pfm medical ag Homecare und integrierte Versorgung kann das funktionieren? Wulf-Diethardt Rieck Senior Consultant

Transkript

1 pfm medical ag Homecare und integrierte Versorgung kann das funktionieren? Wulf-Diethardt Rieck Senior Consultant homecare Leipzig September

2 Kapitel 1) Die Geschäftsidee 1) Historie 2) Analyse 3) Gründung 4) Rechtsstreit mit der KV 2) Modell 1 1) Delegation 3) Modell 2 1) Integrierte Versorgung und Delegation 2) Kostenrechnung 4) Fazit 02. September 2010 Seite 2

3 Die Geschäftsidee Historie Die Geschäftsidee Kauf eines Leistungserbringers Spezialist in der Produktgruppe 15 lt. Hilfsmittelverzeichnis ableitende Inkontinenz durch die pfm AG Zugang zum niedergelassenen Sektor, speziell Urologen (ableitende Inkontinenz) Rezeptabrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen Verträge mit Krankenkassen Leistungserbringer gem. 126 SGB V Außendienst kontaktiert Niedergelassene Urologen Rezeptabrechnung über SAP Kostenträger 02. September 2010 Seite 3

4 Die Geschäftsidee Analyse Die Geschäftsidee Ca. 6 8 Mio. Menschen in Deutschland leiden unter einer Harn-/Stuhlinkontinenz (Dunkelziffer 8 10 %, Tendenz steigend demographischer Faktor) davon ca. 4-6 Mio. Harninkontinente (Dunkelziffer siehe oben) davon werden 80 % = ca. 4 Mio. Menschen (mittlerer Wert 5 Mio.) aufsaugend versorgt davon ableitend 20 % = ca. 1 Mio. Menschen davon werden mit ISK = Menschen versorgt es verbleiben ca Menschen, die konventionell versorgt werden (z. B. transurethral, suprapubisch, Rolltrichter) 02. September 2010 Seite 4

5 Die Geschäftsidee Analyse Die Geschäftsidee Harninfektion bei Harndrainage durch mangelnde Erfahrung des Katheterisierenden unsystematische Abläufe Nichteinhaltung aseptischer Abläufe unter dem Gesichtspunkt der Asepsis mangelhafte Zusammenstellung der erforderlichen Materialien für den Katheterismus heutiger Aufwand der Kostenträger: 150 Mio. (ambulant und stationär) 02. September 2010 Seite 5

6 Die Geschäftsidee Analyse Die Geschäftsidee Erhebliche zusätzliche Kosten für den Kostenträger durch die Einweisung ins Krankenhaus von Katheterneuanlagen oder Katheterwechseln von Notfällen aus dem häuslichen Bereich oder aus dem Alten-/Pflegeheimbereich Beispiel 02. September 2010 Seite 6

7 Die Geschäftsidee Analyse Die Geschäftsidee Im 1. Halbjahr wurden in einer Kleinstadt mit ca Einwohnern 81 Patienten aus Alten-/Pflegeheimen in die urologische Notfallambulanz überführt. Ursache: Komplikation am Ableitungssystem Die Transportkosten mit dem Krankenwagen beliefen sich auf zuzüglich der erbrachten Leistungen! Resümee: Der größte Teil der Notfälle hätte im Pflege-/Altenheim behandelt werden müssen! Zahlen aus der häuslichen Versorgung liegen noch nicht vor es ist jedoch davon auszugehen, dass ca. 10 % der zu Versorgenden ebenfalls in die stationäre Versorgung eingewiesen werden. 02. September 2010 Seite 7

8 Die Geschäftsidee Gründung Die Geschäftsidee Gründung der Health & Help GmbH am Heute pfm medical h+h gmbh + co. Kg Funktion: Übernahme des Katheterwechsels (transurethral suprapubisch) durch Delegation des niedergelassenen Urologen an examinierte Krankenschwestern oder Pfleger/innen mit der Fachausbildung Urologie und Intensivmedizin. 02. September 2010 Seite 8

9 Die Geschäftsidee Die Geschäftsidee Rechtsstreit mit der KV Widerstand gegen die Delegation der KV Nordrhein, die die Meinung vertritt, dass es sich hierbei ausschließlich um eine ärztliche Leistung handelt. Urteil Sozialgericht Düsseldorf vom Transurethraler Katheterwechsel ist delegationsfähig Suprapubischer Katheterwechsel ist delegationsfähig Aber: suprapubische Erstanlage ist nicht delegationsfähig und somit eine ärtzliche Leistung. Heute wird die Delegation wie folgt dargestellt (siehe folgende Seite) 02. September 2010 Seite 9

10 Die Geschäftsidee Die Geschäftsidee Rechtsstreit mit der KV Delegationsfähigkeit der ärztlichen Leistung Grundsätzlich elegationsfähig Labor (Ausnahme: Speziallabor) Physikalisch-medizinische Leistungen Autiometrische Messverfahren Dauerkatheterwechsel Wechsel einfacher Verbände Bestandteil der Berufsausbildung, z.b. Blutdruckmessen Im Einzelfall delegationsfähig Injektionen, Infusionen, Blutentnahmen radiologische Leistungen Abhängig von Qualität und Gefahrenpotential Cave: Infusion von Zytostatika, Bluttransfusionen Nicht delegationsfähig Sämtliche operativen Leistungen Untersuchung und Beratung des Patienten Invasive diagnostische Eingriffe Therapieplanung (einschl. Behandlungspflege) Diagnostik und Therapie 02. September 2010 Seite 10

11 Modell 1 Modell 1 Delegation AD akquiriert niedergelassene Facharzt (Urologe) Rezept Belieferung in Praxis Abrechnung mit Kostenträger Leistungserbringer Außendienst akquiriert niedergelassenen Facharzt/Urologen AD akquiriert Altenheim mit Facharzt (Urologen) Rezept Belieferung -pro Station - pro Patient Abrechnung mit Kostenträger Arzt delegiert an pfm medical h+h Krankenschwester/ -pfleger wechselt Katheter nach RKI-Richtlinien und festgelegten Standards, z. B. QVH Versorgungs- Dokumentation an Urologen Rezept vom niedergel. Facharzt Abrechnung mit Kostenträger 02. September 2010 Seite 11

12 Modell 1 Modell 1 Delegation Dokumentationsbogen Dokumentation Hausbesuche pfm medical h+h gmbh + co. kg im Auftrag der urologischen Praxis Dr. Immel Name Vorname Geburtsdatum Mustermann Sybille Katheterart INWAY Blasenverweilkath eter COMFORT Silikon Balonkatheter, CH18 Wechseldatum Urinstatus klar x nächster Wechsel trübe blutig Fistelbefund reizlos Besonderheiten: entzündet eitrig dekubitär äußeres Genital reizlos x ungepflegt gepflegt x Dermatitis Unterschrift 02. September 2010 Seite 12 Marion Fenske

13 Modell 1 Modell 1 Delegation Provisionsvereinbarung zwischen pfm medical h+h gmbh + co. kg und dem Leistungserbringer (Managementgesellschaft) muss Zugang zu Verträgen der Kostenträger haben nach 126 SGB V später Präqualifikation. Katheterwechsel wird nach RKI-Richtlinien und festgelegten Standards z. B. QVH vom pflegerischen Fachpersonal durchgeführt. ca Patienten pro Monat im Umkreis von 100 km Notdienst bis Uhr jeder Patient hat die entsprechende Handy-Nr. Besuchsdokumentation Übermittlung an den Urologen Archivierung im Unternehmen Der Arzt ist verpflichtet 1 x pro Quartal persönlicher Patientenkontakt Abrechnung nur der Delegation 02. September 2010 Seite 13

14 Modell 1 Modell 1 Delegation Vorteile Patient Pat hat kontinuierlich Ansprechpartner (teilweise auch nur für ein Gespräch) Persönliche Sicherheit bei Notfällen Arzt Sicherheit über eine nach RKI-Richtlinien und Standards, z. B. QVH qualitätsgerechte Patientenversorgung Kostenträger Notfallbehandlungen schneller unkomplizierter kostengünstiger 02. September 2010 Seite 14

15 Modell 2 Modell 2 Integrierte Versorgung und Delegation Einblick in einen IV-Vertrag 02. September 2010 Seite 15

16 Modell 2 Modell 2 Integrierte Versorgung und Delegation Beispiel eines integrierten Versorgungsvertrages (IV) Ziel: Reduzierung der Kosten für Krankenfahrten und den damit verbundenen unnötigen Ambulanz-Untersuchungen (Behebung der Notfalleinweisung) stationäre Aufnahme (schwerwiegender Notfall) Beteiligte: Patient Einschreibepflicht Kostenträger Leistungserbringer/Managementgesellschaft niedergelassener Urologe Krankenhaus mit urologischer Fachabteilung spezieller Pflegedienst 02. September 2010 Seite 16

17 Modell 2 Modell 2 Integrierte Versorgung und Delegation Beispiel eines integrierten Versorgungsvertrages (IV) Verrechnung: Pauschalvergütung pro eingeschriebenem Patient Bereitschaftsdienst des Arztes Notdiensteinsatz des Arztes Notdienst des Pflegedienstes (Bereitschaft und Tätigkeit) Hilfsmittel 02. September 2010 Seite 17

18 Modell 2 Modell 2 Integrierte Versorgung und Delegation Kostenträger Spez. Pflegedienst Urologe Krankenhaus Patient Übernimmt Finanzierung Notdienst, Arzt Notdienst, Schwester, Pfleger Hilfsmittel Versorgung nach Delegation Notdienst bis Uhr Dokumentation Verordnung Behandlungspfad Notdienst Auswertung, Dokumentation Quartalsbesuch Verordnung Notfallaufnahme vorhalten Abrechnung direkt mit Kostenträgern Einschreibung in das IV- Modell 02. September 2010 Seite 18

19 Modell 2 Modell 2 Kostenrechnung Erweiterung des Modells 1 zu einer integrierten Versorgung nach 140 Zahlen Ca. 0,850 Mio. Menschen in der häuslichen-/stationären Versorgung davon ca % Notfallversorgungen (Mittelwert 18 % = Patienten) Kosten Notarztwagen/Arzt 571 pauschal pro Einsatz Rettungswagen 520 pauschal pro Einsatz Krankentransport 33,11 + 1,65 /km Bei einem durchschnittlichen Wert von nur 500 entstehen dem Kostenträger Erstattungen von 76,5 Mio.. Zuzüglich der Kosten für Antibiotika bei einer Harnwegsinfektion! 02. September 2010 Seite 19

20 Modell 2 Modell 2 Kostenrechnung Folgerung Eine gezielte ableitende Inkontinenzversorgung durch gut ausgebildete Schwestern oder Pfleger/innen im ambulanten Bereich kann durch Delegation in der integrierten Versorgung zu erheblichen Einsparungen führen. 76,5 Mio. Erstattung durch Krankenhaustransporte - 17,8 Mio. Aufwand für die IV 58,7 Mio. Ersparnis + Aufwand für Antibiotika 02. September 2010 Seite 20

21 Fazit Fazit Aus meiner Sicht ist es sichtbar geworden, dass Homecare und Pflege zu gleichen Teilen beteiligt sind. Beide Verantwortlichkeiten sind unterschiedlich wichtig Die Zukunft wird zeigen, ob bei der älter werdenden Bevölkerung (Durchschnittsalter 83 Jahre) und bei der sinkenden Bevölkerung (2060./. 14 Mio.) die Ressourcen Homecare und Pflege anders verteilt werden muss. Delegation wird sich durchsetzten und man wird gespannt sein, an wen? Gibt es vielleicht ganz neue Berufsbilder? 02. September 2010 Seite 21

22 Fazit Sind dies neue Berufsbilder? Fazit MFA und EVA MFA Medizinische Fachangestellte EVA Entlastende Versorgungsassistentin 02. September 2010 Seite 22

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 02. September 2010 Seite 23