Erfassungsbogen für einen verbrauchsbasierten Energieausweis nach EnEV 2014

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1 Wattladen GmbH St. Florian Straße Groß-Gerau Tel.: Fax: Vorbemerkungen zum Erfassungsbogen für verbrauchsbasierte Energieausweise Dieser Erfassungsbogen soll Ihnen dabei helfen, die Verbrauchs- und Gebäudedaten zu erheben, die zur Berechnung eines verbrauchsbasierten Energieausweises benötigt werden. Bitte füllen Sie den Fragebogen wahrheitsgemäß aus, drucken Sie Ihn aus und schicken Sie ihn per Post oder Fax an die Wattladen GmbH. Verbrauchsabrechnungen sind als Kopie beizufügen. Es ist zu beachten, dass ein verbrauchsbasierter Energieausweis in folgenden Fällen nicht erstellt werden kann: - Verbrauchsausweise werden nur für das ganze Gebäude ausgestellt, nicht für einzelne Wohnungen - Einzelheizungen im Gebäude oder Mischformen aus Zentral-, Etage- und Einzelöfen - Wohnungsleerstand in den letzten drei Jahren von mehr als 30 % - Gewerbliche Nutzung des Gebäudes von mehr als 10 % - Wechsel des Energieträgers innerhalb der letzten drei Jahre - Das Gebäude steht unter Denkmalschutz Bei dezentralen Heizungsanlagen (z.b. Etagenheizung) muss der Eigentümer die Verbrauchsdaten vom Mieter beschaffen. Der Mieter ist zur Freigabe der Daten nach Urteil des Landesgerichts Karlsruhe (Az.: 9 S 523/08) verpflichtet. Wir empfehlen Ihnen unbedingt einen Vor-Ort-Termin mit uns zur vereinbaren! Erfassungsbogen für einen verbrauchsbasierten Energieausweis nach EnEV 2014 Auftraggeber Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ / Ort: Telefon: Seite 1 von 5

2 Anlass der Ausstellung Vermietung / Verkauf Modernisierung (Änderung / Erweiterung) Sonstiges Adresse der Liegenschaft ist mit der Adresse des Auftraggebers identisch Straße, Hausnummer: PLZ / Ort: Art des Wohngebäudes Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Anzahl der Wohneinheiten (WE) WE Gebäudetyp Freistehendes Gebäude Doppelhaushälfte Reihenmittelhaus Reihenendhaus Wohnfläche (inkl. innenliegender Flure, Treppenhäuser etc. ohne Heizkörper) m² Baujahr des Gebäudes _ Keller: beheizt unbeheizt kein Keller Leerstand Seite 2 von 5

3 Anlagentechnik Baujahr der Anlagentechnik (Heizkessel) _ Art der Heizungsanlage Standardkessel Brennwertkessel Niedertemperatur-Kessel Pelletkessel Nachtspeicher Fernwärme Wärmepumpe Baujahr des Rohrleitungssystems _ Das Rohrleitungssystem ist gedämmt nicht gedämmt Art der Beheizung Zentralheizung Etagenheizung (bitte einzelne Verbrauchsabrechnungen beifügen) Einzelöfen Energieträger mit dem die Heizung betrieben wird Zentralheizung Etagenheizung Einzelöfen Erdgas Erdgas Erdgas Flüssiggas Strom Fernwärme Heizöl Holzpellets Art der Warmwasserbereitung zentral (z.b. über die Heizungsanlage) dezentral (z.b. über Elektro-Durchlauferhitzer) Bei einer zentralen Warmwasserbereitung wird der Warmwasserverbrauch gemessen (z.b. über einen Warmwasserzähler oder Wärmezähler) geschätzt Bei einer zentralen Warmwasserbereitung liegt die mittlere Warmwassertemperatur bei C Seite 3 von 5

4 Das Gebäude wird gekühlt (z.b. mit einer Klimaanlage) ja nein Sonstige energetische Eigenschaften des Gebäudes Fenster einfachverglast doppelverglast doppelverglast mit Wärmeschutz doppelverglast mit Isolierverglasung dreifachverglast Passivhausfenster Der Rahmen der Fenster ist aus Holz Kunststoff Aluminium Dachgeschoss beheizt unbeheizt Flachdach Nachträglich angebrachte Dämmung Dach / oberste Geschossdecke Außenwand Kellerdecke / Boden Werden zur Erzeugung von Wärme oder Strom Erneuerbare Energien eingesetzt? ja nein Welche Verbrauchserfassung der letzten 36 Monate (Bitte fügen Sie eine Kopie der Verbrauchsabrechnung bei) Heizung Warmwasser (zur Warmwasserbereitung wird folgender Energieträger verwendet: ) Seite 4 von 5

5 Hiermit bestätige ich alle Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Des Weiteren beauftrage ich durch Unterschrift dieses Erfassungsbogen die Wattladen GmbH St. Florian Straße 3 in Groß-Gerau mit der ordnungsgemäßen Erstellung eines Energieausweises auf der Grundlage der angegeben Energieverbräuche nach Energieeinsparverordnung (EnEV) Als Anlagen habe ich beigefügt: Ort, Datum Unterschrift Auftraggeber Seite 5 von 5

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