Medizincontrolling und Qualitätsmanagement UK Essen. Strukturen, Prozesse, Ergebnisse. Auswirkungen auf das Krankenhaus. P. Lütkes

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1 Strukturen, Prozesse, Ergebnisse Auswirkungen auf das Krankenhaus P. Lütkes

2 Das Krankenhaus der Zukunft Rahmenbedingungen Bestandssanierung mit geringen Mitteln Raumoptimierte Neubauten Zunahme von Patienten mit MRE und neuen Infektionskrankheiten Überalterung der Bevölkerung Fragen 80% Einzelzimmer? 20% Zimmer mit Schleusen, RLT-Anlagen? Planung von Stationen mit unterschiedlichen Liegezeiten?

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4 Blick von der neu errichteten Kinderklinik nach Norden 1932

5 "Im Jahr 1906 begann man jedoch dem Gedanken näher zu treten ein eigenes Städtisches Krankenhaus zu bauen. Es ging aber nur behutsam weiter, da man in Essen Vorbilder für eine großzügige und moderne Anstalt nicht hatte. Durch einen eigenartigen Vorfall kam aber plötzlich Schwung in die Sache. Die geschlechtskranken Dirnen waren im alten evangelischen Huyssensstift-Gebäude in Mansarden untergebracht. Aus ihren Krankenzimmern heraus riefen sie ihren Zuhältern, die auf der Straße herumflanierten und diese riefen in entsprechenden nicht wiederzugebenden Worten zurück. Anhang Zitat aus einem Brief des ersten Krankenhausverwalters Wilhelm Kuhlmann Darüber ärgerten sich vor allem an Sonntagen die zahlreichen Bürger, die nach draußen in den städt. Garten, heute Stadtgarten genannt, oder nach Strunck, einer alten Wirtschaft in Rüttenscheidt mit einem alten Waldbestand wanderten. Die Zustände vor dem Huyssensstift, den Spektakel mit den Dirnen und Zuhältern geißelten die Essener Zeitungen und nannten sie unhaltbar. Und jetzt wurde es auf einmal eilig mit dem Projekt für den Neubau der Städtischen Krankenanstalten. Das Huyssensstift wollte unter keinen Umständen die Dirnen länger behalten. Als Vorbild diente das Charlottenburger Krankenhaus bei Berlin."

6 Was will die Bevölkerung heute?

7 Einfluss des Vergütungssystems: Wie ändern sich die Strukturen? In den USA und in Australien: Mehr Behandlungsfälle bei geringeren Kosten je Fall Aufbau von Dokumentations-Abteilungen Schließung und Fusion von Krankenhäusern Kooperationen mit Leistungsverlagerung in die ambulante Versorgung und in Pflegeheime In Deutschland: Abteilungen für Medizinisches Controlling Investitionen in EDV Mehr Kooperationen Gründung neuer Institutionen

8 Sektorübergreifende Kooperationen Krankenhäuser Spezialisierung + Wettbewerb Krankenhaus-Report 2002 Zentralisierung K. Lauterbach Ambulante Versorgung z.b. Versorgungsmodell der Bundesknappschaft Dtsch Ärztebl Deutsches Ärzteblatt Rehabilitation Wachsender Leistungsdruck Dtsch Ärztebl

9 Die Adaption der Krankenhäuser an DRGs ist ein mehrstufiger Prozess Stufe I Stufe II Stufe III Kenntnisse über DRGs generieren Medizinisches Controlling etablieren DRG-Grouping und Benchmarking Berichtswesen um DRG- Parameter erweitern Budget auf DRG-Basis verhandeln Abrechnung auf DRGs umstellen Kostenrechnung an DRGs adaptieren Entstehung neuer Berufgruppen (Clinical Coder, Case-Manager) Strategische Neuausrichtung Wettbewerbspositionierung Fachabteilungs- und DRG-Portfolio Leistungsbreite und -tiefe Prozessoptimierung Klinische Behandlungspfade Organisationsentwicklung Prozessorganisation Zentrenbildung Investition in und Ausbau der Informationstechnologie

10 Organisatorische Veränderungen

11 Der Wissenschaftsrat hat bei seinem Besuch im Universitätsklinikum Essen am einen teilweise besorgniserregenden baulichen Zustand, besonders im klinischen Bereich, festgestellt. Begutachtung durch den Wissenschaftsrat im Jahr 1999 Zur Beseitigung der Defizite in der inneren Medizin empfiehlt er die zügige Realisierung eines Zentrums für konservative Medizin. Zur Verbesserung der Situation in der Forschung empfiehlt er außerdem die Errichtung eines Gebäudes für klinische Forschung

12 Volumenmodell ZKM 1. Bauabschnitt 2. Bauabschnitt 3. Bauabschnitt

13 Beispiel: Wann kommen die Notfälle?

14 Organisation der Pflegebereiche Standardpflegestation Pflegegruppen, je 18 Betten Intensivpflegebereiche Auslastung über Scoring-System ETA-Station Entlastung Tagesklinik Aufnahme ETA Einheit Für Low care-patienten, tagesklinische Patienten, Aufnahmen Entlastung der Standardpflegegruppen vor Verlegung auf Stationen oder Entlassung nach Hause

15 Einfluss des Vergütungssystems: Wie ändern sich die Prozesse? In den USA und Australien: Zielaufträge statt Rundum -Versorgung Verkürzung der Verweildauer Zunahme der Kosten je Behandlungstag Optimierung der Leistungsdarstellung In Deutschland: Leistungsdarstellung durch Kodieren Beschäftigung mit ökonomischen Aspekten Vermeintliche und echte Anreize zur Änderung von Diagnostik und Therapie

16 Entwicklung der Klinikverweildauer

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18 Klinischer Behandlungspfad als Kernprozess im Krankenhaus Elemente eines Klinischen Behandlungspfades Patientenmanagement Hotelleistung Zuweisung Aufnahme des Patienten Pflegeprozess Anamnese, Diagnose Entlassungsprozess Therapie- Planung Therapie- Durchführung, Kontrolle Trauma, Somatisches Problem Entlassung Patient Einweiser Rettungsstelle Hauptaufnahme Notfallambulanz Verwaltung Arzt Arzt Arzt MTD Apotheke Arzt Verwaltung

19 Einfluss des Vergütungssystems: Wie ändern sich die Ergebnisse? In den USA und Australien: Generell keine messbare Verschlechterung der Behandlungsqualität Unveränderter Kostenanstieg im Gesundheitswesen In Deutschland:??? Anstrengungen in Qualitätsmanagement Veröffentlichung von Qualitätsberichten Mit anderen Worten: bisher keine aussagekräftigen Ergebnisse der Versorgungsforschung

20 Auswirkung der DRGs auf die Ergebnis-Qualität: Erfahrungen aus USA Kahn et al. (RAND- Corporation): The Effects of the DRG-based PPS on quality of care - Keine Veränderung der Letalität - Keine Verlangsamung von Maßnahmen der Qualitätssicherung - Verweildauer minus 24% - Vermehrte Verlegung in Pflegeheime - Vermehrte Entlassung in instabilem Zustand (Tabelle) Parameter N Initiale DNR-Order Instabile Entlassung N Initiale DNR-Order Instabile Entlassung N Rural Non- Teaching Herzinsuffizienz ,1 + 4, ,5 + 11,6 Schenkelhalsfraktur 468 Pneumonie Urban Non- Teaching ,0 + 3, ,4-0, Urban Teaching ,27 + 2, ,5 + 2,5 996 P - n.s. n.s. - n.s. < 0,10 - JAMA 264(15): 1990 Initiale DNR-Order Instabile Entlassung -0,4 + 11,31 + 0,91 + 3,1 + 1,4 + 2,9 n.s. < 0,10

21 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Dieser Kode darf nicht angegeben werden bei Isolation bei Verdacht auf Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern mit anschließendem negativen Befund Mindestmerkmale: Behandlung durch speziell eingewiesenes medizinisches Personal, in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaushygieniker und/oder der/dem Krankenschwester/-pfleger für Krankenhaushygiene (Hygienefachkraft) unter Aufsicht des Krankenhaushygienikers unter Berücksichtigung aktueller Behandlungs- und Pflegestandards Durchführung von speziellen Untersuchungen zur Feststellung der Trägerschaft von multiresistenten Erregern (ICD-10-GM-Kodes U80 - U82) bzw. der erfolgreichen Sanierung der Kolonisierung bzw. Infektion sowie zur Prävention einer Weiterverbreitung Durchführung von strikter Isolierung (Einzel- oder Kohortenisolierung) mit eigenem Sanitärbereich oder Bettstuhl bei entsprechender hygienischer Indikation (Vermeidung von Kreuzinfektionen). Die Isolierung wird aufrechterhalten, bis in drei negativen Abstrichen/Proben von Prädilektionsstellen der MRE nicht mehr nachweisbar ist. Die Abstriche/Proben dürfen nicht am gleichen Tag entnommen sein. Die jeweils aktuellen Richtlinien des Robert-Koch-Instituts sind zu berücksichtigen

22 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen. Dazu gehören neben den oben beschriebenen Maßnahmen: Einsatz von erregerspezifischen Chemotherapeutika/Antibiotika Mindestens tägliche lokale antiseptische Behandlung der betroffenen Areale (z.b. Rachen- oder Wundsanierung; antiseptische Sanierung anderer betroffener Körperteile/Organe) Antiseptische Ganzkörperwäsche, bei intakter Haut mindestens täglich Täglicher Wechsel von Bettwäsche, Bekleidung und Utensilien der Körperpflege (Waschlappen u.ä.) Schutzmaßnahmen bei Betreten und Verlassen des Zimmers (zimmerbezogener Schutzkittel, Handschuhe, ggf. Mund-Nasen-Schutz, einschleusen, ausschleusen etc.) Ggf. mehrmals tägliche Desinfektion patientennaher Flächen Mindestens tägliche Fußbodendesinfektion und Schlussdesinfektion Patienten- und Angehörigengespräche zum Umgang mit MRE Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unter besonderen räumlichorganisatorischen Bedingungen (z.b. im Patientenzimmer anstelle im Funktionsbereich; wenn in Funktionsbereichen, dann mit unmittelbar anschließender Schlussdesinfektion

23 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit Hinw.: Eine spezielle Isoliereinheit (eigenständige Infekt-Isolierstation) ist räumlich und organisatorisch von den restlichen Pflegeeinheiten des Krankenhauses getrennt. Jedes Zimmer ist über eine eigene Schleuse zu betreten Bis zu 6 Behandlungstage Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage Mindestens 21 Behandlungstage Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit Bis zu 6 Behandlungstage Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage Mindestens 21 Behandlungstage

24 Entwicklung des G-DRG-Systems Durchschnittskosten bzw. Erlöse Kosten 2004 = Erlös 2006 Durchschnittskosten pro DRG Erlöse pro DRG Effizienzgewinn durchschnittliches Krankenhaus Kosten 2006 = Erlös 2008 Verlustzone Jahr

25 Fazit Rahmenbedingungen Optimierung von Strukturen und Prozessen aus medizinischer Sicht - Oft passend mit Anforderungen aus Richtung Hygiene - Neue Anforderungen auch an das Personal - Mit bestehenden Vergütungssystemen oft nicht kompatibel Positiv ausgedrückt: Vieles muss sich ändern, wenn die Leistungserbringer sich in die Diskussion einbringen, wird sich manches auch in die richtige Richtung verändern!