B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Zusatzqualifikation... 9 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal...

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2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 1 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 1 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 2 A-3 Standort(nummer)... 2 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 2 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 2 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 2 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 2 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 3 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 3 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 3 A-11.1 Forschungsschwerpunkte... 3 A-11.2 Akademische Lehre... 3 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen... 3 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 3 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 3 A-13.1 Ambulante Zählweise... 4 A-14 Personal des Krankenhauses... 4 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen... 4 A-14.2 Pflegepersonal... 4 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen... 4 B-[1] Augenheilkunde... 4 B-[1].1 Name... 4 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 5 B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 5 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 5 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 6 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 6 B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 6 B-[1].6 Diagnosen... 6 B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD... 7 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen... 7 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 7 B-[1].7.1 OPS, 4stellig... 7 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren... 7 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 7 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 7 B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 7 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 8 B-[1].11 Apparative Ausstattung... 8 B-[1].12 Personelle Ausstattung... 8 B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen... 8 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde"... 9 B-[1] Zusatzweiterbildung... 9 B-[1].12.2 Pflegepersonal... 9 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse... 9

3 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Zusatzqualifikation... 9 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 9 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung D Verantwortung und Führung D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D Wirtschaftlichkeit D Prozessorientierung D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 15

4 Vorwort Die operative Augenheilkunde ist eine der innovativsten chirurgischen Disziplinen. Die Fortschritte der letzten Jahre haben neue Chancen geschaffen, eine Vielzahl von Augenerkrankungen erfolgreich und risikoarm zu behandeln. Die Verkürzung der stationären Liegezeiten und die Zunahme an ambulanten Eingriffen stellt eine organisatorische und pflegerische Herausforderung für die Versorgung der vielfach hochbetagten Patienten dar. Einleitung Die Augenklinik Stadthagen ist seit sechs Jahrzehnten als augenärztliches Kompetenz-zentrum etabliert. Die entspannte und freundliche Atmosphäre, die den Aufenthalt in der Augenklinik prägt, ist das Ergebnis eines einfachen Konzeptes: Der Patient steht im Mittelpunkt. Die Augenklinik liegt mitten im Grünen, direkt am Rande des weitläufigen und gepflegten Stadtgartens, der zu ruhigen Spaziergängen in schöner Umgebung einlädt. Das Behandlungsspektrum umfasst eine Vielzahl von Erkrankungen auf dem Gebiet der Augenheilkunde. Die Klinik verfügt über zwei hochmoderne OP-Säle, in denen jährlich ca Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet versorgt werden. Das Haus steht grundsätzlich allen Patienten, unabhängig von ihrem Versicherungsträger, offen. Das optimale Angebot in der Augenklinik Stadthagen resultiert aus dem Zusammenspiel von langjährig erfahrenen Augenchirurgen und hochqualifiziertem Pflege- und Assistenzpersonal. Mordernster Standard in der Medizintechnik und apparativen Ausstattung der Klinik gibt Ihnen die Freiheit, sich voll und ganz auf den Menschen zu konzentrieren. Der hohe Anspruch des Hauses wir durch ein umfassendes, nach ISO 9001:2000 und 13485:2003 zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem dokumentiert. Im Jahr 2008 wurden durch unsere Chefärzte 523 belegärztliche Operationen, 216 stationäre Eingriffe im Rahmen der Integrierten Versorgung sowie 2810 ambulante Operationen durchgeführt. Die eingriffe am LASIK-Zentrum der Augenklinik sind hierbei nicht berücksichtigt. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. med. Michael Knoche, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 12 Krankenhaus-URL: Stadthagen Brunnenstr. Telefon-Vorwahl: Telefon: info@augenklinik.org Seite 1 von 17

5 Fax-Vorwahl: Fax: Geschäftsführer: Dr. med. Michael Knoche Chefärzte: Dr. med. Ulrike Werry, Dr. med. Michael Knoche, Dr. med. Michael Jacob, Dr. med. Andrea Mellinghoff Qualitätsbeauftragter: Dr. med. Michael Knoche Pflegedienstleitung: Rositta Marhenke OP-Leitung: Sigrid Wacker Verwaltungsleitung: Andreas Wagner A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Augenklinik Stadthagen GmbH, Brunnenstr. 12, Stadthagen privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Belegabteilung 2700 Augenheilkunde A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein Seite 2 von 17

6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Chirurgie der vorderen Augenabschnitte, Plastische und kosmetische Chirurgie der Lider, Eingriffe bei Augenfehlstellungen, Eingriffe bei Netzhauterkrankungen, Refraktive Chirurgie, Konservative Behandlung A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Sehschule/Orthoptik Erläuterungen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot 1 Aufenthaltsräume 2 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer 3 Rollstuhlgerechte Nasszellen 4 Unterbringung Begleitperson 5 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 6 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 7 Telefon 8 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 9 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 10 Kostenlose Getränkebereitstellung 11 Faxempfang für Patienten und Patientinnen 12 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 13 Parkanlage 14 Rauchfreies Krankenhaus 15 Tageszeitungsangebot Erläuterungen A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Die Klinik veranstaltet in regelmäßigen Abständen Fortbildungsveranstaltungen und Seminare für niedergelassene Augenärzte zu allen Themenbereichen der Klinikversorgung. Sie nimmt an wissenschaftlichen Anwendungsbeobachtungen teil. A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 7 Seite 3 von 17

7 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten: 523 A-13.1 Ambulante Zählweise A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art Anzahl Kommentar/Erläuterung 1 Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 0 (außer Belegärzte) 2 davon Fachärztinnen/ -ärzte 0 3 Belegärztinnen/ -ärzte (nach SGB V) 4 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 A-14.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und 10 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Augenheilkunde Seite 4 von 17

8 B-[1].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 12 Ort: Augenheilkunde Dr. Werry, Dr. Knoche, Dr. Jacob, Dr. Mellinghoff Brunnenstr. Stadthagen PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2700) Augenheilkunde B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Augenheilkunde" Abteilungsart: Belegabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Augenheilkunde" Versorgungsschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde 2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut 7 Diagnostik und Therapie des Glaukoms 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern Erläuterungen Seite 5 von 17

9 11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit 12 Anpassung von Sehhilfen 13 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen 14 Plastische Chirurgie 15 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 16 Spezialsprechstunde 17 Chirurgie der Hirntumoren (gutartig, bösartig, einschl. Schädelbasis) B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde" Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Erläuterungen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde" Serviceangebot 1 Fortbildungsangebote für Patienten bzw. Öffentlichkeit. Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten. Parkanlagen. Telefon im Patientenzimmer. Unterbringung von Begleitpersonen möglich. 2 Wertfach im Zimmer. Zweibettzimmer mit eigener Nasszelle ( Regelleistung ) 3 Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern und interventionellen / operativen Verfahren. Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärtze und Augenärzte. 4 Aufenthaltsräume, Beschwerdemanagement,Beschwerdestellen. Besondere Verpflegung möglich. Bringdienst, Fernsehen und Radio kostenlos. Fernsehen am Bett / Zimmer. Erläuterungen B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Augenheilkunde" Anzahl stationärer Patienten: 523 Die angegebene Zahl umfasst lediglich die Zahl der belegärztlich durchgeführten Eingriffe. Darüber hinaus wurden 216 stationäre Eingriffe im Rahmen der Integrierten Versorgung sowie 2810 ambulante Operationen durchgeführt. Zahlenmäßig nicht erfasst sind refraktiv-chirurgische Eingriffe am LASIK-Zentrum. Seite 6 von 17

10 B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 H25 Grauer Star im Alter - Katarakt H35 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut des Auges 81 3 H33 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss des Auges 73 4 H43 Krankheit bzw. Veränderung des Glaskörpers des Auges 38 5 H40 Grüner Star - Glaukom 23 6 H02 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides 18 7 H26 Sonstiger Grauer Star 11 8 H50 Sonstiges Schielen 5 9 H34 Verschluss einer Ader in der Netzhaut des Auges 5 10 H16 Entzündung der Hornhaut des Auges - Keratitis 5 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Operative Entfernung des Glaskörpers des Auges und nachfolgender 197 Ersatz mit Zugang über den Strahlenkörper Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung Sonstige Operation an der Augenlinse Operation einer Augenlinsentrübung nach Operation des Grauen Stars 36 (Nachstar) Sonstige Operation an der Netzhaut Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Korrekturoperation bei einseitigem Augenlidtiefstand Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper Befestigung der Netzhaut nach Ablösung durch eine eindellende Operation mithilfe einer Plombe 6 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten LASIK-Sprechstunde. Sprechstunde für spezifische Patientengruppen, Beratungsangebote für spezifische Patientengruppen. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ambulante Eingriffe werden an der Augenklinik Stadthagen im Rahmen der kassen- und privatärztlichen Versorgung durch das Augenarztzentrum Stadthagen ( Gemeinschaftspraxis der Chefärzte der Augenklinik Stadthagen ) erbracht Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Fallzahl 2134 Seite 7 von 17

11 5-156 Sonstige Operationen an der Netzhaut Fallzahl Operative Entfernung oder Zerstörung von ( erkranktem ) Gewebe des Augenlides Fallzahl Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Fallzahl 20 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Optische Kohärenz Tomographie (OCT ) Nervenfaserdickenmessung ( GDX ) Elektrophysiologie ( ERG,EOG, VEP ) Argon-Laser YAG-Laser Strabologische Diagnostik Gesichtsfelduntersuchung Farbsinnuntersuchung, Optische Laser-Interferenz-Biometrie Scheinpflugkamera, opitische Pachymetrie. In Kooperation mit dem Augenarztzentrum Stadthagen Computergestützte Hornhauttopographie HH-Endothelmikroskopie Ultraschalldiagnostik in A- und B-Modus Fluoreszenzangiograhie Pupillographie Phakoemulsifikationsgerät Vitrektomiegerät mit Xenon-Endo-Lichtquelle, Gas- und Silikonölretinopexie Endolaser (Endo-) Kryogerät Diodenlaser Excimer-Laser für die refraktive Chirurgie Keratom B-[1].12 Personelle Ausstattung Chefärzte/Belegärzte: 4,0 Pflegedienst: 6,0 Funktionsdienst: 4,0 Klinisches Hauspersonal: 4,0 Wirtschafts-und Versorgungsdienst: 0,5 Verwaltungsdienst: 1,9 B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: 0 Vollkräfte Seite 8 von 17

12 davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 0 Vollkräfte 4 Personen Fachärzte für Augenheilkunde B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Facharztbezeichnungen 1 Augenheilkunde Erläuterungen B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und 10 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 3 Technische Sterilisationsassistentinnen 2 Hygienefachkraft Kommentar/Erläuterung B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Zusatzqualifikation Seite 9 von 17

13 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Orthoptist und Orthoptistin/Therapeut und Therapeutin für Sehstörungen/Perimetrist und Perimetristin/Augenoptiker und Augenoptikerin Kommentar C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Das Leistungsspektrum der Klinik unterliegt nicht den Qualitäts-sicherungsmaßnahmen nach 112 SGB V. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Für den Bereich der Augenheilkunde existieren derzeit keine Disease-Management-Programme. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Innerhalb der IVOC-Gruppe (Integrierte Versorgung in der Ophthalmochirurgie) nimmt die Klinik an einem Benchmarking-Projekt im Bereich der Kataraktchirurgie teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V In dem Bereich der Augenchirurgie existieren derzeit keine Mindestmengenvorgaben. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) ENTFÄLLT! D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Gegenseitige Rücksichtnahme, Respekt und Wertschätzung untereinander und Umgang mit Patienten und Angehörigen ist für uns selbstverständlich. Hierzu gehört auch ein wirksames System für den Umgang mit Beschwerden und Problemen. Unseren kooperierenden Ärzten bieten wir eine vertrauensvolle und verlässliche Partnerschaft sowie eine bestmögliche Versorgung der uns zugewiesenen Patienten. Regelmäßige, zielgerichtete Weiterbildungen in allen Abteilungen gewährleisten ein hohes Leistungsniveau und erhöhen die Zufriedenheit der Mitarbeiter. Ein umfassendes, extern zertifiziertes Qualitätsmanagement-system nach ISO 9001:2000 und 13485:2003 hilft uns bei der Umsetzung unserer Qualitätsziele. Seite 10 von 17

14 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Qualitätsmanagementsysteme haben zum Ziel, die Kundenzufriedenheit zu erhöhen. Eine Anpassung der Abläufe und Prozesse im Klinikbetrieb an die sich wandelnden Ansprüche und Erwartungen der Patienten und zuweisenden Ärzte führt zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Dienstleistungen. Um die Vorgaben des QM-Systems dauerhaft einzuhalten, bedarf es einer permanenten Ergebnisanalyse und ggf. einer raschen Überarbeitung von Zielvorgaben und Handlungsvorschriften. Auch neue regulatorische Vorgaben und fachlich-technische Erkenntnisse müssen zeitnah eingearbeitet werden können. Innerhalb unseres nach ISO 9001:2000 zertifizierten Managementsystems entsprechen die einzelnen Teilelemente den Vorgaben des PDCA-Zyklus. Gemäß dem Schema des PDCA-Zyklus erfolgt ein permanenter Verbesserungsprozess, der folgende Elemente beinhaltet: Zielvorgabe: Definition der Erwartungen und Wünsche der "Kunden" (Patienten, zuweisende Ärzte, Mitarbeiter) Prozesse: Festlegung der Prozessabläufe im Klinikbetrieb, mit denen die o.g. Zielvorgaben erreicht werden sollen. Festlegung der Prozessabläufe im Klinikbetrieb, mit denen die o.g. Zielvorgaben erreicht werden sollen. Festlegung der Prozessabläufe im Klinikbetrieb, mit denen die o.g. Zielvorgaben erreicht werden sollen. Überprüfung: Messen und analysieren, inwieweit die Prozesse tatsächlich imstande waren, die Zielvorgaben zu erreichen. (Rückmeldungen von Patienten und externen Kunden, Beschwerdeerfassung, Fehlermeldungen, Ergebnisanalysen) Anpassung: Bearbeiten von Prozessen und Zielvorgaben Bearbeiten von Prozessen und Zielvorgaben Bearbeiten von Prozessen und Zielvorgaben Seite 11 von 17

15 D Patientenorientierung Zur Patientenorientierung gehören zwei wesentliche Teilbereiche: 1. Objektive Kriterien der Versorgungsqualität: Anwendung modernster, schonender und risikoarmer Verfahren Sicherstellung einer überdurchschnittlichen Ergebnisqualität durch Benchmarking Monitoring, Analyse und Korrekturmaßnahmen bei Ergebnisabweichungen 2. Ermitteln der subjektiven Zufriedenheit der Patienten mit den Dienstleistungen der Klinik: Schriftliche Patientenbefragungen (Fragebogen) Mündliche Patientenbefragungen im Rahmen der Integrierten Versorgung Beschwerdeerfassung und Rückmeldung D Verantwortung und Führung Zu den Aufgaben der verantwortlichen Geschäftsleitung gehören: Festlegung von Zielvorgaben für das Qualitätsmanagement Bewertung und Freigabe der Prozessbeschreibungen Sicherstellen der konsequenten und erfolgreichen Umsetzung des QM-Systems Bewertung der Wirksamkeit des QM-Systems Festlegung von Maßnahmen zur Verbesserung des QM-Systems Führung beinhaltet bei den Mitarbeitern der Klinik das Bewusstsein und die Motivation für eine Einhaltung Seite 12 von 17

16 der Qualitätsziele zu fördern und ihnen zur Umsetzung dieser Aufgabe die notwendigen Ressourcen zur Verfügung zu stellen. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Mitarbeiter sind die wesentlichen Faktoren für den Erfolg des Klinikbetriebes. Von ihnen hängt entscheidend sowohl die Ergebnisqualität als auch die Zufriedenheit der Kunden / Patienten ab. Eine mitarbeiterorientierte Führung beinhaltet einen Umgang miteinander, der von Menschlichkeit, gegenseitiger Wertschätzung und Respekt geprägt ist. Flache Hierarchien und eine gute Kommunikationskultur erlauben den Mitarbeitern ihre Interessen und Vorschläge in die Weiterentwicklung des QM-Systems einzubringen. Die Zufriedenheit am Arbeitsplatz ist ein hohes betriebliches Ziel. Um den Bedürfnissen der Mitarbeiter Rechnung zu tragen, sind folgenden Instrumente im Einsatz: Personalbesprechungen Betriebliches Vorschlagswesen Mitarbeiterbefragungen Regelmäßige Fort- und Weiterbildung Beschwerdemanagement Coaching / Tutoring D Wirtschaftlichkeit Eine gesunde wirtschaftliche Basis ist die Voraussetzung für einen Klinikbetrieb, der hohe fachliche und Qualitätsstandards einhalten will Um die wirtschaftliche Basis abzusichern, nutzen wir die folgenden Instrumente: Betriebswirtschaftliche Analyse und Erfolgsbewertung Optimierung von Materialeinsatz und Beschaffung Flexibles Personalmanagement Optimierung von Betriebsabläufen Beteiligung an neuen Vertragsformen im Gesundheitswesen D Prozessorientierung Die Systematik des gesamten QM-Systems beruht auf der Beschreibung von Prozessabläufen. Diese orientieren sich z. B. bei ärztlichen Leistungen an Behandlungspfaden, bei pflegerischen Leistungen an standardisierten Pflegeprotokollen. Für den Bereich der Aufbereitung von Medizinprodukten wurde ein prozessorientiertes QM-System nach ISO 13485:2003 an der Klinik etabliert D Zielorientierung und Flexibilität Die Zielvorgaben für das QM-System werden bestimmt durch: Anforderungen der Kunden Anforderungen der Mitarbeiter Wirtschaftliche Ziele Regulatorische Vorgaben Die kontinuierliche Überwachung und Bewertung der Einhaltung dieser Ziele erlaubt es, Abweichungen frühzeitig zu erkennen und eine Anpassung des QM-Systems in die Wege zu leiten. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Es ist das Ziel eines QM-Systems, Fehler nach Möglichkeit zu vermeiden. Um dies zu erreichen, bedarf es klarer, verständlicher Vorgaben und praxisnaher Prozessbeschreibungen. Im komplexen Umfeld eines Krankenhausbetriebes wird diese Aufgabe durch ein im Intranet an allen Arbeitsplätzen verfügbares QM-Handbuch erleichtert. Auch eine kommunikative und kooperative Unternehmensstruktur hilft bei der Seite 13 von 17

17 Fehlervermeidung. Fehler sind jedoch nicht immer vermeidbar. Sie dürfen nicht vertuscht werden, um die Bedingung ihres Entstehens zu begreifen und geeignete Maßnahmen zur Fehlervermeidung in die Wege zu leiten. Hierbei geht es nicht um die Zuweisung von Schuld, sondern um eine stetige Verbesserung der Qualität. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Auch das beste Qualtitätsmanagementsystem kann lediglich einen momentanen Zustand beschreiben. Sich permanent wandelnde Anforderungen erfordern eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung des QM-Systems. Instrumente der Verbesserung sind: Patientenbefragung Kundenbefragung Mitarbeiterbefragung Qualitätszirkel Fehler- und Beschwerdemanagement Risikomanagement D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Die Qualitätspolitik unseres Hauses vermitteln wir auf vielfachem Wege: Patientenbroschüren Internetauftritten Lokale Presse und Fachmedien Tag der offenen Tür für Fachkreise und Krankenversicherungen Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen für Ärzte, Patienten und Personal Hospitation und Schulung externen Personals Kongressvorträge zu Themen des Qualitätsmanagements Mitarbeit in nationalen Qualitätszirkeln und Fachgremien D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele Die Augenklinik Stadthagen ist seit sechs Jahrzehnten ein wichtiger Standort für die ophthalmochirurgische Versorgung im Großraum Schaumburg / Hannover. Es ist unser Ziel, diese Aufgabe auch in Zukunft noch besser und umfassender wahrzunehmen und sowohl den Umfang als auch das Spektrum der augenchirurgischen Versorgung weiter auszudehnen. Hierzu verbessern wir unseren Personalstand mit dem Ziel des Abbaus der Wartezeiten und erweitern und modernisieren die technische Ausrüstung des Hauses. Die Integration neuer Versorgungsbereiche ist ein weiteres Vorhaben. D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Instrumente zur Messung und Evaluation der Zielerreichung sind statistische Analysen, betriebswirtschaftliche Auswertungen und Umfragen zur Kundenzufriedenheit. In Abstimmung mit den Mitarbeitern entwickelt die Geschäftsleitung aus dem Soll-Ist-Vergleich Konzepte zur Weiterentwicklung und Verbesserung des QM-Systems. Seite 14 von 17

18 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Im Rahmen regelmäßiger Mitarbeiterbesprechungen werden die Qualitätsziele des Unternehmens entwickelt und erläutert. Eine kritische Aufbereitung und Evaluation ermöglicht es, Erreichtes zu würdigen und Verbesserungspotentiale aufzuzeigen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortlich für das Qualitätsmanagement sind: Sigrid Wacker (QM-Beauftragte) Dr. Michael Knoche (Geschäftsleitung) Die QM-Aufgaben umfassen: Weiterentwicklung und Verbesserung des QM-Systems Überwachung und Durchführung der Prozesse Optimierung der Prozesse Berichterstattung an die Geschäftsleitung Koordinierung und Mitwirkung bei jährlichen Audits Verantwortlich für die Pflege, Erfassung und Freigabe der QM-Dokumente D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement Fehler- und Risikomanagement Betriebliches Vorschlagswesen Auswertung und Analyse von OP-Ergebnissen, Benchmarking Patientenbefragungen Mitarbeiterbefragungen Einweiser-Befragungen Maßnahmen zu Patienteninformation und Aufklärung Wartezeitenmanagement Management Patiententransporte Hygienemanagement Schnittstellenvereinbarungen mit Leistungserbringer D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Adaptierung des bisherigen QM-Systems ISO 9001:2000 auf die neuen Strukturen der ISO 9001:2008 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 15 von 17

19 Qualitätsbericht, Augenklinik Stadthagen GmbH Seite 16 von 17

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