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1 Vollmacht Hiermit bevollmächtige Ich (Vollmachtgeber): Anschrift/Tel.: nachfolgend genannte Person/en (Vollmachtnehmer): Anschrift/Tel.: Anschrift/Tel.: mich in nachfolgend genannten Angelegenheiten zu vertreten. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden! Die Vollmacht behält ihre Wirksamkeit, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht umfasst Bereiche der Vermögenssorge und Personensorge Vermögenssorge Verwaltung meines Vermögens und Verfügungsberechtigung über meine Ja Nein Konten/Depots bei Banken und Sparkassen (Verfügungsberechtigungen sind bankintern eingetragen.) Es dürfen alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vorgenommen werden, Erklärungen aller Art abgegeben und entgegengenommen werden, sowie Anträge gestellt, abgeändert, zurückgenommen werden. Vertretung beim Abschluss und der Kündigung von Verträgen Ja Nein Zahlungen und Wertgegenstände annehmen Ja Nein Verbindlichkeiten eingehen Ja Nein Verfügung über Vermögensgegenstände jeder Art Ja Nein Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist. Ja Nein

2 Durchsetzung von Sozialleistungen (sogenannte "Behördenangelegenheiten") Vertretung in Renten-, Sozialhilfe-, Pflegegeld-, Krankenkassen- und Ja Nein Versicherungsangelegenheiten, Schwerbehindertenangelegenheiten (jegliche Antragstellung) Vertretung in Steuerangelegenheiten Ja Nein Gerichtliche Vertretung Vertretung in gerichtlichen Verfahren; in allen Rechtsstreitigkeiten, Ja Nein beim Abschluss außergerichtlicher Vergleiche Wohnungs- und Heimangelegenheiten, Pflege, Aufenthalt Vertretung in Wohnungs- und Mietangelegenheiten, Abschluss und Kündigung von Wohnraum, Wohnungsauflösung Ja Nein Vertretung in Hausverwaltungsangelegenheiten Ja Nein Abschluss und Kündigung von Heimverträgen (jeder Art) Ja Nein Abschluss und Kündigung von Pflegverträgen, Organisation von Dienstleistungen und Abschluss entsprechender Verträge Ja Nein Bestimmung meines Aufenthaltes, Anträge nach den Ausweis-, Pass- und Meldegesetzen Ja Nein Post- und Fernmeldeverkehr Entgegennahme und Öffnen meiner Post/Anmeldung/Abmeldung meines Telefons Ja Nein Weitere Regelungen/Hinweise:

3 Gesundheitssorge Ja Nein Sämtliche für meine Behandlung erforderlichen Entscheidungen: Einwilligung in Operationen, medikamentöse Therapien, jegliche Diagnostik, Entscheidungen über Rehabilitationsmaßnahmen dürfen von der/dem Bevollmächtigten getroffen werden. Vor allem soll sie/er vom behandelnden Arzt über alle Maßnahmen zur Diagnose und Behandlung aufgeklärt werden, Einsicht in meine Krankenunterlagen erhalten und danach die Einwilligung in die vorgesehene Maßnahme, also eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff geben oder verweigern. Das gilt auch für besonders risikoreiche Entscheidungen, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Vollmachtgeber auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet (s. Gesetzestext Seite 5). Wichtig!: Genehmigung des Betreuungsgerichtes bei Risikoentscheidungen erforderlich! (Beantragung durch Vollmachtnehmer) 1904 BGB (Ärztliche Maßnahmen) (1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. (2) (2) Absatz 1 gilt auch für die Einwilligung eines Bevollmächtigten. Sie ist nur wirksam, wenn die Vollmacht schriftlich erteilt ist und die in Absatz 1 Satz 1 genannten Maßnahmen ausdrücklich umfasst. Patientenverfügung Ja Nein Außerdem habe ich meine Behandlungswünsche in einer Patientenverfügung festgehalten. Die Patientenverfügung befindet sich als Anlage bei der Vorsorgevollmacht. Unterbringung, Zwangsbehandlung, Ja Nein unterbringungsähnliche Maßnahmen Die/der Bevollmächtigte darf Entscheidungen im Zusammenhang mit meiner Unterbringung treffen, wenn die Gefahr der Selbsttötung oder eine erhebliche gesundheitliche Selbstgefährdung besteht. Ebenso zum Zwecke der Untersuchung des Gesundheitszustandes, einer Heilbehandlung oder eines notwendigen ärztlichen Eingriffes. Ebenso darf der/die Bevollmächtigte/n, die Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen (medikamentöse Zwangsbehandlung), im Rahmen einer Unterbringung (mit Freiheitsentzug), vornehmen. Dies betrifft auch die Durchführung unterbringungsähnlicher Maßnahmen, wenn sich der Vollmachtgeber in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, ohne untergebracht zu sein und durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll. Wichtig!: Genehmigung des Betreuungsgerichtes (in allen 3 Fällen) erforderlich! (Beantragung durch Vollmachtnehmer) Untervollmacht Die/der Bevollmächtigte darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht erteilen. Ja Nein Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht soll über meinen Tod hinaus gültig bleiben, Ja Nein bis zum Widerruf durch die Erben.

4 Betreuungsverfügung Ja Nein Sollte die Vollmacht aus nicht vorhersehbaren Gründen nicht wirksam werden. /Sollte eine Betreuung erforderlich werden. So wünsche ich, dass (bei Ja bitte ausfüllen!) Vorname/Name Anschrift/Tel. geb. am: zu meinem Betreuer (gesetzlicher Vertreter) bestellt wird. Auf keinen Fall möchte ich als Betreuer folgende Person bestellt bekommen: Vorname/Name Mit einer Betreuungsverfügung kann auf die Person des Betreuers und die Art und Weise der Führung der Betreuung Einfluss genommen werden. Somit wird eine Handlungsanweisung vorgegeben, an der sich der Betreuer orientieren soll. Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer habe ich folgende Wünsche: z.b. wie die Vermögensverwaltung aussehen soll, welche Personen Zuwendungen/Kostenerstattungen in bestimmter Höhe erhalten sollen, Wünsche der Freizeitgestaltung, Wünsche im Pflegefall... Entsprechende Anmerkungen sind (ggf.) als Anlage beigefügt! Meine Wünsche/Weitere Regelungen:

5 Kenntnisnahme der bevollmächtigten Vertrauensperson/en: Mit der Übernahme der Bevollmächtigung bin ich/sind wir einverstanden! Vorname/Name: Beziehung zum Vollmachtgeber Unterschrift der bevollmächtigten Vertrauensperson Vorname/Name: Beziehung zum Vollmachtgeber Unterschrift der bevollmächtigten Vertrauensperson Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte/n Person/en die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts, die Urkunde im Original vorlegen kann. Die Vorsorgevollmacht habe ich freiwillig, unbeeinflusst und eigenhändig unterschrieben. Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und mir ist der Inhalt und die Tragweite der vorstehenden Erklärungen voll bewusst. Ort, Datum Unterschrift des Vollmachtgebers Beglaubigungsvermerk

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