Gemeindeverwaltung Egg zusatzleistungen ahv/iv

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1 Gemeindeverwaltung Egg zusatzleistungen ahv/iv Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Eingangsdatum: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Die verlangten Unterlagen betreffen immer alle Familienmitglieder und sind vollständig beizulegen. - Fehlende Belege und nicht beantwortete Fragen führen zu Verzögerungen. - Zur Vereinfachung wird im ganzen Formular die männliche Form verwendet. - Ehepartner sind den eingetragenen Partnern gleichgestellt. Personalien Name, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Heimatort / Nationalität Telefonnummer / Handy (ehemaliger) Beruf Zivilstand ledig verheiratet seit... verwitwet seit geschieden seit.. freiwillig getrennt seit.... gerichtlich getrennt seit.... Allfälliges Scheidungs- oder Trennungsurteil beilegen Für ausländische Personen Ausländerausweis In der Schweiz seit Kopie Ausländerausweis und Pass beilegen Angaben zum Ehepartner (auch getrennt Lebende) / eingetragener Partner / Konkubinatspartner Name, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Heimatort / Nationalität Telefonnummer / Handy (ehemaliger) Beruf Für ausländische Personen Ausländerausweis In der Schweiz seit Kopie Ausländerausweis und Pass beilegen Gemeindeverwaltung Egg Telefon Forchstrasse 145, 8132 Egg Fax

2 Vertreter / Bevollmächtigter Korrespondenzadresse Name, Vorname Firma Adresse Telefonnummer Bezug zum Gesuchsteller Beistand übrige: Vollmacht oder Ernennungsurkunde beilegen Wohnsituation Wohnen Sie alleine? Ja Nein Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt Ihr Haushalt? Sofern Sie keinen eigenen Haushalt führen a) bei wem wohnen Sie? b) wie viele Personen wohnen in diesem Haushalt? Bei Untermiete: Hauptmietvertrag und Untermietvertrag beilegen Kinder nur für minderjährige oder im gleichen Haushalt lebende Kinder auszufüllen Name Vorname Geburtsdatum Wohnort Einkommen / Vermögen Ja CHF Nein Ja CHF Nein Ja CHF Nein Gewünschte Auszahlungsart Postkontonummer Bankkonto Name und Adresse der Bank IBAN-Nummer Haben Sie in einer anderen Gemeinde bereits Zusatzleistungen bezogen? Ja Nein Falls ja, wo und bis wann? Seite 2

3 Einnahmen 1. Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig? Ja Nein Jahreslohn CHF Jahreslohn CHF Ihre Kinder? Ja Nein Jahreslohn CHF Wenn ja, bitte letzten Lohnausweis und aktuelle Lohnabrechnung sowie Kopie des Arbeitsvertrages beilegen; für Kinder Ausbildungsnachweis oder Lehrvertrag Wann waren Sie zuletzt erwerbstätig? Ihr Ehepartner? Wie hoch war Ihr Jahreslohn? Ihres Ehepartners? Name der Pensionskasse Ihres Ehepartners? 2. Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? Ja Nein Wenn ja, in welchem Land? Dauer der Anstellung Wenn ja, in welchem Land? Dauer der Anstellung 3. Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? Betrag pro Monat CHF Ihr Ehepartner? Betrag pro Monat CHF Bitte Rentenverfügung und aktuelle Gutschriftanzeige beilegen 4. Beziehen Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge? (BVG-Rente) Ja Nein Von welcher Kasse? Betrag pro Monat CHF Von welcher Kasse? Betrag pro Monat CHF Bitte Verfügung und aktuelle Gutschriftanzeige beilegen 5. Beziehen Sie oder Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen einer der folgenden Versicherungen? Krankenversicherung Ja Nein Unfallversicherung Ja Nein Lebensversicherung Ja Nein Militärversicherung Ja Nein Haftpflichtversicherung Ja Nein Leibrenten Ja Nein Seite 3

4 Arbeitslosentaggelder Ja Nein Familienzulagen Ja Nein Stipendien Ja Nein Andere Versicherungen Ja Nein Wenn ja, welche? Bitte alle entsprechenden Unterlagen / Abrechnungen beilegen 6. Beziehen Sie eine Rente oder eine andere Leistung aus dem Ausland? Ja Nein Bitte Beleg beilegen 7. Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV? Ja Nein Falls ja: leicht mittel schwer Falls ja: leicht mittel schwer Bitte Verfügung beilegen 8. Erhalten Sie kantonale Prämienverbilligung (IPV) für die Krankenversicherung? Ja Nein Bitte Schreiben der SVA Zürich beilegen 9. Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge / Alimente? Ja Nein Ihre Kinder Ja Nein Bitte Scheidungsurteil oder Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 10. Haben Sie einmal eine Kapitalauszahlung (einmaliger Betrag) von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Ja Nein Wenn ja, wann? Betrag CHF Wenn ja, wann? Betrag CHF Bitte entsprechende Belege beilegen 11. Haben Sie Leistungen bei einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung beantragt und noch keinen Bescheid erhalten? Ja Nein Bitte Anmeldung oder Gesuch beilegen Ausgaben 12. Wohnen Sie in Miete? Ja Nein Nettomietzins CHF Bruttomietzins (inkl. NK) CHF Bitte Kopie vom Mietvertrag und aktuellen Zahlungsnachweis beilegen Wohnen Sie im eigenen Haus / Wohnung? Ja Nein Bitte Liegenschaftenbewertung vom Steueramt beilegen Seite 4

5 13. Leben Sie in einem Heim? Ja Nein Name des Heimes Eintrittsdatum Name des Heimes Eintrittsdatum Bitte Heimvertrag und aktuelle Monatsrechnung beilegen 14. Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Ihr Ehepartner? Bitte Versicherungspolice beilegen 15. Sind Sie unterhaltspflichtig? Ja Nein Bitte Scheidungsurteil oder Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 16. Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Ja Nein Bitte Rechnungskopie (der SVA Zürich) beilegen Vermögen 17. Besitzen Sie / Ihr Ehepartner / Ihre Kinder Sparguthaben oder Vermögen in der Schweiz und / oder im Ausland? Ja Nein Betrag in CHF Vermögen im Ausland: Wo? Bitte Vermögensstand per 31. Dezember des Vorjahres anhand aller Kontoabschlüsse mit Zinsertrag belegen und detaillierte Kontoauszüge aller Konti der letzten 6 Monate beilegen; Steuererklärung inkl. Wertschriftenverzeichnis auch beilegen 18. Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes Motorfahrzeug? Ja Nein Kilometerstand Jahrgang Wert CHF Bitte Fahrzeugausweis und allenfalls Kaufvertrag beilegen 19. Besitzen Sie eine Lebensversicherung? Ja Nein Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert? Total CHF Bitte Policen mit Ausweis über Steuerrückkaufswert beilegen 20. Besassen oder besitzen Sie in der Schweiz Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)? Ja Nein Falls ja, kurzer Beschreib: Aktuellste Bewertung vom Steueramt und Unterlagen über Hypothekarbelastung beilegen; Kaufvertrag beilegen Seite 5

6 21. Besassen oder besitzen Sie im Ausland Liegenschaften oder Grundstücke (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)? Ja Nein Falls ja, kurzer Beschreib: Alle vorhandenen Unterlagen beilegen; Zusatzblatt bei uns verlangen und ausfüllen 22. Haben Sie je eine Erbschaft gemacht oder eine Schenkung erhalten? Ja Nein Falls ja, Datum: Betrag CHF Wenn ja, bitte alle Unterlagen (Testament, Nachlassinventar, Erbbescheinigung) beilegen 23. Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Ja Nein ungefährer Betrag CHF Wenn ja, bitte alle Unterlagen (Testament, Nachlassinventar, Erbbescheinigung) beilegen 24. Besitzen Sie ein Freizügigkeitskonto? Ja Nein Wenn ja, bitte entsprechenden Kontoauszug beilegen 25. Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder an Dritte übertragen? Ja Nein Wann? Was (Haus, Darlehen, Erbvorbezug, Schenkung)? Bitte alle Belege beilegen Fragen Sie uns nach möglichen Kontaktstellen, falls Sie Probleme bei der Beschaffung der Unterlagen haben. Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen bei folgender Stelle eingereicht wird: Seite 6 Gemeindeverwaltung Egg Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV Forchstrasse 145, 8132 Egg Telefon: Schalteröffnungszeiten: Montag: Dienstag: Mittwoch: Donnerstag: Freitag: (durchgehend)

7 Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen (BH, Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (GZ, Gemeinderecht). Beihilfen, Gemeindezulagen und Zuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt (Erbschaft, Lottogewinn). Auf Beihilfen und Gemeindezulagen kann verzichtet werden. Die Gemeinde Egg richtet jedoch keine Gemeindezulagen aus. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Franken bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Gemeindezulagen. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsart: Kantonale Beihilfen (kann im persönlichen Gespräch besprochen werden) Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 7 sind verstanden worden und bekannt. Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in* Unterschrift Ehepartner/in* Unterschrift Vertreter/in *gilt als Vollmacht, wenn keine vorhanden ist Haben Sie alle Unterlagen beigelegt? Checkliste auf Rückseite Seite 7

8 Benötigte Unterlagen Ausweise / Persönliches Kopie Ausländerausweis und Pass (nur ausländische Staatsangehörige) Scheidungs- / Trennungsurteil und allenfalls damit verbundene Unterhaltsverträge Vollmacht / Ernennungsurkunde Kinder: Ausbildungsnachweis / Lehrvertrag Fahrzeugausweis und evtl. aktuelle Bewertung Einnahmen Arbeitsvertrag / Lohnausweis / aktuelle Lohnabrechnung Rentenverfügung(en) und aktuelle Gutschriftanzeige(n) aller Renten (AHV / IV / BVG / ausländische Renten / Unfall-Renten) Verfügung über Hilflosenentschädigung Schreiben betr. Prämienverbilligung Verfügung über Alimentenbevorschussung, Stipendien oder ähnliches Gutschriftsanzeige über Alimentenzahlungen Unterlagen über offene Gesuche / Anträge bei Versicherungen Unterlagen über erfolgte Kapitalauszahlungen aus Pensionskasse oder anderen Versicherungen Belege über weitere Einnahmen Ausgaben Mietvertrag / Untermietvertrag und Zahlungsbeleg der Miete Zahlungsbeleg über Alimentenzahlungen Krankenversicherungspolice Rechnung der SVA Zürich über Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV / IV / EO Belege über Hypothekarzinsen Belege über weitere Ausgaben Vermögen Steuererklärung inkl. Wertschriftenverzeichnis Kontoauszüge inkl. Zinsabrechnung aller Konti und Depots per 31. Dezember des Vorjahres detaillierte Kontoauszüge aller Konti der letzten sechs Monate Policen aller Lebens- / Leibrentenversicherungen inkl. Angaben über Steuerrückkauftswert Freizügigkeitspolicen, andere Vermögenswerte der 2. oder 3. Säule Unterlagen über Liegenschaften / Grundstücke im In- / Ausland (Liegenschaftenbewertung) Unterlagen über Hypothekarbelastung Unterlagen über (ausstehende) Erbschaften Belege über gemachte / erhaltene Schenkungen Belege über weitere Vermögenswerte Heimaufenthalt Heimvertrag aktuelle Heimrechnung Seite 8

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