Die Behandlung der Non-Hodgkin-Lymphome

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1 Die Behandlung der Non-Hodgkin-Lymphome Fortbildung Sozialdienst, Bad Elster PD Dr. med. habil. Frank Kroschinsky Medizinische Klinik und Poliklinik I Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden

2 Das lymphatische System

3 Die Reifung der Lymphozyten T-Lymphozyten B-Lymphozyten Jede physiologische Reifungsstufe hat ein neoplastisches Äquivalent!

4 Maligne Lymphome - Epidemiologie Anteil verschiedener Tumoren an den Krebsneuerkrankungen in Deutschland in 2004 Quelle: Schätzung der Dachdokumentation Krebs im Robert-Koch-Institut

5 Hodgkin-Lymphome Thomas Hodgkin ( ) englischer Arzt und Pathologe beschrieb erstmals die Krankheit im Jahre 1832 Heute: 1. Klassisches Hodgkin-Lymphom 2. Noduläres, lymphozytenprädominates Hodgkin-Lymphom (noduläres Paragranulom)

6 Hodgkin-Lymphome Leitsymptom: Schmerzloses Lymphom am Hals ca. 60 %!

7 Maligne Lymphome: Manifestationen und Diagnostik

8 Unterscheidung zwischen: Indolenten ( niedrig-malignen ) Non-Hodgkin-Lymphomen Aggressiven ( hoch-malignen ) Non-Hodgkin-Lymphomen Gesamtüberleben in Monaten Quelle. Tumorzentrum München

9 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf malignes Lymphom Verdacht auf Lymphomerkrankung: - LKS 2 ( ) Wochen - ± B-Symtomatik (Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß) - andere Tumormanifestation (extranodales Lymphom?) - Labor: Blutbildveränderungen, LDH, BSG, IL-2-Rez, Hämolyse... Histologie!!! - Lymphknoten! - Knochenmark! - Anderes Gewebe Hodgkin-Lymphom Non-Hodgkin-Lymphom aggressives ( hoch-malignes ) NHL indolentes ( niedrig-malignes ) NHL Ausbreitungsdiagnostik - Klinische Untersuchung! - Bildgebende Diagnostik - Knochenmark Prognose Therapieentscheidung

10 Lymphome Stadieneinteilung (Ann Arbor) Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Zusätze: A = keine B -Symptome B = mit B -Symptomen (Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß) E = extranodaler Befall S = Milzbefall

11 Aggressive B-Zell-Lymphome Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom Primär mediastinales B-Zell-Lymphom Mantelzell-Lymphom Burkitt-Lymphom...

12 Therapie Non-Hodgkin-Lymphome CHO(E)P (McKelvey 1976; Pfreundschuh 2004) Medikament Dosis Frequenz Applikation Cyclophosph. 750 mg/m² Tag 1 i.v. Adriamycin 25 mg/m² Tag 1 i.v. Vincristin 1,4 mg/m² Tag 1 i.v. (Etoposid 100 mg/m² Tag 1-3 i.v.) Prednisolon 100 mg abs. Tag 1-5 p.o. Wiederholung Tag 22 bzw. Tag 15 (mit G-CSF Tag 4 bis 12)

13 Wirkmechanismen von Rituximab CD20 Maligne B-Zelle Natürliche Killer-Zelle Komplement CD20 Rituximab Rituximab Weitere mögliche Wirkmechanismen: Direkte Induktion von Apoptose Chemosensibilisierung resistenter Zellen

14 Rituximab plus CHOP als Erstlinientherapie führt zum signifikanten Überlebensvorteil für Patienten mit B-DLCL 1,0 Überlebenswahrscheinlichkeit 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Post-Rituximab Prä-Rituximab p=0, Jahre Sehn LH, et al. J Clin Oncol 2005;23:

15 Risikostratifizierung entsprechend den Studien der DSHNHL 6x CHOP x R 8x CHOEP x R 6x CHOP x R

16 Wie begegnen uns Lymphome im ZNS? Meningeosis lymphomatosa Anfälle Hirnnervenstörungen zerebelläre Zeichen Hirnstammsymptome Hirndruckzeichen Fokalneurologische Defizite Hirnorganisches Psychosyndrom Primäres ZNS-Lymphom Klinische Symptomatik

17 Langzeitergebnisse der Behandlung mit dem Bonner-Protokoll bei primärem ZNS-Lymphom Gesamtüberleben Progressions-freies Überleben Juergens A. et al., Annals of Neurology 2010

18 Indolente B-Zell-Lymphome Follikuläres B-Zell-Lymphom Marginalzonenlymphom Immunozytom Haarzell-Leukämie CLL...

19 Behandlungsoptionen für indolente NHL Watch & wait Rituximab (MabThera ) Rituximab + Chemotherapie Hochdosistherapie mit autologem Stammzellersatz konventionelle Strahlentherapie Radioimmuntherapie (Zevalin ) allogene Stammzelltransplantation

20 Strahlentherapie bei indolenten Lymphomen

21 N=190 9-ICML 2005; Poster #243

22 Therapiealgorithmus für indolente NHL Histologische Sicherung Ausbreitungsdiagnostik Stadium I, II, limitiertes St. III ** Kriterien für limitiertes St. III: - < 4 befallene Regionen - max. TM-Durchmesser < 10 cm - Befall nur einer zusätzlichen Region jenseits des Zwerchfells Stadium IV, fortgeschrittenes St. III, Primärerkrankung bzw. Rezidiv nach vorangegangener Strahlentherapie NEIN Therapiebedürftigkeit? - B-Symptome - Bulky Disease - hämatopoeische Insuffizienz - rasche Progredienz JA Isolierte E- Manifestation Strahlentherapie Involved Field (IF) Extended Field (EF) Total Nodale Bestrahlung (TNI) Total Lymphatische B. (TLI) Wait & Watch Chemotherapie +? KURATION PALLIATION?

23 Gastrointestinale Lymphome Definition und Lokalisation Extranodale Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) 5-20% aller NHL Magenlymphome Diagnose meist am endoskopisch-bioptischen Material 70% Primäre gastrointestinale Lymphome - ~40% 0,8-1,2 pro 10 5 EW pro a Intestinale Lymphome Diagnose häufig am (Notfall-) Resektat 20-30% 2-5% ca. 6% Multiorganbefall Koch et al., JCO 2001

24 Einfluss genetischer Aberrationen auf das Gesamtüberleben bei B-CLL months

25 Chemotherapie bei CLL KNOSPE-Schema: Chlorambucil p.o. 18 mg/m² Tag 1 Prednisolon p.o. 75 mg Tag 1 50 mg Tag 2 25 mg Tag 3 (Wdh. Tag 15) Knospe WH et al., Cancer 1974; 33: Fludarabin-Monotherapie: Fludarabin i.v. 25 mg/m² Tag 1-5 (Wdh. Tag 29) Cheson BD et al., Semin Oncol 1990; 17 (5 Suppl 8): 1-78

26 First-line Chemotherapie der B-CLL FCR (Hallek 2009) Medikament Dosis Frequenz Applikation Fludarabin 25 mg/m² Tage 1-3 i.v. Cyclophosph. 250 mg/m² Tage 1-3 i.v. Rituximab 375 mg/m² Tag 1 i.v. (500 mg/m² Tag 1 i.v.) Wiederholung Tag 28

27 T-Zell- Lymphome

28 Klinische Einteilung von T-Zell-Lymphomen Zentrale T-Zell- Neoplasien (Primär) nodal Periphere T-Zell-Lymphome (PTCL) (Primär) extranodal (Primär) leukämisch (Primär) kutan CTCL T-ALL T-LBL AIL(D) ALCL PTCL, NOS subkutan pannikulit. hepatosplen. γδ nasales NK TCL EATCL T-PLL LGL-Syndrom Adulte T-Zell Leukämie (HTLV) Aggressive NK-Leukämie Mycosis fungoides Sezary Syndrome kutanes CD30+ ALCL (Lymphomatoide Papulose) Sehr aggressiv A g g r e s s i v Indolent ALL- Protokolle CHOP, Platin-Protokolle, Nukleosidanaloga, Strahlentherapie Alemtuzumab CLB, IFN, LD-MTX Bexaroten, PUVA

29 Merksätze Non-Hodgkin-Lymphom 1. Zur Gruppe der NHL gehören über 50 verschiedene, z.t. ganz unterschiedliche Krankheiten. Die Diagnose wird durch eine Gewebeprobe gestellt. 2. Zur Behandlung der Lymphome werden Bestrahlung, Chemotherapie und Antikörper eingesetzt. 3. Aggressive (schnell wachsende) Lymphome müssen bei Diagnosestellung sofort behandelt werden und sind heilbar, auch bei einem Rückfall der Erkrankung. 4. Indolente (langsam wachsende) Lymphome sind nur in Frühstadien durch eine Bestrahlung heilbar. Fortgeschrittene Erkrankungen werden nur bei Symptomen mittels Chemotherapie behandelt. Symptomfreie Patienten werden nur beoachtet. 5. Hautlymphome sind meist chronische Erkrankungen, welche durch Licht- oder Strahlentherapie bzw. mit milder Chemotherapie gut beeinflusst werden können.

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!