Diagnostik der Lyme-Borreliose

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1 Diagnostik der Lyme-Borreliose Volker Fingerle und Bettina Wilske Max von Pettenkofer-Institut, LMU München Nationales Referenzzentrum für Borrelien D München, Pettenkofer-Strasse 9a Korrespondenzadresse: Dr. med. Volker Fingerle Max von Pettenkofer-Institut, LMU München Nationales Referenzzentrum für Borrelien D München, Pettenkofer-Strasse 9a Tel: , FAX: Fingerle@m3401.mpk.med.uni-muenchen.de Homepage:

2 1. Einleitung Die Lyme-Borreliose ist die häufigste zeckenübertragene Erkrankung in der nördlichen Hemisphäre, sie kommt auf der südlichen Halbkugel nicht vor. Sie ist eine Multisystemerkrankung, die zahlreiche Organe, bevorzugt die Haut, das Nervensystem, die Gelenke und das Herz betreffen kann (69, 70, 58). Wegen der Vielzahl der Symptome gehört der Antikörpernachweis gegen Borrelien zu den am häufigsten angeforderten serologischen Testen im mikrobiologischen Labor. Bei der mikrobiologischen Diagnostik der Lyme-Borreliose in Europa muss die Heterogenität der europäischen Erreger-Stämme berücksichtigt werden. 2. Heterogenität von Borrelia burgdorferi s.l. und die Bedeutung für die Diagnostik der Lyme-Borreliose In Europa wird die Lyme-Borreliose durch mindestens vier verschiedene Spezies, Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii und die bislang selten nachgewiesene B. spielmanii, verursacht (Abb. 1). Mittlerweile haben wir B. spielmanii viermal (alle von Patienten mit Erythema migrans) nach Analyse von 242 europäischen Patienten-Isolaten gefunden (Fingerle und Wilske, unveröffentlicht). In den USA ist B. burgdorferi sensu stricto dagegen die einzige humanpathogene Spezies (76). Die drei wichtigsten humanpathogenen Spezies umfassen in Europa wenigstens sieben OspA-Serotypen (83). Hautisolate gehören ganz vorwiegend der Spezies B. afzelii (OspA-Typ 2) an, speziell solche von Patienten mit Acrodermatitis chronica athrophicans, die im Übrigen nicht in den USA vorkommt (10, 53, 83). Isolate von Liquor und Zecken sind heterogen, zeigen aber eine Dominanz von B. garinii (OspA-Typen 3-7) (18, 72, 79, 83). Sequenzanalysen von 2

3 ospa Amplicons mittels Polymerase Kettenreaktion (PCR) aus Gelenkpunktaten von Patienten mit Lyme-Arthritis zeigten eine deutliche Heterogenität (17, 73), in anderen PCR-Studien fand sich überwiegend B. burgdorferi s.s. (5S/23S rrna intergenic spacer PCR (48) oder Flagellin-PCR (35, 36)). In Europa treten B. afzelii und B. garinii am häufigsten auf, wobei die dritthäufigste Spezies B. burgdorferi s.s. in Osteuropa besonders selten ist (s. Übersicht von Hubalek et al. 1997). Selbst in eng begrenzten Gebieten können die Borrelienstämme sehr heterogen sein (18, 21, 49, 61, 64), auf der anderen Seite hat man ausgesprochene regionale Häufungen bestimmter Spezies oder Subspezies beobachtet (45, 49, 55). Auch über Mehrfachinfektionen von Zecken wurde berichtet (s. Übersicht in (32)), während mehrfach infizierte Patientenproben seltener gefunden wurden (14, 73, 79). Die Heterogenität des Erregers (Abb. 1) macht die Diagnostik der Lyme-Borreliose in Europa deutlich schwieriger als in den USA und muss für die Entwicklung diagnostischer Reagenzien wie z.b. PCR-Primer und Antigene unbedingt berücksichtigt werden. So ist bei der häufig durchgeführten OspA-PCR wichtig, dass nicht nur Repräsentanten aller humanpathogenen Spezies sondern auch die verschiedenen OspA-Typen der heterogenen B. garinii - Gruppe erkannt werden (18). Auch soll die PCR B. valaisiana und B. lusitaniae erfassen, da beide möglicherweise humanpathogen sind, wie einige wenige PCR- und Kulturergebnisse nahe legen (63, 75, 78). Wir haben vor kurzem eine leistungsfähige OspA-PCR zum Nachweis und zur Differenzierung der verschiedenen europäischen Spezies und OspA-Subtypen entwickelt (49). Die Heterogenität der Stämme muss auch für serodiagnostische Verfahren berücksichtigt werden, da einige wichtige diagnostische Proteine ausgesprochen heterogen sind und deshalb unterschiedliche Reaktivität mit Patientenseren aufweisen. Zwischen repräsentativen Stämmen von B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii und B. garinii (B31, 3

4 PKo und PBi) betragen Aminosäure-Sequenzidentitäten z.b. nur 40-44% für DbpA (Osp17) und 54-68% für OspC. Besonders DbpA hat eine sehr viel höhere Aminosäuresequenz-Heterogenität im Vergleich zur DNA-Heterogenität, was auf Immunselektion hinweist. Interessanterweise können sehr heterogene Proteine trotzdem hochkonservierte immunogene Epitope aufweisen (z.b. das C6 Peptid von VlsE) (46, 47). 3. Mikrobiologische Diagnostik 3.1 Qualitätsstandards für die mikrobiologische Diagnose der Lyme-Borreliose Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) hat von einem Expertenkomitee verfasste Qualitätsstandards für die Diagnose der Lyme-Borreliose publiziert (MiQ 12 Lyme-Borreliose) (86). Die englische Version ist über Internet kostenlos zugänglich ( Außer im Falle der pathognomonischen klinischen Manifestation des Erythema migrans erfordert die Diagnose der Lyme-Borreliose in der Regel die Bestätigung durch mikrobiologische Teste. Zu diesem Zweck wird vor allem der Antikörpernachweis verwendet während der Erregernachweis (mittels Kultur oder PCR) auf spezielle Fälle beschränkt ist, z.b. bei unklaren serologischen Testergebnissen oder schwierigen klinischen Fällen. Dabei soll der Erregernachweis nur in dafür spezialisierten Laboratorien durchgeführt werden. 3.2 Nachweis des Erregers Kultureller Erregernachweis Die sehr zeit- und materialaufwändige Kultur in modifiziertem Kelly Medium (59, 85) kann in speziellen Fällen hilfreich sein, in denen der klinische Befund trotz negativer 4

5 Serologie eine Lyme-Borreliose nahe legt (seronegative Lyme-Borreliose) (86). In Frage kommen z.b. das atypische Erythema migrans, V. a. akute Neuroborreliose ohne Nachweis von im Liquor gebildeten Antikörpern insbesondere bei kurzer Krankheitsdauer oder Patienten mit Immundefizienz. Die Sensitivität des kulturellen Erregernachweises ist insgesamt gering (Tabelle 1) Erregernachweis mittels PCR Bisher stehen keine standardisierten Verfahren für die Probenvorbereitung sowie die PCR selbst zur Verfügung. Die Borrelien-PCR soll die Diagnose der Borrelia-Spezies ermöglichen, d.h. der Untersuchungsbericht soll die Information, welche humanpathogene Spezies gefunden wurde, enthalten. Die diagnostische Sensitivität der PCR entspricht in etwa derjenigen der Kultur, wobei Borrelien deutlich besser im Gewebe als in Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden können (2, 6, 35, 39, 44, 71, 87). Lediglich bei Gelenkflüssigkeit als Probenmaterial ist die PCR der Kultur deutlich überlegen (52) (Tabelle 1). Hier einfügen Tabelle 1: Sensitivität von Kultur und PCR für den Erregernachweis Nachweis von Antikörpern gegen B. burgdorferi. Es ist generell akzeptiert, dass die serologische Untersuchung dem Prinzip der Stufendiagnostik folgt (12, 37, 85, 86): 1. Ein serologischer Suchtest und im Falle eines reaktiven Suchtestes 2. ein Bestätigungstest. Dafür wird ein sensitiver Suchtest, z.b. ELISA oder ähnliche Verfahren wie der Chemilumineszenz Imunoassay (CLIA) empfohlen, der im Falle der Reaktivität durch einen Immunoblot bestätigt werden soll. 5

6 Suchtest. Als Suchtest soll mindestens ein Zweitgenerationstest verwendet werden (86), der im Hinblick auf mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Bakterien verbessert wurde (der z.b. rekombinantes Material als Antigen verwendet). Die als Antigenquelle verwendeten Stämme sollten OspC, das immundominante Antigen der IgM-Antwort, und DbpA, das immundominante Antigen der IgG-Antwort, exprimieren. (86). Vor kurzem wurden spezifische rekombinante Antigene (z.b. VlsE) oder synthetische Peptide (z.b. das von VlsE abgeleitete C6 Peptid) mit Erfolg bei amerikanischen (4, 43, 47) und europäischen Patienten verwendet (20, 22, 46, 54). Weiterhin erwies sich auch DbpA, welches in Kultur wie VlsE von Borrelien oft schlecht exprimiert wird, als sensitives Antigen (22, 54) (Tabelle 3). Bestätigungstest (Immunoblot). Als Bestätigungstest muss der Immunoblot eine hohe Spezifität haben (mindestens 95%). Bei Verwendung rekombinanter Antigene ist die Identifikation diagnostischer Banden wesentlich einfacher als bei Ganzzell-Lysat-Blots. Die amerikanischen Immunoblot-Kriterien, die vom Center of Disease Control (CDC) empfohlen werden, können nicht in Europa angewandt werden (28, 29, 65). Dressler et al. (16) haben gezeigt, dass die Immunantwort bei europäischen Patienten auf ein deutlich engeres Spektrum von Borrelien-Proteinen beschränkt ist als bei amerikanischen Patienten. In einer Studie mit Seren aus Deutschland und einer weiteren Studie mit Seren aus verschiedenen europäischen Ländern haben Hauser et al. gezeigt, dass Stamm-spezifische Interpretationskriterien definiert werden müssen (28, 29). Es müssen also unterschiedliche Interpretationsregeln etabliert werden, um gleiche Sensitivität und Spezifität bei Verwendung unterschiedlicher Borrelien-Stämme für Immunoblot-Antigene zu erzielen. Interpretationskriterien für den Immunoblot, die von der DGHM empfohlen werden, sind in 6

7 der MiQ 12 Lyme-Borreliose (86) publiziert. Patienten mit Frühmanifestationen haben eine auf nur wenige Proteine beschränkte Immunantwort, während Patienten mit Spätmanifestationen (Akrodermatitis oder Arthritis) IgG-Antikörper gegen ein breites Spektrum von Antigenen haben (Abb. 2). Hier einfügen: Abbildung 2: Die Verwendung rekombinanter Antigene hat einige Vorteile gegenüber der Verwendung von Ganzzell-Lysat-Antigenen.: (a) spezifische Antigene können selektioniert werden (z.b. p83/100, BmpA), (b) homologe Antigene verschiedener Stämme können kombiniert werden (z.b. DbpA (Osp17), OspC, BmpA), (c) trunkierte Antigene mit höherer Spezifität können hergestellt werden (internes Flagellin-Fragment) und (d) Antigene, die primär in vivo exprimiert werden aber nicht in Kultur, stehen zur Verfügung (z.b. DbpA und vor allem VlsE) (30, 67, 81). Kommerzielle rekombinante Blots können besser standardisiert werden als Ganzzell-Lysat Blots. Die Sensitivität des auf rekombinanten Antigenen basierten Immunoblot konnte in den letzten Jahren durch weitere Antigene und die Etablierung des Line-Immunoblots entscheidend verbessert werden (22, 67, 81). Es konnte nun erstmals eine signifikant höhere Sensitivität des rekombinanten Immunoblots im Vergleich zum Ganzzell-Lysat-Blot gezeigt werden. Die rekombinante Immunoblot-Technologie stellt einen wesentlichen Schritt zur Standardisierung und Erhöhung der Sensitivität dar, da homologe Antigene verschiedener Stämme (speziell solcher mit niedriger Sequenzidentität wie DbpA) und Antigene, die lediglich in vivo exprimiert werden (z.b. VlsE), verwendet werden können. 7

8 3.2.6 Serologische Befunde in verschiedenen Stadien der Erkrankung Die Interpretation serologischer Testergebnisse muss immer im Kontext mit den klinischen Befunden erfolgen. Hier sind Falldefinitionen hilfreich (60, 68, 86). Im Stadium I (Erythema migrans) sind nur 20-50% der Patienten seropositiv für IgM und/oder IgG Antikörper (3, 26, 77) (Tabelle 2). IgM Antikörper sind hier prävalent. Eine Ausnahme stellt möglicherweise die Immunantwort gegen VlsE dar. Bei amerikanischen Patienten mit Erythema migrans sind VlsE-IgG Antikörper noch vor der Borrelien-spezifischen IgM Antwort nachweisbar (bei akutem Erythema migrans in 44% versus 19%, bei convaleszentem Erythema migrans in 59% versus 43%) (4). Bei europäischen Patienten mit Erythema migrans wurde eine frühe IgG-Antwort gegen VlsE in 20 von 23 (87%) mittels Kultur bestätigter Fälle von E. migrans beobachtet. Die IgM Antwort wurde nicht untersucht (46). Im Stadium II (akute Neuroborreliose) steigt die Seropositivität (IgM und/oder IgG Antikörper) auf 70-90% (24, 25, 80, 82). Im Prinzip können Patienten mit Frühmanifestationen seronegativ sein, speziell solche mit kurzer Krankheitsdauer. Dann sollte eine serologische Verlaufskontrolle erfolgen. Sechs Wochen oder mehr nach Krankheitsbeginn sind 100% der Patienten mit Stadium II Neuroborreliose seropositiv (24). Bei Fällen mit Spätmanifestationen (Stadium III, Acrodermatis und Arthritis) waren IgG- Antikörper bei allen untersuchten Patienten nachweisbar (26, 37, 80, 82). Ein negativer IgG-Test spricht deshalb gegen die Diagnose einer späten Lyme-Borreliose. Daher ist auch ein positiver IgM-Test bei negativem IgG-Test nicht diagnostisch relevant für eine späte Lyme-Borreliose (86). Für die Diagnose der Neuroborreliose ist der Nachweis der intrathekalen, d.h. im Liquor cerebrospinalis stattfindenden Antikörperproduktion (Liquor/Serum-Index) besonders 8

9 wichtig (84). In Zusammenschau mit weiteren Veränderungen des Liquors wie lymphozytäre Pleozytose und Schrankenstörung ergeben sich so entscheidende Hinweise. Für die Diagnose der chronischen Borreliose des Zentralnervensystems ist ein positiver IgG Liquor/Serum Index essentiell (s. EUCALB Falldefinitionen, 68, 86), während die chronische periphere Neuropathie gewöhnlich keine intrathekale Antikörperbildung aufweist (42). Da serologische Befunde beträchtlich variieren können und Antikörper für lange Zeit auch bei erfolgreich therapierten Personen persistieren können, sind serologische Verlaufskontrollen nicht geeignet um Therapieversager zu ermitteln. Vor kurzem wurde der Rückgang VlsE-spezifischer Antikörper als ein Indikator für erfolgreiche Therapie angesehen (57). Dieses konnte jedoch im Rahmen einer europäischen Studie nicht bestätigt werden (56). Die Präsenz spezifischer Antikörper beweist nicht das Vorhandensein einer klinischen Manifestation. Ein positiver Antikörpertest kann auch durch klinische oder subklinische Infektionen in der Vergangenheit bedingt sein. Je unspezifischer die Symptome des Patienten desto geringer ist der prädiktive Wert eines positiven serologischen Befundes. In der normalen gesunden Bevölkerung variiert die Seropositivität mit dem Alter und der Outdoor-Aktivität (z.b. in einer Studie aus Bayern zwischen <5% bis zu 20%) (62). Hier einfügen: Tabelle 2, Tabelle 3 4. Für die Diagnostik der Lyme-Borreliose nicht zu empfehlende Methoden 4.1 Borreliennachweis aus der vom Menschen entfernten Zecke. Die Untersuchung von Zecken auf B. burgdorferi ist nur dann sinnvoll, wenn die gestochene Person (1) bei 9

10 negativem Testergebnis mit genügender Sicherheit davon ausgehen kann, dass keine Infektion mit B. burgdorferi stattgefunden hat und (2) bei positivem Testergebnis eine genügende Wahrscheinlichkeit für eine klinisch manifeste Infektion besteht. Folgende Punkte müssen für eine Bewertung dieser Untersuchungsmethode berücksichtigt werden: 1. Nicht jeder Zeckenstich wird entdeckt. Ixodes ricinus- Larven und -Nymphen sind mit dem bloßen Auge kaum zu erkennen und werden daher häufig unbewußt mit den Fingernägeln entfernt. Das negative Untersuchungsergebnis kann daher zu einer falschen Sicherheit führen, da durch unbemerkte Stiche doch eine Infektion mit Borrelien übertragen wurde. 2. Selbst bei infizierten Zecken kommt es meist nicht zur Übertragung der Erreger und selbst die erfolgreiche Übertragung von Borrelien auf den Menschen führt nur in einem Teil der Fälle zu einer klinisch fassbaren Infektion (z.b. Nahimana et al. (51): von 17 Personen mit Serokonversion erkrankten 3 an Lyme-Borreliose). 3. Die diagnostische Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Methoden ist weitgehend unklar. Als Einflussfaktoren kommen u.a. Transportzeit, DNA-Extraktion, inhibitorische Substanzen (z.b. Hämoglobin oder Rückenschild der Zecke), Laborkontaminationen oder die genetische Heterogenität von B. burgdorferi s.l. in Betracht. 4. Die überwiegende Mehrzahl der resultierenden Erkrankungen ist einfach zu diagnostizieren und effizient zu therapieren (34). 5. Bislang konnte durch europäische Studien nicht überzeugend gezeigt werden, dass eine Antibiotikaprophylaxe oder -therapie nach Stich durch eine borrelieninfizierte Zecke mehr Vorteile als Nachteile aufweist. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Untersuchung der vom Menschen entfernten Zecken auf B. burgdorferi s.l. nicht empfohlen werden kann. Als Gründe hierfür sind die niedrige Infektions- und Manifestationsrate, der ungenügende negative und positive Vorhersagewert der Methode, die gute Prognose der Erkrankung und die fehlende Evidenz für eine sinnvolle Prophylaxe zu nennen. Ein sinnvolles Vorgehen nach Zeckenstich wurde von einer Expertengruppe erarbeitet (38). 10

11 4.2 Bedeutung des Lymphozyten Transformationstest (LTT). Der LTT misst im Prinzip die Proliferation von Lymphozyten aus Patientenblut nach Stimulation mit einem Antigen (z.b. sonifizierte Borrelien, rekombinante Borrelien-Antigene). Mit diesem Test wird also versucht, die zelluläre Immunantwort gegenüber bestimmten Antigenen zu bestimmen. Dattwyler et al haben schon 1988 darauf hingewiesen, dass der LTT bei seronegativen chronischen Lyme-Borreliosen, die sich nach prompter Therapie einer frühen Manifestation entwickelt haben, positiv sein kann (13). In der Folge publizierte Studien konnten aber keine Vorteile des LTT für die Routinediagnostik der Lyme-Boreliose im Vergleich zur Serologie aufzeigen (5, 9, 15, 19, 31, 33, 40, 66, 74). Zum Beispiel untersuchten Krause et al. 24 Patienten mit verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose, als Kontrollgruppe 30 Patienten mit Arthritis anderer Ursache sowie 20 gesunde Personen (40). Für den Antikörpernachweis betrug die Sensitivität 83% bei einer Spezifität von 92%. Für den LTT betrug bei einer Spezifität von 92% die Sensitivität 71%, bei einer Sensitivität von 83% war eine Spezifität von 72% zu verzeichnen. Krause nahm zum LTT vor kurzem wie folgt Stellung: Ob allerdings der LTT im klinischen Alltag zur Diagnosefindung beiträgt, scheint sehr fraglich. Außerdem ist auf Grund der geringen Spezifität des Testes die Gefahr falsch positiver Ergebnisse groß. Der LTT sollte daher zur Diagnostik einer Lyme-Borreliose nicht eingesetzt werden (41). Dressler et al. untersuchten 42 Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose und 77 Kontrollpersonen (15). Als Antigen wurde ein sonifizierter B. burgdorferi s.s. Stamm eingesetzt. Die Sensitivität des Testes wurde mit 45% (Serologie 93%) angegeben bei einer Spezifität von 95% (Serologie: keine Angaben). Vier von neun untersuchten Mitarbeitern des Labors waren ebenfalls im LTT positiv. Huppertz et al untersuchten 55 Kinder mit Lyme-Arthritis und 48 Kontrollpatienten. Als Antigen wurden zwei verschiedene, nicht sonifizierte B. burgdorferi s.s. Stämme verwendet. Die Sensitivität des Testes betrug 77% bei einer Spezifität von 78%. Bei acht der Kinder mit Lyme-Arthritis war der Stimulationsindex vor Therapie negativ aber nach Therapie positiv. Die Ergebnisse der Studie zeigen nach Ansicht der Autoren, dass der Test weder für eine prognostische Aussage noch für die Verlaufskontrolle hilfreich ist. Als Schlussfolgerung schreiben die Autoren: "Rarely the lymphocyte proliferation assay may aid in finding the correct diagnosis when clinical presentation and anti-borrelial serology do not match." 11

12 Zusammenfassend bleibt festzuhalten: Nach den bisherigen Studien ist dieser Test nicht standardisiert und im Vergleich zur Serologie weniger sensitiv und insbesondere weniger spezifisch. Der LTT ist daher für die Routinediagnostik der Lyme-Borreliose nicht geeignet. Mittlerweile wird auch ein ELISPOT Test (kommerziell verfügbare LTT Modifikation) auf die humane granulozytäre Ehrlichiose empfohlen, u.a. mit dem Hinweis, dass der Nachweis einer Koinfektion für Prognose und weiteren Verlauf der Borreliose erhebliche Bedeutung hätte. In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass bislang in Deutschland noch kein einziger Fall einer autochthonen humanen granulozytären Ehrlichiose publiziert wurde, und damit Einsatz dieses Testes bereits aus epidemiologischen Gründen fragwürdig erscheint. 4.3 Bedeutung der zystischen Formen von B. burgdorferi. Sogenannte zystische Formen, auch als Sphäroblasten, zellwandlose- oder L-Formen bezeichnet, können in vitro durch unterschiedliche Streßfaktoren wie Anzucht in Liquor cerebrospinalis, extreme Änderung des ph-wertes oder Temperaturerhöhung, induziert werden (1, 7, 8, 50). Auch waren offensichtlich reine L-Formen für Mäuse infektiös (23). Ob allerdings diese Formen auch für die Pathogenese der Erkrankung oder für die Diagnostik eine Bedeutung haben, ist bislang unklar. Mittlerweile werden Teste angeboten die angeblich spezifisch zellwandlose Formen von B. burgdorferi s.l. nachweisen sollen. Diese Teste wurden allerdings nicht entsprechend evaluiert und können für die Diagnostik der Lyme-Borreliose nicht empfohlen werde (11). 4.4 Visual Contrast Sensitivity (VCS) Test. Der VCS-Test wird von Hartmann und Müller-Marienburg bei chronisch kranken Menschen mit unspezifischen Symptomen wie Muskelschmerzen, Muskelzucken, Gelenkschmerzen, Leistungsschwäche, Müdigkeit, Durchfall, Verstopfung und ähnlichen Symptomen empfohlen (27). Dem Test zugrunde liegt die Hypothese, dass B. burgdorferi ein lipophiles Neurotoxin produziere, welches unter anderem an den Nervus opticus binden und dort eine mit dem VCS-Test messbare Funktionsbeeinträchtigung, nämlich ein Defizit im Erkennen von Grautönen, hervorrufen würde (27). Uns ist keine wissenschaftliche Publikation bekannt, welche die dem Test zugrunde liegende Vorstellung stützt. Da das lipophile Neurotoxin 12

13 dem enterohepatischen Kreislauf unterliegen würde, wird empfohlen, Cholestyramin therapeutisch zur Unterbrechung des enterohepatischen Toxinkreislaufs einzusetzen. Sowohl vom Einsatz des VCS-Testes für die Diagnostik der Lyme-Borreliose als auch der Therapie mit Cholestyramin kann aus unserer Sicht nur dringend abgeraten werden. 13

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21 Tabelle 1: Sensitivität von Kultur und PCR für den Erregernachweis Probe Haut (Erythema migrans, Acrodermatitis) Liquor (Akute Neuroborreliose) Gelenkflüssigkeit * (Lyme-Arthritis) Sensitivität 50-70% mit Kultur oder PCR 10-30% mit Kultur oder PCR 50-70% mit PCR (Kultur ist extrem selten positiv) * höhere Sensitivität mit Synovialbiopsie im Vergleich zu Gelenkflüssigkeit 21

22 Tabelle 2: Sensitivität des Antikörpernachweises bei Lyme-Borreliose Stadium Sensitivität Antikörperklasse I 20-50% Prädominanz von IgM II 70-90% Bei kurzer Krankheitsdauer Prädominanz von IgM, bei langer Krankheitsdauer Prädominanz von IgG III nahezu 100% In der Regel nur IgG* * Die Präsenz von IgM Antikörpern ohne IgG Antikörper ist nicht diagnostisch für Spätmanifestationen 22

23 Tabelle 3: Reaktivität der verschiedenen Homologe von VlsE und DbpA im Line- Immunoblot bei Frühmanifestationen (Daten aus Goettner et al. 2005) A. IgG-Reaktivität Anzahl PBi n (%) DbpA von DbpA VlsE von VlsE PBr PKo B31 reaktiv PBi PKo PKa2 reaktiv n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) EM a 15 0 (0.0) 2 (13.3) 4 (26.7) 1 (6.7) 5 (33,3) 12 (80.0) 9 (60.0) 6 (40.0) 12 (80) NB b (38.0) 20 (40.0) 17 (34.0) 6 (12.0) 39 (78,0) 44 (88.0) 41 (82.0) 41 (82.0) 46 (92,0) Kontrollen e (1.8) 2 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (3,6) 1 (0.9) 3 (2.7) 0 (0.0) 4 (3,6) B. IgM-Reaktivität Anzahl PBi n (%) DbpA von DbpA VlsE von VlsE PBr* PKo* B31 reaktiv d PBi PKo PKa2* reaktiv d n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) EM a 15 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (6.7) 0 (0.0) 1 (6,7) 8 (53.3) 4 (26.7) 3 (20.0) 8 (53,3) NB b 50 9 (18.0) 13 (26.0) 2 (4.0) 0 (0.0) 22 (44,0) 26 (52.0) 7 (14.0) 6 (12.0) 28 (56,0) Kontrollen e (0.0) 1 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0,9) 6 (5.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (5,4) a, Erythema migrans; b, Neuroborreliose; c als Kontrollen wurden Seren von Blutspendern (n=60), Patienten mit Syphilis (n=10), Patienten mit Fieber unbekannter Ursache (n=30) und Rheumafaktor-positive Seren (n=10) eingesetzt; d, wenigstens eines der Homologen Proteine reaktiv; * Die Borrelienstämme gehören folgenden Spezies an: PBi: B. garinii OspA-Typ 4, PBR: B. garinii OspA-Typ 3, PKo: B. afzelii, B31 und PKa2: B. burgdorferi s.s.. 23

24 Abbildung 1: Heterogenität von Borrelia burgdorferi s.l. B. bissettii B. japonica B. spielmanii B. andersonii B. turdi B. tanukii B. sinica B. burgdorferi s. l. complex B. garinii B. afzelii B. valaisiana B. lusitaniae B. burgdorferi s.s. Gelbe Rechtecke: gesichert humanpathogene Spezies; grünes Rechteck: Humanpathogenität unklar; rotes Rechteck: nicht humanpathogene Spezies Abb. 2: Line-Immunoblot: IgG-Immunantwort bei Patienten mit verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose Späte Lyme-Borreliose: Seren von Patienten mit Akrodermatitis chronica atrophicans oder Lyme- Arthritis. Die Borrelienstämme gehören folgenden Spezies an: PBi: B. garinii OspA-Typ 4, PBR: B. garinii OspA-Typ 3,20047: B. garinii unbekannter OspA-Typ, PKo: B. afzelii, B31 und PKa2: B. burgdorferi s.s.. 24