Interventionelle perkutane transvaskuläre und transvaskuläre Verfahren Therapie zur Therapie von Lebertumoren

Transkript

1 Interventionelle perkutane transvaskuläre und transvaskuläre Verfahren zur Verfahren Therapie zur Therapie von Lebertumoren von Lebertumoren

2 Perkutane Therapie von fokalen Leberläsionen Ludwig Jacob Zentrum für Mikrotherapie Klinik Hirslanden

3 Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc. TACE, DEB, TARE TARE, Sorafenib

4 Perkutane Ablation, Ziel hohe lokale Kontrolle wenig Nebenwirkungen und Komplikationen verbessertes Überleben 4

5 Perkutane Ablation, Methoden Perkutane Alkoholinstillation (PEI) Radiofrequenzablation (RFA) Kryoablation Mikrowellenablation Irreversible Elektroporation High intensity focused ultrasound Perkutane Brachytherapie 5

6 Perkutane Ablation, Herausforderungen Größe des Ablationsvolumens Einzel-Zielvolumen <=3cm Durchmesser Größere Volumina durch mehrfache Applikation Vorhersagbarkeit des Ablationsvolumens Planung empirisch Störung der Hitze-/Kälteausbreitung bei thermischen Methoden durch Konvektion Abhängigkeit der lokalen Kontrolle von Herdgröße Bis 3cm sehr gut, darüber weniger gut 6

7 RFA, Heat sink effect 7

8 Perkutane Ablation, Bildführung Genaue Instrumentenführung Exaktes Ablationsmonitoring Variable Bildführungsmodalität kontiniuierliche vs intermittierende Bildkontrolle Stereotaxie/Navigation Atemstillstand vs Narkose/Apnoe Qualität der intraoperativen Kontrollen 8

9 Perkutane Ablation, Bildführung Ultraschall CT MR Weichteilkontrast Übersicht Live-Führung Ablationsmonitoring Kosten

10 Radiofrequenzablation (RFA), Prinzip Wechselstromfelder induzieren Ionenbewegung und Erwärmung Hitzeablation der Herde Einstrahlung über direkt im Tumor platzierte Nadeln Reichweite limitiert durch Verkohlung und Konvektion 10

11 RFA, Beispiel HCC 11

12 RFA, Überleben beim frühen HCC RFA very early stage 5y * early stage (Child A) 5y ** * Livraghi T et al.,hepatology 2008 ; 47 ( 1 ): ** Lencioni R et al., Radiology: Volume 262: Number 1 January

13 RFA, mögliche Rolle HCC Very early stage Resektion keine portale HT, normales Bilirubin (parenchymsparend durchführbar) RFA nicht subkapsulär, nicht perivaskulär PEI Sonst 13

14 RFA, mögliche Rolle HCC early stage ähnliche Situation wie bei very early stage 2 widersprüchliche RCTs Resektion vs RFA RFA / TACE für Patienten auf Warteliste 14

15 RFA, Ergebnisse kolorektale Metastasen < 2.5 cm alle gesamt cm > 4.0 cm (179 kolorektale Lebermetastasen) Solbiati et al., Radiology (2001) 15

16 RFA, Verbesserung der lokalen Kontrolle Verminderung der Konvektion Z.B. Kombination mit TACE Bessere Planung und Ausführung Stereotaktische RFA Nicht-thermisches Wirkprinzip Brachytherapie Kombination mit systemischer Therapie Z.B. Folfox bei CRLM 16

17 Stereotaktische RFA bei CRLM, Methode Multiple Elektroden Navigierte Platzierung Narkose / Relaxation 63 Patienten 189 Läsionen 130 <3cm cm 23 > 5cm 17

18 Stereotaktische RFA bei CRLM, Ergebnisse (mean follow-up 25 months) Lokalrezidive 16% Disease-free survival 68%, 28% and 15% nach 1, 3 und 5a Overall survival 87%, 44% and 27% nach 1, 3 und 5a Jeweils unabhängig von Tumorgrösse Signifikante Prädiktoren Zahl der Herde >1 Resektable vs nicht-resektable Herde 18

19 Vorteile: HDR Brachytherapy Keine Limitationen in Größe und Lage der Läsionen exakte Planung der HDR nach Katheterplatzierung sehr gute Patienten-Verträglichkeit

20 HDR Brachytherapie

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22 Int J Radiat Oncol Biol Phys : Patienten, 126 HCC-Läsionen 4 Tumoren, keine Größenbegrenzung Läsionsgröße/Patient: median 5,2 cm (1-15) Progressfreies Überleben Gesamtüberleben Matched-Pair Analyse

23 Ergebnisse Lokalrezidive: 5/126 (4,0 %) TTP: 10,4 Monate (median) Gesamtüberleben: 37,5 Monate vs. 18,1 Monate (Kontrolle)

24 Perkutane Ablation, Konklusion Leistungsfähige Methode zur Ablation kleiner und mittlerer Lebertumoren Bei nicht resektablen Herden Bei resektablen Herden in speziellen anatomischen, laborchemischen und klinischen Situationen RFA work horse der perkutanen Ablation Neue Ansätze zur Verbesserung der lokalen Kontrolle Stereotaktische RFA Brachytherapie Kombinationsverfahren 24

25 HIRSLANDEN ACADEMY MALIGNE LEBERERKRANKUNGEN Donnerstag, 30.Mai 2013 Interventionelle Verfahren zur Therapie von Lebertumoren Embolisationstherapien PD Dr. Waldemar Hosch Radiologie im Park Klinik im Park, Zürich

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27 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

28 A. hepatica A. gastroduodenalis Tr. coeliacus A. lienalis

29 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

30 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

31 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

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36 ctace Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv

37 ctace Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE ] Gelatineschwamm [Gelfoam ] Mikrosphären [Bead-Block ] Stärkepartikel [EmboCept ]) DC Beads / Be adblocks (Biocompatibles), Embosphere - (Merit Medical Systems) Embozene -Partikel (CeloNova BioScien ces Inc)

38 ctace Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? Chemotherapeutika? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE ] Gelatineschwamm [Gelfoam ] Mikrosphären [Bead-Block ] Stärkepartikel [EmboCept ]) DC Beads / Be adblocks (Biocompatibles), Embosphere - (Merit Medical Systems) Embozene -Partikel (CeloNova BioScien ces Inc) 36% Doxorubicin 31% Cisplatin 12% Epirubicin 8% Mitoxantron 8% Mitomycin C 5% SMANCS 75% Monotherapie 15% Doppeltherapie 6% Tripletherapie systemische CTx? Sorafenib?

39 ctace Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? Chemotherapeutika? Reihenfolge? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE ] Gelatineschwamm [Gelfoam ] Mikrosphären [Bead-Block ] Stärkepartikel [EmboCept ]) DC Beads / Be adblocks (Biocompatibles), Embosphere - (Merit Medical Systems) Embozene -Partikel (CeloNova BioScien ces Inc) 36% Doxorubicin 31% Cisplatin 12% Epirubicin 8% Mitoxantron 8% Mitomycin C 5% SMANCS Suspension? Sandwichtechnik? 75% Monotherapie 15% Doppeltherapie 6% Tripletherapie systemische CTx? Sorafenib?

40 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

41 Chemoembolisation mit drug-eluting-beads Doxorubicin bei HCC Irinotecan bei sek. Lebertumoren

42 Chemoembolisation mit drug-eluting-beads

43 CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Tiermodell, DC-Beads ( μm und μm, 11,25 mg Doxorubicin) Plasmakonzentration von Doxorubi cin um 70 85% niedriger die intratumorale Höchstkonzentration von Doxorubicin wurde n 3 Tagen beobachtet (413,5 nmol/g), blieb über 7 Tage hoch (116,7 nmol/g) und fiel nach 14 Tagen ab (41,76 nmol/g). Tumornekrose (bis 100%) am stärksten nach 7 Tagen, nur minimale Verände rungen der Leberfunktionsparameter Hong et al., ClinCancerRes, 2006

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45 Studienergebnisse bei Chemoembolisation TACE bei HCC signifikanter Überlebensvorteil im Vergleich zu best supportive care bei Patienten mit guter Leberfunktion (Child-Pugh A) Llovet et al, Lancet 2002 Lo et al., Hepatology 020 DEB-TACE: signifikant weniger lebertoxische (p<0,001) bzw. systemische NW, bessere Ansprechrate bei Child-Pugh B, bilobulärem Befall und Rezidiv (p<0,038) im Vergleich zu ctace Lammer et al, CVIR 2010 DEB-TACE vs. TAE (50-100µm) besseres lokales Ansprechen, weniger Rezidive, längeres Intervall bis Progression Malagari et al, CVIR 2010 nach strikter Selektion in Referenzzentren bei BCLC A/B nach DEB-TACE medianes ÜL von 54 (A) bzw. 48 Monaten (B) Burrel et al, J. Hepatol 2012

46 Studienergebnisse bei Chemoembolisation TACE bei Lebermetastasen Chemoembolsation als selvage treatment Fiorentini et al., Anticancer Research 2012 intensivierte Therapie in Kombination mit systemischer Chemotherapie Martin et al., J Gastrointest Surg 2012 neoadjuvante Therapieoption: - hohe Konversionsrate - in kürzerer Zeit - geringere perioperative Komplikationsrate Bower et al., HPB 2010

47 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (ctace) CE mittels drug-eluting-beads (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE)

48 Transarterielle Radioembolisation aus: Radioembolization with 90Y-Microspheres, J.I.Bilbao

49 Transarterielle Radioembolisation

50 Transarterielle Radioembolisation Schäfer, SchweizMedForum, 2010

51 Indikationsgebiete für TARE TARE = TACE: BCLC B unilobulärer Leberbefall <5 Leberläsionen TARE > TACE: biobulärer Leberbefall >5 Leberläsionen Therapieversager bei TACE KI für TACE: (BCLC C und PA-Infiltration) Bridging vor LTx

52 Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc. TACE=TARE TACE<TARE TACE, DEB, TARE TARE, Sorafenib

53 Guidelines mcrc TACE, DEB, TARE