Klinik für Dermatologie und Allergologie

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2 Klinik für Dermatologie und Allergologie Philipps-Universität Marburg Hauttumoren SS 2009

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4 Die häufigsten Tumoren der Haut Pigmenzellnävus Seborrhoische Warze Senile Angiome Fibrome Basaliom Plattenepithelkarzinom Melanom Jeder Jeder > 50 Fast jeder > 50 Sehr häufig (Adipositas) 100/ / Jahr 30/ / Jahr 15/ / Jahr

5 Benigne Tumoren der Haut Seborrhoische Keratose (Verruca seborrhoica) Häufigster Tumor der Haut, insbesondere im höheren Lebensalter, im Hautniveau liegend oder verrukösexophytischer Tumor, hell- bis dunkelbraun

6 Benigne Tumoren der Haut Fibroma pendulans

7 Benigne Tumoren der Haut Dermatofibrom / Histiozytom

8 Benigne Tumoren der Haut Neurofibrom

9 Benigne Tumoren der Haut Angiome

10 Benigne Tumoren der Haut Granuloma teleangiectaticum

11 Definition Nävus (Hamartom) Angeborene Hautveränderungen infolge umschriebener, fehlerhafter Ausdifferenzierung des embryonalen Keimmateriales. Melanozytäre Nävi Café au lait Fleck Naevus spilus Melanosis naeviformis Nävuszellnävi Organoide Nävi Epidermale Nävi Talgdrüsennävi Blutgefäßnävi

12 Melanozytäre Nävi Melanosis naeviformis Naevus spilus

13 Nävuszellnävi

14 Organoide Nävi Epidermaler Naevus

15 Organoide Nävi Blutgefäßnävi Naevus flammeus

16 Präkanzerosen Aktinische Keratosen Cheilosis actinica Morbus Bowen

17 Aktinische Keratosen = Präkanzerosen (Prävalenz ca. 15% bei > 40 LJ) 10-20%

18 Therapie der Präkanzerosen Operativ/ablativ: Kürettage, Exzision, Erbium-Yag-Laser Photodynamische Therapie Kryotherapie Topische Therapie: - 5-Fluorouracil (Effudix ) - Imiquimod (Aldara ) - Diclofenac topisch (Solaraze )

19 Photodynamische Therapie-Physikalische Grundlagen Licht versetzt einen Photosensibilisator in einen energetisch angeregten Zustand Photosensibilisator Licht Energie O 2 Gewebe mit Sauerstoff 1 O 2 = Singulettsauerstoff Toxische Schädigung Tumorzellen

20 + ALA über mehrere Stunden

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22 Plattenepithelkarzinom der Haut Invasion Destruktion Metastasierung selten (v.a. lymphogen, Fernmetastasen sehr selten) Pathogenese: UV-Licht Immunsuppression HPV? Arsen, Teer, Rauchen

23 Plattenepithelkarzinom Knotig Exulzerierend

24 Schleimhaut/Übergangsschleimhaut Leukoplakie Cave: schlechtere Prognose von Schleimhautkarzinomen! Erythroplasie Queyrat

25 Plattenepithelkarzinom Therapie: Operation mit 3-5 mm Sicherheitsabstand, bei Inoperabilität Radiatio, bei Lymphknotenbefall Lymphadenektomie, bei inoperabler Metastasierung palliative Chemotherapie Prognose und Verlauf: Metastasierung in ca. 5% der Fälle, meist in die regionären Lymphknoten. 5-JÜL im Falle der Metastasierung ca %.

26 Basaliom (Basalzellkarzinom) Invasion und Destruktion, aber so gut wie nie Metastasierung Pathogenese: UV-Licht Arsen Genetische Prädisposition: Basalzellnävus-Syndrom

27 Klinische Formen des Basalioms Knotiges (z.t. zystisches) Basaliom

28 Klinische Formen des Basalioms Pigmentiertes Basaliom

29 Klinische Formen des Basalioms Sklerodermiformes B.

30 Klinische Formen des Basalioms Rumpfhautbasaliom

31 Klinische Formen des Basalioms Ulcerierte B. Ulcus rodens Ulcus terebrans

32 Diagnose des Basalioms Klinische Kriterien Perlschnurartiger Randwall Teleangiektasien Oberfläche glatt gespannt wie ein Tischtuch Histologie

33 Diagnose des Basalioms Histologie Proliferate basaloider Zellnester, charakteristische Palisadenstellung der äußeren Zellschicht

34 Therapie des Basalioms Exzision Therapie der Wahl Wenn inoperabel / OP nicht gewünscht: - Radiatio - Photodynamische Therapie - Imiquimod - Kryotherapie Prognose: sehr gut Rezidivgefahr bei unvollständiger Exzision

35 Dermatofibrosarcoma protuberans Therapie: mikrographisch kontrollierte Exzision mit Sicherheitsabstand Alternative bei inoperablen Tumoren bzw. bei Metastasierung: Imatinib (Glivec ), Tyrosinkinaseinhibitor (Blockade von bcr-abl, c-kit und PDGF-R) Zugelassen bei CML und GIST-Tumoren, neu auch bei DFSP Fusion 17q22 und 22q13 Fusionsprotein COL1A1/PDGFß Imatinib Proliferationsstimulus über PDGF-R

36 Malignes Melanom Inzidenz in Deutschland: / Einwohner / Jahr Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland: Männer: 3800 Frauen: 3100 Melanombedingte Sterbefälle (2000): Männer: 1161 Frauen: 1017

37 Risikofaktoren zur Melanomentstehung ethnische Zugehörigkeit (Weiße), Hauttyp I, II häufige Sonnenbrände, insbesondere in der Kindheit positive Eigen-/Familienanamnese Vorhandensein von multiplen, insbesondere atypischen, melanozytären Naevi, (große) kongenitale NZN Immunsuppression

38 Diagnostik: ABCD-Regel = klinische Blickdiagnose Asymmetrie Begrenzung Colorierung Durchmesser

39 Apparative Diagnostik Auflichtmikroskopie

40 ABCD-Regel der Dermatoskopie Punktzahl Asymmetrie In keiner, einer oder zwei Achsen x 1,3 8 1 Begrenzung Abrupter Abbruch des Pigmentmusters in 0-8 Segmenten x 0,1 7 2 Colour Unterschiedliche Farben (weiß, rot, helldunkelbraun, blaugrau, schwarz) x 0,5 6 3 Differentialstruktur Netzwerk, strukturlose Areale, Punkte, Schollen, Streifen x 0,5 DPW=7 Dermatoskopie- Bedeutung 5 4 punktwert (DPW) 1,0-4,75 Benigne melanozytäre Hautveränderung 4,75-5,45 Verdächtige Hautveränderung, engmaschige Kontrolle oder Exzision empfohlen >5,45 Sehr verdächtig auf malignes Melanom

41 Diagnostik Histologie

42 Lentigo-maligna-Melanom Lentigo maligna (Melanoma in situ) Lentigo maligna-melanom

43 SSM = superfiziell spreitendes Melanom

44 Noduläres Melanom

45 Akrolentiginöses Melanom

46 Metastasierung: lymphogen und hämatogen Lymphogen: - Haut: Satellitenmetastasen In-transit-Metastasen - Lymphknoten Hämatogen: - Lunge - Haut - Leber - ZNS - Nieren - Nebennieren - Knochen

47 Staging beim Melanom Körperliche Untersuchung: Lymphknoten?, Haut?, einsehbare Schleimhäute? Labor: BB, LDH, GOT, GPT, Tumormarker (S-100) Sonographie Lymphknoten Wächterlymphknotenexstirpation Sonographie Abdomen Röntgen-Thorax ggf. - CT Abdomen/Thorax - MRT-Schädel - Skelett-Szintigraphie - PET-CT

48 Lymphknotensonographie (7,5 13,5 MHz) Reaktive Lymphadenopathie Ovaläre Raumforderung Echoreiches Binnenecho Zentrale Perfusion Lymphknotenmetastase Rundliche Raumforderung Echoarm bis echoleer Randständiger Gefäßsaum

49 Sentinel Node Biopsy Das SN-Konzept SLN(s) are the first lymph node(s) on the lymphatic channel(s) that lead from the site of primary tumor directly to ist associated regional lymph node area(s). The Augsburg Consensus, Cochran et al., 2000

50 Sentinel Node Biopsy

51 Metastasiertes malignes Melanom FDG-PET

52 Stadieneinteilung: wichtig für Prognose und Therapie Klinische Stadieneinteilung I II III IV Histologische Stadieneinteilung Breslow Clark TNM-Klassifikation AJCC-Klassifikation

53 Histologische Stadieneinteilung Clark level I MM in situ II III IV V Epidermis papilläre Dermis retikuläre Dermis Subkutis Tumordicke n. Breslow 0mm 1mm 2mm 3mm 4mm 1,0mm TNM-Klassifik. 1,01-2,0mm 2,01-4,0mm Tis T1 T2 T3 >4 mm T4

54 Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Tumordicke Überlebenswahrscheinlichkeit (%) P < < 0,75 mm 0,76-1,5 mm 1,51-4 mm > 4 mm Überlebenszeit (Monate) Nach C. Garbe et al.: Dermatologische Onkologie, Springer Verlag, 1997

55 Stadienabhängiges Überleben

56 Klinischer Verdacht MM Lokale Exzision 1 cm Histologie TD bis 2 mm Primärstaging TD > 2 mm Primärstaging TD >1,5 mm Nachexzision bis 2 cm Sicherheitsabstand Sentinel-Lymph node-exzision 1mm Adjuvante Therapie Tumornachsorge

57 Lymphknotenbeteiligung/ -rezidiv klinisch oder histologisch LK-Dissektion kurativ Non in sano / Grenzlymphknoten betroffen Adjuvante Therapie: Interferon-alpha Konsolidierende Radiatio analog? KEINE adjuvante Chemo Th!!!

58 Fernmetastasierung 1-Organ-Befall Mehr-Organ-Befall Kurative Exzision möglich? Ja Nein postjuvante Immuntherapie IFN-alpha,Interleukin-2 Vakzination Systemtherapie Remission Ja Nein Experimentelle Therapie Vakzination

59 WHO -EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome Mycosis fungoides (MF) Mycosis fungoides-varianten und Subtypen Follikulotropische MF Pagetoide Retikulose Granulomatous slack skin Sézary Syndrom Adult T-cell leukemia/lymphoma Primär kutanes CD30+ lymphoproliferative Störungen Primär kutanes anaplastisches grosszelliges Lymphom Lymphomatoide Papulose Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht genauer spezifiziert Primär kutanes aggressives epidermotrophes CD8+ T-Zell-Lymphom (provisorisch) Kutanes γ/δ T-Zell-Lymphom (provisorisch) Primär kutanes klein- und mittelgrosszelliges pleomorphes T-Zell- (provisorisch) Primäre kutane Marginalzonen-Lymphome Primäre kutane Keimzentrumslymphome Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom (leg type) Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom, andere Primär kutanes intravaskuläres grosszelliges B-Zell- Lymphom (Precursor hematologic neoplasm) Hämatologische Vorläuferneoplasien CD4+, CD56+ hämatodermische Neoplasien (früher blastäre NK-Zell-Lymphome)

60 Mycosis fungoides Primär kutanes, häufigstes T-Zell-Lymphom Niedrig maligne, langsamer Verlauf Männer im gehobenen Lebensalter Ekzemstadium > Plaquestadium > Tumorstadium Beteiligung der Lymphknoten sowie des peripheren Blutes und später auch Absiedlung in innere Organe (Milz. Leber, Knochenmark) möglich

61 Mycosis fungoides Ekzemstadium Plaquestadium Tumorstadium

62 Sézary-Syndrom -Erythrodermie mit diffuser Infiltration der Haut -gelbliche Hyperkeratosen palmoplantar, -Verlust der Körperbehaarung -Leukämische Form mit > 10% Sézary-Zellen im peripheren Blut -periphere Lymphadenopathie

63 Kutane T-Zell-Lymphome Therapie (stadienabhängig): - lokale Steroide - PUVA (evtl. +Interferon, +Retinoide) - schnelle Elektronen, Radiatio - Extrakorporale Photopherese - Chemotherapie: (Chlorambucil+Prednisolon) Liposomales Doxorubicin, CHOP

64 Kutane B-Zell-Lymphome Keimzentrumslymphom: Erythematöse, knotige kutan-subkutane Infiltrate an der Haut, insbesondere behaarter Kopf, Nacken und Stamm. Marginalzonenlymphom: Solitäre, teils auch multiple rötlich-livide Plaques bis Knoten, meist am Stamm und der oberen Extremität Extrakutane Beteiligung ungewöhnlich. Diagnostik: Histo-/Immunhisto, molekularbiologischer Klonalitätsnachweis, Durchuntersuchung

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