12. Gemeinsame Jahrestagung, September, Radebeul. Sächsische Radiologische Gesellschaft,

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1 12. Gemeinsame Jahrestagung, September, Radebeul Sächsische Radiologische Gesellschaft, Thüringische Gesellschaft für Radiologie und Nuklearmedizin Leber: Von der Morphe zur (MR)-Funktion 1

2 Schlussfolgerungen aus 3 Fallbeispielen Pathomorphologie und Funktion korrelieren nicht immer Eine Artdiagnose eines malignen Tumors ist allein durch Bild gebende Verfahren schwierig Auch Pathologen können sich irren 2

3 Leberrundherd Neoplastisch Nicht-neoplastisch Gutartig Bösartig Primär Sekundär 3

4 Leberrundherd Gutartig Neoplastisch Bösartig Bösartige Lebertumoren Nicht-neoplastisch können auch als diffuse Infiltrate vorkommen: z. B. HCC z. B. Mammakarzinommet. z. B. Hämangiosarkom z. B. Infiltrate von Leukämien oder maligen Lymphomen Primär Sekundär 4

5 WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge Leberzelladenom (LCA) Fokale noduläre Hyperplasie (FNH) Intrahepatisches Gallengangsadenom Intrahepatisches Gallengangszystadenom Biliäre Papillomatose Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Intrahepatisches Cholangiokarzinom (ICC) Gallengangszystadenokarzinom Kombiniertes Cholangio- und hepatozelluläres Karzinom Hepatoblastom Undifferenziertes Karzinom

6 WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge Angiomyolipom Lymphangiom und Lymphangiomatose Hämangiom Infantiles Hämangioendotheliom Epitheloides Hämangioendotheliom Angiosarkom Embryonales Sarkom (undifferenziertes Sarkom) Rhabdomyosarkom Andere

7 WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge Solitärer fibröser Tumor Teratom Dottersacktumor Kaposisarkom Rabdoidtumor Andere Hämatopoietische Tumoren und maligne Lymphome Sekundäre Tumoren

8 Leber: Von der Morphe zur Funktion WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge Leberzelldysplasie Großzellige Dysplasie Kleinzellige Dysplasie Dysplastische Knoten Niedriggradig Hochgradig Gallangangsabnormalitäten Hyperplasie Dysplasie Intraepitheliales Karzinom Gemischte Läsionen: Mesenchymales Hamartom, Entzündlicher Pseudotumor

9 Leberrundherd Neoplastisch Nicht-neoplastisch Fehlbildungen (Zysten), Entzündungen (Abszesse) Gutartig Hämangiom FNH LCA Biliäres Adenom Bösartig Primär HCC ICC Andere Sekundär Metastasen KRK Metastasen Lungenkarzinom Metastasen Mammakarzinom 9

10 Zirrhoseleber Leberrundherd versus Leberrundherde oder Neoplastisch keine Zirrhose Nicht-neoplastisch Fehlbildungen (Zysten), Entzündungen (Abszesse) Gutartig Hämangiom FNH LCA Biliäres Adenom Bösartig Primär HCC ICC Andere Sekundär Metastasen KRK Metastasen Lungenkarzinom Metastasen Mammakarzinom 10

11 Klinische Angaben sind notwendig!! Leberrundherd versus Leberrundherde Primärtumor bekannt (genaue Anamnese!) Leberzirrhose feststellbar MATERIAL - Leberbiopsie - Leberresektat - Leberexplantat Eine Leberbiopsie ist immer dann indiziert, wenn die therapeutische Strategie hierdurch beeinflusst wird und die diagnostischen Erwartungen das geringe Biopsierisiko rechtfertigen. 11

12 Häufige Indikation zur Biopsie fokaler Leberläsionen Solitärer Lebertumor ungeklärter Natur < 2 cm Solitärer Lebertumor > 2 cm mit atypischer Bildgebung oder ungewöhnlichem Verlauf Differenzialdiagnose Metastase versus HCC ( v. a. bei vorbestehendem extrahepatischem Primärtumor) Das bedeutet für die histologische Diagnostik, dass vermehrt kleine (und damit oft hochdifferenzierte) hepatozelluläre Läsionen biopsiert werden! 12

13 häufigster gutartiger Tumor meist solitär und supkapsulär bis mehrere cm Durchmesser Zufallsbefund: echoreicher Herd im Sono Hämangiom Bei 3-7% aller Menschen 13

14 Fokal noduläre Hyperplasie 5 mal mehr Frauen als Männer selten Symptome (Druckgefühl rechter Oberbauch) fokale Zirrhose zentrale sternförmige Narbe Leberarchitektur fehlt 14

15 Leberzelladenom Frauen LJ Leber: Von der Morphe zur Funktion orale Kontrazeptiva + genetische Disposition, Steroidtherapie, Carbamazepin, Glykogenspeicherkrankheiten meist rechter Leberlappen oft Einblutungen und Nekrosen Schmerzen 10 % Ruptur 15

16 4 verschiedene Subtypen der Leberzelladenome LCA mit Mutationen des HNFalpha-Gens 30 50% LCA mit Mutationen des ß-Catenin-Gens 10 15% LCA ohne Mutationen des HNFalpha- oder 35% ß-Catenin-Gens mit entzündlichen Infiltraten LCA ohne Mutationen des HNFalpha- oder 5 10% ß-Catenin-Gens ohne entzündliche Infiltrate Nach PauletteBioulac-Sage et al. 2005, 2007 (Gastroenterology) 16

17 4 verschiedene Subtypen der Leberzelladenome Kann man diese Adenome im klinischen Alltag d. h. in der täglichen Diagnostik unterscheiden?? TEILWEISE!! Es besteht die Hoffnung, dass immunhistochemische Techniken unsere Möglichkeiten der Diagnostik an Leberbiopsien bereichern werden und es dann leichter sein wird, Adenome von dysplastischen Knoten, HCCs und FNHs zu unterscheiden. 17

18 Diagnose eines Adenoms der Leber Kann an Biopsien schwierig sein Kann an Inzisionsbiopsien und Resektaten schwierig sein Differentialdiagnose des Leberzelladenoms FNH Angiomyolipom HCC einfach dran denken kann schwierig sein v. a. an Biopsien 18

19 HILFE: Matrixdiagnose bei hochdifferenzierten Lebertumoren LCA HCC (hochdifferenziert) unauffälliges Lebergewebe Jüngeres Patientenalter Weibliches Geschlecht Negative Virusserologie Chronische Lebererkrankung meistens mit Leberzirrhose Höheres Patientenalter Männliches Geschlecht Positive Virusserologie Prädisponierende Faktoren Fehlen prädisponierender für Leberzelladenom Faktoren

20 HCCs zeigen eine erhebliche Variabilität im Cancerogenese Histologischen Aufbau (im Tumor unterschiedlich!) Häufigkeit der lymphogenen Metastasen Muster der Fernmetastasen Verlauf 20

21 Differentialdiagnose der hepatozellulären Karzinome ICC Kombiniertes ICC/HCC HCC CK7/19 CK7/19 + 8/18 + Galle CK8/18, Glypican3 Lebermetastasen Kolorektale Lungen- Pankreas- Mamma- Endokrine Karzinome karzinome Karzinome karzinome Karzinome CK20 TTF-1 CK7/19, CA-19-9 Mammogl. CD56, NSE, CDX-2 Rezeptoren Chromogranin 21

22 Die Anwendung verschiedener immunhistochemischer Verfahren unter Verwendung von HCC-typischen Antikörpern (z. B. Glypikan 3) oder TTF-1 (Marker für Lungen- und Schilddrüsenkarzinome) kann nicht nur zwischen primären Tumoren der Leber unterscheiden helfen, sondern auch die Abgrenzung von Metastasen sehr erleichtern. Dennoch wird es immer wieder wenige Fälle geben (< 5%), bei denen eine eindeutige Aussage hinsichtlich der Histogenese des Tumors in der Leber nicht möglich ist. 22

23 Zusammenfassung Leber: Von der Morphe zur Funktion Lebertumoren sind häufig (10%) Bei der Diagnostik sind zu berücksichtigen: Multiplizität, Vorhandensein einer Leberzirrhose, bekannter Primärtumor Neue Einteilung der Leberzelladenome Differentialdiagnose LCA versus HCC versus DN versus HGD kann schwierig sein (Matrixdiagnose) Das (inhomogene) HCC muss differentialdiagnostisch von zahlreichen anderen Tumorentitäten abgegrenzt werden 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 24

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