Antrag auf Listung als Mediator der IHK Chemnitz

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1 Antrag auf Listung als Mediator der IHK Chemnitz Auf der Grundlage des 5 MediationsG sowie unter Beachtung, dass die Tätigkeit eines Mediators sehr komplex ist und ein hohes Maß an Integrität, Reflexions- und Kommunikationsfähigkeit sowie Vertrauenswürdigekeit und Einflussvermögen erfordert, erfolgt eine Listung als Mediator bei der IHK Chemnitz nur bei Vorliegen folgender Voraussetzungen: 1. abgeschlossene Berufsausbildung (unter Angabe des beruflichen Werdegangs) 2. abgeschlossene Mediatorenausbildung (eine Anerkennung erfolgt nur, wenn die Ausbildung nachweislich mindestens 220 Unterrichtsstunden umfasst) 3. drei Jahre Berufserfahrung 4. Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit sowie Nachweis, dass der Antragsteller in geordneten wirtschaftlichen Verhältnissen lebt a. Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen/deren Bezirk ein Wohnsitz in den letzten drei Jahren bestanden hat (im Original nicht älter als 6 Monate) und b. Auskunft über Einträge im zentralen Schuldnerverzeichnis seit dem 01. Januar 2013; kostenpflichtig elektronisch abrufbar beim Online-Vollstreckungsportal unter c. Auskunft über Einträge im Insovenzregister des/der Amtsgericht/Amtsgerichte, in dessen/deren Bezirk ein Wohnsitz in den letzten fünf Jahren bestanden hat sowie eine Erklärung des zuständigen Amtsgerichts, ob ein Isolvenzverfahren eröffnet worden ist (im Original, nicht älter als 6 Monate) d. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes (im Original, siehe Gültigkeitsbegrenzung Finanzamt) e. Unbedenklichkeitbescheinigung des kommunalen Steueramtes (am Sitz der Hauptniederlassung) (im Original, nicht älter als 6 Monate) 5. Haftpflichtversicherung, die die Mediatorentätigkeit einschließt Hiermit beantrage ich die Listung als Mediator bei der IHK Chemnitz. I. Personalien Name, Vorname: akademischer Grad: Geburtsdatum: Geburtsort: II. Anschrift ggf. Firma: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Mobil: Telefax: Internet: IHK Chemnitz Seite 1 von 5

2 III. Angaben zum beruflichen Werdegang 1. Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung? (Nachweise/Bescheinigungen sind in Kopie beizufügen) Beruflicher Werdegang: 2. Wie viele Jahre Berufserfahrung haben Sie? Jahre: IV. Angaben zur Mediatorentätigkeit 1. Haben Sie eine abgeschlossene Mediatorenausbildung? (Nachweise/Beischeinigungen sind in Kopie beizufügen), wie viele Stunden hat diese Ausbildung umfasst: 2. Wie viele Jahre Berufserfahrung haben Sie im Bereich der Mediation? Jahre: Nachweise über abgelegte Prüfungen, sonstige Befähigungsnachweise sowie Weiterbildungsmaßnahmen in Bezug auf die Mediatorentätigkeit der letzten 3 Jahre (Nachweis/Bescheinigungen sind in Kopie beizufügen): 3. In welcher Form üben Sie Ihre Mediatorentätigkeit aus? hauptberuflich* nebenberuflich (*60 % und mehr aller Einkünfte stammen aus der Mediatorentätigkeit) alleine in Gemeinschaft, welcher Rechtsform: IHK Chemnitz Seite 2 von 5

3 4. Welche berufliche Tätigkeit üben Sie außer der Mediatorentätigkeit noch aus? als selbstständiger Gewerbetreibender freiberuflich Tätiger Arbeitnehmer 5. Welche Sachgebiete betreuen Sie schwerpunktmäßig in der Mediation? (Tätigkeitsschwerpunkte) 6. Haben Sie eine Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen, die auch das Haftungsrisiko aus Ihrer Mediatorentätigkeit abdeckt? (Nachweis/Bescheinigung ist in Kopie beizufügen), in welcher Höhe: V. Wirtschaftliche Verhältnisse/persönliche Zuverlässigkeit 1. Sind Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet? Wenn, warum nicht? 2. Haben Sie persönlich oder als Vertreter eines Unternehmens jemals eine Vermögensauskunft gemäß 802 c ZPO (früher Eidesstattliche Versichrung/ Offenbarungseid) abgege ben oder ist Haft zur Erzwingung der Vermögensauskunft gemäß 802 g ZPO (früher Eidesstattliche Versicherung/Offenbarungseid) angeordnet worden? Wenn, wann, wo und welches Aktenzeichen? 3. Haben Sie persönlich oder als Vertreter eines Unternehmens jemals Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens gestellt, ist ein derartiges Verfahren eröffnet oder mangels Masse abgelehnt worden (Eintrag im Schuldnerverzeichnis gemäß 882 b ZPO)? Wenn, wann, wo und welches Aktenzeichen? IHK Chemnitz Seite 3 von 5

4 4. Sind Sie vorbestraft oder ist bzw. war ein Ermittlungsverfahren bzw. Strafverfahren gegen Sie anhängig? Wenn, wann, wo und welches Aktenzeichen? Datenschutzerklärung Die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten erfolgt auf der Grundlage des sächsischen Datenschutzgesetzes. Ihre Angaben werden für die Prüfung und die Dokumentation des Vorliegens der eingangs dargelegten Vorausssetzungen zur Aufnahme in die Liste der Mediatoren der IHK Chemnitz erhoben und verarbeitet. Eine darüber hinausgehende Veröffentlichung und Weitergabe der personenbezogenen Daten an Dritte erfolgt nur im Rahmen Ihrer - nachfolgend zu erklärenden - Einwilligung. Die mit dem Antrag eingereichten Unterlagen/Nachweise werden nach Abschluss der Prüfung unverzüglich vernichtet. Erklärung des Antragstellers Ich versichere hiermit, dass die vorstehend gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben die Ablehnung meines Antrags auf Listung bzw. im Falle einer bereits erfolgten Listung die Löschung aus der Liste zur Folge hat. Ort, Datum Unterschrift Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen: 1. Lebenslauf - sofern Veröffentlichung mit Foto gwünscht: 1 Passbild 2. Nachweis der abgeschlossenen Berufsausbildung 3. Nachweis der abgeschlossenen Mediatorenausbildung inkl. des Stundenumfangs/Weiterbildungen u.a. 4. Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung 5. Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des /der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen/deren Bezirk ein Wohnsitz in den letzten drei Jahren bestanden hat (im Original nicht älter als 6 Monate) 6. Auskunft über Einträge im zentralen Schuldnerverzeichnis seit dem ; kostenpflichtig elektronisch abrufbar beim Online-Vollstreckungsportal unter 7. Auskunft über Einträge im Insovenzregister des/der Amtsgericht/Amtsgerichte, in desse/deren Bezirk ein Wohnsitz in den letzten fünf Jahren bestanden hat sowie eine Erklärung des zuständigen Amtsgerichts, ob ein Isolvenzverfahren eröffnet worden ist (im Original; nicht älter als 6 Monate 8. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes (im Original; siehe Gültigkeitsbegrenzung Finanzamt) 9. Unbedenklichkeitbescheinigung des kommunalen Steueramtes (am Sitz der Hauptniederlassung; im Original; nicht älter als 6 Monate) IHK Chemnitz Seite 4 von 5

5 Einwilligungserklärung in die Veröffentlichung personenbezogener Daten Ich bin damit einverstanden, dass meine nachfolgend angekreuzten personenbezogenen Daten auf der Homepage der IHK Chemnitz veröffentlicht und / oder auf Anfrage Dritten übermittelt werden dürfen: Hompage der IHK schriftliche Übermittlung auf Anfrage Name, Vorname akademischer Grad Berufsbezeichnung Anschrift Telefon Mobiltelefon Telefax Homepage Foto Tätigkeitsschwerpunke Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten per an per Telefon an 0371/ , per Fax an 0371/ oder schriftlich an IHK Chemnitz, Straße der Nationen 25, Chemnitz. Die obigen personenbezogenen Daten (Name, Anschrift etc.) benötigt die IHK aus rechtlichen Gründen auch zur Dokumentation Ihrer Einverständniserklärung. Bei Widerruf der Einwilligung wird die entsprechende Datenverwendung gesperrt. Ort, Datum Unterschrift IHK Chemnitz Seite 5 von 5

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