordnen (Zentral-) Krankenhäuser der Maximalversorgung bzw. Unikliniken mit hämatologisch / intensivmedizinischer Kompetenz = mit Intensivstationen, Abteilungen für Nuklearmedizin, Instituten für Strahlentherapie und Zentren für Knochenmarkstransplantation Das Grundprinzip einer erfolgreichen Behandlung von Strahlenunfall-Patienten liegt in der Bildung interdisziplinärer Netzwerke, wie weiter unten noch betont werden wird. Es ist daher durchaus denkbar, dass die Funktion eines regionalen oder überregionalen Strahlen-Kompetenzzentrums nicht von einer einzelnen Krankenanstalt, sondern von einem Verbund von Krankenhäusern übernommen wird. 13 es soll nicht verhehlt werden, dass dies im Gegensatz zu den Empfehlungen der SUVA steht (siehe Anhang 2), welche die Abklärung ambulant vorsieht und die Hospitalisierung erst ab bestimmten Dosisgrenzwerten oder bei Erhebung bestimmter Befunde für erforderlich hält; es wird hier aber davon ausgegangen, dass ermächtigte Ärzte für Strahlenschutz und Arbeitsmediziner wohl über theoretische, nicht aber über klinische Kenntnisse der deterministischen Strahlenwirkungen verfügen und daher die strahlungsbezogene Expertise der Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten in den Krankenhäusern genutzt werden sollte

23 21 Der Begriff Strahlen-Kompetenzzentrum ist natürlich nur eine griffige Kurzbezeichnung; eine vollständige Bezeichnung könnte lauten: zur medizinischen Diagnostik und Therapie von Strahlenunfall-Patienten designiertes Krankenhaus auf regionaler bzw. überregionaler Ebene. In diesem Plan wird zur besseren Lesbarkeit ab dieser Stelle die Bezeichnung Strahlen- Kompetenzzentrum (auch ohne Anführungszeichen) verwendet. Für die o. a. Gruppen sieht dieser Plan die folgenden Aufgabenstellungen vor: Akut-Krankenhäuser regionale Strahlen- Kompetenzzentren überregionale Strahlen- Kompetenzzentren sind nicht für die medizinische Diagnostik und Therapie nach Strahlenunfällen vorgesehen, sollen aber in Hinblick auf Selbsteinweiser imstande sein, Basismaßnahmen durchführen zu können: Erkennung durch Hinweise des Betroffenen und Anamnese erste Dekontamination (sofern erforderlich), Wundversorgung erste Diagnostik Weiterleitung an das zuständige regionale oder überregionale Strahlen- Kompetenz zentren. sind bei bekannten Strahlenunfällen vom Rettungsdienst primär anzufahren; sollen die Diagnostik gezielt durchführen und die Therapie einleiten können: Maßnahmen des Krankenhauses fortführen definitive Diagnostik Kontaminationen nachweislich beseitigen (sofern erforderlich) selbst behandeln oder nächster Stufe zuführen sind bei bekannten Strahlenunfällen vom Rettungsdienst (sofern geografisch sinnvoll) primär anzufahren oder erhalten Patienten über die regionalen Strahlen-Kompetenzzentren zugewiesen: Maßnahmen des regionalen Strahlen-Kompetenzzentrums fortführen definitive Diagnostik definitive Therapie aller Arten v. Strahlenschäden (auch Inkorporation) Für alle Fragen, die selbst auf der Ebene des überregionalen Strahlen-Kompetenzzentrums nicht geklärt werden können, steht das Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN) der WHO und IAEA für Konsultationen und in Extremfällen für die Übernahme des Patienten zur Verfügung (siehe Kapitel 2.3, Anhang 8).

24 Ablauf der medizinische Diagnostik und Therapie bei Strahlenunfällen Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass dieser Plan die medizinischen Maßnahmen nach Strahlenunfällen zum Inhalt hat (siehe Kapitel 1.2). Andere Aspekte werden hier nicht not wendigerweise abgehandelt. Allgemeingültige Grundlagen werden vorausgesetzt, aber nicht näher ausgeführt: allgemeine Schadstoff- und Strahlenschutz-Taktik, Abläufe der Erste Hilfe und der Notfallmedizin (z. B. Reanimation), katastrophenmedizinische Grundlagen wie Triage oder Großschadens-Management, Krankenhaus-Alarm- oder Katastrophenplanung, Zuständigkeiten der Behörden, Meldepflichten, Einsatzleitung, Medienarbeit, usw. Weiters ist zu beachten, dass die Vorschriften des Arbeitnehmerschutzes auch während der medizinischen Versorgung nach Strahlenunfällen volle Gültigkeit behalten und nicht ignoriert werden dürfen. Am wichtigsten ist aber der folgende Hinweis: Der hier beschriebene Versorgungsablauf soll zur Unterstützung im Einsatzfall, vor allem aber als Gedankengerüst für die vorbereitende Planung dienen. Da jeder Unfall aber Unwägbarkeiten beinhaltet, die nicht umfassend mit einem Plan erfasst werden können, kann vom Inhalt nach individueller Einschätzung jederzeit abgewichen werden, wenn es erforderlich erscheint. Der hier beschriebene Ablauf wird auch immer (im Rahmen der vorbereitenden Planung) an die örtlichen Gegebenheiten anzupassen sein Am Unfallort Erkennung und Erstmaßnahmen durch betriebliche Helfer oder Einsatzorganisationen Die meisten Unfälle geschehen erfahrungsgemäß im betrieblichen Umfeld und betreffen beruflich strahlenexponierte Personen.

25 23 Viele dieser Unfälle (v. a. Bagatell-Unfälle) können im Betrieb im Rahmen des betrieblichen Strahlenschutzes und der arbeitsmedizinischen Betreuung abgehandelt werden durch: Zuziehung des Strahlenschutzbeauftragten Zuziehung eines ermächtigten Arztes für Strahlenschutz Dekontamination und Freimessung Sofortuntersuchung gemäß 34 AllgStrSchV Dies entspricht der Vorgangsweise (b) im Kapitel 3.1. Falls weitere Maßnahmen und das Eingreifen von Einsatzkräften erforderlich sind, ist beim Notruf darauf hinzuweisen und folgende Informationen weiterzugeben: ein Strahlenunfall liegt vor Anzahl der Betroffenen die Möglichkeit einer Kontamination besteht / besteht nicht Der Betrieb kann die Maßnahmen der Einsatzkräfte unterstützen: durch eine fachkundige Person (meist der Strahlenschutzbeauftragte), die über die Art der Strahleneinwirkung Auskunft geben kann, begleitet den Betroffenen oder gibt Erreichbarkeit bekannt Charakteristika der Unfallverursachenden Anlage bzw. des Umgangs Umstände der Exposition ggf. durch Rücknahme kontaminierter Gegenstände und kontaminierten Abfalls Bei Unfällen außerhalb des betrieblichen Umfelds oder bei Anforderung durch den betroffenen Betrieb werden die Einsatzkräfte, das sind v. a. Feuerwehr, Rettungsdienst und Polizei, tätig. Diese wenden für die Erstmaßnahmen bei Unfällen mit gefährlichen Stoffen (im weitesten Sinne) die GAMS-Regel an (Vorgangsweise (a), Kapitel 3.1). Diesbezüglich wird an die Ausbildungs- und Einsatzunterlagen der Einsatzkräfte verwiesen, besonders erwähnt sei die ÖBFV Richtlinie E09 Einsatz beim Vorhandensein radioaktiver Stoffe. Bis das Gegenteil bewiesen ist, wird bei den Erstmaßnahmen vom Vorhandensein einer Kontamination ausgegangen.

26 24 Wie bereits im Kapitel 3.1 erläutert, muss die GAMS-Regel für den Einsatz bei Strahlenunfällen aber dahingehend adaptiert werden, dass im Fall der Notwendigkeit von lebensrettenden Sofortmaßnahmen diese Vorrang vor Dekontamination und Messung haben. Die GAMS-Regel beinhaltet folgende Maßnahmen, die ohne eine Messung abzuwarten, bei bloßem Verdacht auf das Vorliegen eines Strahlenunfalles eingeleitet werden: G Gefahr erkennen durch Hinweise des Betroffenen oder ortskundiger Personen durch Kennzeichnung A Absperren zuerst ohne Messung in m Abstand von der vermuteten Strahlenquelle oder Kontamination M Menschenrettung betroffene Personen sind aus der oben unter (A) abgesperrten Gefahrenzone zu bringen die GAMS-Regel weist diese Aufgabe primär der Feuerwehr zu, sie muss aber auch vom Rettungsdienst wahrgenommen werden (falls die Feuerwehr noch nicht eingetroffen ist) Wenn die betroffene Person lebensrettender Sofortmaßnahmen bedarf, so sind diese unverzüglich unter bestmöglichem Selbstschutz zu beginnen, ohne Dekontamination oder Messung abzuwarten. Dieser Selbstschutz besteht idealerweise aus der Basis-Schutzausrüstung wie im Kapitel 3.1 beschrieben; zumindest aber aus Handschuhen (2 Paar übereinander) und aus der best möglichen behelfsmäßigen Abdeckung der Körperoberfläche (z. B. Regenjacke, Kopfbedeckung...). Sobald als möglich erfolgt eine Not-Dekontamination durch Entkleiden und Abspülen der Haut. Lebensrettende Sofortmaßnahmen und Not-Dekontamination sind als Teil der Menschenrettung (M) zu betrachten. Da aber in den meisten Fällen kein akuter Notfall vorliegt, kann diese Not-Dekontamination durch Entkleiden und Abspülen aber nicht nur als notfallmäßiges Abwaschen, sondern durchaus mit der nötigen Sorgalt durchgeführt werden, um unnötige Verschleppung zu vermeiden. Wenn Messgeräte in angemessener Zeit zur Verfügung stehen, kann die Dekontamination auch durch Messungen unterstützt werden.

27 25 Zur GAMS-Regel gehört noch der letzte Punkt: S Spezialkräfte rufen dieser Punkt beinhaltet (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): 1. die Alarmierung aller notwendigen Einsatzorganisationen: Feuerwehr, Rettungsdienst und Polizei 2. die Alarmierung von Strahlenschutz-Stützpunkten der Einsatzorganisationen (v. a. der Feuerwehr) 3. die Verständigung der zuständigen Behörden 4. ggf. die Zuziehung von Interventionspersonal (im Wege der Behörde) 5. ggf. die Anforderung von Assistenzleistungen des Bundesheeres (im Wege der Behörde) Betroffene Personen werden im Zuge der GAMS-Regel an die Rettungsorganisation übergeben, rettungsdienstlich bzw. notfallmedizinisch versorgt und in ein Krankenhaus transportiert. Falls dieser Transport aufgrund begleitender Verletzungen oder Erkrankungen als dringlich eingestuft wird, soll er nach der Not-Dekontamination (durch Entkleiden und Abspülen der Haut) unverzüglich durchgeführt werden. In Situationen höchster Dringlichkeit (z. B. Reanimation, nicht stabilisierbare Blutung im Abdomen) ist es sogar denkbar, die Not-Dekontamination zu unterlassen (Vorgangsweise (c), Kapitel 3.1). Das angefahrene Krankenhaus ist davon unbedingt so früh als möglich zu verständigen. Der Selbstschutz bleibt derselbe wie beim Transport nach Not-Dekontamination: idealerweise Basis-Schutzausrüstung, zumindest aber Handschuhe (2 Paar übereinander) und bestmögliche behelfsmäßige Abdeckung der Körperoberfläche (z. B. Regenjacke, Kopfbedeckung...). Zur Erinnerung: Meistens werden von Strahlenunfällen betroffene Personen überhaupt keine medizinische Symptomatik aufweisen. Sofern der Betroffene nicht nachgewiesenermaßen frei von Kontamination ist, gilt für die medizinische Versorgung und den Transport: Basis-Schutzausrüstung tragen Staubmaske oder FFP3-Maske für den Betroffenen den Betroffenen einhüllen (Decke) nicht zusammen mit anderen Personen transportieren

28 26 Es empfiehlt sich immer, folgende allgemeine Schutzmaßnahmen einzuhalten: verdächtige Stoffe nicht berühren, nicht aufwirbeln Verhalten wie an einem Tatort! bis zur Körperreinigung nach der Übergabe im Krankenhaus nicht essen, nicht trinken und nicht rauchen mit offenen Wunden oder Hautkrankheiten keine Tätigkeiten mit Kontaminations-Gefahr ausüben 3A-Regel einhalten: Abstand Aufenthaltsdauer Abschirmung (weitere A s: Abklingen, Abschalten) Beim Vorhandensein von Wunden gilt: Wunden, die im kontaminierten Bereich liegen, ausspülen und danach keimfrei abdecken Wunden, die außerhalb des kontaminierten Bereiches liegen, keimfrei abdecken (vor der Dekontamination) Bei der Versorgung ist weiters zu beachten: betroffene Person einhüllen (Wärmeerhalt, Schutz vor Verschleppung) Erste Hilfe -Maßnahmen für begleitende Verletzungen oder Erkrankungen je nach Erfordernis durchführen Transportfahrzeug vorbereiten 14 : Plastikplane unter Krankentrage ev. Plastikplane an der Wand neben der Trage befestigen Für die weitere Abklärung ist es hilfreich, wenn vor Ort möglichst viele Informationen zusammengetragen werden: Umstände des Unfalles möglichst genau erfragen vom Betroffenen von anderen Einsatzkräften (Feuerwehr) von orts- und fachkundigen Personen (z. B. Strahlenschutzbeauftragter) vorhandene Unterlagen möglichst mitnehmen Transportpapiere, Anlagenbeschreibungen 14 es ist keinesfalls erforderlich, das gesamte Fahrzeug mit Plastikfolie auszukleiden (wie manchmal in der Literatur empfohlen wird)!

29 27 Messwerte notieren Kontaktdaten von fachkundigen Personen (z. B. Strahlenschutzbeauftragter) notieren oder, wenn möglich, Begleitung des Betroffenen veranlassen Dieser Plan empfiehlt, alle betroffenen Personen (mit Ausnahme der oben erwähnten Bagatellfälle in Betrieben) zur weiteren Abklärung in ein Strahlen-Kompetenzzentrum (regional oder überregional) gemäß Kapitel 3.2 zu hospitalisieren. Das angefahrene Krankenhaus soll eine möglichst detaillierte Vor-Information erhalten. Diese soll zunächst im Wege der Leitstelle übermittelt werden. Falls möglich, soll ein direktes Gespräch mit dem Verantwortlichen im Ziel-Krankenhaus erfolgen. ein Strahlenunfall liegt vor Anzahl der Betroffenen Art des Unfalls mit welchem Gerät? bei welcher Tätigkeit? welcher radioaktive Stoff? (sofern bekannt) die Möglichkeit einer Kontamination besteht / besteht nicht Dekontamination wurde vor Ort durchgeführt / nicht durchgeführt Betroffener hat erbrochen / hat nicht erbrochen 15 begleitende Verletzungen oder Erkrankungen bestehen / bestehen nicht ( komplizierter Strahlenunfall?) voraussichtliche Eintreffzeit Bei der Kontaktaufnahme ist zu erfragen, über welchen Eingang ein vermutlich kontaminierter Betroffener in das Krankenhaus gebracht werden soll. Es ist nicht zu erwarten, dass alle diese Informationen sofort in vollen Umfang vorliegen. Es empfiehlt sich, die Verständigung des Krankenhauses nicht zu verzögern, bis alle Fragen geklärt sind. Eine erste Information soll so früh als möglich erfolgen, weitere Aktualisierungen sollen möglichst durch direkten Kontakt bei jeder Änderung der Lage mitgeteilt werden. 15 Hinweis: Falls bei einem Strahlenunfall ein Betroffener erbricht, ist dies als typisches Frühsymptom und als wichtiger Hinweis auf eine Strahleneinwirkung zu bewerten; diese Information muss daher an das Krankenhaus weitergegeben werden

30 28 Bei der Übergabe im Krankenhaus ist zu beachten: patientenbezogene Übergabe nach rettungsdienstlichen Standards durchführen alle bisher erhobenen Informationen und Unterlagen weitergeben den Aufnahmebereich erst nach Freigabe durch den Strahlenschutz-Verantwortlichen des Krankenhauses verlassen sich selbst auf Kontamination kontrollieren lassen das Fahrzeug auf Kontamination kontrollieren lassen Eigendekontamination nach Anweisung des Strahlenschutz-Verantwortlichen des Krankenhauses durchführen Fahrzeugreinigung nach den Vorgaben der Rettungsorganisation durchführen wenn nötig, Fachpersonal oder Vorgesetzte konsultieren Sobald die Gefahrenzone abgesperrt und Betroffene abtransportiert sind, kann am Einsatzort die Lage als stabilisiert betrachtet werden. Strahlenschutzkräfte der Einsatzorganisationen werden nun auf Anordnung der zuständigen Behörde die weiteren Maßnahmen zur Bewältigung des Strahlenunfalles durchführen. Diese werden hier nicht näher behandelt. Nur die folgenden Punkte seien erwähnt: Zweifellos erfolgt nun eine weitere Erhebung der Unfallumstände, welche nützliche Daten zur Dosisabschätzung liefern wird. Solche Informationen sollen unverzüglich auch an die Rettungsorganisation und an das Krankenhaus übermittelt werden. Zu den grundlegenden Aufgaben der Strahlenschutztaktik gehört auch, wie im Kapitel 3.1 erwähnt, die definitive Abklärung, ob eine Kontamination vorhanden ist oder nicht. Sobald das Ergebnis feststeht (oder sobald sich an der bisherigen Einschätzung etwas Wesentliches ändert), sind Rettungsdienst und Krankenhaus umgehend zu verständigen. Der Abtransport von Betroffenen soll aber nicht bis zur Klärung dieser Frage verzögert werden. Kontaminierte Abfälle und Gegenstände (v. a. die bei der Not-Dekontamination entfernte Kleidung) sind dicht zu verschließen (Plastiksäcke), zu kennzeichnen und für weitere Erhebungen möglichst genau zu beschriften. Wenn Messungen durchgeführt werden, ist das Ergebnis ebenfalls dem aufnehmenden Krankenhaus mitzuteilen. Auf Anforderung ist die z. B. kontaminierte Kleidung zur Messung ins Krankenhaus zu transportieren.

31 Erkennung und Basisversorgung in Akut-Krankenhäusern Als Akut-Krankenhäuser bezeichnet dieser Plan vom Rettungsdienst angefahrene, aber nicht zur Behandlung von Strahlenunfall-Patienten designierte Krankenhäuser. Diese sollen im Rahmen eines Strahlenunfalles natürlich nicht vom Rettungsdienst als Transportziel gewählt werden. Es ist aber durchaus denkbar, dass der Strahlenunfall vom Rettungsdienst nicht erkannt wurde und daher der Betroffene in das örtlich zuständige Akut-Krankenhaus gebracht wird. Wie die publizierte Erfahrung zeigt, ist es sehr wahrscheinlich, dass Personen, die nach einem Strahlenunfall ein Krankenhaus aufsuchen, ohne den Rettungsdienst zu verständigen, sich (in Unkenntnis der Notfallplanungen) als Selbsteinweiser an das nächstgelegene oder an ein ihnen vertrautes Krankenhaus wenden. Daher sollte jedes Akut-Krankenhaus zumindest Basismaßnahmen durchführen können, um die folgenden Ziele zu erreichen: notwendige medizinische Versorgung durchführen unter Beachtung der Grundsatzes Vorrang von lebensrettenden Sofortmaßnahmen vor Dekontamination und Messung Schutz des eigenen Personals (gegen Kontamination und Inkorporation) sicherstellen Verschleppung vermeiden, Kontamination reduzieren das Management kontaminierter Wunden einleiten erste Schritte der strahlenunfallbezogenen Diagnostik durchführen dem eigenen Personal Sicherheit durch Wissen vermitteln Der letzte Punkt ist von besonderer Wichtigkeit. Das Personal soll wissen, dass die externe Dosisbelastung infolge Kontamination eines Patienten gering ist, dass mit Basis-Schutzausrüstung ein ausreichender Schutz gegen Kontamination möglich ist und dass unter Einhaltung der im Kapitel angeführten Schutzmaßnahmen keinerlei gesundheitliche Gefährdung zu erwarten ist. Falls Lebensrettende Sofortmaßnahmen erforderlich sind, werden diese unter Basis- Schutzausrüstung (s. Kapitel 3.1 und 3.3.1) unverzüglich begonnen. Als Schutzkleidung kann im Krankenhaus vorhandenes Material verwendet werden: OP-Mäntel, OP-Hauben, OP-Masken. Zusätzlich ist ein Augenschutz (Schutzbrille) anzuraten.