Schlichtung auf Bundesebene Schlichtung auf Länderebene Neues Prüfverfahren Was ist zu erwarten?

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1 Schlichtung auf Bundesebene Schlichtung auf Länderebene Neues Prüfverfahren Was ist zu erwarten? Dr. A. Estelmann, Vorstand Dr. Ch. Wittmann, Medizin und Ökonomie Klinikum Nürnberg

2 Das Klinikum Nürnberg eine Einrichtung der öffentlichen Daseinsfürsorge Das Klinikum Nürnberg versorgte im Jahr 2014 mit Planbetten ca Fälle stationär und Patienten ambulant. Fast Patienten werden jährlich am Wochenende oder zwischen 20 und 6 Uhr am Klinikum stationär neu aufgenommen ein Anteil von rund 30% der stationären Fallzahl. 2

3 Das Klinikum Nürnberg als Unternehmen 5 Krankenhausstandorte 2 Standorte der Maximalversorgung Klinikum Nord Betten Klinikum Süd 957 Betten Kinderklinik NM 10 Betten als Außenstelle Klinikum Nord KH Lauf KH Hersbruck 3 Standorte der Grund- und Regelversorgung Krankenhaus Lauf 188 Betten Krankenhaus Hersbruck 60 Betten Krankenhaus Altdorf 79 Betten Klinikum Süd (Stand ) KH Altdorf 3

4 Das Klinikum Nürnberg als Unternehmen Klinikum Nürnberg Kommunalunternehmen (Anstalt des öffentlichen Rechts, Gewährträger: Stadt Nürnberg) Krankenhäuser Nürnberger 100 % Land ggmbh 100 % Ambulantes Behandlungs- Centrum ggmbh Klinikum Nürnberg 100 % Medical School ggmbh 100 % Klinikum Nürnberg Service GmbH 100 % Krankenhausdienstleistungsgesellschaft mbh 50 % 35 % A.R.Z. Ambulantes Rehazentrum GmbH SAPV Spezialisierte Ambulante Palliative Versorgung ggmbh 4

5 Das Klinikum Nürnberg als Krankenhaus Standorte der Maximalversorgung Betriebsstätte Klinikum Nord Betriebsstätte Klinikum Süd Schwerpunkte: Onkologische Erkrankungen Chronische Erkrankungen Nerven- und Augenerkrankungen Seelische Gesundheit Medizinische Spezialitäten Medizinische und pflegerische Grund- und Intensivversorgung Schwerpunkte: Herz-Gefäß-Erkrankungen Eltern-Kind Trauma- und Notfallmedizin Bewegungsapparat Medizinische Spezialitäten Medizinische und pflegerische Grund- und Intensivversorgung

6 Schlichtung auf Bundesebene Schlichtung auf Länderebene Neues Prüfverfahren 6

7 Gesetzliche Grundlagen Mit dem Beitragsschuldengesetz (1. August 2013) wurde die Selbstverwaltung auf Bundesebene beauftragt, Vereinbarungen zu Fragen der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern zu treffen, die künftig Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vermeiden bzw. reduzieren sollen. Davon betroffen sind Regelungen zum Einzelfallprüfverfahren ( 17 c Abs. 2 KHG), die Errichtung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ( 17 c Abs. 3 KHG) sowie die Erprobung eines neuen Prüfverfahrens ( 17 c Abs. 4a KHG). 7

8 Schlichtung auf Bundesebene Die Schlichtungsstelle auf Bundesebene hat vermutlich die Arbeit aufgenommen. Vorsitz: Dr. Christoph Veit Die Themen werden nur über die DKG und GKV-Spitzenverband eingespeist. Entscheidungen??? 8

9 Schlichtung auf Länderebene für Krankenhäuser negative MDK-Stellungnahme Streitwert kleiner größer Sozialgericht 9

10 Schlichtung auf Länderebene Auf Landesebene wird versucht, diese Einrichtung zu verhindern. fragliche rechtliche Stellung der Schlichtungsstelle Verwaltungsakt Ja/Nein wenn durch Gesetz geklärt möglicher Start im Sommer, abhängig vom Bundesland 10

11 Neues Prüfverfahren Gesetzliche Grundlage zur Fallprüfung 275 SGB V: Begutachtung und Beratung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,. eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. 11

12 Neues Prüfverfahren (PrüfvV) Vereinbarung: Sommer 2014 Gültig für alle Fälle, die nach dem aufgenommen wurden. 12

13 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Präambel 13

14 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Entscheidende Punkte sieht ein Vorverfahren und ein MDK- Verfahren vor regelt das eigentliche MDK-Verfahren diplomatisch erlaubt dem Krankenhaus nur noch eine einmalige Datensatz- / Rechnungskorrektur beinhaltet verbindliche Fristen 14

15 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Vorverfahren 15

16 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): MDK Prüfung 16

17 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Zeitdruck für Krankenhäuser Tag 0 Entlassung 1 Woche Rechnungsstellung 1 Woche Direktmeldung an MDK 1 Woche Prüfanzeige durch MDK 4 Wochen Frist zum Übermitteln der Unterlagen 7 Wochen nach Entlassung müssen alle Unterlagen, die für die sichere (justitiable) Rechnungsstellung erforderlich sind, vorhanden und verfügbar sein! 17

18 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Fristenverwaltung Programm zur Fristenverwaltung Elektronische Verfügbarkeit der gesamten Akte in einem System ideal als originäre elektronische Akte Kombination aus elektronisch verfügbaren Aktenteilen mit gescannten Teilen gesamte Papierakte wird gescannt 18

19 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Art der Prüfung 19

20 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Vorteile für die Krankenhäuser Abschluss des Verfahrens nach ca. einem Jahr?????? 20

21 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Nachteile für die Krankenhäuser der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) wird als neutrale Instanz anerkannt engere Fristen für Krankenhäuser nur einmalige Rechnungskorrektur möglich schwieriger Beweis, dass die relevanten Unterlagen rechtzeitig zur Verfügung gestellt wurden (Hilfe durch elektronische Datenübermittlung) Der MDK ist nicht an den Auftrag der Kasse gebunden, er kann die gesamte Akte prüfen. - keine Möglichkeit des Widerspruch bei negativer MDK- Stellungnahme innerhalb des Verfahrens mehr Klagen vor Sozialgericht 21

22 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): Start 2015 Start langsamer als erwartet: Klinikum Nürnberg Januar und Februar Anzahl MDK Prüfungen abgeschl. Fälle zum 8.4. des jeweiligen Jahres offene Fälle jetzt

23 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): aktuelle Entwicklung BSG versus PrüfvV: B 1 KR 29/13 R Rd-Nr. 19: Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. außerhalb PrüfvV ca. 1/3 aller Fälle innerhalb PrüfvV 23

24 Neues Prüfverfahren (PrüfvV): aktuelle Aktivitäten DKG und GKV verhandeln über Änderungen Kündigung (alte Vereinbarung gilt so lange bis neue geschlossen wurde) neue gesetzliche Regelung? 24

25 Fazit Schlichtungsstellen auf Länderebene arbeiten noch nicht Schlichtungsstelle auf Bundesebene ist etabliert - scheint mit der Arbeit zu beginnen Neues Prüfverfahren Konflikte zwischen KKn und KHs verschärfen sich Aufwand steigt vor allem auf Krankenhausseite massiv an 25

26 Fazit Mit dem Beitragsschuldengesetz (1. August 2013) wurde die Selbstverwaltung auf Bundesebene beauftragt, Vereinbarungen zu Fragen der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern zu treffen, die künftig Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vermeiden bzw. reduzieren sollen. Davon betroffen sind Regelungen zum Einzelfallprüfverfahren ( 17 c Abs. 2 KHG), die Errichtung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ( 17 c Abs. 3 KHG) sowie die Erprobung eines neuen Prüfverfahrens ( 17 c Abs. 4a KHG). Ziel erreicht? 26

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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