Renate M. Hammerstingl, Dominik Faust. Renate M. Hammerstingl, Dominik Faust

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1 Leberdiagnostik Klinischer Hintergrund und Übersicht über die bildgebenden Methoden Renate M. Hammerstingl, Dominik Faust Renate M. Hammerstingl, Dominik Faust Vorlesung - Lebererkrankungen Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

2 Klinischer Hintergrund Klinischer Hintergrund Erkrankungen der Leber Diffuse Veränderungen Fokale Erkrankungen Abklärung durch - Anamnese - Körperliche Untersuchung - Laborwerte - Bildgebende Verfahren

3 Akute Erkrankungen der Leber Akute Erkrankungen der Leber Ursache - HAV - HBV - HBV+HDV - (HCV) - Medikamentös/Toxisch Diffuse Veränderungen der Leber

4 Chronische Erkrankungen der Leber Chronische Erkrankungen der Leber Ursache - HBV+HDV - HCV - Alkohol - Gefäßveränderungen - Autoimmunerkrankungen (AIH, PBC, PSC) - Speichererkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson) - NASH/NAFLD Diffuse Veränderungen der Leber

5 Chronische Erkrankungen der Leber Chronische Erkrankungen der Leber Diffuse Veränderungen der Leber Chronischer Prozess Fibrose Zirrhose HCC

6 Bildgebende Diagnostik der Leber Sonographie MRT CT

7 Wichtigste Radiologische Verfahren Wichtigste Radiologische Verfahren - Sonographie/Ultraschall (zur primären Diagnostik und Nachsorge, billiges und schnelles Screeningverfahren) - Computertomographie (Stufendiagnostik nach Sonographie, Nachteil Strahlenbelastung, Histologiegewinnung, Drainage) - Magnetresonanztomographie (kostenintensiv, aber hohe Sensitivität und Spezifität) - Angiographie (Gefäßanatomie, Perfusions- und Embolisationstherapie)

8 Sonographie OBB-Schrägschnitt rechts (= verlängerter Intercostalschnitt) Subkostaler Schrägschnitt rechts Sagittalschnitt in rechter MCL

9 Bildgebende Diagnostik der Leber Bildgebende Diagnostik der Leber Screening : Patient mit klinischem Verdacht eines Tumors nicht invasiv schnelle Untersuchungstechnik hohe Sensitivität: Detektion von Läsionen große Genauigkeit: Charakterisierung Sonographie - B-Mode - Farbdoppler - Powerdoppler - Tissueharmonic - Kontrastverstärkte Technik

10 B-Mode VIII IV II VIII IV I B-Mode VII VII VIII IV IV VIII Farb- Doppler VII VII Power- Doppler

11 Lebermetastasen B-Mode Farb- Doppler Power- Doppler

12 Fokale Verfettung Fokale Verfettung -Echoreicher als Leber -Prädilektionsstellen : Gallenblasenbett ventral der V.portae Gefäßnah

13 Fettleber Referenzorgan ist die Niere Grad 1 = im Vergleich zur Niere echoreichere Leber Grad 2 = zusätzlich dorsale Schallabschwächung Grad 3 = Schallabschwächung so stark, daß dorsales Parenchym nicht mehr zur Darstellung kommt

14 Leberzirrhose -höckrige Kontur der Leber -inhomogene Echogenität, vergröberte Echotextur -Aszites -Organverkleinerung -rarefizierte, engkalibrige Lebervenen -Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension

15 Leberzyste -scharfe Berandung -echofreies Lumen -dorsale Schallverstärkung -Inhomogenitäten durch Einblutung möglich Schallverstärkung Zyste

16 Hämangiome - scharf bregrenzt, rundlich, echoreich - kein Randsaum - häufig in Nachbarschaft von Gefäßen - CAVE : atypisches Hämangiom ist inhomogen und zeigt echoarme und echoreiche Binnenstrukturen

17 Fokal noduläre Hyperplasie Fokal noduläre Hyperplasie - diskret echoärmer als umgebendes Parenchym - schmaler echoarmer Randsaum - gröbere Binnenstruktur im Vergleich zum Parenchym - zentrale Narbe

18 HCC -inhomogene, gemischte Echotextur -Fettanteile (echodicht), Nekroseanteile (echoarm) -CT/MRT zur weiteren Abklärung

19 Lebermetastasen B-Mode Farb- Doppler Power- Doppler

20 Detektion von Lebertumoren Detektion von Lebertumoren Bestehende Probleme in der Sonographie: - stark abhängig vom Untersucher und Gerät - teilweise schwierig beurteilbar: Region subdiaphragmal - teilweise schwierige Vergleichbarkeit: Follow-up

21 Bildgebende Diagnostik Bildgebende Diagnostik Lebererkrankungen Staging: Topographie Anatomie der Lebersegmente Genaue Detektionsrate/Charakterisierung Artdiagnostik und Umgebungsdiagnostik Spiral-CT / MRT

22 Bildgebende Diagnostik der Leber Bildgebende Diagnostik der Leber Staging: Patienten mit Verdacht oder bekannter Läsion Topographische Lagebeziehung Bezug zu den Lebersegmenten Computertomographie (CT) - native Bildgebung - früharterielle Phase - spätarterielle Phase - portal-venöse Phase - Spätphase

23 Phasen der Bildgebung: Vaskularität Dichte - HU Frühe Späte Venöse Phase Arterielle Phase arterielles Enhancement CB Threshold: 120 HU 0 KM-Gabe Start des Scans venöses Enhancement Parenchym Hypervaskularisierter Tumor Sekunden

24 HCC Hepatozelluläres Karzinom - HCC Nativ Arteriell Inflow Venös Gabe von ionischem Kontrastmittel intravenös im Bolus Spätphase

25 Phasen der Bildgebung: Vaskularität Blutversorgung des normalen Lebergewebes: - 75% portal-venös - 25% arteriell 25% Blutversorgung der Lebertumoren: % arteriell 75% (Breedis, Amer. J. Path. 30, 1954)

26 Perfusionsverhalten - Lebertumore Perfusionsverhalten - Lebertumore Versorgung durch den arteriellen Blutfluß und weniger durch portalen Zustrom Unterschiedlicher Anteil an arteriellen Gefäßen Hypovaskularisierte Läsion niedriger Anteil an zuströmenden Gefäßen Hypervaskularisierte Läsion hoher Anteil an arterieller Gefäßversorgung

27 CT der Leber - Detektion CT der Leber - Detektion Detektion - Leberläsionen Abgrenzung und Ausdehung - Genauigkeit: Größe des Tumors Kontrast: Läsion zu Parenchym Randbegrenzung

28 CT der Leber Detektion CT der Leber Detektion Foley, AJR 2000 : Dreiphasische Bildgebung - drei verschiedene Phasen der Zirkulation arterielle Phase portal-venöse Inflow oder spätarterielle Phase hepatisch venöse Phase - Inflowphase: spät arterielle Phase maximaler Kontrast: Tumor-zu-Parenchym

29 CT der Leber Detektion - HCC CT der Leber Detektion - HCC Spätarterielle Phase Venöse Phase

30 CT der Leber - Charakterisierung CT der Leber - Charakterisierung Nino-Murcia, Radiology 2000: zwei-phasische CT Klassifizierung mittels spezieller Kriterien Erstellung eines Pattern (Schablone) - abnormale zentrale Gefäße HCC - periphere Puddles Hämangiom - kompletter Ring Metastasen PPV> 82%; Spezifität> 80%

31 Hämangiome Venöse Phase Spätarterielle Phase

32 Fokal Noduläre Hyperplasie - FNH Fokal Noduläre Hyperplasie - FNH MPR Nativ Arterielle Arterielle Phase Venöse Phase Venöse Phase

33 Kolorektale Lebermetastasen Kolorektale Lebermetastasen Nativ Venöse Phase

34 Bildgebende Diagnostik: CT Bildgebende Diagnostik: CT Bestehende Probleme in der Computertomographie: - Hohe Detektionsrate, aber hohe Rate an falsch positiven Befunden - Charakterisierung von kleinen Läsionen - Strahlenbelastung, KM-Nebenwirkungsrate HCC arterielle Phase venöse Phase MPR-arterielle Phase

35 Bildgebende Diagnostik: MRT Bildgebende Diagnostik: MRT MR-Angiographie Charakterisierung von fokalen Leberläsionen Detektion All in one MRT der Leber MRCP Parenchym

36 Sequenzprotokoll - Leber Sequenzprotokoll - Leber Standardbildgebung: T2-Wichtung und T1-Wichtung Hämangiom Hämangiom T2-TSE-FS T1-GRE Abklärung der fokalen Leberläsion

37 Häufigste fokale Lebertumoren Häufigste fokale Lebertumoren Benigne FNH (Fokal noduläre Hyperplasie) Hämangiom Leberzyste Adenom Regeneratknoten Maligne Lebermetastasen HCC (hepatozelluläres Karzinom) CCC (cholangiozelluläres Karzinom)

38 Klinische Daten - FNH Klinische Daten - FNH Häufigkeit: - zweithäufigster benigner Tumor der Leber - Prävalenz: 2% -8% aller primärer Tu. Alters- und Geschlechtsverteilung: Frauen: 80-95%; dritte bis fünfte Lebensdekade Korrelation: - Einnahme orale Kontrazeptiva, nicht bewiesen Klinik: - Meist asymptomatisch: ca. 90% - Masseneffekt: Druck auf Leberkapsel Komplikationen: - Sehr selten: Ruptur - Sehr selten: Hämatoperitoneum

39 Kriterien Pathologie - FNH Kriterien Pathologie - FNH Gut demarkierte nicht verkapselte Läsion Zentrales fibröses Narbengewebe: kongenitale arteriovenöse Malformation

40 Kriterien MRT - FNH Kriterien MRT - FNH Verdrängung der Gefäßstrukturen und Parenchym: komprimiertes umgebendes Gewebe Zentrale Narbe T2w: hyperintense SI, T1w: hypointense SI T2 T2-HASTE T1-GRE T1

41 Klinische Daten - Hämangiom Klinische Daten - Hämangiom Häufigkeit: - häufigste benigne Tumor der Leber - Prävalenz: 5-7% Alters- und Geschlechtsverteilung: überwiegend Frauen: 60-70% Klinik: - Meist asymptomatisch: ca. 87% - Unspezifisch: Völlegefühl, epigast. Unwohlsein Symptomatik: - Riesenhämangiom: ca. 10cm Durchmesser Komplikationen: - Große Hämangiome: Thrombosierung - Kompression anliegender Organe

42 Kriterien Pathologie - Hämangiom Kriterien Pathologie - Hämangiom Gut demarkierte, meist peripher gelegene Läsion Solitäre, kleine, homogene Läsion, gelegentlich Fibrose Zentrale Fibrose bei großen Hämangiomen

43 Kriterien MRT - Hämangiom Kriterien MRT - Hämangiom Scharf berandete, lobulierte Läsion T1-Wichtung: niedriges Signal T2w: hohes Signal; - niedrige SI bei Fibrose - hohe SI bei Einblutung T2-TSE-FS T1-GRE

44 Morphologische Kriterien - Zysten Morphologische Kriterien - Zysten Pathologie: Dünnwandiger mit Epithelium ausgekleideter Hohlraum Bildgebung: Glatt begrenzte Läsion Gut abgrenzbar zum umgebenden Gewebe T2 T1

45 Morphologische Kriterien - Zysten Morphologische Kriterien - Zysten Pathologie: Teilweise septiert, mit seröser klarer Flüssigkeit gefüllt, Auftreten an der Oberfläche der Leber Bildgebung-MRT: Homogenes Binnenmuster T2: hohes Signal; T1: niedriges Signal T2 T1

46 MRT-Bildgebung - Kontraste MRT-Bildgebung - Kontraste Charakterisierung - Leberläsionen Kontrastmittel (KM)- Aufnahme (Enhancement): verschiedene Phasen des KM-Enhancements: präzises Timing der einzelnen Phasen Evaluation der Vaskularität und Morphologie Spezifität: Evaluation der Funktion und des Gewebes

47 Kontraste für die MRT Kontraste für die MRT nativ positiv negativ Kontrast des Leberparenchyms zur Leberläsion Diagnostik Verbesserung des Tumor-zu-Gewebs Kontrastes Positive Verstärker Negative Verstärker

48 Gadolinium-verstärkte positive Bildgebung Gadolinium-verstärkte positive Bildgebung Intravenöse Injektion Vaskularisierter Tumor Helles Signal der Leber Flush FNH Extrazelluläre Bildgebung, nicht selektiv Hypovaskularisierter Tumor Dunkles Signal Metastase Nichtselektiver Anstieg des Signals der Leber T1-gewichtete Bildgebung

49 Fokal Noduläre Hyperplasie Fokal Noduläre Hyperplasie T1-Dynamik-Gd-MRT nativ arteriell venös Equilibirum Positives intravenöses Kontrastmittel (Gd=Gadolinium)

50 Metastase versus Hämangiom Metastase versus Hämangiom Hämangiom Hämangiom Hämangiom Metastase Metastase Metastase T1 Nativ Ateriell Venös Positives intravenöses Kontrastmittel (Gd)

51 Hepatozelluläres Karzinom Hepatozelluläres Karzinom Intravenöse Gabe von positivem Kontrastmittel T2 T1- arterielle Phase T1- venöse Phase

52 Eisenoxid-verstärkte negative Bildgebung Eisenoxid-verstärkte negative Bildgebung Intravenöse Injektion Target Zellen: RES Dunkles Signal der Leber Phagozytose durch Kupffer-Zellen Maligne Läsion: Keine Aufnahme Helles Signal der Metastase AMI-25, Endorem SHU 555 A, Resovist Selektive Reduktion des Signals der Leber T 2 -gewichtete Bildgebung

53 Lebermetastasen Keine Kontrastmittelaufnahme in den Lebermetastasen T2 ohne Kontrastmittel Nach intravenöse Injektion von negativem Kontrastmittel (FE)

54 Knotige Veränderungen - Leber Knotige Veränderungen - Leber Regenerativ - Monoazinäre Knoten - Multiazinäre Knoten - Lobäre Hyperplasie - Segmentale Hyperplasie - Zirrhotische Knoten -FNH Dys-/Neoplastisch - Hepaozelluläres Adenom - Dysplatischer Fokus - Dysplastischer Knoten - Hepatozelluläres Karzinom Lokale Proliferation von Hepatozyten/Stroma Abnormes hepatozelluläres Wachstum

55 Leberzirrhose Knotige Veränderungen Leberzirrhose Knotige Veränderungen T2 HASTE T2 TSE FS T2 TSE FS T1 GRE Gd T1 GRE Gd

56 Eisen-MRT: Hepatokarzinogenese Eisen-MRT: Hepatokarzinogenese Regeneratknoten Multi-step development Dysplastischer Knoten 44 Frühes HCC FE/GD De-novo development FE/GD HCC

57 Hepatozelluläres Karzinom Hepatozelluläres Karzinom Keine Kontrastmittelaufnahme in das hepatozelluläre Karzinom T2 ohne Kontrastmittel Nach intravenöser Injektion von Eisenoxiden

58 Leber HCC Hämochromatose und HCC Welche intravenöse Kontrastmittelgabe? Positiv oder Negativ? Keine! Kontrast durch Eisenüberladung bei Hämochromatose Leber mit dunkelem Signal HCC ist hell dargestellt

59 Radiologische Diagnostik des HCC Radiologische Diagnostik des HCC Sonographie MRT CT

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