Der Strukturierte Qualitätsbericht nach 137 SGB V

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2 das Krankenhaus Qualitätsmanagement Dr. Günther Flämig /Nadine Lambert /Franziska Harant Verbesserung der Datenvalidität und der Prozess- und Ergebnisqualität in der Externen Qualitätssicherung nach BQS Implementierung eines zeitnahen, softwaregestützten Qualitätsindikatoren-Controllings Im Jahr 2006 mussten Krankenhäuser im Strukturierten Qualitätsbericht erstmals Ergebnisse von 27 Qualitätsindikatoren veröffentlichen. Im Qualitätsbericht 2008 können die Krankenhäuser keinen direkten Einfluss mehr auf die Veröffentlichung dieser Daten nehmen, da die BQS die Lieferung an die zentrale Annahmestelle der Qualitätsberichte sicherstellen wird. Entscheidend ist daher, die Erhebung und die Auswertung der Daten durch ein internes Controllingsystem zeitnah zu steuern. Das Universitätsklinikum Ulm hat mit einem softwaregestützten System die Prozess-, Dokumentations- und Ergebnisqualität entscheidend verbessert und die Datenvalidität deutlich erhöht. Der Strukturierte Qualitätsbericht nach 137 SGB V schrieb für das Berichtsjahr 2006 erstmals eine Veröffentlichung der Ergebnisse von 27 Qualitätsindikatoren (QI) der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh (BQS) vor ergänzend zu den Dokumentationsraten der jeweiligen Leistungsbereiche für die Krankenhäuser. Zu den festgelegten Indikatoren muss jedes nach 108 SGB V zugelassene Krankenhaus die Fallzahl, sein individuelles Ergebnis, den Vertrauensbereich und den bundesweiten Referenzbereich jeweils in Prozent sowie eine Angabe zur Bewertung der Indikatoren durch den Strukturieren Dialog veröffentlichen. Die für die Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen melden die krankenhausindividuellen Ergebnisse für den Qualitätsbericht 2008 direkt an die Annahme stelle. Die Krankenhäuser haben lediglich noch die Möglichkeit, die Ergebnisse zu prüfen und zu kommentieren. 1) Sie können im Qualitätsbericht 2008 keine von den offiziellen Ergebnissen abweichende Darstellung veröffentlichen. Die Verpflichtung zur ersten Veröffentlichung von Ergebnissen der BQS-QI 2006 konfrontierte viele Krankenhäuser in ganz neuer Weise mit den internen Daten zur Prozess- und Ergebnisqualität ihrer Leistungsbereiche der Externen Qualitätssicherung (EQS). Schlechte Ergebnisse waren bisher nicht erlösrelevant, da sie einerseits nicht veröffentlicht werden mussten und andererseits im Rahmen des Ablaufs eines Strukturierten Dialogs auch kaum mit dem Worst Case des Verfahrens, dem Entzug der Leistungserbringung, gerechnet werden musste. Häufig lag das Interesse der Krankenhausleitung im Bereich der EQS bisher darin, das Unterschreiten einer festgelegten Dokumentationsquote und somit drohende Bußgeld- zahlungen und MDK-Überprüfungen zu vermeiden. Mittlerweile kann es sich kein Krankenhaus mehr leisten, lediglich ein reines Controlling der Dokumentationsquote für den Bereich der EQS vorzuweisen. Die Krankenhäuser müssen 1. ein kontinuierliches, zeitnahes bzw. unterjähriges Controlling der medizinischen Prozess- und Ergebnisqualität der einzelnen Leistungsbereiche aufbauen, 2. eine hohe Dokumentationsqualität und Datenvalidität gewährleisten und 3. frühzeitig Verbesserungspotenziale zur Optimierung der Prozess- und Ergebnisqualität identifizieren. Das Universitätsklinikum Ulm hat im Jahr 2008 neben dem bereits existierenden quantitativen zusätzlich ein zeitnahes medizinisches Controlling im Bereich der nach 137 SGB V gesetzlich verpflichtenden EQS entsprechend den Vorgaben der BQS aufgebaut 2). Die Voraussetzung für ein funktionierendes internes Controlling war, eine rasche und korrekte Dokumentation inklusive der Freigabe der BQS-Datensätze sicherzustellen und zu überwachen. Zudem benötigt man ein Anzeige 627

3 das Qualitätsmanagement Krankenhaus Abbildung 1: Schematische Darstellung des Aufbaus und der Integration des Controlling pro zesses der Qualitätssicherung nach BQS unter Einsatz des QS- Monitors zur Gewährleistung eines zeitnahen Monitoring der Dokumentations-, Prozess- und Ergebnisqualität und zur Verbesserung der Datenvalidität der zu dokumentierenden Qualitätssicherungsmodule am Universitätsklinikum Ulm Nein: Korrektur anfordern Datenexport BQS/ Geqik (quartalsweise) Ja plausibel? Medizincontrolling: Check Dokumentationsqualität/quantität, Prozess-/ Ergebnisqualität Rückmeldung Fachabteilungen Ärztliche Ansprechpartner Dokumentare Modulbezogenes Berechtigungskonzept (Lesezugriff) kontinuierliche Dateneingabe QS-Programme 21-Datensatz monatlich Mapping 21-DS Fall-Nr. und Vorgangsnummer QS-Programm Datenübertragung OK? Nein im QS-Monitor zu analysieren, zu kommentieren und bei Bedarf in verschiedenen Formaten auszudrucken (siehe u Abbildung 2). Dies bedeutete bei konsequenter Nutzung dieses Tools eine deutliche Reduktion des Arbeitsaufwands in der Vorbereitung bzw. Bearbeitung dieser Verfahren. Die weiter unten dargestellten, 2008 durchgeführten Aktivitäten und Verbesserungsmaßnahmen sowie die Auswirkungen des neu etablierten unterjährigen QS- Controllings auf die Dokumenta tions-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Datenvalidität im Vergleich zum Datenjahr 2007 machen anhand konkreter Fakten deutlich, inwiefern sich die Anstrengungen in diese Richtung gelohnt haben. Die Module der EQS nach BQS und Landesvertrag BW Softwareprodukt, in das bereits unterjährig die eigenen QS- Datensätze eingespielt und die BQS-QI berechnet bzw. ausgewertet werden. An der Ulmer Universitätsklinik hat man sich für das Produkt QS-Monitor der Firma Saatmann entschieden. Die monatliche Einspielung der Daten aus den drei eingesetzten QS-Subsystemen in den QS-Monitor sichert eine zügige Rückmeldung an die Fachabteilungen bezüglich der Dokumentations- und medizinischen Qualität. Der Aufbau einer Serverlösung inklusive eines Berechtigungskonzepts gewährleistet den Zugriff der Qualitätssicherungsbeauftragten der Kliniken auf die aufbereiteten Daten. Des Weiteren wurde ab November 2008 neben dem quantitativen auch das qualita tive medizinische QS-Controlling in das monatlich erstellte, interne Profitcenter-Berichtswesen der Kliniken integriert. Die Ärztlichen Direktoren als Primärverantwortliche der EQS werden laufend über den Stand ihrer zu bearbeitenden QS-Module informiert. Die Mitarbeiter des Medizincontrollings können auf diese Weise Abweichungen im Bereich der Dokumentations-, Prozess- oder Ergebnisqualität bereits unterjährig sicher identifizieren, analysieren und entsprechende Gegenmaßnahmen bei Qualitätsdefiziten einleiten. Die QS-Beauftragten der Kliniken haben zudem die Möglichkeit, hervorstechende Fälle zeitnah für einen möglicherweise anstehenden strukturierten Dialog 628 monatlich bzw. nach Bedarf QS-Monitor Ergebnisse Patientendaten Ja Rückmeldung an Administrator Kontakt mit Hersteller bzw. Admin der QS- Programme Das Universitätsklinikum nimmt als Haus der Maximalversorgung an nahezu allen gesetzlich vorgeschriebenen Modulen der EQS teil. Lediglich die Module Herz-, Lungen-, Pankreas- und Lebertransplantation werden nicht abgebildet, weil die Leistungen nicht vor Ort erbracht werden. Der Landesvertrag in Baden-Württemberg regelt die Verpflichtung zur Teilnahme an der zusätzlichen landesspezifischen Qualitätssicherung Neonatologie und Schlaganfall. Beide Module können jedoch aktuell noch nicht in den QS-Monitor eingespielt und daher leider nicht zeitnah überwacht werden. Ab Ende des laufenden Jahres soll dies für das QS-Modul Schlaganfall Baden- Württemberg und Hessen möglich sein. Für das Jahr 2010 plant der Bund, eine gesetzlich verpflichtende bundesweite QS Neonatologie zu implementieren. Somit wird auch dieses Modul ab 2010 über den QS-Monitor dargestellt werden können. Die meisten QS-Module sind im Wesentlichen so konzipiert, dass eine einzelne Klinik die Primärverantwortung für die Dokumentation und Qualitätssicherung der erbrachten Leistung trägt. Lediglich die Module Pneumonie, Dekubitus und Schrittmacherbehandlung stellen am Universitätsklinikum Ulm relevante interdisziplinäre Module dar und verursachen hierdurch in der Praxis auch größere Abstimmungsprobleme bei der standardisierten Dokumentation und Auswertung. Ergebnisse der Externen Qualitätssicherung (EQS) An der Universitätsklinik Ulm wurden durch das zeitnahe Monitoring einschließlich der zentralen Analysen der Benchmar-

4 das Krankenhaus Qualitätsmanagement kergebnisse der QS des Berichtsjahres 2007 mehrere Qualitäts indikatoren identifiziert, die entweder ein Verbesserungspotenzial des Dokumentationsprozesses oder der Dokumentation aufwiesen. Zusammen mit den beteiligten Kliniken wurden unter anderem die folgenden Qualitätsindikatoren optimiert: Abbildung 2: Darstellung der Ergebnisse für die unterjährig berechenbaren Quali tätsindikatoren der BQS-Module über den eingesetzten QS-Monitor/Saatmann mit Vorjahresvergleich am Beispiel des Moduls Ambulant erworbene Pneumonie Mammachirurgie: Angabe Sicherheitsabstand bei brust erhaltender Therapie oder bei Mastektomie Abstimmung des Dokumentationsablaufs zwischen Eingang pathologischer Befund und Abschluss des QS-Bogens; ambulant erworbene Pneumonie: klinische Stabilitätskriterien bei Entlassung Aufnahme Messung der spontanen Atemfrequenz in den Pflegestandard Beobachtung Atmung inklusiv der Festlegung der Messzeitpunkte und Dokumentationsregeln für die Patientenkurve; Knie-Totalendoprothesen-Erstimplan tation: Messung der postoperativen Beweglichkeit bei Entlassung Umsetzung des Abteilungsstandards in eine verpflichtende Dokumentation in der Patientenakte und Kontrolle durch die Oberärzte; Dekubitus: deutliche Steigerung der Gesamtdokumentationsquote im ers ten Quartal 2008 und Integration des gesamten QS-Bogens in das KIS und Befüllung der entsprechenden Datenfelder mittels Patientenaufnahme- und -entlassdaten ab dem Berichtsjahr Mit Hilfe des QS-Monitors konnten für die am Universitätsklinikum Ulm bearbeiteten QS-Module 420 Qualitätsindikatoren für das Berichtsjahr 2008 berechnet werden. Für 402 Indikatoren war ein Vergleich mit dem Vorjahresergebnis möglich. Zudem gelang es, durch die genannten und weitere Maßnahmen sowie vor allem auch durch den zeitnahen kollegialen Dialog mit den verantwortlichen Ärzten und Pflegekräften in den Kliniken im Berichtsjahr 2008 (Datenstand QS-Monitor vom 15. März 2009) das Ergebnis von 195 Qualitätsindikatoren zu verbessern. Dies entspricht einem Anteil von 48,51 Prozent. Bei den ausge wiesenen BQS-Indikatoren konnte das Ergebnis sogar um 50,62 Prozent oder in 123 Indikatoren verbessert werden (siehe u Tabelle 1). Wertet man die BQS-Indikatoren nach Erreichen der geforderten BQS-Referenzwerte aus, so konnte der Anteil der Indikatoren, die dieses Ziel 2008 erreicht haben, um 19,32 Prozent gesteigert werden. Von den mit Hilfe des QS-Monitors beurteilbaren 246 BQS-Indikatoren erfüllen nun 210 Indikatoren mindestens die BQS-Referenzwerte (siehe u Tabelle 2). Lediglich in 36 Indikatoren wird der Referenzwert oder ein Vermeiden eines Sentinel Events nicht erreicht. Von diesen Indikatoren lassen sich 10 den Prozess- und 26 den Ergebnisindikatoren zuordnen. Deutlich erkennbar ist die verbesserte Dokumentationsqualität der BQS-Module seit der Einführung des internen QS- Controllings. Gab es im Berichtsjahr 2007 noch Qualitätsindikatoren, die aufgrund einer primär schlechten Dokumentation im Berichtsjahr 2007 gegenüber den BQS-Referenzwerten auffällig waren, so zeigten sich 2008 kaum noch Auffälligkeiten. Kliniken, die mit in das KIS integrierten oder über Schnittstellen kommunizierenden QS-Dokumentationssystemen arbeiten, müssen bei ihren internen Bemühungen zur Verbesserung der Dokumentationsqualität dringend auch auf eine korrekte Dokumentation der Aufnahme- und Entlassdaten achten. Eine schlechte Dokumentation dieser Daten beeinflusst die Berechnung von Qualitätsindikatoren und damit deren Ergebnis. So wird die Grundgesamtheit des Qualitätsindikators QI 7 Klinische Stabilitätskriterien vor Entlassung im Modul Ambulant erworbene Pneumonie über die inkorrekte Angabe des Allgemeine Immobilien Vermögensverwaltung Wir betreuen Ihre Immobilien, als wären es unsere eigenen Standort: Brandenburg, Kolkwitz ca. 125 Patienten-/Ärztezimmer ca m 2 Parkanlage ca. 12 Pacht/Tag/Bett Das Objekt wird nach Ihren Vorstellungen aufwändig renoviert (keine Vermittlungsprovision) AIVV Anzeige AIVV GmbH Paul-Preuß Str München T: 089/ M:0163/ info@aivv.de Krankenhaus/ P egeheim zu vermieten oder zu verkaufen 629

5 das Qualitätsmanagement Krankenhaus Tabelle 1: Übersicht über die Anzahl der vergleichbaren und über das Softwaretool QS-Monitor beurteilbaren Quali tätsindikatoren (QI) sowie deren Ergebnisverbesserung im Berichtsjahr 2008 bezogen auf das Vergleichsjahr 2007 Merkmal QI-Gesamt BQS-Indikatoren Vergleichbare QI Über Qualitätssicherung-Monitor beurteilbare QI Entlassgrundes beeinflusst und wirkt sich dadurch auf die Berechnung der Erfüllungsquote dieses Indikators aus. Ökonomische Relevanz Wenn die Dokumentation zwischen den QS-Datensätzen und der Fallkodierung nicht aufeinander abgestimmt ist, lässt sich über Stichproben einzelner Module auch eine ökonomische Relevanz dieser mangelnden Abstimmung nachweisen. Über einen durchgeführten Datenabgleich (Cross Check mit Hilfe des QS-Monitors) zwischen den dokumentierten Dekubiti in der QS und den Abrechnungsdaten nach 21 KHEntG sowie mit der Primärdokumentation in der Patientenakte konnten für das 1. Quartal 2008 entsprechende Fälle identifiziert und über eine sachgerechte Dekubitus-Nachkodierung Mehrerlöse in Höhe eines größeren vierstelligen Betrags erzielt werden. Diskussion Durch die Einführung des QS-Monitors und das neu etablierte QS-Controlling mit dem dazugehörigen zeitnahen internen, kollegialen Dialog konnte das Uniklinikum die Ergebnisse in ca. 50 Prozent aller BQS-Qualitätsindikatoren verbessern. Das gilt vor allem für die Ergebnisse von Indikatoren, die sich zuvor durch eine schlechte Dokumentationsqualität oder durch einen schlecht koordinierten Dokumentationsprozess ausgezeichnet hatten. Die zurzeit noch gegenüber den Referenzwerten abweichenden BQS-Qualitätsindikatoren stellen somit im Wesentlichen nur noch reine Ergebnis- und einzelne Prozessindikatoren dar. Die häufig fehlende Risikoadjustierung der QI erschwert hierbei jedoch einen suffizienten Benchmark und eine entsprechende interne Bewertung auffälliger Qualitätsindikatoren. Auffällige Indikatoren müssen für das interne 630 Ergebnisverbesserung gegenüber 2007 Beurteilbare QI in % 48,51 50,62 Tabelle 2: Darstellung der Ergebnisverbesserung im Sinne des Erreichens der BQS-Referenzwerte für die ausgewiesenen und mit Hilfe des QS-Monitors beurteilbaren BQS-Indikatoren der Berichtsjahre 2008 und 2007 Berichtsjahr Beurteilbare BQS-Indikatoren BQS-Referenzwerte erreicht BQS-Referenzwerte erreicht in % 85,37 71,84 Controlling über aufwendige, patientenaktengestützte Einzelfallbetrachtungen analysiert und bewertet oder/und für einen strukturierten Dialog zusammen mit den Kliniken aufbereitet werden. Zudem ist unklar, in welchem Umfang die Ausbildung von Ärzten im Rahmen ihrer Weiterbildung zum Beispiel zum Kardiologen oder Herzchirurgen bei der Berechnung der Referenzwerte einzelner Prozess-Qualitätsindikatoren berücksichtigt wurde. Dadurch findet für den Betrachter ein nicht erkennbarer Benchmark zwischen Ausbildungs- und Nichtausbildungskrankenhäusern statt, der einen validen Vergleich der Ergebnisse erschwert. Hier wäre die Einführung einer Art Risiko-/Ausbildungsadjustierung einzelner Indikatoren oder der Aufbau eines entsprechenden Benchmarks von Ausbildungskrankenhäusern wünschenswert. Dennoch muss es auch im Berichtsjahr 2009 die Zielsetzung sein, das 2008 erzielte Ergebnis einerseits zu halten und anderseits in den betroffenen Modulen Ursachen für die auffälligen Prozess- und Ergebnisindikatoren zu finden, um Verbesserungen in den Behandlungsabläufen zu initiieren. Diese Analyse sollte am Besten mit den modulverantwortlichen Fachabteilungen zusammen durchgeführt werden. Des Weiteren ist zu überlegen, ob einzelne Module nicht durch interne Stichproben geprüft werden müssen, um die Validität der Daten noch einmal zu verifizieren und um einem ergebnisorientierten Missbrauch des QS-Monitors vorzubeugen. Das Ulmer Universitätsklinikum strebt weiterhin an, regelmäßige Plausibilitätsprüfungen zwischen der QS-Dokumentation und der Kodierung für die Abrechnung aufzubauen, um hierüber potenzielle Mehrerlöse zu realisieren. Eine weitere Stichprobe auf der Ebene der vollständigen Dokumentation von Komplikationen auch in der Qualitätssicherung soll 2009 ebenfalls initiiert werden. Die Etablierung des internen QS-Controllings mit seiner zeitnahen Ergebnistransparenz der Qualitätsindikatoren könnte im weiteren Verlauf sogar die Basis für interne klinikspezifische Zielvereinbarungen werden. Literatur 1) Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 137 Absatz 3 Satz Nr. 1 Nr. 4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser, Qb-R); 6 Absatz 2, Stand 19. Februar ) Flämig, G.; Pietzcker, T.; Marre, R.: Notwendigkeit der Verbesserung von Datenqualität und -validität durch Einführung eines zeitnahen und ganzheitlichen Controllings im Bereich der Qualitätssicherung nach BQS, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Article in press, Corrected proof Anschrift der Verfasser Dr. med. Günther Flämig, MBA, Leiter Abteilung Medizincontrolling, Leistungs- und Kostenentwicklung/Nadine Lambert, Abteilung Medizincontrolling, Leistungs- und Kostenentwicklung/Franziska Harant, Bereichsleiterin Controlling und Personal, Universitätsklinikum Ulm, Albert-Einstein-Allee 29, Ulm