sonografischer Nachweis von Lebertumoren, Metastasen, Fettleber, zirrhotischen Veränderungen, Gallenwegsaufstau

Transkript

1 1 Leer 1.1 Diffuse Leerveränderungen Fokle Leerveränderungen Leertrum Spezielle dignostische Verfhren Die Sonogrfie der Leer ist in der Regel die erste Untersuchung in der dignostischen Beurteilung des Orgns. Für die Gesmtdignostik ist es dher von Bedeutung, die dignostische Treffsicherheit des Verfhrens zu kennen, d die weiterführende Dignostik sehr von den Ergenissen der Sonogrfie hängen knn. Die häufig eingesetzte Sonogrfie ringt uch Zufllsefunde zutge, die je nch klinischer Sitution einer eingehenden weiteren Aklärung edürfen. Der Stellenwert der Sonogrfie in der Leerdignostik ist je nch Erkrnkung zw. Ausgngssitution unterschiedlich (T. -1.1). Viele Frgen lssen sich er llein mittels Sonogrfie klären Stellenwert der Sonogrfie in der Leerdignostik Leererkrnkung zw. Ausgngssitution Fettleer Heptitis Leerzirrhose unklre Leerenzymerhöhung Screening von Ptienten mit erhöhtem Risiko für primäre Leertumoren Suche nch Metstsen ei Ptienten mit extrheptischem mlignem Tumor Tumornchsorge (v.. ei kolorektlen Tumoren) Ikterus unklrer Ursche stumpfes Buchtrum Stellenwert der Sonogrfie Eine höhergrdige Leerverfettung ist sonogrfisch gut drstellr (echodichte Leer). Zur Quntifizierung ist die T esser geeignet (Dichtewerte), er selten erforderlich. Sonogrfie zum Ausschluss einer Gllenwegsostruktion eim ikterischen Ptienten. Die eigentliche Dignose einer Heptitis erfolgt durch Bestimmung der Leerenzyme oder Biopsie. Ggf. sonogrfische Führung der Biopsie. Sonogrfisches Frühzeichen der Virusheptitis: schmerzlose Verdickung der Gllenlsenwnd. Zirrhotische Veränderungen sind in der Sonogrfie oft eindrucksvoll, mnchml nur diskret. Die eigentliche Dignose erfolgt lorchemisch, durch Biopsie, evtl. ergänzt durch die Scherwellenelstometrie mittels Ultrschll. sonogrfischer Nchweis von Leertumoren, Metstsen, Fettleer, zirrhotischen Veränderungen, Gllenwegsufstu Tumoren werden ei der Sonogrfie nicht selten üersehen. Zum Screening kommt mit Blick uf Kosten und Strhlenexposition dennoch nur die Sonogrfie infrge, neen der Bestimmung von Alph- Fetoprotein im Serum. Bei esonderem Risiko können Ultrschll-Kontrstmittel verwendet werden; diese sind llerdings teuer und ihr Nutzen für die Früherkennung ist nicht erwiesen. Die Sonogrfie ist ds einfchste Suchverfhren. Ein sicherer Metstsenusschluss ist mit dem ntiven Ultrschll er nicht möglich, d viele Läsionen üersehen werden. Zusätzlich Nchweis vieler enigner Läsionen, die die Dignostik erschweren. Solnge nur die Leer zu untersuchen ist, empfiehlt sich die Kontrstmittel-Sonogrfie, deren Sensitivität derjenigen von T und MRT vergleichr ist. Flls ein Stging des gesmten Adomens erforderlich ist (wie oft ei gstrointestinlen Tumoren), empfiehlt sich die Toder MRT, ergänzt durch die ntive Sonogrfie. Als Goldstndrd gilt die intropertive Sonogrfie, evtl. mit Kontrstmittel. Die Sonogrfie ist nicht ds este, er vom Aufwnd her ds einzige vertretre Verfhren. Andere ildgeende Verfhren werden in der Regel nur im Zweifelsfll oder in größeren Aständen eingesetzt, so uch die Kontrstmittel-Sonogrfie. Der Nutzen ufwendiger Nchsorgeprogrmme ist ei vielen Tumoren umstritten. Sonogrfie zum Nchweis eines Aufstus der Gllenwege, einer Leerzirrhose oder größerer intrheptischer Rumforderungen. Die T wird oft zusätzlich eingesetzt. Sonogrfie zum Nchweis eines Leerrisses (exzellente Sensitivität der Kontrstmittel-Sonogrfie) oder einer intrperitonelen Blutung, ei Schwerverletzten er häufig schwierig. Die Tendenz geht hin zum Gnzkörper-Spirl-T ls erste dignostische Mßnhme, d hiermit uch Schädel-, Lungen- und Skelettverletzungen erfsst werden.

2 Diffuse Leerveränderungen Heptomeglie Eine Heptomeglie, lso eine Vergrößerung der Leer, ist ein Begleitphänomen verschiedener heptischer und extrheptischer Erkrnkungen: Fettleer Heptitis Leerzirrhose Rechtsherzinsuffizienz Speicherkrnkheiten Infiltrtion durch mligne Lymphome. Leider ist die zuverlässige Dignose einer Heptomeglie prolemtisch. Eine Messung der Leergröße, z. B. nhnd des größten krniokudlen Durchmessers in der Medioklvikulrlinie, wird der Vriilität der Leerform nicht gerecht und muss mit Vorsicht ewertet werden. Bei einem schlnken Ptienten reicht die Leer oft sehr weit nch kudl. Bei einem dickeren Ptienten ist der krniokudle Durchmesser oft geringer, zugunsten eines größeren sgittlen Durchmessers. Ist in der Medioklvikulrlinie der Astnd zwischen dem Leerunterrnd und der krnilen Begrenzung der Leer in der Zwerchfellkuppel größer ls 16 cm, oder üerdeckt die Leer vollständig die rechte Niere, liegt in der Regel eine Heptomeglie vor. Hilfreich ist die Beurteilung der Leerform: Besonders ei rsch ufgetretener Leervergrößerung wird der Leerunterrnd stumpfer. Reltiv zuverlässig messr ist der Winkel zwischen der ventrlen und der dorsokudlen Leerfläche im Sgittlschnitt. Dieser eträgt eim Gesunden weniger, ei Heptomeglie mehr ls 45 (A. -1.1). 1 Leer Fettleer Eine geringe Leerverfettung ist oft nicht erkennr. Die usgeprägte Leerzellverfettung hingegen führt zu einer Zunhme der Echodichte der gesmten Leer. Diese ist zwr ohne quntittive Hilfsmittel nicht direkt messr, doch sind die folgenden Zeichen ei der Dignose hilfreich: Die Leer erscheint insgesmt heller. Die rechte Niere ist deutlich echoärmer ls die Leer ( Dichtesprung, A. -1.2). Die echodichte Begrenzung der Pfortderäste ( Uferegrenzung ) het sich weniger vom Leerprenchym, d dieses eenflls echodicht ist. Bei der Untersuchung sind die Pfortderäste deshl scheinr vermindert (keine echte Rrefizierung wie ei der Zirrhose). Bei einer usgeprägten Verfettung wird infolge der vermehrten Dämpfung der Schll im Prenchym soriert, sodss die schllkopffernen Leernteile dunkel erscheinen (A. -1.3). Eine Verstärkung des Tiefenusgleichs llein ewirkt lediglich eine Zunhme des Ruschens. Besser ist die Verwendung eines Schllkopfes mit niedrigerer Sendefrequenz, z. B. mit 2,5 MHz. Nicht immer etrifft eine Leerverfettung gleichmäßig ds gnze Orgn. Häufig sind einzelne Arele (im Lous qudrtus, ngrenzend n die Pfortder oder n die Gllenlse) isoliert verfettet oder leien von der Verfettung des ürigen Orgns usgesprt. Diese Arele erscheinen ls schrf egrenzte, echoreiche (isolierte Verfettung) oder echorme Bezirke (umschrieene Nonstetose in einer sonst verfetteten Leer) und können mit Tumoren verwechselt werden (s. u.). Oft geht eine Verfettung mit einer Leervergrößerung einher (s. A. -1.2, S. 233) Veränderungen des Leerunterrndes ei Heptomeglie < 45 > 45 Pfortderst Leer gerundeter Leerrnd Leervene Niere c Veränderungen des Leerunterrndes sind m esten im Sgittlschnitt erkennr. Bei einer Vergrößerung der Leer kommt es zunächst zu einer Arundung des Orgns. Hierdurch wird der Leerunterrnd stumpfer. Der Winkel zwischen der Vorder- und der Unterfläche der Leer, der normlerweise weniger ls 45 eträgt, wird größer (). Mn erkennt dies gut m Längsschnitt üer dem linken Leerlppen (). In der rechten Medioklvikulrlinie ist ds Ausmß der Heptomeglie ohne Weiteres erkennr (c). Bechte zusätzlich die Zeichen der Leerverfettung (vgl. Kp ): Dichtesprung zur Niere, Begrenzung der Pfortderäste mit vermindertem Kontrst.

3 1.1 Diffuse Leerveränderungen Pfortderst Längsschnitt in der rechten Medioklvikulrlinie Leervene Leer Niere Diese verfettete Leer ist deutlich heller ls die Niere ( Dichtesprung ). Gleichzeitig esteht eine Heptomeglie; die Leer rgt weit üer ds kudle Ende der Niere hinus und misst vom Unterrnd is zur Zwerchfellkuppel mehr ls 20 cm (norml is 16 cm). Die normlerweise echodichte Einfssung der Pfortderäste ( Uferefestigung ) het sich nicht mehr vom Leerprenchym, d dieses nun eenso echodicht ist. Ds sonogrfische Bild einer Leerverfettung ist ein häufiger Zufllsefund ei Oeruchsonogrfien us verschiedenen Indiktionen. Eine Leerverfettung ist eine unspezifische Antwort des Orgns uf eine Vielzhl von Noxen wie Alkohol, Toxine (z. B. Lösungsmittel) oder Heptitis nicht nur uf die kuten Virusheptitiden A, B, etc., sondern uch uf Begleitheptitiden ei virlen Allgemeininfektionen wie Mononukleose. Nicht selten ist die Verfettung idiopthisch zw. sie knn uch noch lnge nch Aklingen der uslösenden Ursche estehen. In den vergngenen Jhren wurde der Begriff der non-lcoholic ftty liver diseses (NAFLD) geprägt, die in die lnde Fettleer (non-lcoholic ftty liver, NAFL) und die Fettleerheptitis (non-lcoholic stetoheptitis, NASH) unterteilt werden. Diese Unterteilung ist insofern sinnvoll, ls die NASH in eine Zirrhose üergehen knn. Als Ursche der NAFLD wird vor llem Üergewicht in Verindung mit peripherer Insulinresistenz zw. Dietes Typ II ngeschuldigt. In der Tt hen mehr ls die Hälfte solcher Risikoptienten eine NAFLD, und von diesen is zu 20 % eine NASH. Eine histologische Sicherung ist ggf. nzustreen, um ds Fortschreiten einer NASH is zur Zirrhose möglichst ufzuhlten. Kndidten für eine Biopsie sind vor llem Ptienten, ei denen neen einer Leerverfettung eine Erhöhung der Trnsminsen (GOTund insesondere GPT) oder Zeichen eines metolischen Syndroms (u.. Üergewicht, Dietes Typ II, Hypertriglyzeridämie, Hypertonie) estehen. Die klinische Bedeutung einer Fettleer ei im Ürigen normlen klinischen und lorchemischen Befunden ist gering. Die Therpie ist im Fluss: Im Vordergrund steht die Gewichtsreduktion. Medikmente, z. B. Antidietik (Metformin, Glitzone), sind in der Erproung. Merke. Fettleer ist eine histopthologische Dignose und ezeichnet eine Verfettung von mehr ls 50 % der Leerzellen Heptitis -1.3 Querschnitt m rechten Rippenogen Pfortderst Leer Leervene Exkurs. Heptitis Eine Heptitis knn kut oder chronisch verlufen. Symptome einer Heptitis sind hängig vom Virustyp: Heptitis A und B eginnen mit grippeeähnlichen Prodromi und Ikterus (30 70 %); ei der Heptitis treten Symptome nur in c. 15 % uf. Die Dignose Heptitis wird ufgrund des klinischen Befundes (z. B. Ikterus, Ageschlgenheit), der Lorprmeter (Trnsminsen, GGT, AP, HE, Quick, direktes und indirektes Biliruin, Serologie) und ggf. der Biopsie gestellt, er nicht nhnd der sonogrfischen Untersuchung. Die Sonogrfie wird oft eingesetzt, evor die Dignose gesichert ist oder wenn die klinischen und lorchemischen Befunde zweideutig sind, um ndere Urschen der Symptomtik uszuschließen (z. B. Leermetstsen, holedocholithisis oder tumoredingten Verschluss der leitenden Gllenwege). Bei chronischer Virusheptitis sind regelmäßige Ultrschlluntersuchungen sinnvoll, weil ei diesen Ptienten ein hohes Risiko esteht, n einem Leerzellkrzinom zu erkrnken. Die Therpie esteht in Allgemeinmßnhmen (Bettruhe zw. Schonung, Weglssen potenzieller Noxen), lediglich ei der Heptitis erfolgt eine Therpie mit Interferon und Rivirin; diese knn duerhfte Heilung ringen. Hochgrdig verfettete Leer. Aufgrund der strken Asorption des Schlls durch die verfettete Leer werden die schllkopffernen Anteile des Orgns vom Schll schlechter erreicht und erscheinen echodichter ls die proximlen Anteile. D uch eine erheliche Streuung uftritt, sind distl gelegene Strukturen wie die Leervenen nur unschrf geildet. Bechte uch, wie wenige Pfortderäste sichtr sind Folge des geringen Kontrstes zum Prenchym. Exkurs. Fettleer Akute Heptitis Die kute Virusheptitis verurscht meistens kum sonogrfisch fssre Veränderungen. Eine Heptomeglie, eine Echormut des Prenchyms sowie gelegentlich ein stärkeres Hervortreten des Bindegeweessums der Pfortderäste sind eschrieen, er nicht die Regel. Beeindruckend ist ei mnchen Ptienten die unregelmäßige Verdickung der Gllenlsenwnd (A ). Diese ist esonders in den ersten Krnkheitstgen ein normles Begleitphänomen und ildet sich innerhl weniger Wochen zurück. Es ist kein klärungsedürftiger Befund, sondern untermuert die Dignose einer Heptitis. Nur selten ereitet dieser Befund differenzildignostische Proleme, z. B. ei gleichzeitig estehender holelithisis, ei unchrkteristisch niedrigen Trnsminsen und dmit frglicher Heptitis oder ei heftigem Druckschmerz m Rippenogen. Keinesflls sollte dieser Befund zur Biopsie oder gr Opertion führen.

4 234 1 Leer -1.4 hronische Heptitis Querschnitt m rechten Rippenogen ei einem Ptienten mit kuter Heptitis A Verdickung der Gllenlsenwnd ls pssgeres Frühzeichen der kuten Virusheptitis (sowohl A ls uch B). Diese knn eochtet werden, noch evor Klinik und Lorefund richtungsweisend sind. Auch ei chronischer Heptitis ist der Ultrschllefund oft norml, gelegentlich esteht eine Heptomeglie. Eine erhöhte oder leicht unregelmäßige Echodichte tritt ei Leerverfettung uf. Die Leeroerfläche ist zunächst gltt. Eine unregelmäßige Oerfläche weist uf eine Zirrhose hin. Mithilfe der Scherwellenelstometrie knn die Steifigkeit des Leerprenchyms erfsst werden; sie wird zunehmend n Zentren eingesetzt, um eine sich entwickelnde Firose zw. Zirrhose früh nchzuweisen. Wie in llen Regionen des Körpers kommt es durch die Entzündung zu einer rektiven Vergrößerung der regionlen Lymphknoten. Diese efinden sich zwischen den Zwerchfellschenkeln im Hitus oesophgeus (sonogrfisch meist nicht drstellr), neen der Pfortder im Lig. heptoduodenle sowie in der Umgeung des Truncus coelicus. Diese Lymphknoten können mehrere Zentimeter groß werden und hen meist (er nicht immer!) eine mehr längliche ls rundliche Form. Die einzige Konsequenz ist zunächst, sie engmschig zu kontrollieren (z. B. nch 6 Wochen). Alkoholheptitis Die Alkoholheptitis verläuft kut oder chronisch. Sie führt zu foklen Leerzellnekrosen und gilt ls ein Vorläufer der lkoholinduzierten Leerzirrhose. Sonogrfisch erkennt mn meistens eine vergrößerte Leer. Die Echodichte ist durch die meist vorestehende Leerverfettung homogen oder fleckig ngehoen. Wenn zirrhotische Veränderungen noch nicht eingetreten sind, ist die Leeroerfläche gltt Leerzirrhose Exkurs. Leerzirrhose Eine Leerzirrhose entsteht durch ds chronische Zusmmenwirken von Leerzelluntergng und Reprturvorgängen. Die wichtigsten Urschen sind regionl sehr verschieden je nch Trinksitten und der Epidemiologie der Heptitis. In Deutschlnd sind sie etw wie folgt verteilt: Alkohol (c. 60 %) chronisch ggressive Heptitis (c. 30 %) ndere (c.10 %), z. B.: nicht lkoholische Fettleerheptitis (NASH) Rechtsherzinsuffizienz ( irrhose crdique ) Leervenenthromose (Budd-hiri-Syndrom), Hämochromtose, hemiklien, Medikmente und Morus Wilson sind seltene Urschen. Agestorene Zellen werden vom retikulohistiozytären System geräumt und durch Bindegewee ersetzt. Gleichzeitig eginnen verlieene Zellen zu proliferieren. Wenn nur einzelne Zellen untergegngen sind, der Aufu der Leerläppchen erhlten leit und die Vernrungen miniml sind, können die regenerierten Zellen in die vorestehende Architektur integriert werden und es kommt zur vollständigen Restitution. Sind die Verluste er so groß, dss die Läppchenstruktur zerstört wird, entstehen irregulär ngeordnete Zellkomplexe (sog. Regenertknoten), die wegen der ungeordneten Architektur nicht die Leistungsfähigkeit des ursprünglichen Leergewees erreichen. Je nch Noxe kommt eine mehr oder weniger usgeprägte Tendenz zur Firosierung hinzu. Ds komplexe Zusmmenwirken von Pfortderästen, Leerrterien und Leervenen ist gestört, ws zu einem erhöhten Widerstnd im portlen Stromett führt, ggf. mit Bildung rterioportler Kurzschlüsse. Es entsteht ein Pfortderhochdruck mit seinen Kompliktionen (Blutungen z. B. us Ösophgusvrizen). Bei strker, lng nhltender Schädigung der Leerzellen knn die Regenertion nicht mit dem Zelluntergng Schritt hlten und die Zhl funktionsfähiger Leerzellen nimmt. Zusätzlich zum Pfortderhochdruck kommt es zur Leerinsuffizienz mit verminderter Syntheseleistung (Hypoluminämie mit Ödemen, Gerinnungsfktormngel mit Blutungsneigung) und verminderter Exkretionsleistung (Ikterus), vermindertem Östrogenu ( Buchgltze, Gynäkomstie), sekundärem Hyperldosteronismus und zur Akkumultion neurotoxischer, stickstoffhltiger Verindungen ( heptische Enzephlopthie). Eine Leerzirrhose knn uch Endzustnd einer kuten, mssiven Leerzellnekrose ei fulminnter Heptitis, Knollenlätterpilzvergiftung oder Lösungsmittelintoxiktion sein, dies ist er vergleichsweise selten. Dignostik: klinischer Befund (Tstefund, Spider nevi, Plmrerythem u..), Sonogrfie und Lor (γ-gt, GOT, GPT und AP erhöht, GLDH und Alumin erniedrigt, Heptitisserologie, Quick). Die Therpie esteht us supportiven Mßnhmen und uf der Ausschltung der jeweiligen Noxe (z. B. Alkoholstinenz) zw. Therpie der jeweiligen Kompliktionen und ggf. einer Leertrnsplnttion. Grundsätzlich knn die Leerzirrhose mit einem vollkommen normlen Ultrschllefund einhergehen. Häufig führt sie doch zu sehr chrkteristischen Veränderungen, die dem geüten Untersucher die Dignose uf Anhie gesttten: Heptomeglie und Schrumpfung der Leer können gleichermßen vorkommen. Änderung der Leerform inhomogene Echostruktur des Leerprenchyms unregelmäßige Leeroerfläche Rrefizierung der Leergefäße Scherwellenelstometrie: Zunhme der Geweesteifigkeit Begleitphänomene: Aszites, portosystemische Kollterlgefäße, Verdickung der Gllenlsenwnd. Veränderungen der Leergröße und -form Eine Leerzirrhose knn mit einer Heptomeglie einhergehen. Besonders ei fortgeschrittener Zirrhose er nimmt ds Volumen der Leer meist. Dies führt dzu, dss der Leerunterrnd ei Inspirtion nicht mehr unter dem Rippenogen hervortritt. Meist schiet sich ds Kolon vor die Leer und ehindert ddurch die Untersuchung von sukostl her. Am Lig. flciforme weichen die zugewndten Flächen der Segmente II/III und IV (Lous qudrtus) useinnder. Auch hier dringt luftgefüllter Drm in die entstndene Lücke vor.

5 1.1 Diffuse Leerveränderungen Formänderung der Leer ei Zirrhose 1 Merke. Auch eine hochgrdige Leerzirrhose (esonders die kleinknotige Form) knn mit einer vollkommen normlen Echostruktur einhergehen Ptienten mit Leerzirrhose 2 Schemtische Drstellung. Bei isolierter Schrumpfung des rechten Leerlppens kommt es oft zu einer kompenstorischen Hypertrophie des linken Leerlppens (1) oder des Lous cudtus (2). In Extremfällen knn der Lous cudtus 10 cm oder mehr messen und mit einem Tumor im Oeruch verwechselt werden. Lig. venosum Segment II/III Lous cudtus Ptient mit lkoholischer Leerzirrhose, Querschnitt des linken Leerlppens: kum erkennre Inhomogenität des Prenchyms, er Rrefizierung und krkeliger Verluf der Pfortderäste. Pfortderst Sonogrmm des Lous cudtus ei einem Ptienten mit Leerzirrhose. Der Lous cudtus misst c. 5 cm. Häufig schrumpft vornehmlich der rechte Leerlppen, während der linke Lppen und der Lous cudtus kompenstorisch hypertrophieren (A. -1.5). Diese Rechts-links-Verschieung ist mit der T und mit der Sonogrfie gleichermßen nchweisr. Der Lous cudtus knn dei in Einzelfällen groteske Formen nnehmen. Inhomogenität des Prenchyms Die Veränderungen der Echostruktur des Prenchyms sind Folge der nrigen Strukturen und der Regenertknoten. Die Größe der Knoten vriiert zwischen wenigen Millimetern (fein- is mittelknotige Zirrhose) und mehreren Zentimetern (groknotige Zirrhose). Zusätzlich esteht häufig eine Leerzellverfettung. Sowohl der zirrhotische Umu ls uch die Verfettung führen zu einer erhöhten Echodichte. Interessnterweise ist ei Verfettung plus Zirrhose die Echodichte oft niedriger ls ei Verfettung oder Zirrhose llein. Die Zirrhose ewirkt er zusätzlich, dss die Echostruktur inhomogen wird, woei die Inhomogenität sehr vriel ist. Teilweise ist die Echostruktur nnähernd norml, sodss mn sich nhnd weiterer Kriterien ein Bild mchen muss (A. -1.6). Die Inhomogenität knn so weit gehen, dss uch größere Tumoren im Echostrukturchos üersehen oder durch dieses vorgetäuscht werden. Ptient mit Leerzirrhose ei chronischer Heptitis, Längsschnitt des linken Leerlppens: unregelmäßige Leeroerfläche ei nsonsten wenig uffälliger Prenchymstruktur. Fortsetzung

6 236 1 Leer Ptienten mit Leerzirrhose (Fortsetzung) -1.7 Veränderung der Leeroerfläche ei Zirrhose normle Leer Leerzirrhose uftreffender Schll Leeroerfläche und reflektierter Schll sonogrfisches Bild der Leeroerfläche c Junge Fru mit idiopthischer Zirrhose, Interkostlschnitt: inhomogenes Leerprenchym und Aszites. Die Form der Leer mutet hier etws kloig n. Aer Vorsicht: Die Formänderung knn uch llein ddurch entstehen, dss die Leer im Aszites schwimmt und nicht von Buchdecken und Zwerchfell in Form gehlten wird. d Schemtische Drstellung. Eine normle, gltte Leeroerfläche erscheint sonogrfisch ls durchgezogene Linie (links). Ist die Leeroerfläche wellig, wird der Schll in unterschiedliche Richtungen reflektiert (rechts). Nur von den Gipfeln und den Tlsohlen der Wellen wird der Schll wieder zum Schllkopf reflektiert. Mit einem hochuflösenden Schllkopf erscheint die Leeroerfläche deshl gestrichelt. Fettgewee verfettete Anteile Aszites ø ø ø ø Morrison-Pouch nicht verfettete Anteile Leer Niere d Ältere Dme mit lkoholischer Leerzirrhose Stdium hild, Interkostlschnitt: Neeneinnder von verfetteten und nicht verfetteten Anteilen, woei die verfetteten Anteile ufgetrieen sind und so der Leer eine groteske Form verleihen. Der Morrison-Pouch ist der Splt zwischen Leer und rechter Niere, ein Ort, n dem ereits geringe Mengen Aszites nchgewiesen werden können. Unregelmäßigkeit der Leeroerfläche Der knotige Umu der Leer führt zu einer welligen oder höckrigen Leeroerfläche. Diese ist n der dorsokudlen Fläche des linken Leerlppens m esten erkennr. Die Leervorderfläche liegt im Nhfeld der ülichen Adominlschllköpfe; mit einem 5- oder 7-MHz-Schllkopf lssen sich er uch hier kleinknotige Veränderungen nchweisen: Normlerweise erscheint die gltte Leervorderfläche ls durchgezogene Linie. Die wellige Oerfläche einer zirrhotischen Leer dgegen reflektiert den Schll schnittweise in verschiedene Richtungen, sodss die Linie entweder gewellt oder unterrochen zw. gestrichelt erscheint (A. -1.7). Längsschnitt üer dem linken Leerlppen ei einem Ptienten mit Leerzirrhose. Mn erkennt gut die wellige Oerfläche. Rrefizierung der Leergefäße Während ei der Fettleer die Pfortderäste lediglich schlecht erkennr sind, weil sie sich nur wenig von dem echodichten Prenchym heen, sind sie ei Zirrhose verschmälert und n Zhl vermindert (s. A ). Im Endstdium der Zirrhose knn die Pfortder selst sogr thromosiert und somit nicht mehr drstellr sein. Begleitphänomene Bei Pfortderhochdruck (s. S. 238) entstehen portosystemische Kollterlen (A. -1.8) und eine Splenomeglie. Der Nchweis von Kollterlen reicht für die Dignose einer Leerzirrhose in der Regel us, insesondere, wenn zusätzlich ein Aszites vorliegt. Der Aszites wird oft von einer Verdickung der Gllenlsenwnd egleitet (A. -1.9). Die Ursche der Verdickung ist nicht gesi-

7 1.1 Diffuse Leerveränderungen Portosystemische Kollterlen Prumilikler portosystemischer Umgehungskreisluf (reuveillher-von-bumgrten-syndrom) ei einem Ptienten mit lkoholischer Leerzirrhose. c Segment II/III Segment IV V. prumiliclis linker Pfortderst V. prumiliclis V. cv inferior Querschnitt üer dem linken Leerlppen: Vom linken Pfortderst zieht ein klierstrkes Gefäß zum Ligmentum flciforme. c Im Fr-Doppler in der gleichen Schllkopfposition zeigt sich ein Fluss in Richtung uf den Schllkopf und dmit von der Leer fort. d Segment IV V. prumiliclis Segment II/III linker Pfortderst V. prumiliclis Mgen V. cv inf. Milz Im korrespondierenden Längsschnitt knn mn dieses Gefäß is zur Buchwnd verfolgen. d Die omputertomogrfie zeigt üersichtlich ds große umführende Gefäß und zugleich die Vergrößerung der Segmente II und III im Rhmen der Zirrhose Längsschnitt m rechten Rippenogen ei einem Ptienten mit Hämochromtose Leerzirrhose mit inhomogenem Prenchym und höckriger Oerfläche, deutlich verdickte Gllenlsenwnd, Aszites.

8 238 1 Leer chert (Hypluminämie, portle Hypertension mit ödemtöser Schwellung der Gllenlsenwnd?). Der Befund ist für den Ptienten nicht relevnt und erfordert in der Regel keine weitere Dignostik. Bei einem Aszites mligner Ursche kommt eine verdickte Gllenlsenwnd er so gut wie nicht vor; insofern knn sie für die Differenzildignose hilfreich sein. Merke. Wenn ei einem Aszites unklrer Genese die Gllenlsenwnd verdickt ist, ist eine Leerzirrhose ls Ursche des Aszites whrscheinlicher ls eine Peritonelkrzinose Stuungsleer Die chronische Rechtsherzinsuffizienz mit Erhöhung des zentrlvenösen Drucks führt zu einer Heptomeglie. Oft sind die Leervenen diltiert (A ). Bei einigen Ptienten ist die Echodichte der Leer erniedrigt. Im Extremfll ist die Leer echoärmer ls die rechte Niere. Eine lnge estehende rechtskrdile Stuung knn zu einer Leerzirrhose ( irrhose crdique ) führen (zur Sonomorphologie s. o.). Mittels Doppler-Sonogrfie knn ei Rechtsherzinsuffizienz in den Leervenen ein kräftiger, systolischer, retrogrder Fluss nchweisr sein, ls Folge einer reltiven Trikuspidlinsuffizienz im diltierten rechten Herzen. Ein schwcher Reflux durch die Vorhofkontrktion ist norml. Er knn uch itrogen sein, z. B. durch Schrittmchersonden, Swn-Gnz-Ktheter oder durch zu tief liegende zentrlvenöse Ktheter, die den Schluss der Trikuspidlklppe stören Längsschnitt m rechten Rippenogen ei einer Ptientin mit kompensiertem or pulmonle ufgrund multipler rezidivierender Lungenemolien Leer Erkrnkungen der Leergefäße Diltierte Leervene Pfortderst Niere Die Leer ist vergrößert, er von regelrechter Binnenstruktur. Erweiterung der rechten Leervene, die ungewöhnlich weit nch distl zu verfolgen ist. Exkurs. Erkrnkungen der Leergefäße Bei Pfortderhochdruck (portler Hypertension) wird ds Blut üer portosystemische Kollterlen in die V. cv umgeleitet. Es git folgende Kollterlkreisläufe: 1. V. porte Vv. gstrice Vv. oesophgee Vv. intercostles V. zygos zw. hemizygos V. cv inferior 2. V. lienlis und präformierte Anstomosen V. renlis sinistr V. cv inferior 3. intrheptischer linker Pfortderst reknlisierte V. prumiliclis Venen der Buchhut Vv. epigstrice V. cv superior 4. V. lienlis V. mesenteric inferior Rektlvenen V. cv inferior Der Kollterlkreisluf 1 führt zu vrikös erweiterten Venen in der Speiseröhre (Ösophgusvrizen), deren Blutungen leensedrohlich sind. Beim Pfortderhochdruck knn der portle Blutfluss vollständig sistieren (mit konsekutivem Verschluss des Gefäßes) oder infolge intrheptischer rterioportler Shunts umgekehrt werden. Ein Verschluss der Pfortder knn nicht nur durch eine Leerzirrhose entstehen, sondern uch nch einer septischen Infektion der Pfortder ( Pylephleitis nch komplizierter Appendizitis), durch Tumoren, eine Pnkretitis oder ei Gerinnungsstörungen. Ein vollständiger Verschluss des Pfortderhuptstmmes führt unweigerlich zu portler Hypertension mit Ausildung von portosystemischen Kollterlen. Ein Verschluss nur des rechten oder linken Pfortderstes knn ei nsonsten gesunder Leer kompensiert werden, indem ds Blut verstärkt üer den gesunden Ast fließt und die etroffene Leerhälfte durch eine gesteigerte rterielle Durchlutung versorgt wird. Auch intrheptische Kollterlen zwischen den peripheren rechten und linken Pfortderästen kommen vor. Ds seltene Budd-hiri-Syndrom, ein thromotischer Verschluss einer oder gr ller Leervenen, u. U. uch der V. cv inferior, knn durch Gerinnungsstörungen, kongenitle Venenstrikturen oder memrnöse Verschlüsse, Kontrzeptiv, Schwngerschft, Polyzythämie, Thromozythämie sowie durch mechnische Verlegungen ei Tumor oder Trum entstehen. Oft leit die Ursche unklr. Ein Verschluss ller Leervenen führt unweigerlich zum schwersten Leerschden is hin zum Leerversgen, mit Ausildung einer portlen Hypertension und portosystemischen Kollterlen. Ein Verschluss nur einer Leervene knn u. U. durch Anstomosen mit Venen des nicht etroffenen Einzugsgeietes kompensiert werden zw. erst nch lngjährigem Verluf zu Kompliktionen (Leerfirose, Pfortderhochdruck) führen. Ein Verschluss der Leerrterie ist normlerweise extrem selten, stellt er nch Leertrnsplnttion (n der Anstomose) eine wichtige und vergleichsweise häufige Kompliktion dr. D die intrheptischen Gllengänge rteriell versorgt werden, kommt es ei Ischämie zu multiplen Strikturen. Lssen sich diese nicht mithilfe eines Bllonktheters o. Ä. diltieren, ist u. U. eine erneute Leertrnsplnttion erforderlich. Pfortderhochdruck Portosystemische Kollterlen sind im Ultrschll ls Konvolute geschlängelter Gefäße erkennr, deren Durchmesser 1 cm oder mehr etrgen knn. Die Vv. gstrice werden häufig durch Luft im Mgen verdeckt. Splenorenle und heptoumilikle Kollterlen dgegen sind gut drstellr. Erstere zeigen sich ls Gefäßknäuel im Milzhilus und führen zur V. renlis sinistr. Letztere eginnen mit einem großlumigen Gefäß, welches vom linken Pfortderst usgehend im Lig. flciforme zur Leeroerfläche zieht. Mit einem höherfrequenten Linerschllkopf lässt sich diese reknlisierte V. prumiliclis is zum Buchnel verfolgen, von dem die erweiterten Venen der Buchhut sternförmig usgehen (put meduse). Bei usgeprägtem Pfortderhochdruck kommt es zu einer Verzögerung des Blutflusses in der Pfortder. Die mittels Doppler- Sonogrfie messre Flussgeschwindigkeit in der Pfortder ist jedoch ereits ei Gesunden sehr vriel und hängt nicht zuletzt von einer vorusgegngenen Mhlzeit. Sicher pthologisch sind ein Pendelfluss oder heptofugler Blutfluss im Doppler- Sonogrmm. Letzterer entsteht, weil die Blutversorgung der Leer us der A. heptic propri (deren Anteil n der Gesmtlutversorgung der Leer normlerweise < 25 % ist) die Versorgung us der Pfortder nch und nch ersetzt und rterielles Blut üer rterioportle Kurzschlüsse in die Pfortderäste zurückfließt.

9 1.2 Fokle Leerveränderungen 239 Pfortderthromose Sonogrfisch ist ds Lumen der Pfortder zw. des etroffenen Astes nicht mehr erkennr zw. durch echogenes Mteril usgefüllt (A ). Bei chronischer Thromose ist ds Lumen vollständig oliteriert. Bei portler Hypertension findet mn Kollterlen wie ei der Leerzirrhose. Nur eine reknlisierte V. prumiliclis ist nicht nchweisr, weil sie vom intrheptischen linken Pfortderst usgeht. Dieser liegt jenseits des Strömungshindernisses Thromose des linken Pfortderstes V. cv inf. Pfortderst Lig. venosum Leervenenthromose (Budd-hiri-Syndrom) In der Sonogrfie findet sich eine mssiv vergrößerte Leer, teilweise mit den Zeichen des zirrhotischen Umus (s.s. 234). Die etroffenen Leervenen sind nicht drstellr. Merke. Ein Aszites findet sich in üer 90 % der Fälle. Der Aszites knn insesondere eim chronischen Budd- hiri-syndrom fehlen, wenn dieses durch eine usreichende Anzhl von Kollterlen kompensiert ist (z. B. ei den kongenitlen Formen). Die Fr-Doppler-Sonogrfie knn zur Differenzildignose hilfreich sein, solnge nicht infolge einer egleitenden Leerverfettung die Penetrtion des Schlls is zu den Leervenen ehindert ist. Wenn nur eine Leervene oder zwei einzelne Leervenen verschlossen sind, gelingt es dem geüten Untersucher in Einzelfällen ei gezielter Suche, die intrheptischen Anstomosen zwischen den Leervenen der erkrnkten und gesunden Orgnnteile drzustellen. Weitere Kollterlen sind diltierte diphrgmle Venen. Auch diese sind mit dem Fr-Doppler nchweisr. Bei einem egleitenden, länger duernden Verschluss der V. cv inferior findet mn die Zeichen eines kvokvlen Umgehungskreislufs. Hierei sind prverterl verlufende Venen erweitert, er uch Hutvenen n Buch und Thorx. Lo. cudtus Querschnitt im linken Leerlppen. Die Pfortderäste sind verschlossen und nur ls echodichte Stränge erkennr. Eine Leerinsuffizienz oder ein Pfortderhochdruck lgen nicht vor. Die Ursche wr vermutlich eine prneoplstische Thromoseneigung der Ptient htte ein Pnkreskrzinom. V. cv inf. Pfortderst Lig. venosum Lo. cudtus Die korrespondierende omputertomogrfie zeigt den hypodensen, nicht kontrstierten linken Pfortderst, die verminderte Kontrstmittelufnhme in den hiervon versorgten Anteilen der Leer sowie im rechten Leerlppen zwei kleinere hypodense Leermetstsen. Leerrterienverschluss Der Nchweis erfolgt mittels Doppler-Sonogrfie nhnd des fehlenden Flusssignls in der Leerrterie (cve: fehlendes Signl uch ei strker Schllsorption, zu hoher Sendefrequenz, ungünstiger Einschllrichtung oder Fehler ei der Geräteeinstellung. Im Zweifelsfll Angiogrfie oder T- zw. MR-Angiogrfie). 1.2 Fokle Leerveränderungen Die Sonogrfie ist neen der Röntgenufnhme des Thorx die m häufigsten eingesetzte ildgeende Methode zum Stging ei Tumorleiden und zur Tumornchsorge nch Opertion oder hemotherpie. Nur ei usgewählten Ptienten mit erhöhtem Tumorrisiko wird sie gezielt zur Früherkennung eingesetzt. Leerherde sind im Ürigen meist enigne: In Autopsiestudien us der Rechtsmedizin, deren Ptienten nicht durch einen Krnkenhusufenthlt vorselektiert sind, finden sich enigne, umschrieene Veränderungen in 50 %, mligne Tumoren hingegen nur selten. Die meisten gutrtigen Herde sind kleine Gllengngshmrtome, fokl-noduläre Hyperplsien oder Hämngiome. Glücklicherweise sind sie für eine Drstellung mit ildgeenden Verfhren meistens zu klein. Beim vorselektierten Ptientengut in der Klinik hingegen finden sich umschrieene Herde in 3 5 %, in der Mehrzhl ösrtige Befunde. Bei fst llen Ptienten mit sonogrfisch nchgewiesenen Leermetstsen ist ds Tumorleiden eknnt; uch die Gmm-GT, die lklische Phosphtse oder die Trnsminsen im Serum sind meist uffällig. Eine Leermetstse ls sonogrfischer Zufllsefund eim nsonsten unuffälligen Ptienten ist selten. Gleichwohl sind meist gutrtige Leerherde häufige Zufllsefunde ei der Sonogrfie. Je nch Sonomorphologie und klinischer Sitution erfordern sie eine weitere Aklärung, vorzugsweise mit der Kontrstmittel-Sonogrfie, ggf. uch mithilfe nderer ildgeender Verfhren (s. T. -1.5, S. 257), durch Biopsie oder einfch durch Verlufskontrollen. Die wichtigste Regel er lutet:

10 240 1 Leer Merke. Jede sonogrfisch zufällig nchgewiesene umschrieene Leerveränderung ei einem Ptienten ohne eknnten Tumor und ohne uffällige Lorwerte oder klinische Symptome ist is zum Beweis des Gegenteils ls gutrtig zu ewerten. Ausnhmen ilden Herde mit verdächtiger Sonomorphologie, neu entstndene Läsionen sowie Herde ei Ptienten mit eknntem Tumorleiden oder Risikofktoren für einen primären Leertumor. Jedoch sind ei vermutlich gutrtigen Läsionen zumindest Verlufskontrollen und ggf. weitere Untersuchungen ngercht Mligne Rumforderungen Primäre Leertumoren Exkurs. Primäre Leertumoren Ds heptozelluläre (Leerzell-)Krzinom (), ein in Mitteleurop seltener Tumor, kommt in Mitteleurop meist nur uf dem Boden der Leerzirrhose oder der chronisch ggressiven Heptitis vor. Seine Prognose ist schlecht, weil die meist vorestehende Leerzirrhose oft eine usreichend rdikle Resektion verietet (es leit nicht genügend funktionstüchtiges Leergewee zurück) und uch nch lokler Exzision rsch intrheptische Metstsen uftreten. Eine Vrinte ist ds firolmelläre Krzinom, welches spordisch uftritt und weniger häufig mit einer Heptitis oder einer Zirrhose ssoziiert ist. Dieser strk vskulrisierte Tumor ht eine günstigere Prognose, d er der chirurgischen Therpie esser zugänglich und ds llgemeine Opertionsrisiko nicht durch Begleiterkrnkungen wie z. B. Leerzirrhose erhöht ist. Ds cholngiozelluläre (Gllengngs-)Krzinom (Synonym: holngiokrzinom) ist weniger häufig mit einer Zirrhose oder einer chronischen Heptitis vergesellschftet ls ds heptozelluläre Krzinom. Die olitis ulceros ist ein Risikofktor. Eine Sonderform, der sog. Kltskin-Tumor, liegt in der Gel des Ductus hepticus communis und fällt durch einen Verschlussikterus uf. Ein seltener primärer Leertumor ist ds Hämngiosrkom. Es wird nch eruflicher Exposition gegenüer Vinylchlorid eochtet, er uch ei Thorotrstptienten. Es zeigt ein üerus rsches Wchstum und frühe Metstsierung; die Ptienten steren oft n einer freien Blutung in die Buchhöhle us einer Ruptur des sehr gefäßreichen Tumors. Die Therpie richtet sich nch Allgemeinzustnd, Größe, Zhl und Loklistion der Tumoren, dem Vorliegen einer Gefäßinvsion und ntürlich einer möglichen extrheptischen Ausreitung. Als Grundlge für die Therpiestrtifiktion ist eim die Brcelon-linic- Liver-ncer-(BL-)Klssifiktion m weitesten verreitet. Die chirurgische Therpie ist ei llen primären Leertumoren entweder die Segment- oder Lppenresektion oder eim heptozellulären Krzinom die orthotope Leertrnsplnttion. Der Kltskin- Tumor ist oft irresektel; uch eine Trnsplnttion scheitert oft n der fehlenden Möglichkeit zur Anstomosierung in der tumorinfiltrierten Leerpforte. Neen der Resektion steht für die Behndlung primärer Leertumoren und von Leermetstsen eine Reihe nicht oder minimlinvsiver Verfhren zur Verfügung, die dem Ptienten eine essere Leensqulität ermöglichen und teilweise den Vergleich mit der Opertion nicht zu scheuen ruchen: hemoemolistion üer einen Angiogrfiektheter, ildgesteuerte Alkoholinjektion, lserinduzierte Thermotherpie, Hochfrequenzltion, Kryotherpie und schließlich die stereotktische Einzeit-Strhlentherpie. Welches Verfhren jeweils infrge kommt, richtet sich nch der Indiktion (Alkoholinjektion ist z. B. für die Behndlung von Metstsen ungeeignet) und dnch, welche Methode n einer Klinik eingeführt und erprot ist. Bei trnsplntierren Ptienten mit heptozellulärem Krzinom knn mit diesen Verfhren (v.. der hemoemolistion) während der Wrtezeit uf ein Spenderorgn ein Wchstum des Tumors ufgehlten werden ( Bridging ). Bei fortgeschrittenen, chirurgisch oder interventionell nicht ehndelren Tumoren werden Tyrosinkinse-Inhiitoren eingesetzt, m häufigsten Sorfeni. Hiermit lässt sich ds Üerleen um einige Monte verlängern. Sonomorphologie Kleine heptozelluläre Krzinome is 3 cm Durchmesser sind meistens echorm und können eine schwche dorsle Schllverstärkung zeigen. Etw die Hälfte der kleinen Tumoren ist von einem echormen Rndsum (Hlo) umgeen und mit Metstsen zu verwechseln. Erst mit zunehmender Größe wird die Struktur inhomogen und der Tumor echodicht (A ). Heptozelluläre Krzinome rechen nicht selten in die Pfortder Heptozelluläres Krzinom ei chronischer Heptitis Leervene Pfortderst Querschnitt m rechten Rippenogen: Großer Tumor im Segment VIII der Leer (Pfeile), der peripher echorm und zentrl inhomogen echodicht ist. Tumorzpfen in der V. cv inf. Aort In der korrespondierenden MRT (fettsupprimierte T1w nch Kontrstmittelinjektion) nimmt der Tumor weniger Kontrstmittel uf ls die Leer. Mn erkennt uch einen Tumorzpfen, der von einem Einruch in die rechte Leervene herrührt und is in die untere Hohlvene rgt.

11 1.2 Fokle Leerveränderungen Tumorthromus im linken Pfortderst ei heptozellulärem Krzinom () Heptozelluläres Krzinom im rechten Leerlppen Tumorzpfen im linken Pfortderst rechter Pfortderst (nicht thromosiert) Tumorzpfen in der Pfortder Querschnitt m rechten Rippenogen. Links: Üerwiegend echoreicher Tumor mit einzelnen echormen Anteilen (Pfeile). Rechts: In der Kontrstmittel-Sonogrfie nch Injektion von Schwefelhexfluorid ist der Tumor strk durchlutet, ws für ein typisch ist. Querschnitt m rechten Rippenogen: Diffus mit Tumor durchsetzte Segmente II und III, die sich echorm vom Segment IV heen. Vom Tumor usgehend rgt ein Zpfen in den linken Pfortderst und von dort in die Pfortder selst der rechte Ast ist nicht etroffen. Segment III linker Pfortderst Tumorzpfen im linken Pfortderst Milz Lo. cudtus V. cv inf. T nch Kontrstmittelinjektion eim selen Ptienten: Korrespondierend zur Kontrstmittel-Sonogrfie ist der Tumor strk durchlutet und zeigt zentrle Anteile mit niedrigen Dichtewerten. Diese entsprechen in der Regel Verfettungen. Zusätzlich ist der Tumor gegenüer der Leer reltiv schrf egrenzt. Alle 3 Befunde Verfettung, strke Durchlutung und schrfe Begrenzung (Pseudokpsel) sind typisch für ein. Querschnitt im Epigstrium: Bei Bei einem nderen Ptienten ist die Sitution ähnlich, ogleich der Primärtumor in den Segmenten II und III sich nicht het. Allein der kleine Tumorthromus im linken Pfortderst ist ein diskreter er sicherer Hinweis druf. ein (A ) und fllen klinisch durch die Folgen der Pfortderthromose uf. Neen der Pfortderinvsion sind Verfettungen (in der T zuverlässiger nhnd niedriger Dichtewerte erkennr), eine strke Durchlutung in der Fr-Doppler- oder Kontrstmittelsonogrfie sowie in mnchen Fällen eine schrfe Begrenzung (Pseudokpsel) typisch und richtungsweisend für ein (A ). Ds firolmelläre Krzinom ist in der Regel echodicht. Ds kleine cholngiozelluläre Krzinom ist üerwiegend echorm und oft von einem Hlo umgeen (A ). Die Morphologie des größeren Tumors ist recht vriel (A ). Der Kltskin-Tumor äußert sich durch eine (mnchml einseitige) Dilttion der intrheptischen Gllenwege. Der eigentliche Tumor ist nur zu erkennen, wenn er polypoid in ds Gllengngslumen hineinrgt. Die infiltrierenden oder exophytisch wchsenden Läsionen sind häufig sonogrfisch nicht drstellr. Wichtigstes Kennzeichen des Heptikusgel-Tumors ist, dss die Verindung zwischen dem rechten und dem linken Heptikusst nicht drstellr ist (Non-Union-Sign): Während ei einer Verlegung der extrheptischen Gllenwege (z. B. eim holedochusoder Pnkreskopfkrzinom) die Vereinigung der diltierten rechten und linken Gllengänge im Bereich der Pfortdergel erkennr ist, fehlt diese eim Heptikusgel-Tumor. Rechter und linker Heptikusst enden lind im Leerhilus (s.s. 272). Auch wenn kein eigentlicher Tumor drstellr ist, ist ds Non- Union-Sign richtungsweisend für die Dignose eines Tumors in der Heptikusgel. Ds Hämngiosrkom ist oft echodicht, knn er ei zunehmender Größe echorme Anteile ufweisen (A ).