Gesundheitssysteme in Deutschland und im internationalen Vergleich. Josef Hilbert & Anna Nimako-Doffour,

Transkript

1 Gesundheitssysteme in Deutschland und im internationalen Vergleich Josef Hilbert & Anna Nimako-Doffour,

2 Übersicht 1. Grundstrukturen von Gesundheitssystemen 2. Das deutsche Gesundheitssystem - Regulierung - Finanzierung - Leistungserbringung 3. Internationaler Vergleich

3 I. Grundstrukturen von Gesundheitssystemen

4 Zentrale Aufgaben eines Gesundheitssystems Planung, Bereitstellung, Durchführung und Finanzierung von Einrichtungen und Maßnahmen zur: Prävention Kuration Rehabilitation Pflege

5 Ziele eines Gesundheitssystems WHO (2000) Gesundheitssysteme lassen sich messen an dem Gesundheitsniveau einer Bevölkerung inwieweit es eingeht auf die Bedürfnisse der Bevölkerung (Würde, Selbstbestimmung etc.) an der gerechten Verteilung der finanziellen Lasten EU (2001) Gesundheitssysteme zeichnen sich aus durch Zugang für Alle hohe Qualität langfristige Finanzierbarkeit

6 Ein Ausflug in die Geschichte Bismarck versus Beveridge Zwei Grundtypen: Versichert sind Arbeiter bzw. Erwerbstätige Finanzierung erfolgt gestaffelt nach Einkommen Die Bemessung der Geldleistung beruht auf der Grundlage der ausgefallenen Löhne Versichert ist die gesamte Bevölkerung Finanzierung durch das Staatsbudget (Steuern) Einheitliche Pauschalleistungen

7 Gesundheitssysteme in Europa Trend zur Vermischung und Annäherung beider Systeme: Wirtschaftliches und soziales Klima ändert sich Demografischer Wandel Problem: BIS: Immer weniger Beitragszahler müssen Leistungen für immer mehr Nicht mehr Beitragszahler leisten BEV: Anwachsen der älteren Bevölkerung führt zu erhöhtem Steueraufkommen

8 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Staatliches Gesundheitssystem Sozialversicherungs modell Marktwirtschaftliches Gesundheitssystem Finanzierung Staat Steuern Sozialversicherung Beiträge Privat Prämien, Zuzahlungen etc. Leistungserbringung Öffentlich Zentralstaat, Region, Distrikt Not for profit Karitativ, freigemeinnützig For profit privat Quelle: Eigene Darstellung, nach Simon 2007

9 Grundzüge des staatlichen Modells Leistungserbringung durch staatliche Einrichtungen finanziert aus Steuermitteln zentralstaatliche Planungsvorgaben Zugang für alle Bürger frei Tendenzen Großbritannien, Schweden und Dänemark

10 Grundzüge des Sozialversicherungsmodell Regulierung wird durch den Staat wahrgenommen Finanzierung erfolgt aber durch Sozialversicherungsbeiträge Versorgungsleistung erfolgt durch öffentliche, private und freigemeinützige Anbieter / Einrichtungen Versorgung der Versicherten ist durch Versorgungsverträge zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringern gewährleistet Tendenzen Deutschland, Niederlande, Frankreich

11 Grundzüge des marktwirtschaftlichen Modells Staat gibt allg. Rahmenbedingungen vor Rest unterliegt Angebot und Nachfrage Leistungserbringung durch privaten Anbieter Finanzierung durch private Beiträge und Selbstzahlungen Tendenzen USA

12 II. Das deutsche Gesundheitssystem Regulierung Finanzierung Leistungserbringung

13 Die Regulierung des deutschen Gesundheitssystems Grundphilosophie: Der Staat ist die oberste und letztendscheidende Instanz für die Regulierung des Gesundheitssystems. Hierbei soll er sich aber weitgehend auf eine allgemeine Rahmensetzung beschränken. Die nähere Ausgestaltung des Versorgungssystems wird in der Regel den Verhandlungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern überlassen. Das Nähere regelt.

14 Beispiele für staatliche Regulierung Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen und die Vergütungssysteme sind gesetzlich geregelt; Bundesweite gesetzliche Vorgaben für die Bedarfsplanung und Niederlassung von Ärzten; Bundesländer haben eine staatliche Krankenhausplanung.

15 Exkurs: Wer ist der Staat? Der Staat ist in Deutschland kein einheitlicher Akteur, sondern vielfältig untergliedert: Aufgaben der Regulierung werden auf verschiedene Ebenen und Institutionen verteilt Wichtigste Differenzierung ergibt sich aus dem Organisationsprinzip des föderalen Bundesstaates vertikale Gewaltenteilung zwischen dem Bund und den 16 Bundesländern

16 Institutionen und Einrichtungen auf Bundesebene Oberste Verwaltungsbehörde: Bundesministerium für Gesundheit Zentrale Einrichtungen: Robert-Koch-Institut (Beobachtung von Krankheiten und Gesundheitsgefahren.Ableiten und Begründen der erforderlichen Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit) Paul-Ehrlich-Institut (prüft und bewertet Nutzen und Risiko biomedizinischer Human-Arzneimittel und immunologischer Tierarzneimittel) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Bundesversicherungsamt

17 Institutionen und Einrichtungen auf Landesebene Oberste Verwaltungsbehörde: Das jeweilige Sozial- oder Gesundheitsministerium Zentrale Aufgabe ist die Durchführung und Überwachung der Bundes- und Landesgesetze für den Bereich der Gesundheit Aufstellung und Fortschreibung von Krankenhausplänen und Investitionsförderprogrammen Träger von Versorgungseinrichtungen (Universitätskliniken, Landeskrankenhäuser) Weitere Ebenen: Landesgesundheitsämter, Landesbehörden

18 Gemeinsame Selbstverwaltung als wichtiger Bestandteil der Regulierung Kostenträger und Leistungserbringer entscheiden in Verschiedenen gemeinsamen Gremien über zentrale Fragen der Leistungserbringung und Vergütung: Zulassungsausschüsse, die über die ärztlichen Zulassungen entscheiden Ausgestaltungen der Leistungskataloge der gesetzlichen Krankenversicherungen im Gemeinsamen Bundesausschuss Konfliktregulierung ist gesetzlich geregelt

19 II. Das deutsche Gesundheitssystem Regulierung Finanzierung Leistungserbringung

20 Finanzierung des Gesundheitswesens Akteure, die an der Finanzierung beteiligt sind: Sozialversicherungen Öffentliche Haushalte Arbeitgeber Private Krankenversicherungen Private Haushalte

21 Das Krankenversicherungssystem Es besteht ein historisch gewachsenes Krankenversicherungssystem mit: - Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) - Private Krankenversicherung (PKV) Historische Wurzel der GKV ist die Bismarck sche Sozialgesetzgebung von 1883 Die PKV entstand zwischen den beiden Weltkriegen Beide Versicherungen decken weitgehen dieselben Gefahren (Krankheits- und Pflegebedürftigkeit) ab, es bestehen jedoch gravierende Unterschiede in der Finanzierung Seit 1995 ergänzend die Pflegeversicherung

22 Das Krankenversicherungssystem Unterschiedliche Abrechnung GKV und PKV: GKV PKV Beitrag Abrechnung Beitrag Abrechnung Mitglied Leistungserbringer Mitglied Leistungserbringer Behandlung Behandlung

23 Grundprinzipien der Krankenversicherungen GKV versus PKV GKV Solidarprinzip: allen Versicherten stehen die gleichen Leistungen zu, unabhängig vom jeweiligen Beitrag, persönlichem gesundheitlichen Risiko, Eintrittsalter und Familienstand. Sachleistungsprinzip: Die Versicherten haben Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung bei den Leistungserbringern, die durch Verträge mit den Krankenkassen verbunden sind. PKV Kostenerstattungsprinzip: Der Patient begleicht die Rechnung seines Arztes und lässt sich das Geld anschließend von der Versicherung zurückerstatten.

24 Wer ist GKV versichert? ca. 90% der Versicherten Alle Personen, die über ein Bruttoeinkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze verfügen Deren Familie im Rahmen der Familienversicherung (Partner und Kinder) Freiwillig Versicherte

25 Zeit für Reformen Bürgerversicherung versus Kopfpauschale Die Kopfpauschale sieht einen einheitlichen Beitrag für alle vor, der Arbeitgeberanteil entfällt, Einkommensschwache werden subventioniert Die Bürgerversicherung sieht einen einkommensabhängigen Beitrag vor, versichert die gesamte Bevölkerung und schafft damit die PKV langfristig ab Kompromiss: Gesundheitsfonds

26 Der Gesundheitsfonds ist seit dem in Kraft getreten bündelt die Finanzströme der GKV Risikostrukturausgleich Staat Bundeszuschuss Versicherte Beiträge Gesundheitsfonds Kranken kassen

27 Finanzierungsquellen des Gesundheitsfonds Krankenversicherungsbeiträge 15,5% der beitragspflichtigen Einnahmen Versicherter: 8,2% Arbeitgeber: 7,3% Steuerfinanzierter Bundeszuschuss ca. 14 Milliarden Euro jährlich Das entspricht 8% des Ausgabevolumens der GKV

28 Kennzeichen der Privaten Krankenversicherung Die PKV finanziert sich durch Beiträge, diese werden nach dem Äquivalenzprinzip berechnet Die Übernahme der Beiträge geschieht zum einen durch die Mitglieder zum andern durch die Beiträge durch Arbeitgeber Die Versicherten treten bei Inanspruchnahme einer Leistung in Vorkasse Nach Einreichung der Rechnung erstattet das Versicherungsunternehmen den Betrag zurück PKV-Versicherte können Versicherungstarife selbst auswählen Es wird vertraglich festgelegt, welche Leistungen zu welchen Beiträgen erbracht werden Der Versicherte kann nur die Leistungen in Anspruch nehmen, die er auch tatsächlich finanziert Ein Umlageverfahren nach dem Solidaritätsprinzip bleibt somit in der privaten Krankenversicherung aus

29 Pflegeversicherung Seit 1995, als Reaktion auf den soziodemografischen Wandel Jede(r) ist versicherungspflichtig. Alle Krankenversicherungen, privat und gesetzlich, müssen Pflegeversicherungen anbieten. Leistungen nach Stufen gestaffelt. Keine Vollversicherung, eher teilkasko. Beitragssatz ,35 % vom Bruttoeinkommen, bis zur Beitragsbemessungsgrenze (Sonderregelung in Sachsen, da dort am Buß- und Bettag noch Feiertag ist.) Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten für Kinderlose

30 II. Das deutsche Gesundheitssystem Regulierung Finanzierung Leistungserbringung

31 Akteure der Leistungserbringung Öffentliche Träger Bund: Bundeswehrkrankenhäuser Bundesländer: Universitätskliniken und Landeskrankenhäuser Kommunen: Versorgung durch Kommunalkrankenhäuser Freigemeinnützige Träger Krankenhäuser, Sozialstationen und Pflegeheime oftmals kirchliche Trägerschaft Private Träger selbstständige Gesundheitsberufe Private Krankenhäuser

32 Zusammenfassung Stärken des deutschen Gesundheitssystems Leistungsfähige Strukturqualität = große Zahl an Ärzten, Fachärzten, Zahnärzten, Therapeuten, Pflegekräften und Krankenhausbetten Praktisch keine Wartezeiten und demnach auch keine Wartelisten (einzige Ausnahme =Transplantationen) Überdurchschnittliche Effektivität der Gesundheitsleistungen = niedrige Mortalitätsraten Leistungsstarkes Sozialsystem Patientenrechte

33 Zusammenfassung Schwächen des deutschen Gesundheitssystems Hohe Pro-Kopf Ausgaben = Frage der zukünftigen Finanzierbarkeit Wildwuchs an Funktionärsherrschaften innerhalb der Struktur = neben dem Bundesgesundheitsministerium gibt es 16 Landesministerien sowie auf Bundesebene Kassenärztliche Vereinigungen und Kammern, dazu rund 200 gesetzliche Krankenkassen PKV/GKV = das Nebeneinander zweier Versicherungsformen führt zu einer Zweiklassen-Medizin und dazu, dass Besserverdiener nicht in das Solidaritätsystem einzahlen Sektorengrenze ambulant/stationär/reha = Schwachstelle in der Koordination zwischen Leistungsebenen Unzureichende Patienteninformation oder aufklärung über Behandlungsvorgehen, innovative Methoden, Medikamente, Nebenwirkungen

34 III. Internationaler Vergleich

35 Das Gesundheitssystem von Großbritannien Einführung des National Health Service (NHS) im Jahr 1946 Der über Steuern finanzierte NHS ersetzt das bisherige System der staatlichen Krankenversicherung Umbruch: Gesundheitsversorgung erhält den Status eines Staatsbürgerrechts Hintergrund Keine einheitliche Regelung, Krankenversicherung versicherte nur Arbeiter, nicht deren Familie und keine stationären Leistungen Starke gesundheitliche Ungleichheiten Ziel Alle Teile der Gesellschaft sollen Anspruch auf Absicherung in sozialen und gesundheitlichen Krisensituationen haben

36 National Health Service Überwiegend aus Steuergeldern finanziert Mitgliedschaft für alle verpflichtend Grundversorgung umfasst alle allgemein- und fachärztlichen, ambulant und stationär durchgeführten Behandlungen sowie die Unterbringung in Pflegeeinrichtungen. Kostenlose Behandlung Beitragssatz wird vom Staat festgelegt. Finanzierung läuft über Finanzministerium Die Finanzierung erfolgt zu 83% als allgemeinen Steuereinnahmen und zu einem geringen Teil aus Sozialversicherungsbeiträgen (National Insurance Fund)

37 Organisationsstrukturen Im Mittelpunkt der Leistungsorganisation stehen die Primary Care Trusts (PCT) PCT sind dazu verpflichtet, den Versorgungsbedarf bestimmter Gebiete zu ermitteln und zu gewährleisten mehr Management, weniger Wettbewerb und deutlich mehr Kooperation Sie finanzieren die Leistungen der Allgemeinärzte etc. Leistungen werden zum Teil durch eigene Einrichtungen erbracht, teils durch Kooperationen Hausärzte als wichtige Gatekeeper

38 Kritik am NHS Unterfinanzierung sorgt für lange Wartezeiten und Unterversorgung Reformbedarf Kosten sollen vor allem durch Verwaltungsumstrukturierung gesenkt werden Schließung der PCT Wettbewerbserhöhung

39 Das Gesundheitssystem der Schweiz Mischung aus Kopfpausschale und Bürgerversicherung Reform von 1996 Zuvor bestand ein völlig freier Versicherungsmarkt Finanzierung durch festgelegte Prämien Jede Person, die sich in der Schweiz aufhält, muss sich innerhalb von drei Monaten nach der Einreise versichern. Der Versicherte kann den Krankenversicherer (Krankenkasse) frei wählen. Dieser muss ihn unabhängig von seinem Alter und seinem Gesundheitszustand akzeptieren.

40 Zusatzversicherungen Jeder Krankenversicherer darf neben der mit Gewinnverbot belegten Grundsicherung auch Zusatzversicherungen anbieten. Die Zusatzversicherungen lassen sich in zwei Kategorien gliedern: Ambulante Zusatzversicherungen: Leistungen für Alternativmedizin, Zahnärztliche Versorgung, Behandlung im Ausland etc. Spitalversicherungen: Spital Privat, Spital Allgemein, Spital Halbprivat, Spitaltaggeld

41 Finanzierung Finanzierung 2/3 Kopfpauschalen, 1/3 Steuern Durchschnittliche Prämie 2007: 313 CHF (191 ) Unterschiede zw. Kantonen: 216 CHF (132 ) CHF (258 ) Einkommensschwache erhalten steuerfinanzierte Zuschüsse Seit 1996 Prämie pro Kopf im Ø um jährlich 5% gestiegen - zeitgleich Stagnation der Haushaltseinkommen

42 Das US - Gesundheitssystem Zahlen und Fakten Im internationalen Vergleich das teuerste Gesundheitssystem Seit 1980 mehr als verzehnfacht: 2,6 Billionen Dollar jährlich (18% BIP) Pro-Kopf-Ausgaben doppelt so hoch wie in Deutschland Es fehlt an Kostendämpfungsmechanismen Dominanz der Leistungserbringer und Pharmaindustrie Einziges westliches Land, in dem es keine umfassende staatliche bzw. obligatorische Absicherung im Krankheitsfall gibt. Versicherte: Privat Versicherte (56%), Bundesprogramme (Medicaid + Medicare, 28%), Nicht Versichert (16%), underinsured (zahlreiche Amerikaner)

43 Versicherungsmöglichkeiten Privat Krankenversicherung Durch den Arbeitgeber gefördert: 18% zahlt der Arbeitnehmer, bei einer Familienversicherung 29% Den Rest trägt der Arbeitgeber (Stand 2010) Medicare Versichert Rentner und einige jüngere Behinderte im Krankheitsfall Ca. 45 Mio. Amerikaner sind durch den Medicare abgesichert. Es gibt 4 Teilprogramme:, die unterschiedliche Leistungsbereiche & Organisationsformen abdecken a. Leistungen im Falle einer Krankenhausbehandlung und Pflegedürftigkeit b. Leistungen im Falle einer Behandlung durch niedergelassene Ärzte

44 Versicherungsmöglichkeiten/ Finanzierung Medicare c. Versicherte können sich auf freiwilliger Basis eine Health Maintenance Organizations (HMOs): Versorgung durch eigene Krankenhäuser und Ärzte, Hausarzt oder eine Preferred Provider Organizations (PPOs): Netzwerk von niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen, behandeln Patienten für geringeres Entgelt; Kosten für Behandlungen an Einrichtungen außerhalb des Netzwerkes werden anteilig übernommen absichern. d. Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente werden hier abgedeckt. Finanziert sich zu 38% aus Sozialversicherungsbeiträgen der aktiven Beschäftigten, zu 40% aus Steuermitteln und zu 13% aus Beiträgen der Versicherten. (Stand 2012)

45 Versicherungsmöglichkeiten/ Finanzierung Medicaid Versichert sozial Schwache mit geringem Einkommen und wenig Vermögen unter 65 Jahren. Ca. 62 Mio. Amerikaner sind durch den Medicaid abgesichert. Leistungen Behandlung im Krankenhaus Behandlung durch niedergelassene Ärzte Leistungen im Falle von Schwangerschaft, Impfungen für Kinder, häusliche Pflege Die Übernehme von Arzneimitteln, Zahnersatz etc. hängt vom jeweiligen Bundesstaat ab. Die Finanzierung erfolgt zu durch 50% durch die Bundesregierung und bis zu 76% durch die Bundesstaaten.

46 Obama Care Seit 2010: Keine Versicherungspflicht, aber jeder soll versichert sein. Wer sich nicht versichert, zahlt Strafsteuer. Betriebe mit mehr als 50 Beschäftigten müssen Versicherung auf Mindestniveau anbieten. Sozial Schwache werden bei der Versicherung unterstützt.

47 Obama Care Pro und Contra PRO Ausgaben im Gesundheitssystem werden gesenkt, indem Versicherungen und öffentliche Programme zugänglicher werden. Das Krankenkassensystem wird um zwei bislang meist nicht versicherte Gruppen erweitert: junge Menschen (zahlen zwar Beiträge, aber sind gesünder und nehmen weniger Leistungen in Anspruch) und Geringverdiener (teure Notfallbehandlungen fallen weg, stattdessen Vorsorge-Möglichkeit) langfristige Kostensenkung, weil Krankheiten in früheren Stadien entdeckt werden.

48

49 Obama Care Pro und Contra CONTRA Obama Care führt zu einer Kostenexplosion (zumindest kurzfristig) Argumentationslinie: durch die Vorsorge-Untersuchungen kommen Krankheiten ans Licht, die sonst nie entdeckt oder behandelt worden wären die Reform vernichte wegen des Employer Mandate Arbeitsplätze oder verhindere Neueinstellungen. Employer Mandate bedeutet, dass Unternehmen mit mehr als 50 Vollzeit-Arbeitnehmern ab 2015 eine Versicherung anbieten müssen, ansonsten: Strafe Folge: Unternehmen kürzen Arbeitszeiten, nach Schätzungen könnten 3-5 Mio. Menschen ihre vorhandene Betriebsversicherung verlieren

50 Das Gesundheitssystem in Dänemark Grundstruktur Organisation der Gesundheitsversorgung über öffentlichen Gesundheitsdienst Kostenlose Bereitstellung von medizinischen Sachleistungen an Patienten Zuständigkeit des Staats bis 2006: - Rahmengesetzgebung - Formulierung von Empfehlungen und Zielvorgaben - (Mit-)Finanzierung

51 Grundstruktur Zuständigkeit der Kommunen, insbesondere der Landkreise bis 2006: - Planung und Sicherstellung der Gesundheitsversorgung - Organisation und Finanzierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes - Trägerschaft diverser Leistungsangebote Änderung der Zuständigkeiten durch eine Reform 2007 (Reduzierung der Anzahl der Kreisen und Gemeinden) - Kreise verlieren u. a Recht zur Erhebung eigener Steuern Wachsende Bedeutung private Krankenversicherung: 30 %

52 Leistungen Sachleistungsprinzip (= Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten) Kein gesetzlich definierter aber umfassender Leistungskatalog medizinische Sachleistungen und Arzneimittel Krankengeld Mutterschaftsgeld Quelle: Schölkopf (2010): das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

53 Leistungen zwei Systeme Kategorie 1 Hausarztsystem / Gatekeeper Entscheidung für einen bestimmten Hausarzt Wechsel frühstens nach einem halben Jahr Kategorie 2 freie Arztwahl Ärzte sind nicht an geltende finanzielle Vorgaben gebunden Patient trägt Differenz zwischen Vorgaben des Katalogs und tatsächlichen Kosten Die Mehrheit der Dänen ist in Kategorie 1 versichert Quelle: Schölkopf (2010): das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

54 Finanzierung Finanzierung überwiegend aus Steuern - bis 2007 aus allgemeinen Steuereinnahmen - seit 2008 aus Gesundheitssteuer (8 % des steuerpflichtigen Einkommens) Zuzahlungen: - zahnmedizinische Versorgung: % der Leistung - AZM, die von ambulant tätigen Ärzten verschrieben werden: Höhe orientiert sich an AZM-Kosten - Zuzahlungen über 160 $ pro Jahr werden anteilig übernommen

55 Leistungsvergleiche zu den verschiedenen Systemen Siehe Wikipedia. Gesundheitssystem in den Vereinigten Staaten von Amerika

56 Vielen Dank!