Tumoren der Leber und Gallenwege

Transkript

1 Tumoren der Leber und Gallenwege Wolfgang Sieghart Assoziierter Professor für Innere Medizin Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie AKH & Medizinische Universität Wien

2 Anatomie der Leber Leberzellen Galleproduktion Gallengänge Dünndarm Stoffwechselfunktion Eiweiss (Proteine) Fett (Cholesterin) Zucker

3 Tumorarten der Leber Lebertumoren Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellen) Gallengangskarzinom (Gallengangszellen) Gallenblasenkarzinom (Gallenblasenzellen) Lebermetastasen Absiedlungen von anderen Tumoren im Magen/Darmtrakt

4 Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

5 Inzidenz des Hepatozellulären Karzinom: Sechst häufigster Tumor Weltweit Lung Breast Colon/Rectal Stomach Prostate Liver Cervix Uteri Esophagus Leukemia Bladder Ovary Corpus Uteri Oral Cavity Non Hodgkin's Lymphoma 1,549,121 1,301,867 1,167,020 1,066, , , , , , , , , , , , , , ,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800, Garcia M, et al. American Cancer Society, Accessed March 20, 2008.

6 HCC Inzidenz Österreich altersstandardisierte Inzidenz/ Personen 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, ASI Männer ASI Frauen Quelle: Statistik Austria

7 Klassische Risikofaktoren EASL EORTC, J. Hepatol Chronische Hepatitis B Virus Infektion Chronische Hepatitis C Virus Infektion Alkohol Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose)

8 Aufkommende Risiko Faktoren Das Metabolische Syndrom Metaanalysis of 12 cohort studies: El Serag et al. CGH 2006 Diabetes and HCC Risiko unabhängig und synergistisch

9 Nicht alkoholische Fettleberhepatitis: am stärksten zunehmende Ursache für HCC bed. Lebertransplantation Wong et al. Hepatology 2014

10 Gemeinsame Endstrecke der meisten Risikofaktoren: Leberzirrhose EASL Consensus, J. Hepatol. 2001; 35: 421 HCC Inzidenz : 1 7% /J (Ø 3% /J) Alkohol Chron. hepatitis C (HCV) Hämochromatose Metabolisches Syndrom NASH/NAFLD Hepatitis B (HBV) Chron. HBV : %/y HBV cirrhosis: >2 % /y

11 Der weite Weg zur HCC Entwicklung Farazi A. et al. Nature Reviews of Cancer, Vol.6, 2006

12 Woran sterben Patienten mit Leberzirrhose? Sangiovanni et al., Hepatology 2006; 43: compensated HCV cirrhotics HCC main cause of death: 44%

13 Wie kann man ein Hepatozelluläres Karzinom verhindern?

14 Vorschlag für eine HCC Präventionstrategie Singh, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013

15 Kaffee und HCC Risiko Bravi et al Hepatology 2007, Bravi et al. Clin Gastroenterol Hepatol (updated metanalysis) Daten bestätigt Niedrige Konsumation: 0.72 (95% CI, ) Hohe Konsumation: 0.44 (95% CI, ) Unabh. von Geschlecht, Alkohol, Virushepatitis o. a. Lebererkrankungen. niedrig: < 3 Tassen/day hoch: > 3 Tassen/day

16 HCC Vorsorge?

17 Ziele HCC Vorsorge EASL EORTC, J. Hepatol Frühentdeckung (Ø HCC< 3 cm, ideally < 2cm) Effektive (kurative) Behandlung d. HCC s Wer soll zur Vorsorge gehen? Patienten mit Leberzirrhose Patienten mit fortgeschrittener Fibrose Patient mit aktiver Hepatitis B Wie soll die Vorsorge erfolgen? (Experten!) Ultraschall alle 6 Monate

18 Vorsorge Jeder Patient mit Leberzirrhose oder fortgeschrittener Leberfibrose sollte seinen Arzt an seine HCC Vorsorgeuntersuchung erinnern

19 HCC Diagnose: CT/MRT mit Kontrastmittel HCCs haben viele Blutgefäße Dynamische Bildgebung (MRI, CT) Arterielles Anfärben und venöses Auswaschen During early arterial phase on CT, an HCC appears brighter than surrounding liver Gewebsprobe aus der Leber Leberbiopsie In later portal venous phase, the HCC appears darker than surrounding liver (washout)

20 Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen? Hepatologe (Onkologe) (Transplantions) Chirurg Interdisziplinäres Team Interventioneller Radiologe Radiologe

21 Integrative Entscheidung Tumorlast Zahl der HCC Knoten Größe der HCC Knoten Gefäßinvasion Metastasen Leberfunktion Pfortaderhochdruck(Lebervenenkatheter) Child Pugh score (Aszites, PTZ/INR, Albumin, Bilirubin, HE) (MELD Score) (Bilirubin, INR, Kreatinin) Allgemeinzustand Begleiterkrankungen

22 Behandlungsrichtlinien potentiell heilend (kurativ) Lindernd (palliativ) ca 25% ca 20% ca 40% ca 15% Resektion Transplantation (OLT) Radiofrequenzablation (RFA) Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Sorafenib (Nexavar) J Hepatol. 2012

23 Radiofrequenzablation (RFA) B

24 Transarterelle Chemoembolisation (TACE) Mechanism of action DC BEADS Lipiodol + Doxorubicin Auhungern (Embolisation) Chemotherapie (meist Doxorubicin)

25 Zusammenfassung Leberzirrhose= größter HCC Risikofaktor Erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit senkt das HCC Risiko Zirrhose= Ultraschall der Leber 2x/Jahr (Vorsorge) Patienten mit HCC brauchen ein erfahrenes interdisziplinäres Team Chirurgie/Transplant/RFA sind heilende Verfahren TACE, Sorafenib sind palliative Verfahren

26 Tumoren der Gallenwege

27 Anatomie der Leber Leberzellen Galleproduktion Gallengänge Dünndarm Stoffwechselfunktion Eiweiss (Proteine) Fett (Cholesterin) Zucker

28 Definition Oft asymptomatisch,z ufallsbefund DD: HCC Leitsymptom Gelbsucht Erhöhte Cholestase Werte

29 Epidemiologie

30 Geographische Unterschiede Males up to 93/100000/year Femal up to 38/100000/year es Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004

31 altersstandardisierte Inzidenz/ Personen 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 CCC Incidence males Austria Intrahepatisches CCC <C22.1> Extrahepatisches CCC <C24.0> altersstandardisierte Inzidenz/ Personen 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 CCC Incidence females Pinter and Sieghart et al. Liver Intenrational 2013, in press. USA intrahep. CCC Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004

32 Risikofaktoren Shaib et al. Gastroenterology 2005

33 Intrahepatisches Gallengangskarzinom (iccc)

34 Diagnose des intrahepatischen CCC Oft völlig asymptomatisch CT/MRT: Raumforderung in der Leber Tumorbiopsie Wichtigste Differentialdiagnose HCC

35 Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen? Hepatologe/Onkologe (Transplantions) Chirurg Interdisziplinäres Team Interventioneller Radiologe Radiologe

36 Therapeutisches Management Heilende (kurative) Verfahren

37 Wichtige Fragen vor Operation Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos Leberfunktion Verbleibende Leberreserve >30%? Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen?

38 Therapeutisches Management Adjuvante Therapie

39 Adjuvante Therapie (Nach Operation) Wenige gute Studien, weil iccc selten Daten von kleinen Fallserien Insgesamt Chemo vermutlich vorteilhaft: OR: 0.74 (95% CI ); p=0.06 favouring Tx

40 Therapeutisches Management Palliative Therapie (inoperables CCC)

41 Radiofrequenzablation/TACE Lokalisiertes intrahepatisches CCC Ähnlich wie bei HCC Keine guten Studien Wird dennoch angeboten, wenn möglich 1) Hong et al. Sem.Oncol ) Vogl et al. Int.J.Cancer ) Kiefer et al. Cancer 2010

42 Intravenöse Chemotherapie Wirksamkeit durch große Studie belegt Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2) Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant) Relativ gut verträglich Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild) Infektionen Müdigkeit Valle et al. N Engl J Med. 2010

43 Extrahepatisches Gallengangskarzinom (iccc)

44 Extrahepatisches CCC: diagnostisches Dilemma Diffus, infiltrierendes CCC Schwer zu sehen Gewebeprobe schwierig Differentialdiagnose iccc vs. HCC vs. metastasis (CK7+CK20 ) PSC stricture vs. extrahepatic CCC

45 Diagnose extrahepatisches CCC Symptome: Gelbfärbung, Cholestase MR (CP) Genauigkeit 70 80% Magnetresonanz ERCP Genauigkeit % Endoskopische Untersuchung Gewebsprobe

46 Endoskopische Stentimplantation Bei Verschluss des Gallengangs durch CCC Mittels ERCP Wenn operabel: Plastikröhrchen (Stent) Wenn nicht operabel: Metallröhrchen (Stent) Bildquelle: John s Hopkins Hospital

47 Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen? Hepatologe/Onkologe (Transplantions) Chirurg Interdisziplinäres Team Interventioneller Radiologe Radiologe

48 Therapeutisches Management Heilende (kurative) Verfahren

49 Wichtige Fragen vor Operation Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos Leberfunktion Verbleibende Leberreserve >30%? Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen? Wenn nicht keine OP

50 OP Extrahepatisches CCC Medianes Überleben R0 resection: months R1 resection: 7 9 months

51 Therapeutisches Management Palliative Therapie Inoperables extrahepatisches CCC

52 Endoskopische Therapie Lokal fortgeschrittenes inoperables CCC Mittels ERCP Photodynamische Therapie i.v. Applikation eines Photosensitizers ERCP Beschuss des Tumors mitlaserlicht Radiofrequenzablation im Gallengang Stentimplantation (Metall)

53 Intravenöse Chemotherapie Wirksamkeit durch große Studie belegt Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2) Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant) Relativ gut verträglich Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild) Infektionen Müdigkeit Valle et al. N Engl J Med. 2010

54 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit