Maligne Lymphome. HODGKIN-Lymphome. Lymphknotenvergrößerung. histologische Malignitätskriterien. maligne Lymphome

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1 Maligne Lymphome Lymphknotenvergrößerung - betroffen v.a. zervikal (60%) mediastinal (30%) axillär (20%) abdominell (15%) inguinal (15%) - meist schmerzhaft; oft derb, gummiartig Differentialdiagnose der Lymphknotenvergrößerung histologische Malignitätskriterien - Zerstörung der Lymphknoten-Grundarchitektur/Organ-Grundarchitektur - Kapselüberschreitende Ausbreitung - atypische lymphoide Zellen - atypisches Proliferationsverhalten - atypischer Immunphänotyp HODGKIN-Lymphome Definition - monoklonale Neoplasie der Lymphknoten, B-Zellen 30 % der malignen Lymphome! - typ.: maligne Riesenzellen (einkernige HODGKIN- und mehrkernige STERNBERG- REED-Zellen) - unbehandelt tödlich, durch Radio-/Chemotherapie Heilung ca. 90% - Ätiologie unklar, vllt. durch EBV - > ; 3/ ; v.a Jahre Histologie - maligne Riesenzellen bei 95% einkernige HODGKIN-Zellen mehrkernige STERNBERG- REED-ZELLEN (SR-Zellen) Zellen nur in geringer Zahl im betroffenen lymphatischen Gewebe von nicht-malignen Zellen umgeben > 95 % mit somatischem IgH-Gen Rearrangement: Analogie zur Keimzentrums-B-Zelle keine Immunglobulin-Synthese (Ig-Mutationen / Promoter-Dysregulation durch Transkriptionsfaktoren) - oft versch. Entzündungszellen (Lymphos, Makrophagen, Plasmazellen, Granulozyten) Enno - 1 -

2 - klass. HODGKIN-Lymphom (95 %) noduläre Sklerose (60 %) J mediastinal Kollagennarben, knotige Infiltrate, Lymphozyten Variante: lakunäre Zellen m/ großem gelappten Kern + kleinen Nukleoli, helle Zone um Zelle durch Schrumpfung CD15+, CD30+ gute Prognose Mischtyp (25 %) J zervikal, abdominal buntes Bild (Lymphos, Eosinophile, Plasmazellen, viele HODGKIN-/SR-Zellen) vereinzelt Narben, Nekrosen CD15+, CD30+ Prognose abh. vom Stadium lymphozytenreicher Typ (3-5 %) J zervikal reife (B-) Lymphos, noduläres o. diffuses Paragranulom CD45+, CD20+ sehr gute Prognose lymphozytenarmer Typ (< 1 %) J abdominal atyp. HODGKIN-/SR-Zellen m/ Mitosen, wenig Lymphozyten CD15+, CD30+ schlechteste Prognose - lymphozyten-prädominates HODGKIN-Lymphom (5 %) - schmerzlose LKS (> 90 % bei Diagnosestellung) s.o. - ggf. B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß) und Krankheitsgefühl (Schwäche, Juckreiz, alkoholinduzierter Schmerz in betroffenen LK) - je nach Stadium & Befall: Hepatosplenomegalie, Husten, Dyspnoe, abdominelle Beschwerden - gesichert durch Lymphknotenexstirpation (Punktionsbiopsie) histolog. Aufbereitung: auch CD15, CD30 (CD20, CD45) - zusätzlich: CT Hals, Thorax, Abdomen; Röntgen-Thorax; Knochenmarksbiopsie (niedrige Leukozyten/Thrombozyten = pos. Befall) - großes BB, Leber-/Nierenwerte BSG normal oder beschleunigt (schlechtere Prognose) LDH v.a. bei NHL erhöht, seltener beim HL AP = Leber-/Knochenbefall -2-Mikroglobulin bei NHL und HL (auch CLL und Plasmozytom) Enno - 2 -

3 - Risikofaktoren: großer Mediastinaltumor extranodaler Befall massiver Milzbefall 3 betroffene LK-Areale deutliche BSG-Erhöhung - Staging: nach modif. ANN-ARBOR-Klassifikation I solitär II 2 LK auf gleicher Seite III beide Zwerchfellseiten betroffen IV disseminierter Organbefall Splen, Hepar Lunge, Pleura KnochenMark KnOchen Modifizierte Ann-Arbor- Klassifikation - abh. vom Stadium Radio-/Chemotherapie - Chemotherapie: ABVD = Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbacin BEACOPP = Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin (= Oncoverin), Procarbazin Gruppe Stadium / Risikofaktoren Standardtherapie limitierte Stadien Stadien I und II ohne Risikofaktoren Chemotherapie: 2 x ABVD Radiotherapie: 30 Gy involved field intermediäre Stadien Stadien I und II mit Risikofaktoren Chemotherapie: 4 x ABVD bzw. 2 x BEACOPP eskaliert + 2 x ABVD Radiotherapie: 30 Gy involved field fortgeschrittene Stadien Stadien IIB mit Bulk-Tumor, III und IV Chemotherapie: 6 x BEACOPP eskaliert Radiotherapie: 30 Gy involved field von PET-positivem Restgewebe > 2,5cm - Rezidive < 12 Monaten schlechte Prognose, evtl. SZ-Transplantation - Prognose: % geheilt - Nachsorge: ca. 15 % entwickeln Zweitneoplasie Enno - 3 -

4 Non-HODGKIN-Lymphome Definition - maligne Erkrankungen der Lymphozyten ohne HODGKIN- und STERNBERG-REED-Zellen - von B- und T-Lymphozyten (auch NK-Zellen) ausgehend - 10/ ; etwas häufiger als (1,5:1); im Alter zunehmend - niedrig-maligne NHL (langsam wachsend) v.a. kleine Zellen mit schmalem Zytoplasma schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie lymphozytisch lymphoplasmozytisch (M. WALDENSTRÖM) plasmozytisch zentroblastisch-zentrozytisch (= follikuläres Lymphom) zentrozytisch - hoch-maligne NHL (schnell wachsend) große Zellen, großer Kern m/ Nukleoli besseres Ansprechen auf Chemotherapie lymphoblastisch immunoblastisch zentroblastisch Ätiologie - unklar, mögl. Zusammenhang mit: Viren/Bakterien: HTLV-1 (T-Zell-Lymphome), EBV (BURKITT-Syndrom), Helicobacter pylori (MALT-Lymphom) Chromosomenaberrationen Immunsuppression (HIV, Medikamente) - LKS & B-Symptomatik - extranodaler Befall häufiger als bei HL Haut mit papulösen Infiltraten und Hautblutungen (überwiegend T-Zell-Lymphome, z. B. das SÉZARY-Syndrom) Magen-Darm-Trakt (überwiegend B-Zell-Lymphome) Lunge, Leber und das ZNS - Knocheninfiltration (30-50 %) BB: Anämie, Trombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie - Splenomegalie (20 %) - selten: Befall der Tränen- und Speicheldrüsen (MIKULICZ-Syndrom), Augen und Knochen - Lymphknotenexstirpation genetische + immunzytologische Charakterisierung B-Zell-Reihe: CD10, CD19, CD20, Immunglobuline T-Zell-Reihe: CD2, CD3, CD4, CD7, CD8 - Staging: nach modif. ANN-ARBOR-Klassifikation (s. HL) Enno - 4 -

5 - B-Zell-Reihe (BCL) follikuläres Lymphom Mantelzell-Lymphom diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) BURKITT-Lymphom Marginalzonen-Lymphome (MALT u.a.) Multiples Myelom (Plasmozytom) Haarzell-Leukämie CLL prim. zerebrales Lymphom Immunozytom (M. WALDENSTRÖM) (lymphoplasmozytisch) - T-Zell-Reihe (TCL) kutanes T-Zell-Lymphom Mycosis fungoides SÉZARY-Syndrom (niedrig-maligne) periphheres T-Zell-Lymphom angio-immunoblastisches T-Zell-Lymphom großzellige-anaplastisches Lymphom Vorläufer-T-lymphoblastisches Lymphom - je nach Subtyp, Alter, Befall (nodal, extranodal), Tumorstadium und Allgemeinzustand - Chemotherapie (mit CD20-AK Rituximab) und Strahlentherapie - auch autologe und (selten) allogene Knochenmarktransplantation - bei aggressiven NHL: R-CHOP Rituximab m/ Cyclophosphamid (C), Adriamycin (H), Vincristin (O), Prednisolon (P) - Prognose: abhängig vom histologischen Typ, Ausdehnung/Lokalisation, Risikofaktoren (z. B. hohe LDH, Allgemeinzustand niedrig-maligne NHL generalisiert: keine konventionelle Heilung lokalisiert: durch Bestrahlung 30 % bei St. I und 85 % bei St. II hoch-maligne NHL mit R-CHOP 60 % Heilung aggressive Lymphome schlechte Prognose BCL - follikuläres Lymphom - häufiges Lymphom (22 %) - v.a. im mittleren Lebensalter - schleichender Verlauf gute Prognose - m/ Chromosomentranslokation assoziiert (bcl-2-oncogen von Chr. 14 Chr. 18) + bcl-2-überexpression verhindert Apoptose - v.a. zervikale + inguinale LK befallen - follikuläres Wachstumsmuster - kleinzellig-geklapptes foll. Lymphom zentrozytisch (überwiegend kleine Zellen m/ unregelmäßigem Kern) - Mischform/großzelliges foll. Lymphom zentroblastisch (vermehrt große Zellen, großer Kern m/ Nukleoli) je mehr große Zellen desto besseres Ansprechen auf Chemotherapie Enno - 5 -

6 CLL - niedrig-malignes, leukämisch verlaufendes NHL mit 30 % häufigste Leukämieform - klonale Proliferation und Akkumulation immuninkompetenter B-Lymphos - langsam proliferierend - Ausbreitung in Knochenmark, Leber, Milz und Blut - nicht heilbar - hohes Lebensalter > 70 LJ (Inzidenz ins steigt mit Alter) - Verdrängung immunkompetenter Zellen im Knochenmark erhöhte Infektanfälligkeit - bei 50 % der Patienten zufällig entdeckt - immer schmerzlose generalisierte LKS - erhöhte Infektionsanfälligkeit (wg. AK-Mangel) - Hauterscheinungen (knotige Infiltrate, Juckreiz, Herpes zoster/simplex, Mykosen etc.) - später B-Symptomatik oder Splenomegalie - Metastasierung in Milz und jedes andere Organe - bei 10 % autoimmunhämolytische Anämie (durch Wärmeautoantikörper) - RICHTER-Syndrom bei 5 % Übergang in hoch-malignes NHL - peripheres Blut > 5000 B-Lymphozyten CD19, CD20, CD23 kleine und reife Lymphozyten zerplatzen leicht beim Ausstreichen = GUMPRECHT-Kernschatten im Aufstrich - Knochenmark ( 30 % reife Lymphos) - Lymphknotenhistologie - > 80 % chromosomale Veränderungen günstige Prognose: Deletion 13q14 intermediäre Prognose: Trisomie 12q ungünstiger Prognose: Deletion 17p13, Deletion 11q22-23 Stadieneinteilung nach BINET Stadium A Stadium B Stadium C < 3 LK (inkl. Milz + Leber) Lebenserwartung > 10 Jahre Hb > 10 g/dl Thrombozyten > /µl 3 LK (inkl. Milz + Leber) Lebenserwartung ca. 5 Jahre Hb > 10 g/dl Thrombozyten > /µl Anämie Hb (< 10 g/dl) oder Thrombozytopenie (< /µl) Lebenserwarung 2-3 Jahre - möglichst späte Behandlung - abhängig vom Allgemeinzustand und biologischem Alter guter Allgemeinzustand FCR (Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab) schlechter Allgemeinzustand Chlorambucil (Cytostatikum) junger Patienten mit schlechter Prognose allogene Stammzelltransplantation - ggf. niedrig-dosierte Strahlentherapie großer Lymphome o. Milz Enno - 6 -

7 BCL Mantelzell-Lymphom (zentrozytisches Lymphom) - Ausbreitung der Tumorzelle in Mantelzone, später diffuses interfollikuläres Wachstum - t(11;14)-translokation - aggressiver Verlauf, schlechte Prognose - bei Darmbeteiligung = lymphomatöse Polypose BCL diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) - häufigstes NHL (33 %) - meist um 60. LJ - kann sich aus weniger malignen NHLs entwickeln - häufig extranodale Manifestation - große Zellen m/ großen Zellkern und deutlichen Nukleoli, viele Mitosen - t(14;18)-, t(3;14)-, t(8;14)- Translokation - hohe Metastasierungstendenz BCL BURKITT-Lymphom - hoch-malignes NHL - EBV-Assoziation (Africa 95 %; EU 15 %) - häufig Kinder, sonst > 60 J - AIDS: Burkitt = 40 % der auftretenden Lymphome (=Immundefizienz-assoziiertes BURKITT-L.) - gute Prognose (75 % Heilungschance) - t(8;14)-translokation des c-myc-protooncogen; auch t(8;2), t(8;22) - abdominell, Mandibula und Maxilla (endemische Form in Afrika) - häufig extranodale Manifestation und Befall ZNS, leukämische Verläufe - viele zusammengelagerte blastische Zellen m/ basophilem Zytoplasma, viele Mitosen - dazw. helle Makrophagen Sternenhimmel BCL Multiples Myelom (Plasmozytom) - hoch-maligne, häufigster Tumor von Knochen und KM - 5/ ; > 40. LJ mit Alter zunehmende Inzidenz - Proliferation eines maligne entarteten Plasmazellklons diffus im KM selten solitär = solitäres Plasmozytom günstigere Prognose - aktivieren Osteoklasten Osteolyse - produzieren funktionslose Immunglobline (vesch. Klassen, tw. inkomplett) im Urin nachweisbar (= BENCE-JONES-Proteine) - Anämie (80 %) (Erys meist normozytär + normochrom) - Knochenschmerzen (60 %) bei Bewegung (CAVE: Bei Knochenmetastasen Schmerzen nachts!) - patholog. Frakturen durch Osteolysen - erhöhte Infektanfälligkeit (da Ig s nicht funktionsfähig) - B-Symptomatik - Niereninsuffizienz (25 %) (Hyperkalzämie, Schäden durch ausgeschiedene Leichtkette, nephrotox. Medikamente) - Hyperviskositäts-Syndrom Synkopen, Hör-/Sehstörungen, periphere Zyanose, Parästhesien, Durchblutungsstörungen in Beinen Enno - 7 -

8 - Serumeiweißelektrophorese M-Gradient - BSG (Sturzsenkung) - Nachweis Plasmozytose im KM (> 10 % Plasmazellen) oder direkt Plasmozytom - Ig s im Urin - Osteolyse am häufigsten in Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel, Oberarm Schädel Schrotschuss-Schädel Hyperkalzämie; Anämie (Hb < 10 g/dl); Niereninsuffizienz (CAVE: Kontrastmittel) Stadieneinteilung des multiplen Myeloms - nur palliative daher bei asymptomatischen Pat. - Pat. < 70 J m/ guten AZ Induktionstherapie: Adriamycin, Dexamethason und Bortezomib dann Hochdosistherapie: Melphalan anschließend autologen Stammzelltransplantation - wenn autologe SZ-Transplantation nicht mgl. Kombinationen mit Melphalan, Prednisolon + neuere Substanz (z. B. Talidomid, Bortezomib) - Bestrahlung von frakturgefährdeten Knochen; ggf. operative oder mechanische Stützung - jüngeren Patienten evtl. allogene Stammzelltransplantation - der Komplikationen - Prognose: abh. vom Stadium zw. 62 und 29 Monaten Deletion v. Chr. 17p und 13 schlechtere Prognose Enno - 8 -

9 BCL Haarzell-Leukämie - niedrig-maligne - 0,3/ ; v.a. m/ Altersgipfel um 50 J - Lymphos mit gefransten, haarigen Zellgrenzen m/ exzentrischen Zellkernen - bei 95 % saure Phosphatase nachweisbar - v.a. KM und Milz, seltener in LK - Panzytopenie, Schwäche, Blutungen, Infektionen, Splenomegalie - seltener: Hepatomegalie, Autoimmunphänomene, B-Symptomatik - gute Prognose - Gabe neuerer Purin-Analoga (Cladribin) in 80 % komplette Remission BCL Immunozytom (M. WALDENSTRÖM) (lymphoplasmozytisches Lymphom) - nicht sehr häufig, fast nur im hohen Alter - typ.: Bildung monoklonale IgM - Serum monoklonalen IgM - Knochenmark lymphozytoide Zellinfiltrate - Symptome der Lymphomausbreitung: Knochenmarkverdrängung Anämie - durch monoklonale Gammopathie bedingte Schädigungen: v.a. Hyperviskositätssyndrom, Neuropathien und hämorrhagische Diathesen - im Gegensatz zum multiplen Myelom keine Osteolysen, sondern nur Osteoporose - keine Standardtherapie - Hyperviskositätsyndroms Plasmapherese (Senkung der Viskosität) - abh. vom Allgemeinzustand Kombination aus Rituximab und Polychemotherapie (R-CHOP) Enno - 9 -

10 TCL kutane T-Zell-Lymphome Mycosis fungoides - niedrig-malignes kutanes TCL - v.a. > 40 J; Verlauf über Jahrzehnte - Beginn: Haut scharf begrenzten Erythemen m/ Schuppung (Stadium I) später bräunlich-rote Plaques (Stadium II) (intraepidermale Anhäufung entarteter Lymphos) - nach langem Verlauf Tumore m/ Ulzerationen (Stadium III) - späte Stadien LK und Organe befallen - Histologie Lymphozyten m/ wenig Zytoplasma,, gelappten Kern, zytoplasmat. Einschlüssen (= SÉZARY-Zellen) - PUVA- (Psoralen + UV-A-Bestrahlung) Photopherese (Psoralen-Gabe + extrakorporale UVA-Bestrahlung von Leukozyten) Ganzkörperbestrahlung in höheren Stadien palliative Chemotherapie - Verlauf im frühen Stadium langsam, später rasche Progredienz SÉZARY-Syndrom - selten, niedrig-maligne, generalisierte Form der Mycosis fungoides (5 %) - Trias generalisiertem Hautbefall LKS Ausschwemmung von SÉZARY-Zellen (kleine Lymphozyten mit stark eingekerbten Kernen) ins Blut Enno