herausforderungen für die pflege aus der perspektive von public health

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1 05/04 14 Horst Noack DGKP Martin Norbert Sprenger Fortner für die pflege aus der perspektive von public health Partnerschaft für zukünftige Herausforderungen Die Verbindung von Public Health und Pflege wurde schon vor mehr als 100 Jahren hergestellt als 1893 die amerikanische Krankenschwester Lillian Wald das Berufsbild der Public Health Nurse kreierte. Ihre Vision war eine Pflege, die sich nicht an den gängigen Gewohnheiten und Anschauungen orientiert, sondern sich den ständig wandelnden Gesundheitsbedürfnissen von individuellen Menschen und der Gesellschaft anpasst. Solche Konzepte von Public Health finden zu Beginn des 21. Jahrhunderts weniger Beachtung als zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Auf der einen Seite waren es vor allem Public-Health-Fachleute, die die immense Bedeutung sozialer Faktoren auf unsere Gesundheit erkannten, erforschten und öffentlich diskutierten. 1 2 Auf der anderen Seite ist es vor allem die Pflege, die am besten über die personellen, sozialen, kulturellen und biologischen Umweltbedingungen und die individuellen Bedürfnisse der von ihnen betreuten Individuen und Bevölkerungsgruppen Bescheid weiß. Die Vision ist es, das gewonnene Wissen beider Disziplinen zusammenzuführen, um mehr über die komplexen Einflüsse unserer personellen, sozialen, kulturellen und biologischen Umwelt auf die Entstehung von Krankheit und die Aufrechterhaltung von Gesundheit zu lernen, sowohl in Individuen als auch in Bevölkerungen. Von einer solchen Verschränkung ist man in Österreich noch immer weit entfernt. Public Health ist hierzulande als Berufsfeld kaum erschlossen und der traditionsreiche Beruf der Pflege liegt in seiner Verwissenschaftlichung und Anerkennung im internationalen Vergleich weit zurück. Beide Disziplinen sind konfrontiert mit einer für die modernen Gesundheitssysteme charakteristischen Dominanz der Biomedizin. Um diese allmählich zu überwinden, müssen VertreterInnen des Pflege- und Public-Health- Sektors beginnen, wirksame und kostengünstige Strategien zur Lösung gesundheitlicher Probleme zu entwickeln und strukturell im Gesundheitssystem zu verankern. Nach Rolf Rosenbrock ergeben sich unter anderem zwei reizvolle Spannungen im Verhältnis von Pflege und Public Health: 3 1. Ein wichtiger Unterschied zwischen Pflege und Public Health besteht darin, dass Public Health zwar auf einer reichen Wissenschaftsgeschichte beruht, aber abgesehen vom bedeutungsarm gemachten öffentlichen Gesundheitsdienst als Berufsfeld noch kaum erschlossen ist, während die Pflege einen traditionsreichen Beruf verkörpert, dessen Verwissenschaftlichung jedoch erst in den Anfängen steckt. 2. Pflege handelt und forscht primär aus der Subjektperspektive, erschließt und beeinflusst von dorther das soziale, organisatorische, ökonomische und politische Umfeld ihres Handelns. Public Health betrachtet dagegen primär die lebensweltlichen Bedingungen der Gesundheit von sozialen Gruppen, also aus eher makrostruktureller Perspektive, bedarf aber zur Praxisrelevanz ebenfalls eines Verständnisses individueller Lebenswelten, ohne freilich über ein eigenes und spezifisches Praxisfeld der Interaktion mit individuellen Klienten bzw. Patienten zu verfügen. Die Pflegetheorie und -praxis hat in den letzten Jahrzehnten europaweit entscheidende Entwicklungen durchgemacht. Bedauerlicherweise hatte dies wenig Einfluss auf die Tatsache, dass die größte Gruppe unter den Gesundheitsberufen, die der Pflegenden und Hebammen, nach wie vor wenig Einfluss auf die Gesundheitspolitik in ihren Ländern hat und in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung noch immer nicht als gleichberechtigte Partner anerkannt wird. 4 Dieser Befund steht im Gegensatz zu der Bedeutung, die der Pflege bei der Bewältigung der gesundheitspolitischen Herausforderung in der Gegenwart und Zukunft zukommt und zweifellos zukommen wird. Aufgrund sinkender Geburtenraten bei noch immer steigender Lebenserwartung ist jedoch auch Österreich mit einer abnehmenden, immer älter werdenden Bevölkerung konfrontiert. Schon heute ist jeder fünfte Einwohner 60 Jahre und älter. Bis 2050 wird sich dieser Anteil auf ca. 35% der Gesamtbevölkerung erhöhen. Chronische und bösartige Erkrankungen stehen an der Spitze der Morbiditätsstatistiken und bedingen heute 80% aller Sterbefälle. Zwei Drittel der Gesundheitsausgaben werden im letzten Lebensdrittel für die Krankenversorgung und Pflege von Menschen ausgegeben. In den traditionellen sozialen Netzwerken (Familie, Freunde, Bekannte, Nachbarn, etc.) werden geschätzte 80-90% aller Befindlichkeitsstörungen ohne Konsultation des formalen Gesundheitssystems und 80% der pflegebedürftigen Personen in Österreich versorgt. Wie die Aufgaben bei der Bewältigung von Befindlichkeitsstörungen auf die einzelnen Sektoren des Laiengesundheits-

2 15 05/04 Dorothea Kahr-Gottlieb täten in Innsbruck, und Wien diese im Vergleich zum angloamerikanischen, nord- und westeuropäischen Raum erst langsam beginnende Akademisierung der Pflege kann jedoch nur langsam wirksam werden. Es ist deshalb damit zu rechnen, dass noch über einige Jahre schwerwiegende Defizite in der Einbeziehung der Pflege bei der Qualitätsentwicklung im österreichischen Gesundheitssystem bestehen bleiben. Quelle: Green LA et al.the Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal of Medicine 2001; 344(26): wesens, der primären und spezialisierten (sekundären/tertiäreren) Versorgung in Österreich verteilt sind und inwieweit diese dabei kooperieren, wurde bis dato nicht erforscht. Eine amerikanische Studie kam 2001 zu folgendem Ergebnis: 5 Von 1000 Individuen berichteten 800 im Zeitraum eines Monats über Befindlichkeitsstörungen. 217 suchten eine Ärztin/einen Arzt auf, 9 wurden hospitalisiert (davon nur 1 Individuum in einer Universitätsklinik). Die Netzwerke des Laiengesundheitswesens verlieren durch zunehmende Mobilität, vermehrte Berufstätigkeit der Frauen, den Zerfall traditioneller Familienstrukturen und eine steigende Individualisierung unserer Gesellschaft zusehends an Kompetenz. In Großstädten beträgt der Anteil der Single-Haushalte vielfach schon 40%. Studien zeigen, dass ältere Menschen, vor allem ältere Frauen, heutzutage zunehmend alleine leben und zurechtkommen müssen. 6 Soziale Netze müssen vermehrt durch professionelle Pflege- und Betreuungsangebote ersetzt werden. Für Pflege und andere Berufe im Gesundheitswesen bedeutet dies einen Paradigmenwandel vom organbezogenen, individuellen, biomedizinisch-technischen Heilen hin zu interdisziplinärem, prozessorientiertem und bedürfnisabhänigem Betreuen und Pflegen ein Pardigmenwandel von cure zu care. 7 Erste Schritte zur akademischen Verankerung der Pflege Sowohl gesundheitswissenschaftliche Befunde zur Verteilung und Dynamik von Gesundheitsproblemen als auch Erkenntnisse zur Optimierung von Gesundheitsförderung, Prävention und Krankenbehandlung deuten darauf hin, dass die Potentiale der Pflege im österreichischen Gesundheitssystem bei weitem nicht ausgeschöpft sind. Es gibt aktuelle Bestrebungen für die Verankerung der Pflegewissenschaft an den Universi- Qualitätsentwicklung erfordert ein gemeinsames Bemühen um Vereinbarung, Vermittlung, Anwendung und soziale Kontrolle ethischer, fachlicher, organisatorischer sowie technischer Werte, Normen und Regeln. Zu den zentralen Inhalten zählen Prinzipien der Menschenwürde und Gerechtigkeit ebenso wie Übereinkünfte über die Erfordernisse fachlicher Kompetenz und Verantwortung, über die Bedeutung von Leitbildern und Maßstäben einer sozial verträglichen und effizienten Organisation des Gesundheitssystems wie auch eine Kommunikation über die möglichen Folgen und Nebenwirkungen komplexer Technologien. Qualitätsentwicklung setzt kontinuierliche Evaluation und Gesundheitsberichterstattung voraus und bedarf einer Klärung der Verantwortlichkeiten und Rechenschaftspflichten und einer angemessenen Transparenz. Wenn Pflegende über Kompetenzen zur Erstellung wissenschaftlich angeleiteter Bedarfsanalysen sowie zur Umsetzung und Evaluierung medizinisch-pflegerischer Innovationskonzepte verfügen, kann pflegewissenschaftliches Umsetzungswissen bei der Modernisierung von Pflegeorganisationen auch zum Tragen kommen. Zu überlegen ist dabei, wie Pflegende am besten für die vorrangigen Aufgaben in der Ge-

3 05/04 16 sundheitsversorgung gerüstet sind, wie sie aus ihrer beruflichen Isolation herauskommen und wie sie ihre Schlüsselrolle in der Bewältigung künftiger Herausforderungen im Bereich Public Health wahrnehmen können. Ein Bereich, der sich in naher Zukunft mit der Etablierung der Pflegewissenschaften auftun wird, ist die Lehre, für die dringend Pflegekräfte mit entsprechender Ausbildung benötigt werden, um auch in der akademischen Diskussion präsent zu sein. Zwei wichtige Perspektiven Um die Gesundheit aller Menschen - und das heißt vor allem der sozial schwächeren Bevölkerungsgruppen wirksam zu verbessern, müssen die ökonomischen, sozialen und verhaltensbezogenen und auch die ökologischen Gesundheitsdeterminanten in den jeweils relevanten gesellschaftlichen Sektoren mit einbezogen werden. Das gilt für die Krankenversorgung und Pflege ebenso wie für die Gesundheitsförderung und Prävention. Es sind zumeist Bevölkerungsgruppen mit vergleichsweise großen materiellen, sozialen und gesundheitlichen Problemen, die im höheren Lebensalter einen großen Behandlungs- und Pflegebedarf haben. Wirksame Krankheitsbekämpfung und Gesundheitsförderung sind heute nicht mehr nur Aufgaben der Medizin und Pflege, sondern ein Anliegen der gesamten Gesellschaft. Das ist der Punkt, an dem Public Health ansetzt: Public Health verbindet zwei umfangreiche Aufgabenfelder: die wissenschaftliche Erforschung der Einflussfaktoren auf die Gesundheit und auf die gesundheitliche Entwicklung der Bevölkerung die professionelle Planung, Gestaltung und Evaluation (Steuerung und Management) der Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung mit dem Ziel wachsender Bedarfsgerechtigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit. Während Public Health versucht, gesundheits- und systemwissenschaftliche Lösungsstrategien für Problemfelder im Gesundheitswesen zu entwickeln und Hilfestellungen zur Verbesserung der Gesundheit von Bevölkerungsgruppen und der gesamten Bevölkerung zu organisieren, liegt der Fokus der Pflegewissenschaft auf den Bedingungen und Wirkungen von Pflege auf Individuen und soziale Gruppen. Beiden Disziplinen gemeinsam ist eine ausgeprägte Interdisziplinarität und eine enge Beziehung zu den Gesundheitswissenschaften: zur Gesundheitspsychologie, Gesundheitssoziologie und Pädagogik, zu den Wirtschafts- und Rechtswissenschaften und vor allem zur wissenschaftlichen und klinischen Medizin. Public Health, klinische Medizin, Pflege und andere Gesundheitswissenschaften stehen dabei keinesfalls in Konflikt miteinander, sondern bedingen und ergänzen einander. Zusammenarbeit bedeutet problembezogene und wirksame Kommunikation und Kooperation innerhalb und zwischen den einzelnen Sektoren. Dies gilt insbesondere für die so genannten Schnittstellen zwischen ambulanten, primären Versorgern und Spitälern, zwischen niedergelassenen ÄrztInnen und Pflegediensten, zwischen Gesunden Gemeinden, Schulen und Betrieben und dem professionellen Gesundheitssystem. Wenn es gelingt, diese Prinzipien zunehmend in den ambulanten Versorgungseinrichtungen und Spitälern, in Gemeinden, Schulen und Betrieben zu verankern, werden die Bedarfsgerechtigkeit, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem nachhaltig wachsen. Mittel- und längerfristig werden die Häufigkeiten vorzeitiger Erkrankungs- und Todesfälle sinken und die Gesundheitschancen auch der sozial benachteiligten Bevölkerungsanteile steigen. Kurzfristig sind vor allem gesundheitsgerechtere Lebensstile z.b. auf den Gebieten Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung zu erwarten. In allen skizzierten Bereichen kommt der Pflege eine Schlüsselrolle zu. Ihre größte Herausforderung wird in den nächsten 20 Jahren vor allem darin bestehen, Konzepte für eine bedarfsgerechte und wirksame Kommunikation und Kooperation an der Schnittstelle ambulant-stationär zu erarbeiten und zu erproben. 8 Eine gemeindenahe und menschennahe Pflege, die über die Bedingungen und Zufälligkeiten der Inanspruchnahme traditioneller Pflegedienste hinauswirkt, könnte einen entscheidenden Beitrag zu einer effizienteren, effektiveren und vor allem gerechteren Versorgung leisten. Die Schnittstelle zwischen Experten und Experten ist eine von GesundheitsspezialistInnen, überwiegend von Ärzt- Innen, dominierte und von Biomedizin und Technologie Geprägte, die evidenzbasierte (evidence-based) medizinische Versorgung bietet. Die zweite Schnittstelle zwischen Laien und Experten ist das Tor zum Laiengesundheitswesen, bzw. zur Bevölkerung. Dies ist das Feld unterschiedlicher Gesundheitsberufe, wie z.b. AllgemeinmedizinerInnen, PflegerInnen, PhysiotherapeutInnen, SozialarbeiterInnen, Public-Health-ExpertInnen, Hebammen, PsychotherapeutInnen, etc., deren

4 17 05/04 Quelle: Sprenger M. Die Schnittstelle zwischen Laiengesundheitswesen, Primärversorgung und sekundär/tertiärer Versorgung Aufgabengebiete eine Nähe zu Individuen und communities auszeichnet. Dieses weite Areal von Berufen und Fachkräften mit seinen Variablen und unterschiedlichen Werten führt häufig zu Unsicherheit bei ÄrztInnen und PatientInnen. Erstaunlicherweise blendet der auf die Schnittstelle zwischen ExpertInnen fokussierte Blick die Schnittstelle zwischen ExpertInnen und Laien bzw. Primärversorgung und Laiengesundheitswesen fast vollständig aus, und damit über 90% aller Kontakte mit dem Gesundheitswesen. Wenn der Iceberg of illness 9 den ExpertInnen verborgen bleibt, können sie auch die Systemineffizienzen, die an dieser Schnittstelle zwischen Laien und ExpertInnen entstehen, kaum wahrnehmen. Laiengesundheitswesen, primärer Versorgungsbereich und klinisch-stationäre Spezialmedizin befinden sich bildlich gesprochen gemeinsam in einer Wechelsbeziehung der Resonanz bzw. Dissonanz und gleichzeitig in einer Wechelsbeziehung der Resonanz bzw. Dissonanz mit den kulturellen, sozioökonomischen, ökologischen und politischen Subsystemen unserer Gesellschaft. Für unsere Gesundheitschancen, unser Gesundheitsverhalten, unseren Gesundheitszustand, unsere Lebenserwartung und Lebensqualität sind vor allem soziale Faktoren wie Bildung, Einkommen und Qualität unserer sozialen Netzwerke verantwortlich. Unter den Entscheidungsträgern im Gesundheitssystem, wie auch in der österreichischen Bevölkerung dominiert noch immer der Glaube, dass Gesundheit im Krankenhaus produziert wird bzw. sich durch den Massenkonsum von Versorgungseinrichtungen sowie durch Massenmedikalisierung großer Bevölkerungsgruppen produzieren lässt. Eine solche Konzeption von Medizin wird sich auf Dauer weder finanzieren lassen noch zu einer Verbesserung von Gesundheitsergebnissen führen. Die effektive Nachfrage nach Gesundheitsleistungen entspricht nur teilweise dem realen Bedarf der Bevölkerung. Mitbestimmen durch Ausbildung in Public Health Das österreichische Gesundheitssystem ist derzeit noch nicht in der Lage, auf die veränderten Problemlagen angemessen zu reagieren. Österreich verfügt heute über große personelle Ressourcen in der Medizin, in Teilbereichen der Krankenpflege, im medizinisch-technischen Bereich und im Apothekensektor, aber nur über höchst begrenze Ressourcen im Public-Health-Sektor. Was vor allem fehlt, sind qualifizierte Fach- und Führungskräfte für die Steuerung und das Management im Gesundheitssektor. Das heißt, die Aus- und Fortbildung von qualifizierten Fach- und Führungskräften für Public Health und die Verbreiterung und Vertiefung der Wissensbasis durch eine qualitativ hochstehende und unabhängige Gesundheits- und Versorgungsforschung, in der die Pflegeforschung einen entscheidenden Platz einnimmt, müssen jetzt Prioritäten sein. Pflegende müssen das österreichische Gesundheitssystem aus Sicht der Pflegewissenschaften und einer reflektierten Pflegepraxis mitgestalten. Inwieweit Pflegende in der Gesundheitssystemgestaltung und der Entscheidungsfindung mitwirken können, hängt sicherlich auch davon von ab, wie viele Pflegefachkräfte in Public Health geschult werden, d.h. von ihren Kompetenzen nicht nur bei der Lösung individueller Versorgungsprobleme sondern vor allem von ihren Kompetenzen bei der Lösung von Versorgungsund Systemproblemen auf der Ebene von Bevölkerungsgruppen und Bevölkerungen. Die akademische Aus- und Weiterbildung im österreichischen Pflegesektor wird nun hoffentlich bald in der Lage sein, an die Entwicklung in vergleichbaren europäischen Ländern anzuschließen. So wurde an der Uni ein erster Public-Health-Lehrgang für Pflegende angeboten. In naher Zukunft wird es in

5 05/04 18 Österreich zusätzliche Weiterbildungsmöglichkeiten auf dem Gebiet der Pflegewissenschaften an Universitäten und Fachhochschulen geben. Seit Oktober 2002 bietet die Universität den ersten österreichischen Universitätslehrgang Public Health genau genommen ist es ein postgradualer Studiengang mit den Schwerpunkten Management in der Krankenversorgung und Management in der Gesundheitsförderung an. Das postgraduale Studienprogramm entspricht internationalen Leitlinien und Standards und schließt mit dem Titel Master of Public Health (MPH) ab. Die Lernorganisation orientiert sich an den Prinzipien problemorientierten, autonomen Lernens im Erwachsenenalter. Ziel dieser Ausbildung ist es, einen Beitrag zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in Österreich zu leisten. Das Curriculum richtet sich an interessierte Personen aus medizinischen Berufen, Sozialberufen und anderen gesundheitsrelevanten Fachgebieten und eröffnet ihnen die Möglichkeit, umfassende Wissensgrundlagen und fachliche Zusatzqualifikation für anspruchsvolle Führungsaufgaben im Gesundheitswesen zu erwerben. Für Institutionen bzw. Organisationen im Gesundheitswesen, die ihren MitarbeiterInnen eine Teilnahme am Public-Health-Programm ermöglichen oder sie dabei unterstützen, ist dies, wie erste Erfahrungen bestätigen, von Vorteil, sei es durch neue Expertise, die in das Unternehmen zurück fließt oder durch die Bearbeitung spezifischer Probleme im Rahmen von Projekt- oder Master's-Arbeiten. Diese österreichische Pionierarbeit haben 18 motivierte und qualifizierte TeilnehmerInnen, darunter ÄrztInnen, Diplomkrankenschwestern/-pfleger und Betriebswirte, in Angriff genommen. Sie werden ihr Präsenzstudium im Sommer 2004 abschließen und bald danach als erste österreichische Masters of Public Health einzelne Institutionen und Organisationen der Krankenversorgung und Gesundheitsförderung mitprägen. Ab Oktober 2004 wird der zweite Public- Health-Lehrgang an der neuen Medizinischen Universität starten, der sich, wie durch eine externe Evaluation bestätigt, auf die Erfahrungen des sehr erfolgreichen Pionierlehrgangs stützen kann. Information und Anmeldung: Sekretariat Universitätslehrgang Public Health (UPH) Universitätsplatz 4/3, A-8010 Tel: , Fax: Marmot M, Wilkinson RG (eds.). Social determinants of health. Oxford University Press, Wilkinson RG. Unhealthy Societies - The Afflictions of Inequality. Routledge, London+New York Rosenbrock R. Gemeindenahe Pflege aus Sicht von Public Health. Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe Public Health. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung. Berlin Erklärung von München - Pflegende und Hebammen - ein Plus für Gesundheit. Zweite WHO-Ministerkonferenz Pflege- und Hebammenwesen (München, Juni 2000) 5 Green LA, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. New England Journal of Medicine 2001; 344: Noack HN, Reis-Klingspiegl K. Altern als Herausforderung Band 2. Gesundheit macht alt. Leykam, Landenberger M. Pflegewissenschaft. Beitrag in: Otto H. U., Thiersch H. (Hrsg.) Handbuch der Sozialarbeit / Sozialpädagogik. Luchterhand, Neuwied Klampfl M. Was ist Public Health? Vortrag am 13. Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegekongress am in Wien. 9 Hannay DR. The symptom iceberg. London: Routledge and Kegan Paul, Univ. Prof. Dr. R. Horst Noack, Ph.D. Vorstand des Institutes für Sozialmedizin und Epidemiologie an der Med-Uni Leiter des Universitätslehrgangs Public Health (MPH-Studiengang), Dr.med. Martin Sprenger MPH Wissenschaftlicher Koordinator Universitätslehrgang Public Health, Dorothea Kahr-Gottlieb Lehrgangsorganisation Universitätslehrgang Public Health,

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