Hilfsmittel in Pflegeheimen

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1 Hilfsmittel in Pflegeheimen Übersicht: Rz A. Rechtliche Rahmenbedingungen Konzeption der Pflegeversicherung 1 - Abgrenzungsverordnung 2 - Pflegerischer Versorgungsauftrag 3 Konzeption der Krankenversicherung 4 - Rehabilitation und Teilhabe (SGB IX) 5 - Wirtschaftlichkeitsgebot 6 Weitere Rechtsvorschriften - HeimG 7 - Investitionsförderung 8 Auffassung der BReg - Entwicklung der Pflegeversicherung 9 - Jüngere Entwicklung 10 Auffassung des BSG - Faustformel 11 - Perspektive eines Pflegeheimes 12 - Blickwinkel der Krankenversicherung 14 B. Kompromiss von BMGS, Ländern und SpiPK 15 - Ausgangspunkte und Intentionen 16 - Spalte Voraussetzungen 17 - Spalte Bemerkungen 18 C. Standortbestimmung 19 - Beispiele 22 D. Rechtsprechung 29 E. Materialen 30 F. Schrifttum 31 Seite 1 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 an den Verfasser Schlagworte: Abgrenzungsverordnung, Alternative 1, Alternative 2, Anpassung, Applikationshilfen, Ausstattung, Bedarf (üblicher), Dekubitus, Einrichtungen, Einwirken von Harn und Stuhl, Ernährungspumpen, Faustformel, Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Grundbedürfnisse, Harninkontinenz, Hilfsmittel (zur Krankenbehandlung), Heimgesetz, Hygiene, Inkontinenzartikel, Inventar, Investitionsförderung, Krankenfahrzeuge, Krankheit verhüten, Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen, Maß des Notwendigen, Maß des Üblichen, Mehrfachausstattung, Notfall, Personenkreis der Pflegebedürftigen, Pflegedefizite, Rechtsauslegung (Zusammenfassung), pflegerische Versorgung, Reparatur, Rollstühle, Schwächung der Gesundheit, SGB IX, Sphärentheorie, Standort des 40, Stuhlinkontinenz, Überleitungspflege, Verbrauchsartikel, Verschlimmerung vermeiden, Versorgungsbedarf (besonderer), Versorgungsvertrag, Verträge (über vorzuhaltende Gegenstände / Hilfsmittel), Vorsorgeleistungen, Wirtschaftlichkeitsgebot, Wohnumfeldverbesserung, Zuzahlung A. Rechtliche Rahmenbedingungen Konzeption der Pflegeversicherung 1. Spezielle Regelungen für Hilfsmittel der Pflegeversicherung enthalten die 40 und 78. Die leistungsrechtlichen Regelungen im 40 sind die letzten des Ersten Titels Leistungen bei häuslicher Pflege. Aufgrund seines Standortes ist festzustellen, dass er ausschließlich im Bereich der häuslichen Pflege und damit nur außerhalb von Einrichtungen zur Anwendung gelangen kann. So können über diese Vorschrift keine Pflegehilfsmittel für Pflegeheime oder für Einrichtungen der Behindertenhilfe zur Verfügung gestellt (s. auch Vogel in LPK-SGB XI zu 40 Rz 5, Udsching zu 40 Rz 2, bestätigt durch BSG vom , Az B 3 KR 17/99 R) und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nicht bezuschusst werden. In 78 sind die Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (Dritter Abschnitt des 7. Kapitels) geregelt, so dass sie ebenfalls nicht für die Träger der Pflegeheime beachtlich ist. Einer Anwendung der Normen bedarf es auch nicht, da die Regelungen für den stationären Bereich im Leistungserbringerrecht enthalten sind und dort auch den Besonderheiten der Finanzierung stationärer Pflege abschließend Rechnung getragen wird. Nach 43 hat die Pflegekasse bis zu den pauschalierten Höchstbeträgen (befristet bis ) - die pflegebedingten Aufwendungen zu übernehmen. Als pflegebedingte Aufwendungen definiert 84 SGB XI alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen. Hierzu gehören auch Hilfsmittel (Pöld- Krämer in LPK-SGB XI zu 43 Rz 18). Sie sind Teil der Pflegevergütung, die auch nach 82 die Basis der Leistungsgewährung der Pflegekassen bildet. Weitere Hilfsmittel sind der Unterkunftsausstattung bzw. der Ausstattung der Einrichtung (z. B. in Therapie- und Gemeinschaftsräumen) zuzuordnen und fließen in die

2 Seite 2 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 Kosten der Unterkunft ein bzw. sind als Investitionskosten zu berücksichtigen (vgl. 3 bis 5 PBV sowie die Anlagen 3a - Anlagennachweis - und 4 PBV - Kontenrahmen). 2. Die Zuordnung des jeweiligen Hilfsmittels ist im Gesetz nicht geregelt, da es aufgrund des erforderlichen Detaillierungsgrades als unzweckmäßig angesehen wurde (so die Begründung zu 83 Abs. 1 Nr. 5; BR- Drucks 505/93 S.143). Dies sollte über die Pflege-Abgrenzungsverordnung geschehen, die bislang jedoch nicht erlassen wurde. Sie scheiterte, weil sich BReg und BR nicht über die Wertgrenze für zum Verbrauch bestimmte Güter einigen konnten. Während die BReg einen Grenzwert von 100 DM festschreiben wollte, sah der BR einen von 800 DM als notwendig an (s. BR-Drs 505/93 S.143, Begründung zu 83 Abs. 1 Nr. 5). Die Folge ist nun, dass die Pflegeselbstverwaltung gefordert ist und über die vertraglichen Regelungen entsprechende Klärungen vornehmen muss. Hierauf stellt auch das BSG ab, wenn es auf die Versorgungsverträge ( 72) hinweist. Anmerkung: Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege haben eine Sonderstellung, die im Wesentlichen auf das vorhandene Pflegepersonal und die sozialrechtliche Trennung pflegerischer Hilfsleistungen in Grund- und Behandlungspflege zurückzuführen ist. Zu beachten ist bei diesem Diskussionspunkt, dass durch die Veränderungen in der Ausbildung mit dem Altenpflegegesetz die tatsächlich realisierbaren Möglichkeiten der Heime sogar noch zunehmen. 3. Da hier die Abgrenzung der Pflegehilfsmittel zu den Hilfsmitteln der Krankenversicherung zu diskutieren ist, muss an folgenden Ausgangspunkt erinnert werden: Der generelle Auftrag der Pflegeversicherung erstreckt sich konzeptionell nur auf die (grund-) pflegerische Versorgung, der im stationären Bereich umfassend ausgestaltet wurde und insbesondere auch die Komponente des Familienersatzes in Form sozialer Betreuung umfasst. Ein direkter Auftrag zur Behandlung der Bewohner ergibt sich daraus aber nicht. Dies ergibt sich aus den Materialien zum PflegeVG (BR-Drs 505/93), in denen lediglich die Grundpflege als Aufgabe der Pflegeversicherung thematisiert wird. Auszunehmen sind lediglich die Irritationen bezüglich der medizinischen Behandlungspflege (vgl. hierzu Vogel/Schaaf, 1997). Dies verdeutlicht auch die angekündigte Verlagerung der Aufwendungen für medizinische Behandlungspflege ( 43b) zu dem Träger, dessen Aufgabe es ist, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen usw. Hiervon geht auch das BSG (s. ergänzend Rz 11) aus, wenn es auf dem auf die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung ausgerichteten Regelungskonzept des SGB XI aufbaut und anmerkt, dass die Gewährleistung der Behandlungspflege stets Aufgabe der Krankenversicherung war. Konzeption der Krankenversicherung 4. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln erstreckt sich auch auf den Bereich stationärer Pflege, seit zum wurde die Ruhensvorschrift des 216 Abs. 1 Nr. 4 RVO aufgehoben (hierzu Kess, 1992 und Klie, 1990). Dies ist unstrittig, wurde bereits durch Rechtsprechung bestätigt (z. B. BSG-Urteile vom ) und bedeutet, dass 33 SGB V sowohl im häuslichen als auch im stationären Bereich Anwendung findet. Nach 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Alternative 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (Alternative 2), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Norm stellt auf den Einzelfall ab. Es handelt sich folglich um eine Regelung, die nur im Einzelfall angewandt werden kann. An dieser Stelle ist jedoch entscheidender, dass die Norm nicht nur anzuwenden ist, um durch Einsatz eines Hilfsmittels den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Alternative 1), sondern auch um eine (drohende) Behinderung auszugleichen (Alternative 2). Diese Zweigleisigkeit hat bei der Abgrenzung der Ansprüche eines Heimbewohners eine herausragende Bedeutung und muss stets im Fokus des Betrachters stehen. Mit Blick auf Alternative 2 hat die gesetzliche Krankenversicherung nach der Rechtsprechung auch solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die der Befriedigung eines elementaren Grundbedürfnisses dienen. Elementare Grundbedürfnisse sind beispielweise (in Klammern: Rechtsprechung, s. auch Zusammenstellung) Ernährung (Esshilfe), Informationsbedürfnis (Blattwendegerät), Körperpflege (Badhelfer, WC-Automatik), Kommunikation und soziale Kontakte (Schreibtelefon für Gehörlose), Mobilität (Rollstuhlboy), wie z. B. Teilnahme am Straßenverkehr (Blindenführhund), Orientierung (Blindenlangstock) Teilnahme am gesellschaftlichen Leben (Badeprothese, Inkontinenzartikel), Verlassen der Wohnung (Treppenlift, Treppenraupe). Bei Einführung der Pflegeversicherung blieb die Hilfsmittelnorm unangetastet, so dass ein Blick auf die Entwicklungsgeschichte der Vorschrift unterbleiben kann (ergänzend Rz 9).

3 Georg Vogel in CareHelix-PV zu Mit dem am in Kraft getretenen SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) wurde jedoch auch 33 SGB V geändert und der Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen für den Bereich der Krankenverhandlung präzisiert. Die Krankenkassen haben seither ausdrücklich - und über den programmatischen 11 SGB V und die unverändert gültigen medizinischen Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) hinaus - auch im Rahmen der Krankenbehandlung Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, wenn sie zum Einsatz kommen müssen, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Den Gesetzesmaterialien zum SGB IX ist zu entnehmen, dass es sich "um eine Folgeregelung aus den Regelungen des Neunten Buches" handelt. Hieraus ist der Schluss zu ziehen, dass bei der Auslegung der ergänzenden Regelung auf das SGB IX zurückzugreifen ist. Im Sinne des SGB IX droht eine Behinderung, wenn die körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit eines Menschen mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen zustand abweicht und daher eine Beeinträchtigung am Leben in der Gesellschaft zu erwarten ist ( 2 Abs. 1 SGB IX). Pflegebedürftigkeit ist zwar ein Risiko, das jeden treffen kann. Es ist aber nicht als alterstypisch einzustufen, so dass Empfänger von Leistungen des SGB XI von der Vorschrift nicht von vorn herein ausgegrenzt werden. Nach 4 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX ist es vielmehr ausdrücklicher Auftrag an die Rehabilitationsträger, Leistungen unabhängig von der Ursache der Behinderung dafür einzusetzen, dass Pflegebedürftigkeit gemindert, möglichst überwunden oder zumindest Verschlimmerungen verhütet wird. Der Leistungsumfang ( 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX) ist so gestaltet, dass dem Träger der Rehabilitation kein Ermessen zusteht ( 4 Abs. 2 SGB IX), wenn und soweit die jeweiligen Tatbestandsmerkmale erfüllt sind und das Hilfsmittel erforderlich ist (Wirtschaftlichkeitsgebot; 4, 9 SGB IX). Regelungen zu Hilfsmitteln enthält 31 SGB IX. Hiernach sind zur medizinischen Rehabilitation Hilfsmittel einzusetzen, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern o- der eine Behinderung bei der Befriedigung von elementaren Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Rehabilitations- Hilfsmittel sind ausschließlich Hilfen, die vom Versicherten getragen, mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können. Diese Regelungen des SGB IX sind auch auf Heimbewohner anzuwenden. Hieraus ergibt sich, dass Hilfsmittel von der Krankenversicherung auch im Rahmen der Rehabilitation zu beanspruchen sind, um Behinderungen vorzubeugen, die eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigen würden. Voraussetzung ist, dass das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist. 6. Bei der Frage, ob etwas erforderlich ist, kommt das Wirtschaftlichkeitsgebot zum Tragen, dass für alle Sozialleistungsträger vom Prinzip her gleicher Weise gilt und dem aufgrund seiner Bedeutung in den einzelnen Sozialgesetzbüchern jeweils eine Vorschrift gewidmet wurde. Das Gebot ist für die Pflegeversicherung in 29 (Besonderheiten s. dort), für die Krankenversicherung in 12 SGB V geregelt. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenversicherung muss ein Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Hierbei handelt es sich gänzlich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die hier verkürzt umschrieben werden (vgl. Peters in Handb KV II SGB V 12 SGB V Rz 24, 39 ff.) Der Begriff der Wirtschaftlichkeit ist i. S. des ökonomischen Prinzips zu verstehen. Ziel ist es, mit möglichst geringen Mitteln den größtmöglichen Erfolg zu erreichen. Ausreichend dagegen besagt, dass das Hilfsmittel dem Hilfebedarf genügen muss; es darf weder den Grad des genügenden überschreiten noch mangelhaft oder gar ungenügend sein. Der Begriff zweckmäßig bringt zum Ausdruck, dass das Hilfsmittel mit Blick auf die zu erfüllenden Aufgaben, Funktionen etc. zweckentsprechend, geeignet und den Zielen der Krankenversicherung dienlich sein muss, also weder zweckwidrig noch überflüssig oder gar sinnlos sein darf. Notwendig besagt hinsichtlich des Maßes der Leistung, dass gerade diese Maß unvermeidlich, zwangsläufig, unentbehrlich und erforderlich ist, um im betreffenden Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Krankenkasse verpflichtet, Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Werden sie nicht erfüllt, darf sie es dagegen nicht. Ein Ermessensspielraum erschließt sich der Krankenversicherung nicht, so dass prinzipiell ein Schwarz-Weiß-System entsteht, das keine Grautöne zulässt. Ein gewisses Maß an Einschätzungsermessen wäre nach der Rechtsprechung allenfalls dem behandelnden Arzt i. Z. mit der Sicherung der Krankenbehandlung und der Realisierung seines Therapiekonzeptes einzuräumen (analog BSG , Az 3 RK 19/87, SozR Nr. 114 zur Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels). Die Wirkungen dieses Freiraums dürften sich regelmäßig auf die Frage des Zeitpunkts einer Ausstattung konzentrieren oder in der vorübergehenden Ausstattung mit einem Hilfsmittel erschöpfen. Weitere Rechtsvorschriften 7. Neben dem Recht der Pflegeversicherung und dem der Krankenversicherung haben die Träger von Pflegeheimen weitere Vorschriften zu beachten. Gegenüber dem SGB XI gleichrangig und für die Heime von großer Bedeutung ist das Heimgesetz, das zum novelliert wurde. Der Begriff Heim setzt nicht Seite 3

4 Seite 4 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 nur ein Gebäude voraus. Es muss vielmehr auch zur Durchführung einer Aufgabe der Alten- und Behindertenhilfe bestimmt sein, wozu die auf den jeweiligen Zweck ausgerichtete personelle und sächliche Ausstattung gehört. Das Heimgesetz bezweckt beispielsweise ausdrücklich, dass die Selbständigkeit und Selbstverantwortung der Bewohner gewahrt und gefördert wird ( 2 Abs. 1 HeimG). Auch die hieraus erwachsenden Anforderungen sind bei der Ausstattung der Heime zu berücksichtigen. Zu beachten ist, dass z. B. für kirchliche Heime und für Einrichtungen der Jugendhilfe das HeimG nicht gilt (vgl. Kunz in Kunz/Butz/Wiedemann zu 1 HeimG Rz 2). Ein Ziel der Novelle des HeimG war auch die Harmonisierung der Vorschriften mit denen des SGB XI. Von seiner Ausrichtung aus betrachtet stellt das HeimG grundsätzlich auf die Pflege ab, die im SGB XI als Grundpflege bezeichnet wird. Einen Behandlungsauftrag erhalten Pflegeheime über das HeimG nicht. 11 Abs. 1 Nr. 3 HeimG verlangt lediglich die Sicherung der ärztlichen und gesundheitlichen Betreuung. In den Materialien zum HeimG (BT-Drs 14/5399) wird die Behandlung nur insoweit thematisiert, dass die Versorgungsgarantie der Heime auch für den Fall der Verschlechterung des Gesundheitszustandes besteht (BT-Drs 14/5399, S. 18). Der Begriff der Betreuung ist nach dem HeimG als Oberbegriff zu interpretieren, der die Pflege einschließt und auch weitergehende Betreuungsangebote umfasst. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass sich hier z. B. der Auftrag zur Sicherstellung umfassender Krankenbehandlung also ein über Maßnahmen der Behandlungspflege hinausgehender Auftrag - verbergen könnte. Auch die Heimmindestbauverordnung verlangt nur (Therapie-) Räume für Bewegungstherapie oder Gymnastik sowie das Vorhandensein von Funktions- und Zubehörräumen in ausreichender Zahl und angepasst an die Besonderheiten der Pflegebedürftigkeit. Zur Frage der Hilfsmittelausstattung macht sie keine weitergehenden Vorgaben. Es ist deshalb davon auszugehen, dass auch die Gesamtkonzeption des HeimG der des SGB XI entspricht, so dass die Aufgaben zur Gewährleistung der Behandlungspflege keine neue Gewichtung erfährt. 8. Zur Absicherung der Erkenntnisse ist die Investitionsförderung zu berücksichtigen, die nach 9 Aufgabe der Bundesländer ist. Die Norm stellt auf die pflegerische Versorgungsstruktur ab und knüpft so an 8 SGB XI an, in dem wie bei 4 konzeptionell zwischen (Grund-) Pflege, Behandlung (-spflege) und Rehabilitation differenziert wird. Was zu den zu fördernden Investitionen zählt, definiert das SGB XI nicht positiv ( 82). Auch wenn die Regelungen an der Krankenhausfinanzierung anknüpfen, bietet die Regelung zu den Investitionskosten nach dem Kompromiss zwischen Bundestag und Bundesrat bei Verabschiedung des PflegeVG keine Anhaltspunkte für eine Aufweichung der Grundkonzeption nach 4 (s. Steffan in LPK-SGB XI Rz 9). Nach den vorliegenden Erkenntnissen erfolgt eine einrichtungsbezogene Förderung regelmäßig anhand pauschalierter Beträge. Unabhängig von der Frage, ob die Norm zu einer Subjekt- und Objektförderung (für Subjektförderung z. B. Udsching zu 9 Rn 7, für Objektförderung z. B. Wilde in Hauck/Noftz zu 9 Rz 7; zur differenzierten Förderung Udsching zu 82 Rz 6) zwingt und in welcher Weise die Länder Investitionen fördern, liegt der Vorschrift die grundpflegerisch geprägte Konzeption des SGB XI zugrunde (näheres zu 9). Hinsichtlich der hier diskutierten Problematik werden folglich über 9 nur die Hilfsmittel einbezogen, die typischerweise für eine sach- und fachgerechte Grundpflege erforderlich sind. Hilfsmittel zur Durchführung medizinischer Behandlungspflege werden dem Grunde nach nicht erfasst. Auffassung der Bundesregierung 9. Nach Auffassung der Bundesregierung führte die Einführung der Pflegeversicherung hinsichtlich der Hilfsmittel der Krankenversicherung weder zu einer Rechtsänderung noch zu einer Verlagerung von Aufgaben von der Kranken- zur Pflegeversicherung. Sie knüpft bei ihrer Argumentation an die Entstehungsgeschichte des PflegeVG an. So wurde im Gesetzgebungsverfahren zum PflegeVG im Bereich der Hilfsmittel kein besonderer Handlungsbedarf signalisiert (BR-Drs 505/93, S. 77). Aus der allgemeinen Begründung zum PflegeVG kann abgeleitet werden, dass es hinsichtlich der Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen lediglich um die Schaffung neuer Ansprüche ging (BR-Drs 505/93, S. 81/82). Deutlicher ist die Begründung zur Vorschrift, nach der die Pflegekassen für Hilfsmittel nur zuständig sein sollen, soweit diese Leistungen nicht bereits als Leistungen bei Krankheit oder Behinderung von den Krankenkassen oder anderen Leistungsträgern zu gewähren sind (BR-Drs 505/93, S. 113). Belegt wird dies durch die im Gesetzgebungsverfahren prognostizierten Ausgaben der Pflegeversicherung, die rückschauend betrachtet insgesamt als ebenso treffend angesehen werden können, wie sich die prognostizierte Zahl von Leistungsempfängern tatsächlich einstellte. So wurden für die ersten zwölf Monate der Pflegeversicherung Leistungsausgaben für Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in Höhe von rund 0,05 Mrd. EURO veranschlagt (seinerzeit 100 Mio. DM, s. BR-Drs 505/93, S. 175). Tatsächlich ausgegeben wurde in den ersten neun Monaten der Pflegeversicherung (1995) fast der vierfache Betrag, der sich 1996 sogar noch einmal verdoppelte (0,39 Mrd. EURO) und seither in etwa konstant bei dieser Größenordnung verweilt (Quelle BMGS; zur jüngeren Entwicklung Rapp, 2002). 10. Ein weiterer deutlicher Hinweis darauf, dass sich an der Leistungspflicht und dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung durch Einführung der Pflegeversicherung nichts ändern sollte, ist das Fehlen einer Anpassung des 33 SGB V. Bestätigt wird diese Auffassung durch die Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage (BT-Drs 14/5427), wonach die Leistungspflicht der Pflegekassen lediglich dort einsetzen soll, wo das Recht der Krankenversicherung für bestimmte Hilfsmittel keine Leistungspflicht vorsieht. Wörtlich heißt es in der Drucksache: "Der Gesetzgeber konnte sich bei der Einführung der Pflegeversicherung darauf stützen, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bereits eine sehr weitgehende Versorgung mit Pflege-

5 Seite 5 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 hilfsmitteln vorsieht. An dieser Leistungspflicht der Krankenkassen sollte sich mit Einführung der Pflegeversicherung nichts ändern, wie auch der Leistungsumfang der Krankenversicherung unverändert fortbestehen sollte. Die Leistungspflicht der Pflegekassen sollte lediglich ergänzend dort einsetzen, wo das Recht der Krankenversicherung für bestimmte Hilfsmittel keine Leistungspflicht vorsieht, wie z. B. beim Pflegebett." Darüber hinaus hat sich die Bundesregierung (BT-Drs 14/5427 S. 3) die Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums zu eigen gemacht, dass es nach geltendem Recht nicht zulässig sei, bei jeder Bewilligung von Hilfsmitteln zu prüfen, ob das Hilfsmittel eher medizinischen oder eher pflegerischen Zielsetzungen dient, um daraus die Leistungspflicht der Kranken- oder Pflegekassen abzuleiten. Die Subsidiarität der Leistungspflicht der Pflegeversicherung werde in ihr Gegenteil verkehrt, wenn für eine Ablehnung des Anspruchs gegenüber der Krankenversicherung die Feststellung genüge, dass ein Hilfsmittel sich erleichternd auf die Pflege auswirke, hob sie hervor, denn letztlich vermindere jedes Hilfsmittel den Hilfebedarf und diene damit der Erleichterung der Pflege. Zu berücksichtigen ist letztlich die zwischenzeitliche Verabschiedung des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen), auf die bereits hingewiesen wurde (s. Rz 5). Auffassung des BSG 11. Die Rechtsprechung lässt sich zu folgender Faustformel zusammenfassen: Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption von SGB V und SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Die Konzeption des SGB XI beschränkt sich auf grundpflegerische Hilfeleistungen, die im stationären Bereich insbesondere durch die Komponente des Familienersatzes in Form sozialer Betreuung ergänzt wird. Einen Auftrag zur Sicherstellung der Behandlung von Krankheiten hat die Pflegeversicherung nicht. Dies ist nach wie vor Aufgabe der Krankenversicherung. Deren Aufgabe ist es ferner, die Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die ganz überwiegend zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse erforderlich sind. 12. Aus der Perspektive eines Heimes heißt das: Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die i. R. des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Gegenstände zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (BSG , Az. B 3 KR 26/99 R; SozR Nr. 37). Heime müssen das für eine derartig fach- und sachgerechte vollstationäre Pflege notwendige Inventar für ihre Bewohner bereithalten. Hierzu zählen z. B. alle Gegenstände, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (beispielsweise bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmung) benötigt werden (BSG , Az B 3 KR 17/99 R; SozR Nr. 36). Erfasst werden alle Gegenstände, die für die gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich sind. So gehören z. B. Transportrollstühle zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen. Die Kosten sind als Aufwendungen für abschreibungsfähige Anlagegüter über die öffentliche Investitionsförderung und ansonsten über das Gesamtheimentgelt (Pflegesätze bzw. Kosten für die Unterkunft) abzudecken. Der Grundsatz galt auch vor Inkrafttreten der zweiten Stufe des PflegeVG am (BSG , Az B 3 KR 24/99 R). 13. Aus dem Blickwinkel der Krankenversicherung ist festzustellen, dass Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege zur Behandlungspflege benötigt werden, von der Krankenkasse zu gewähren sind (BSG , Az B 3 KR 67/01 R; Vollmer Pflegehandbuch 200 PRS /3). Während der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel sorgt, hat die Krankenversicherung (darüber hinaus) solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der Sphäre vollstationärer Pflege zuzurechnen sind (BSG , Az B 3 KR 67/01 R und B 3 KR 5/02 R). Das sind im wesentlichen individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur von ihm verwendbar sind (z. B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen), Hilfsmittel zur Durchführung medizinischer Behandlungspflege (z. B. Ernährungspumpen) und Hilfsmittel, die der Befriedigung eines elementaren Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheims dienen (z. B. Krankenfahrstuhl). 14. Werden die Zuständigkeiten so voneinander abgegrenzt, bleibt an der Schnittstelle ein Überschneidungsbereich. Aufgrund der Gesamtkonzeption von Kranken- und Pflegeversicherung wählt das BSG für diese Fallkonstellationen die teleologische Reduktion (die Abgrenzung der Ansprüche im Sinne der Ziele beider Gesetze) in dem Sinne, dass die Behinderung nicht allgemein, sondern konkret und unmittelbar drohen muss (BSG vom , Az B 3 KR 15/01 R und B 3 KR 9/02 R). Diese Abgrenzung der Ansprüche erscheint nicht nur sinnvoll und zweckmäßig, denn Alternativen sind nicht erkennbar. Sie rückt den praktischen Zweck, die originär vom Gegenstand erwartete Funktion, in den Vordergrund der Betrachtung. Dies führt zu folgendem Ergebnis: Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstands ganz überwiegend darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch zum Behinderungsausgleich eingesetzt wird, noch nicht die Leistungspflicht der Krankenkasse. Die Leistungspflicht der Krankenkassen kann in diesen Fällen nicht durch den bei- oder zwangsläufigen Effekt begründet werden, das der Gegenstand (auch) einer drohenden Behinderung vorbeugt ( 33 SGB V). Damit fallen alle Maßnahmen, die zumindest überwiegend der Grundpflege zuzuordnen sind, in die Zu-

6 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 ständigkeit des Pflegeheims, auch soweit sie vorbeugenden Charakter haben. Soweit diese Voraussetzungen nicht gegeben sind, ist und bleibt es Aufgabe der Krankenkassen, ihren Versicherten die notwendigen Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Beispiel 1 Grundpflege / elementare Grundbedürfnisse: a) Pflegebetten und die Schieberollstühle, die primär Transportfunktionen innerhalb des Heimes erfüllen, werden vom Heim zur Aufgabenerfüllung benötigt und fallen folglich in seine Zuständigkeit. b) Ein Rollstuhl, dessen (Haupt-) Aufgabe es inner- und außerhalb des Pflegeheimes ist, die Mobilität des Bewohners zu erhalten, befriedigt in erster Linie elementare Grundbedürfnisse des Bewohners und fällt in den Aufgabenbereich der Krankenkasse. Beispiel 2 Grundpflege / Behandlungspflege: a) Wird eine Dekubitus-Matratze unter pflegerischen Gesichtspunkten zur Prophylaxe eingesetzt, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund. Obwohl sie gleichzeitig in bestimmtem Umfang für einen Behinderungsausgleich sorgt (weshalb sie in die Zuständigkeit der Krankenversicherung fallen könnte, weil sie gleichsam nebenbei krankheits- oder behinderungsbedingt eingeschränkte Fähigkeiten zum Körperlagewechsel kompensiert) ist dieser Effekt zu vernachlässigen. b) Wird die Dekubitus-Matratze im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts (aufgrund ärztlicher Anordnung) zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren eingesetzt, so steht der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund. Die ärztliche Anordnung begründet die Leistungspflicht der Krankenkasse. Die Leistungspflicht der Krankenkassen entsteht in solchen Fällen nicht erst dann, wenn es um die Behandlung eines akuten Druckgeschwürs geht. Sie setzt immer dann ein, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung eines Dekubitusses ohne den Einsatz einer speziellen Dekubitus-Matratze unmittelbar droht. Zur Vorhaltepflicht eines Pflegeheims gehören folglich von allen Systemen nur diejenigen, die allgemein der Prophylaxe dienen und lediglich eine druckreduzierende Weichlagerung ermöglichen (Stufe 0 der Nortonskala; Seel, Die Pflege des Menschen S. 344 ff.). Ist aus pflegewissenschaftlicher oder medizinischer Sicht dagegen ein so genanntes Wechseldrucksystem (Stufe 1 4 der Nortonskala) erforderlich, so handelt es sich um ein Hilfsmittel, das der Krankenbehandlung dient und deshalb dem Versicherten von der Krankenkasse zur Verfügung zu stellen ist. B. Kompromiss von BMGS, Ländern und SpiPK 15. Vorbemerkung: Beim Abgrenzungskatalog Hilfsmittelversorgung von pflegebedürftigen Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen handelt es sich einerseits um eine Kompromissformel zwischen Ländern und SpiPK, die auch mit dem Bundesministerium für Gesundheit abgestimmt wurde. Konsenspapiere sind häufig mit dem Problem behaftet, dass sie aus formaler Sicht nicht gänzlich rechtliche Rahmenbedingungen zutreffend spiegeln. Andererseits wurde das Kompromisspapier bereits im Vorfeld der jüngsten Urteile des BSG verabschiedet. Es bleibt deshalb vorerst abzuwarten, wie die Beteiligten mit dem gemeinsamen Ergebnis in Zukunft umgehen. Trotzdem erscheint es unerlässlich, an dieser Stelle auf den Katalog und seine Intentionen einzugehen. 16. Der Katalog spricht die Hilfsmittelversorgung in stationären Einrichtungen an und erfasst damit sowohl die Pflegeheime als auch die teilstationären Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege. Der Bezog auf Bewohner ist insoweit nicht ganz treffend. Dies dürfte auf den Ursprung der Diskussion zurückzuführen sein, da die Rechtsfragen ausschließlich i. Z. mit dauerhafter Pflege in Pflegeheimen strittig diskutiert wurden. Klargestellt wird, dass der Anspruch krankenversicherter Heimbewohner mit dem Einzug in ein Pflegeheim nicht seine Ansprüche auf Hilfsmittelversorgung nach 33 SGB V verliert, dieser Anspruch jedoch insoweit nicht gegeben ist, als derartige Mittel vom Pflegeheim zu stellen sind. Hier wird an der Sphärentheorie des BSG angeknüpft, die 2002 vom BSG näher erläutert wurde. Nach dieser Theorie hat eine stationäre Einrichtung all die Dinge vorzuhalten, die der verständige Nutzer (Bewohner) erwarten darf und die benötigt werden, um ihn nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu pflegen. Das Heim hat danach für die i. R. des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel einzustehen und dafür Sorge zu tragen, dass sie für den einzelnen Bewohner verfügbar sind. Art und Umfang der Ausstattung richten sich nach der Struktur der Nutzer. So hat eine Einrichtung der Kurzzeitpflege, der hinsichtlich der Pflegebedürftigen nicht auf bestimmte Versorgungssituationen beschränkt (s. Versorgungsvertrag) naturgemäß einen anderen Bedarf, als eine Einrichtung i. S. des 43, die sich z. B. auf demenziell erkrankte Pflegebedürftige oder auf Wachkomapatienten spezialisiert hat. Nach dem Abgrenzungskatalog hat die gesetzliche Krankenversicherung nur solche medizinisch notwendigen Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die individuell angepasst werden müssen und die ihrer Natur nach nur für einzelne Nutzer bestimmt und nur von ihm verwendet werden. der Befriedigung eines elementaren Grundbedürfnisses nach Kommunikation und z. B. an der (mobilen) Teilnahme am gesellschaftlichen Leben außerhalb der Einrichtung dienen. Seite 6

7 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 Als individuell für einen bestimmten Nutzer angepasste Hilfsmittel werden im Katalog Brillen, Hörgeräte und Prothesen genannt. Hier handelt es sich oftmals um Standardprodukte, die auf die individuellen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen abgestellt bzw. konfiguriert werden. Damit wird gleichzeitig festgeschrieben, dass z. B. Rollstühle jedenfalls dann nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln gezählt werden können, wenn das Standardprodukt lediglich mit weiteren Zurichtungen ausgestattet wurde. Hervorgehoben wird, dass von individuell angepassten Hilfsmitteln in der Regel auszugehen ist, wenn entsprechend der Behinderung des Nutzers eine individuell handwerkliche Anpassung / Gestaltung vorgenommen wird, die den Wiedereinsatz ausschließt. Beispiel: Die alte Brille wird vom Bewohner nicht mehr genutzt, weil er wegen nachlassender Sehfähigkeit eine neue erhalten hat. Auch wenn nun ein anderer Bewohner die alte Brille benutzt (was zumindest überprüft werden sollte), wird aus der Brille kein Hilfsmittel, dass das Pflegeheim zu stellen hätte. Brillen müssen nach ihrer Natur individuell angepasst / gefertigt werden. Die Möglichkeit der weiteren Nutzung stellt ein Zufallsergebnis dar. Nach dem Abgrenzungskatalog ist ein Wiedereinsatz ausgeschlossen und ist dabei bleibt es auch bei einer derartigen Konstellation. Klargestellt wird, dass die Abgrenzungsfrage für die Reparatur der Hilfsmittel entsprechend gilt. Auch die Verbrauchsmaterialien teilen das gleiche Schicksal, wie das Hilfsmittel. Selbst wenn ein einzelnes Mittel als Geschenk (oder Gratisausstattung durch einen Anbieter) das Heim bzw. einen Bewohner erreicht, ist ein anderes Ergebnis zu erreichen. Wenn es also um die Anschaffung weiterer Verbrauchmaterialien oder um die Reparatur geht, ist lediglich die Frage zu stellen, wer das Mittel zu finanzieren hätte. 17. Im Abgrenzungskatalog wird erläutert, unter welchen Voraussetzungen für einzelne Hilfsmittel der Einrichtungsträger zuständig ist bzw. die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen kann. Hierfür wird eine generalisierende Betrachtungsweise gewählt. Wenn die bloße theoretische Möglichkeit gegeben ist, dass die Krankenkasse oder der Einrichtungsträger das Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen haben könnte, wird das Feld in der dafür vorgesehenen Spalte mit einem Kreuz versehen. Wurde lediglich ein Kreuz gesetzt, ist aus dem Katalog zu entnehmen, das der jeweils nicht gekennzeichnete keinesfalls das Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen hat, auch nicht in besonderen Ausnahmesituationen. Hieran bestanden auch schon vor den Urteilen aus 2002 einige Zweifel. So kommt nach dem Katalog z. B. eine Finanzierung von Lesehilfen (Produktgruppe 02) zu Lasten der Krankenversicherung ebenso wenig in betracht, wie die Ausstattung mit Blindenhilfsmitteln (Produktgruppe 07) durch ein Pflegeheim. Der persönliche Internetzugang auf dem Zimmer eines Bewohners, der aufgrund seiner Sehschwäche zusätzlicher Hilfsmittel bedarf, kann jedoch nicht der Sphäre des Heims zugerechnet werden. Andererseits kann es nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen gehören, sich z. B. an der Ausstattung eines Internet-Café im Heim finanziell zu beteiligen. Wie diese Beispiele belegen, ist die schlichte, an der Kennzeichnung der Zuständigkeiten orientierte Anwendung des Kataloges bedenklich. Sie führt zu vermeidbaren Diskussionen und dürfte bereits für sich allein den Anlass für weitere Rechtsprechung bergen. 18. Der Katalog enthält eine Spalte mit Bemerkungen, die soweit möglich standardisiert wurden. Sie wurden offenbar dort platziert, wo Diskussionsbedarf entstehen kann, so dass durch die Hinweise die Abgrenzung stärker verdeutlicht wird. Können sowohl Kassen als auch Heime zuständig sein, so werden regelmäßig Formulierungen benutzt, wie für den üblichen Betrieb notwendige Geräte gehören zur Ausstattung des Pflegeheims und bei besonderem Versorgungsbedarf kommt die Leistungspflicht der GKV in betracht. Danach sind Hilfsmittel, die üblicherweise für die sachgerechte Versorgung notwendig sind, vom Grundsatz her vom Heimträger vorzuhalten. Die Anzahl richtet sich an den üblichen Bedürfnissen aus, wodurch die Größe der Einrichtung und ggf. deren Spezialisierung besondere Bedeutung erlangt. Eine Leistungspflicht der Krankenversicherung wird nur gesehen, wenn darüber hinaus ein weiteres Hilfsmittel eingesetzt werden muss und die vorhandenen bereits anderweitig im Einsatz sind. Der Heimträger wird folglich erklären müssen, dass er für die nach seinen Erfahrungen üblichen Bedarf ausreichend Hilfsmittel vorhält, er aber in dieser besonderen Situation auf diesen Bestand nicht zurückgreifen kann. Diese Form der Abgrenzung erscheint nicht unproblematisch, da es sich im Einzelnen um schwer nachvollziehbare Situationen handelt kann. Zumindest wird gefordert werden müssen, dass durch entsprechende wissenschaftliche Untersuchungen belegt wird, von welchem Bedarf z. B. pro Bewohner statistisch auszugehen ist, will man sachgerechte Ergebnisse erzielen. Ebenso verhält es sich bei dem formulierten besonderen Versorgungsbedarf, den es ergänzend zur erstgenannten Voraussetzung aufzuklären gilt und der sich nicht allein aus der individuellen Situation des Pflegebedürftigen erschließen muss. Eine besondere Versorgungssituation dürfte insbesondere dann gegeben sein, wenn die üblicherweise vorgehaltenen Hilfsmittel bei einem Bewohner als medizinisch-pflegerischer Sicht nicht zum Einsatz kommen können (dürfen). Dieses Argument kann allerdings nur dann greifen, wenn es sich bei dem konkret benötigten Hilfsmittel um eines handelt, dass die Einrichtung nicht üblicherweise vorzuhalten hat. Nach allem bietet der Katalog unabhängig von der zwischenzeitlichen Rechtsprechung - eine Reihe von Anlässen, über bessere vertragliche Regelungen nachzudenken. Seite 7

8 C. Standortbestimmung Seite 8 Georg Vogel in CareHelix-PV zu Die Urteile des BSG vom (B 3 KR 17/99 R, SozR Nr. 36 Adaptivrollstuhl; B 3 KR 26/99 R, BSGE 85, 287 Multifunktionsrollstuhl; B 3 KR 28/99 R, Vollmer 200 PRS /5 Faltrollstuhl) wurden durch die vier Urteile des Jahres 2002 präzisiert. Inzwischen ist von ständiger Rechtsprechung des 3. Senates auszugehen, die in sich schlüssig und in ihren Grundfesten stabil erscheint. Es wird davon ausgegangen werden können, dass die künftige Rechtsprechung dem eingeschlagenen Weg folgt. Durch die Rechtsprechung ist der Abgrenzungskatalog zur Hilfsmittelversorgung von pflegebedürftigen Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen von BMGS, Bundesländern und SpiPK überholt. 20. Gegenwärtig werden allgemein vertragliche Regelungen angestrebt, welche Hilfsmittel das jeweilige Heim vorzuhalten hat. Auslöser sind Hinweise des BSG. Es hatte darauf hingewiesen, dass die Ausstattung der Heime von ihren Aufgaben abhängig ist und diese in den vertraglichen Regelungen zu fixieren wären. In den Urteilen vom heißt es wörtlich: Soweit der Versorgungsvertrag, den die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist lediglich die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne weiteres ergibt. Da die Ausführungen im Kontext mit der Umschreibung der Heimsphäre getroffen wurden, werden sie dahingehend ausgelegt, dass alle Hilfsmittel über das Gesamtheimentgelt zu finanzieren sind, die das Heim aufgrund vertraglicher Regelungen (künftig) vorhält. Weil das BSG Heime besonders hervorhebt, die sich auf beatmungspflichtige Schwerpflegebedürftige oder auf Apalliker spezialisieren, wird seitens einiger Kostenträger geschlossen, dass zur Ausstattung eines Pflegeheimes auch spezielle Hilfsmittel gehören, die aufgrund der Krankheit zum Einsatz kommen. Die Schlussfolgerung geht davon aus, dass der Krankenversicherung nach Abschluss entsprechender Regelungen zwischen Heimen und den Landesverbänden der Pflegekassen für diese Hilfsmittel keine Kosten mehr entstehen würden. Diese Schlussfolgerung ist bedenklich, weil sie in der Konsequenz zur Ungleichbehandlung der Heimbewohner führen und dass Interesse der Einrichtungsträger, sich zu spezialisieren, nachhaltig untergraben könnte. Eine Umsetzung dieser Auffassung bedeutet beispielsweise: Zugelassene Pflegeheime i. S. des SGB XI müssen entsprechend den vertraglichen Regelungen (z. B. 72) krankheitsbedingt einzusetzende Hilfsmittel über das Gesamtheimentgelt ( 87a) refinanzieren. Dies führt zu entsprechend höheren Entgelten. Soweit benötigte Hilfsmittel vorhanden sind, hätte der Bewohner keinen Anspruch mehr auf Ausstattung durch seine Krankenkasse. Für Pflegeheime ohne Vergütungsvereinbarungen nach SGB XI, die vergleichbare Inhalte in den Vereinbarungen nach 93 BSHG fixieren, gilt dieses im Ergebnis in gleicher Weise. Von Pflegeheimen i. S. des HeimG, die auf eine Zulassung i. S. des SGB XI und auf Vergütungsvereinbarungen mit Pflegekassen und Sozialhilfeträgern verzichten, wären derartige Hilfsmittel jedoch nicht vorzuhalten. Der Bewohner hätte dadurch den Anspruch gegenüber seiner Krankenkasse, dass sie ihn mit den entsprechend individuell notwendigen Hilfsmitteln ausstattet. Einrichtungen, bei denen das HeimG nicht gilt (z. B. kirchliche Schwesternpflegeheime, Einrichtungen zur Pflege Minderjähriger), müssen nicht über die daraus resultierende sächliche Ausstattung verfügen. Die Leistungsansprüche des Bewohners gegenüber der Krankenkasse könnten noch umfassender sein, als bei den zuvor genannten Fallkonstellationen. Die Beispiele verdeutlichen anschaulich, dass eine derartige Vorgehensweise - sei es nun über individuelle Versorgungsverträge ( 72), landesweite Rahmenverträge ( 75) oder künftig durch Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen ( 80a) - zwangsläufig zur Ungleichbehandlung von Pflegebedürftigen führen muss. Durch unterschiedliche Regelungsinhalte von Heim zu Heim könnte die Wirkung sogar verstärkt werden. Diese Rechtsfolge würde darüber hinaus mit einer Spezialisierung der Einrichtungen dann noch ein besonderes Gewicht erhalten, wenn damit ein stärkerer Bedarf an krankheitsbedingt notwendigen Hilfsmitteln einhergeht. Dies gilt zumindest dann, wenn Pflegekassen und Heimträger durch Verträge regeln, dass derartige Hilfsmittel vorzuhalten sind, deren Refinanzierung über das Gesamtheimentgelt erfolgt. Da alle Pflegeeinrichtungen Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung haben, würden folglich spezialisierte Einrichtungen deutlich höhere Vergütungen berechnen müssen, als Einrichtungen ohne Spezialisierung. Es stellt sich die Frage, warum ein Pflegebedürftiger dort einziehen sollte. Folglich müssten spezialisierte Einrichtungen in absehbarer Zeit schließen und würden in Zukunft gar nicht mehr entstehen. Da Pflegebedürftige von den Pflegekassen bei der Ausübung des Wahlrechts zu beraten sind ( 7; beachte Urteil des BSG vom , Az B 3 KR 27/01 R unterlassene Beratung zur Finanzierung der Behandlungspflege bei häuslicher Pflege), kennen sie die Preisunterschiede. Künftige Bewohner würden versuchen, in eine Einrichtung ohne Spezialisierung einziehen zu können. Gelingt dies, hätten sie gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf Ausstattung mit den Hilfsmitteln, die in einer spezialisierten Einrichtung (vertragsgemäß) vorgehalten würden. Dieser Vorteil bliebe dem Bewohner spezialisierter Einrichtungen verwehrt, weil er von seiner Krankenkasse natürlich keine Hilfsmittel begehren kann, die er schon benutzt. Im Urteil des BSG vom (Az B 3 KR 17/99 R Einrichtung für behinderte Menschen) heißt es: Wenn das Vorhalten bestimmter Hilfsmittel zum notwendigen Inventar einer Pflegeeinrichtung zählt, kommt daneben eine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nicht in Betracht;... Dafür aber würde er Monat für Monat durch den entsprechenden Entgeltaufschlag seine Hilfsmittel mittelbar selbst finanzieren oder dies und das dürfte der Regelfall sein seinem Sozialhilfeträger überlassen müssen. Dies kann und wird das BSG nicht gemeint haben, verstößt dieses Ergebnis doch z. B. gegen

9 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 das Gleichbehandlungsgrundsatz (Artikel 3 Abs. 1 GG: Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich. ), das Diskriminierungsverbot (Artikel 3 Abs. 3 Satz 2 GG: Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. ) das Verbot, Verträge zu Lasten Dritter abzuschließen (z. B. Neumann in Schulin HS-PV zu 21 RdNr , Anh. A 106, 2), das Verbot des Verzichts auf Leistungen zur Lasten eines Sozialleistungsträger ( 46 SGB I), was die Folge bei Wahl bestimmter Einrichtung sein könnte. Diese Auslegung kann deshalb keinen Bestand haben und ist zu verwerfen. Wenn sich die Vorhaltepflicht nach Auffassung des BSG nicht allgemein für Pflegeheime jeder Art beschreiben lässt, weil z. B. Pflegeheime mit Pflegebedürftigen überwiegend der Pflegestufe I anders ausgestattet sein müssen, als Pflegeheime mit beatmungsbedürftigen Schwerstpflegebedürftigen oder Apallikern, kann nur der Bedarf an grundpflegerisch relevanten Hilfsmitteln gemeint sein. Diese Auslegung stützt sich auf die folgende Formulierungen, die das BSG im Sept u. a. zur Umschreibung des Aufgabenbereiches von Heimen wählte: fallen alle Maßnahmen, die der Grundpflege zuzuordnen sind, in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung, auch soweit sie vorbeugenden Charakter haben., die allgemein der Prophylaxe dienen. Die Krankenkasse ist dann zuständig, wenn Hilfsmittel im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von Krankheiten (oder zur Nachsorge) eingesetzt werden. Die Frage, ob die Behandlungsnotwendigkeit im Pflegeheim entstanden oder gar vom Pflegeheim zu vertreten ist, hat insoweit keinerlei Bedeutung (auf die Möglichkeit der Regressierung der Kosten durch die Krankenkasse wird hier nicht eingegangen.) Denn dann stehe der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund und begründet deshalb die Leistungspflicht der Krankenkassen. Die Leistungspflicht der Krankenversicherung entsteht nicht erst dann, wenn es um die Behandlung einer akuten Krankheit (hier: Druckgeschwür) geht, sondern stets, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung einer Krankheit ohne den Einsatz eines speziellen Hilfsmittels unmittelbar droht. Mit Blick auf Wechseldruckmatratzen befindet das BSG: Ist aus medizinischer oder pflegewissenschaftlicher Sicht ein so genanntes Wechseldrucksystem (Stufen 1 bis 4 ) erforderlich, so handelt es sich um ein Hilfsmittel, das der Krankenbehandlung dient und deshalb dem Versicherten von der Krankenkasse zur Verfügung zu stellen ist. Wechseldruckauflegematratzen i. S. von Wechseldrucksystemen, die auf die vorhandene Matratze gelegt werden, fallen danach regelmäßig (entgegen LSG Niedersachsen , Az L 4 KR 213/98) nicht unter die Gegenstände, die es für grundpflegerische Aufgaben vorzuhalten gilt. Aus heutiger Sicht kann deshalb der Auslegung des BSG (Urteil vom , Az 8 RK 8/81) bei vollstationärer Pflege nicht mehr greifen, die Krankenkasse müsse dem behinderten Versicherten ermöglichen, körperliche Grundbedürfnisse wie die elementare Körperpflege und die Nahrungsaufnahme befriedigen zu können. Beachtlich ist, dass der BSG-Entscheidung keine Maßnahmen zugrunde lagen, die im direkten Zusammenhang mit einer konkreten oder zu vermeidenden Krankenbehandlung standen und dass das BSG ausdrücklich von Inventar sprach. Im Sinne der jüngsten Rechsprechung ist für den Bereich der vollstationären Pflege festzustellen, dass Gegenstände, die nach ihrem Zweck bzw. ihrer Aufgabe in erster Linie ( weit überwiegend ) der (prophylaktischen) Grundpflege angehören, dem Aufgabenbereich des Heimträgers zuzuordnen sind und der akuten oder konkret drohenden Behandlung von Krankheiten bzw. dem Ausgleich eingetretener oder konkret drohender Behinderungsausgleich dienen, zur Aufgabe der Krankenversicherung gehören. Bei diesem Vorgehen ergibt sich im Detail ein gewisser Überschneidungsbereich, der anders als im ambulanten Bereich durch Anwendung der Wesentlichkeitsformel (Mrozynski in Wannagat zu 33 SGB V Rz 25 und 31) sinnvoll geschlossen werden kann. Dies ist allerdings nur in Kenntnis der Aufgaben möglich, die in der jeweiligen Pflegeeinrichtung zu bewältigen sind. Beispiel: Spezialisierte Einrichtungen haben einen besonderen Ausstattungsbedarf aufgrund der Spezialisierung. Sind fast ausschließlich Bettlägerige zu versorgen, sinkt z. B. der Bedarf an Schieberollstühlen für den Transport der Bewohner, während der Bedarf an Dekubitusmatratzen größer als bei anderen Heimen sein dürfte. Die Schwierigkeiten individueller Abgrenzung hat auch das BSG erkannt und wollte mit den Ausführungen offenbar lediglich darauf hinweisen. Die Aussagen zur Leistungsabgrenzung sind folglich nur anwendbar, soweit es sich um Hilfsmittel für die (prophylaktische) Grundpflege entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse (insbesondere 4 Abs. 1 und 2, 28 Abs. 4 und 43 Abs. 1 i. V. mit 84 Abs. 2 und 4) handelt. Nur in diesem Punkt wird die Rechtsprechung zur 2. Alternative des 33 Abs. 1 SGB V modifiziert, so dass sich Änderungen auf den Bereich elementarer Grundbedürfnisse konzentrieren. Begrifflich umschreibt die Formulierung Hilfsmittel mit weit überwiegend grundpflegerischer Relevanz die angesprochenen Produkte recht anschaulich. Alle weiteren erforderlichen Hilfsmittel, die der Bewohner benötigt oder die für eine fach- und sachgerechte (Behandlungs-) Pflege erforderlich werden, fallen nach wie vor in die Leistungspflicht der Krankenversicherung. Seite 9

10 Georg Vogel in CareHelix-PV zu 43 Beispiel: Beatmungsgeräte sind generell Hilfsmittel der Krankenversicherung. Ob es sich um eine spezialisierte Einrichtung handelt oder nicht, ist ohne Bedeutung Konsequenzen für die Verträge:..... Hinweis:... Beispiele 22. Unter Applikationshilfen 23. Dekubitusgefährdung / Behandlung eines Dekubitus: Exkurs: Ernährungspumpen Inkontinenzartikel: 26. Krankenfahrzeuge, 27. Lagerungskissen u. ä.: Zurichtungen / Zubehör: Rechtsprechung zu Pflegehilfsmitteln Rechtsprechung zu Hilfsmitteln D. Rechtsprechung E. Materialien 30. Verlautbarung der SpiPK zu Hilfsmitteln in Pflegeheimen Abgrenzungskatalog 2002 Bund / Länder / SpiPK (Vorwort Einleitung) Abgrenzungskatalog 2002 (Auflistung) F. Schrifttum 31. Böhme, Hans, Haftungsfragen und Pflegeversicherungsgesetz, Forum 35, KDA 1997 Griep, Heinrich / Renn, Heribert, Pflegehilfsmittel in zugelassenen Pflegeheimen i. S. d. 72 SGB XI, ZfSH/SGB 1997 S. 707 Seite 10

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